Assistência ao Pré-

Natal de Risco Habitual

Avelino Nunes Natis
Objetivo: garantir uma gestação saudável para a mãe e feto, minimizando ou
mitigando riscos para obter o melhor resultado possível para ambos.

Os procedimentos adotados visam a prevenção e detecção precoce de riscos, sejam

por condições prévias maternas ou que surjam no decorrer da gestação.

O pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível,

assim que haja suspeita de gravidez, visando:
datação precisa da gestação;
que os procedimentos sejam adotados no tempo adequado;
identificar potenciais riscos a tempo de se se intervir;
implementar medidas que reduzam, de forma eficiente, a
morbimortalidade materna e fetal.

Preconiza-se:

Até 28º semana 28º - 36º No termo

Mensamente Quinzenalmente Semanalmente

A consulta
Cada consulta é única e tem focos diferentes a depender a
idade gestacional.

A primeira consulta é especial, pois, objetiva:

definir a condição de saúde da gestante (e do feto);
estimar a idade gestacional;
planejar o acompanhamento pré-natal.

Todas as consultas são oportunidades importantes para

criar/reforçar o vínculo de confiança e empatia.

É momento para para orientações, dentre elas:

quando procurar o serviço de emergência;
quais os cuidados devem ser tomados com a saúde e bem-estar em geral durante
a gravidez;
discutir sobre as vias de parto;
sanar dúvidas e receios maternos.
A primeira consulta
Pesquisar sintomas relacionados a gestação, como:

Náuseas Vômitos Dor Abdominal

Constipação Cefaléia Síncope

Sangramento
Corrimento Vaginal Disúria
Vaginal

Polaciúria Edemas Oligúria

Devemos nos atentar a/aos:

aspectos epidemiológicos;
antecedentes familiares;
antecedentes pessoais diretos;
antecedentes ginecológicos e obstétricos;
situação da gravidez atual.
Aspectos epidemiológicos
Idade
Pode aumentar o risco para determinadas intercorrências:
10-19 anos: anemias, deficiências nutricionais, DHEG, prematuridade, baixo peso
ao nascer e desproporção pélvica;
> 35 anos: malformações fetais, trissomias e condições clínicas crônicas ~ HAS,
DM2, hipotireoidismo etc.

Etnia
Algumas complicações clínicas e gestacionais apresentam maior incidência a
depender da cor da pele e da descendência racial:

Mulheres Negras Mulheres Asiáticas Mulheres Brancas

Pré-eclâmpsia - AF - HAS
Degeneração trofoblástica Talassemia
(DHEG)

A etnia isolada pouco contribiu para a determinação de riscos ou conduta durante o pré-natal.
Aspectos epidemiológicos
Antecedentes pessoais
Condições de nascimento e infância;
Desenvolvimento puberal;
Doenças comuns na infância;
Vacinações;
Alergias;
Cirurgias;
Transfusões de sangue;
Tratamentos clínicos prévios e durante a gestação atual;
Doenças infectocontagiosas;
Desvios nutricionais;
Alergias e reações medicamentosas;
Medicações em uso;
Hábitos nocivos a saúde (tabagismo, etilismo e outras drogas);
Nível de estresse, insegurança e aceitação do casal.
Aspectos epidemiológicos
Antecedentes familiares
Verificar se existem familiares:
hipertensos;
diabéticos;
com doenças autoimunes;
cardiopatas;
parentes de 1º grau com CA de colo de útero ou de mama;
pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
gemelaridade
malformações congênitas e anomalias genéticas;
doenças infectocontagiosas
Tb - Hepatite B e C - HIV - Sífilis - Toxoplasmose - Rubéola - Herpes -
Esquistossomose etc.
Aspectos epidemiológicos
Antecedentes ginecológicos
Questionamos sobre condições que possam acarretar em eventuais riscos à gestação
atual:
cirurgias prévias no útero;
insuficiência lútea;
perdas gestacionais prévias;
insuficiência cervical;
trabalho de parto pré-termo e pré-eclâmpsia etc.
É fundamental questionar as características do ciclo menstrual, uso de
contraceptivos e a programação da gestação.
Além disso, saber sobre as parcerias sexuais pode ser um indicativo da necessidade
de aprofundar os questionamentos sobre ISTs e tratamentos realizados. Incluindo do
parceiro.
Aspectos epidemiológicos
Antecedentes obstétricos
São informações importantes:
a DUM;
número de gestações e intervalo entre elas;
número de abortos;
evolução no/s pré-natal/is prévios - DMG, Hipertensão, isoimunização Rh etc...;
vias de parto - se cesária, qual a indicação e quando foi realizada;
condições do/s recém-nascido/s e evolução puerperal;
aspectos psicológicos e sociais.
Situação da gestação atual
Cálculo da Idade Gestacional:
Pode ser utilizado métodos computacionais ou manuais. Todos utilizam o
primeiro dia da DUM.
Regra de Naegele:
Semanas de gestação = números de dias entre a DUM e hoje / 7;
DPP: 7 + dia da DUM e 9 + mês que a DUM ocorreu.
Exame Físico:
Busca anormalidades não relatadas e confere as alterações indicadas no
interrogatório.
Podemos dividi-lo em 2 partes:
Exame físico geral;
Exame físico gineco-obstétrico.
Situação da gestação atual
Exame físico geral:
Inspeção da pele e das mucosas;
Sinais vitais: pulso, FC, FR e temperatura axilar;
Palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular e axilar;
Avaliação das mamas;
Ausculta cardiovascular;
Exame do abdome;
Exame dos membros inferiores;
Determinação do peso e altura
Pesquisa de edema - membros, face, região sacra, tronco.
Situação da gestação atual
Avaliação do estado nutricional e do ganho ponderal:
Comparados o IMC pela semana gestacional.
A gestante deve ser pesada em todas as consultas.

Estado Nutricional antes da gestação Ganho de peso durante a gestação

Baixo peso 12,5 a 18 kg

Adequado 11,5 a 16 kg

Sobrepeso 7 a 11,5 kg

Obesidade 5 a 9 kg

Ministério da Saúde.
Situação da gestação atual
Avaliação da Pressão Arterial:
Hipertensão arterial na gestação = detecção de valores > ou = a 140x90 mmHg,
mantidos em duas ocasiões e resguardado um intervalo de 4 horas entre as
medidas; OU, presença de PA diastólica > ou = a 110 mmHg em uma única
oportunidade.
Situação da gestação atual
Avaliação da Pressão Arterial:
Achados Condutas

Manter calendário do pré-natal

PA normal antes da gestação -> manutenção
Cuidar da alimentação

Praticar atividade física

PA < ou = 140x90 mmHg
Aumentar a ingestão hídrica

Remarcar consulta em 7 ou 15 dias

PA normal antes da gestação -> aumento em Orientar sobre presença de cefaleia,
nível menor que 139x89 mmHg - com algum epigastralgia, escotomas, edema, "espuma"
sinal de alerta na urina, redução de movimentos fetais

Orientar repouso, principalmente pós-
PA = 140x90 sem sintomas e sem ganho prandial, e controle de movimentos fetais
ponderal maior que 500g semanal Verificar proteinúria em Urina 1 - positivo a
partir de 300 mg em 24 horas
Situação da gestação atual
Avaliação da Pressão Arterial:
Achados Condutas

Suspeita de pré-eclâmpsia grave: referir

PA > 140x90 , proteinúria positiva e/ou
imediatamente a pré-natal de alto risco
sintomas clínicos
e/ou a unidade de referência hospitalar

Paciente com hipertensão arterial crônica

Paciente de risco
moderada, ou grave, ou em uso de medicação
referir ao pré-natal de alto risco
anti-hipertensiva
Situação da gestação atual
Exame físico gineco-obstétrico: Exame físico gineco-obstétrico:
Exame das mamas Exame pélvico
Inspeção;
Especular;
Toque vaginal + palpação uterina
Situação da gestação atual
Exame físico gineco-obstétrico:
Palpação obstétrica:
Inspeção e palpação do abdome;
Mensuração da altura uterina;
Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)
Situação da gestação atual
Exame físico gineco-obstétrico:
Palpação obstétrica:
Inspeção e palpação do abdome;
Mensuração da altura uterina;
Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)

Consideram-se normais valores

entre 110 a 160, que não
guardam nenhuma sincronia
com os batimentos maternos.
O sonar Doppler consegue
detectar os BCF a partir da 12º
semana gestacional -exceto em
obesas.
Exames Subsidiários
Primeiro Trimestre Segundo Trimestre Terceiro Trimestre

Hemograma
Hemograma e Urina 1
Tipagem sanguínea
Hemograma Sorologias: toxoplasmose, sífilis,
Coombs indireto (se Rh negativo)
TTOG de 75g hepatite B e HIV
Glicemia em Jejum
Sorologias: toxoplasmose e sífilis Cultura para estreptococo
Urina I com urocultura
US para translucência nucal e hemolítico
Sorologias
Doopler** US obstétrica
Testes Rápidos

Cardiotocografia basal e
Parasitológico de fezes*
Ecocardiograma fetal*
US obstétrica

* conforme critérios. ** se disponível.

Ultrassonografia obstétrica
Devem ser realizados, preferencialmente, na 12º, entre a 20º e 24º e entre a 34º e 36º
semanas.
Exames Subsidiários
Hemograma
Gestantes com valor de hemoglobina (Hb) inferior a 8 g/dL devem ser
acompanhadas no pré-natal de alto risco;
Os leucócitos aumentam na segunda metade da gravidez;
Existe tendência discreta a queda de plaquetas.
Tipagem sanguínea
Coombs indireto negativo = repetir mensalmente;
Coombs indireto positivo = encaminhar ao pré-natal de alto risco;
Exames Subsidiários
Glicemia de jejum
Exames Subsidiários
Sorologias
HIV
Teste rápido 1 (TR1) na primeira consulta; Se negativo, só é repetido com
suspeita de soroconversão - coleta 30 dias após a primeira (TR2);
TR1 positivo = TR2;
TR1 e TR2 positivo = "amostra reagente para HIV" -> gestante deve ser
encaminhada para o pré-natal de alto risco e o SAE.
TR1 e TR2 divergentes = gestante encaminhada para o pré-natal de alto risco e
o SAE.
Hepatite B
HBsAG negativo = repetir no terceiro trimestre;
HBsAG positivo= pesquisa de outros antígenos e respectivos anticorpos;
HbsAG negativo e sem histórico de vacinação prévia = vacinação
Exames Subsidiários
Sorologias
Sífilis

ANTES DO
PARTO

TRATAR
PARCEIRO
Exames Subsidiários
Sorologias
Toxoplasmose
Exames Subsidiários
Cultura para Streptococcus agalactiae - Grupo B
Existe correlação direta entre a colonização perineal materna e os riscos de
infecção e sepse neonatal, em especial em neonatos prematuros;
O rastreamento é realizado por meio de cultura vaginal e retal entre 35 e 37
semanas;
A antibioticoprofilaxia intraparto deve ser considerada quando a cultura for
positiva;
Fatores de risco: amniorrexis prematura por 18 horas ou mais, febre durante o
trabalho de parto e antecedentes de neonato infectado;
Ainda não existe consenso no Brasil.
Vacinação
3 doses com intervalo de 60 dias entre elas

Pode-se considerar 30 dias entre as doses, para não

Dupla do tipo adulto - dT (difteria e tétano) perder a oportunidade de vacinação

A última dose deve ser feita, no máximo, 20 dias

antes da data provável do parto

Contra Influenza Dose única em qualquer período gestacional

Após o primeiro trimestre

Conta Hepatite B

* esquema incompleto ou sem comprovação * 3 doses com intervalo de 30 entre a primeira e a

segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira

Seplementação
Ferro: de 150 a 300 mg de Sulfato Ferroso/dia - até o terceiro mês pós-parto;
Ácido Fólico: 400µg (0,4 mg/dia) do período pré-gestacional até o final da gravidez.
Bibliografia
Manual de assistência pré-natal, 2014. FEBRASGO

Atenção ao pré-natal de baixo risco, 2012. Ministério da Saúde