(Ebook) Protocolo CISAM 2021

Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Centro Integrado de Saúde Amaury Medeiros
CISAM – UPE
Recife – PE
2021
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – UPE
REITOR Prof. Dr. Pedro Henrique Falcão
VICE-REITORA Profa. Dra. Socorro Cavalcanti
EDITORA UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – EDUPE

CONSELHO EDITORIAL
Prof. Dr. Ademir Macedo do Nascimento
Profa. Dra. Ana Célia Oliveira dos Santos
Prof. Dr. André Luis da Mota Vilela
Prof. Dr. Belmiro do Egito
Profa. Dra. Danielle Christine Moura dos Santos
Prof. Dr. Emanoel Francisco Spósito Barreiros
Profa. Dra. Emilia Rahnemay Kohlman Rabbani
Prof. Dr. José Jacinto dos Santos Filho
Profa. Dra. Maria Luciana de Almeida
Prof. Dr. Mário Ribeiro dos Santos
Prof. Dr. Rodrigo Cappato de Araújo
Profa. Dra. Rosangela Estevão Alves Falcão
Profa. Dra. Sandra Simone Moraes de Araújo
Profa. Dra. Silvânia Núbia Chagas
Profa. Dra. Sinara Mônica Vitalino de Almeida
Profa. Dra. Virgínia Pereira da Silva de Ávila
Prof. Dr. Vladimir da Mota Silveira Filho
Prof. Dr. Waldemar Brandão Neto
GERENTE CIENTÍFICO Prof. Dr. Karl Schurster

COORDENADOR Prof. Dr. Carlos André Silva de Moura
PROJETO GRÁFICO Danilo Catão
Este livro foi submetido a avaliação do Conselho Editorial da Universidade de Pernambuco.
Todos os direitos reservados.

É proibida a reprodução deste livro com fins comerciais
sem prévia autorização dos autores e da EDUPE.
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Associação Brasileira das Editoras Universitárias (ABEU)
P967 Protocolos de urgências ginecológicas e obstétricas: centro integrado

de saúde Amaury de Medeiros [recurso eletrônico] / Hélio de
Lima Ferreira Fernandes Costa, Simone Angélica Leite de Carvalho
Silva e Lizia de Moraes Siqueira Peixoto (Organizadores). – Recife :
CISAM: Edupe, 2021.
256 p. E'book PDF.
Modo de acesso: world wide web: http://www.edupe.com.br
ISBN: 978-65-86413-36-6
1. Ginecologia. 2. Obstetrícia. 3. Saúde. I. Costa, Hélio de Lima

Ferreira Fernandes. II. Silva, Simone Angélica Leite de Carvalho. III.
Peixoto, Lizia de Moraes Siqueira. IV. Título.
CDU: 618.1/.2
Bibliotecária Responsável: Neide M. J. Zaninelli - CRB-9/ 884

Mensagem de Agradecimento:
A elaboração deste protocolo não teria sido possível sem a colaboração, estímulo e empenho de diversas pessoas.
Gostaríamos de expressar nossa gratidão e apreço a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para
que esta tarefa se tornasse possível. A todos quero manifestar os nossos sinceros agradecimentos.
Autores da Obstetrícia: Autores da Ginecologia:

Simone Angélica Leite de Carvalho Silva 2 Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa 1
Maria Carolina Pessoa Valença Rygaard 2 Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa 1
Olímpio Barbosa de Moraes Filho 1 Maria Luíza Bezerra de Menezes 1
Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa 1 Catharina Cavalcanti Pessoa Monteiro Lira 2
Maria Luiza Bezerra Menezes 1 Maria Carolina Pessoa Valença Rygaard 2
Pedro Pires Ferreira Neto 1 Carlos André de Carvalho Godoy 2
Luiz André Marinho Lippo 2 Elísio Rodrigues Coelho Júnior 2
Stevam de Barros Melo Rios 2 Laís Pereira de Medeiros 2
Lorena Costa Corrêa 2 Lizia de Moraes Siqueira Peixoto 3
Pryscila Correia de Queiroz e Silva 3 Melina de Moraes Guerra Novelino 3
Gabriela Lemos de Almeida Melo 3 Marcela Maria Pimentel de Oliveira 3
Talinni Tavares de Lima 3 Stella das Chagas Crisostomo 3
Lizia de Moraes Siqueira Peixoto 3 Júlia Lacerda da Cunha Cavalcanti 3
Catarina de Moraes Braga 3 Aluska Veiga de Farias 3
Vitor Modesto Farias de Oliveira 3 Gabriela Cavalcanti Campos Gouveia 3
Maria Beatriz Batista Ferreira 3 Ryane Oliveira de Alcântara 3
Ruanna Schields da Câmara Bezerril 3
Denise Quental Callou 3
Samila Fernandes dos Santos Anjos 3
Edição Geral:
Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa 1
Simone Angélica Leite de Carvalho Silva 2
Lizia de Moraes Siqueira Peixoto 3
Legenda:
1
Docente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Pernambuco
2
Médico(a) assistente do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros - CISAM
3
Médico (a) Residente em Ginecologia e Obstetrícia do CISAM
4
ÍNDICE
# OBSTETRÍCIA:
Assistência Pré-natal de Risco Habitual 7
Abortamentos (tipos) 14
Indução do parto (protocolo da FIGO e diferentes métodos) 15
ANTEPARTO
Gravidez ectópica 18
Doença trofoblástica gestacional 20
Incompetência ístmocervical e colo curto 24
Prematuridade:
• Trabalho de parto prematuro 25
• Rotura prematura das membranas 27
• Antibioticoterapia Profilática no Intraparto 28
• Neuroproteção fetal com MgSO4 29
TRABALHO DE
Sofrimento fetal:
PARTO E PARTO
• Cardiotocografia 30
• Restrição de crescimento intra-uterino assimétrico 32
Gemelaridade 34
Assistência ao parto vaginal 36
Indicações de cesárea baseadas em evidências 39
Cefaléia pós-raquianestesia 42
Infecções puerperais: 43
• Mastite e abcesso mamário 43
• Infecções de ferida operatória e de episiorrafia 43
PUERPÉRIO
Endometrite 44
Corioaminionite 45
Tromboflebite pélvica séptica 46
Sepse e choque séptico 47
Placenta prévia e acretismo placentário 49
Descolamento Prematuro da Placenta 51
Hemorragia pós-parto 52
Transfusão e hemorragia pós-parto 53
COMPLICAÇÕES Protocolo de hemotransfusão maciça 54
OBSTÉTRICAS Indicações gerais de uso de hemocomponentes 56
Indicações de uso de hemocomponentes em pacientes com 60
patologias ginecológicas
Ferroterapia 61
CIVD 62
Hiperêmese gravídica 63
Diabetes e cetoacidose diabética 64
D. pulmonares (Asma, PNM, EAP) 71
D. cardiovasculares:
• Endocardite bacteriana e IAM 74
• PCR 75
• HASC e HASG 78
COMPLICAÇÕES • Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia 79
CLÍNICAS NA • HELLP 84
GRAVIDEZ Tromboembolismos 85
Trombofilias - SAAF 87
D. neurológicas (Estado de mal epiléptico) 90
D. psiquiátricas (Humor, Depressão, Sintoma Psicótico e Agitação) 91
D. urinárias (Pielonefrite) 93
HIV 94
Sífilis 97
Usuárias de Drogas Ilícitas 99
5
# GINECOLOGIA:
Atendimento Médico às Vítimas de Violência Sexual 101
Contracepção 104
• Contraceptivos hormonais combinados 105
• Contraceptivos hormonais só de progesterona 110
• Contraceptivos intrauterinos 113
• Manejo dos efeitos adversos dos contraceptivos hormonais 120
• Contracepção de emergência 122
• Interação medicamentosa 123
• Como trocar MAC 126
Tumores das glândulas de Bartholin 128
Corrimento vaginal 130
Doença inflamatória pélvica 136
Sangramento Uterino Anormal 140
GINECOLOGIA
Sangramento uterino grave e/ou prolongado 144
GERAL
Miomas uterinos 148
Pólipos cervicais 151
Pólipos endometriais 151
Hiperplasias endometriais 152
Neoplasia de endométrio – rastreio e diagnóstico precoce 153
Endometriose pélvica 154
Massas anexiais 160
Abdome agudo em ginecologia – abordagem diagnóstica 165
Patologia cervical 168
• Patologia do colo uterino e vagina 169
• Patologia vulvar 173
• Patologia anal 175
• Vacinação contra HPV 177
Amenorréia 178
Síndrome dos ovários policísticos 187
ENDOCRINOLOGIA
Atendimento aos homens transgênero 197
REPRODUTIVA
Propedêutica reprodutiva e tratamento de baixa complexidade 198
Climatério 201
Incontinência urinária 208
• Incontinência urinária de esforço 208
UROGINECOLOGIA • Bexiga hiperativa 210
• Incontinência urinária mista 212
Prolapso dos órgãos pélvicos 215
Cuidados pré-operatórios em ginecologia 221
Manejo das doenças crônicas no perioperatório 224
Cuidados pós-operatórios 228
CIRURGIA Tromboprofilaxia em cirurgia ginecológica 231
GINECOLÓGICA Endoscopia Ginecológica: 234
• Histeroscopia diagnóstica 234
• Histeroscopia cirúrgica 236
Videolaparoscopia Ginecológica 239
Referências Bibliográficas 242
6
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL
# AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL:
OBJETIVOS: identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar uma futura gestação
CONDUTA: anamnese e exame físico e ginecológico, além de exames laboratoriais e orientações.
• História clínica: DM pré-gestacional, HAS, cardiopatias, distúrbios da tireoide e infecções, incluindo as IST,
uso de medicamentos, hábito de fumar e uso de álcool e drogas ilícitas.
• História familiar: doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes.
• História obstétrica: paridade e tipo de parto, nº de partos pré-termo, intervalo entre os partos, peso ao
nascimento e complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e
malformações congênitas.
• Exame físico: PA, peso, altura e IMC.
• Exame clínico das mamas (ECM) e do exame preventivo do câncer do colo do útero (1x/ano e, após 2
exames normais, a cada 3 anos, principalmente de 25 a 64 anos)
• Administração preventiva de ácido fólico: 5mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção
• Registro sistemático das datas das menstruações e intervalo entre as gestações de ≥ 2 anos.
• Vacinação: tomar vacina tríplice viral, caso não seja imune, engravidar após 3 meses.
# DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ:
• Teste Imunológico de Gravidez (TIG): > 10 dias de atraso menstrual, detecta hCG na urina
• Dosagem sérica do β-hCG: 8-11 dias pós-concepção e > 3-5 dias de atraso menstrual
• Sinais de certeza:
- Batimentos cardíacos fetais (BCF) no Sonar > 12 semanas ou Pinard > 20 semanas
- Percepção dos movimentos fetais com 18 a 20 semanas
- Ultrassonografia: saco gestacional na USG TV 4-5 semanas e a BCE com 6 semanas.
# CÁLCULO DA IG: 1ª USG, DUM ou Regra de Mac Donald (MCD: AFU x 8 ÷ 7)
# CÁLCULO DA DPP: DUM + 280 dias ou 40 semanas ou Regra de Näegele + 7 DIAS e 9 MESES. Se os dias somados
forem maiores que os dias do mês, passe para o mês seguinte, e adicione 1 ao mês.
# INTERVALO DE CONSULTAS PRÉ-NATAL: no mínimo 6 consultas.
Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a maternidade para avaliação
do bem-estar fetal, avaliação do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
Não existe alta do pré-natal. O pré-natal é finalizado com parto, e posteriormente, a consulta puerperal.
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# CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL:

PERMITEM MANTER PN BAIXO RISCO:
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis
• Idade < 15 e > 35 anos;
• Situação familiar ou conjugal insegura e não aceitação da gravidez, especialmente adolescente;
• Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo regular) ou condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor do que 1,45m ou IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes
físicos, químicos e biológicos, estresse;
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado ou Macrossomia fetal;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
• Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos ou nuliparidade e multiparidade (≥ 5 partos);
• Cirurgia uterina anterior ou ≥ 3 cesarianas.
ENCAMINHAR AO PN ALTO RISCO:
Fatores relacionados às condições prévias:
• Cardiopatias ou HAS e/ou uso de anti-HAS (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de IG);
• Nefropatias graves (IRC transplantados)ou pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
• Doenças neurológicas (como epilepsia) ou psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses,
depressão grave etc.) ou dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Doenças autoimunes (LES, outras colagenoses) ou antecedente de TVP ou embolia pulmonar;
• Alterações genéticas ou ginecopatias (malformação uterina, miomas, tumores anexiais);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Hanseníase; Tuberculose;
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente de causa desconhecida;
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção
prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
• Abortamento habitual ou esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Restrição do crescimento intrauterino ou Malformações fetais ou arritmia fetal;
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio ou Gemelaridade;
• Distúrbios hipertensivos da gestação (HASC, HASG ou transitória)
• Evidência laboratorial de proteinúria;
• Infecção urinária de repetição ou ≥ 2 episódios de pielonefrite;
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
• DM gestacional ou desnutrição materna severa ou baixo peso ou obesidade mórbida;
• NIC III ou Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
# ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA:

Anamnese: guia é o cartão PN, começar o PN o mais precoce possível, antes de 12 semanas.
1º. Pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais,
ginecológicos e obstétricos, e situação da gravidez atual.
• data precisa da última menstruação e regularidade dos ciclos;
• paridade e detalhes de gestações prévias e gemelaridade anterior;
• intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas;
• hospitalizações anteriores e reações alérgicas e vacinações prévias;
• fatores socioeconômicos e exposição ambiental ou ocupacional de risco;
• história prévia de DST e história de violências; atividade sexual;
• uso de medicações e anticoncepcionais; uso de tabaco, álcool ou outras drogas;
• história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações;
2º. Pesquisar sintomas: náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou
corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas.
3º. Informações sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal, assim como presença de
corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam a identificar situações de risco.
Exame físico geral:

1º. Inspeção da pele e das mucosas; palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular e axilar;
2º. Ausculta cardiopulmonar; exame do abdome e dos membros inferiores; pesquisa de edema;
3º. Sinais vitais: aferição do pulso, FC, FR, Temp axilar; Medida da pressão arterial;
4º. Antropometria e Cálculo do IMC; avaliação do estado nutricional e ganho de peso estacional.
Exame físico específico (gineco-obstétrico):

1º. Palpação obstétrica; Medida e avaliação da AFU; Ausculta dos BCF; Registro dos MF
2º. Exame clínico das mamas e ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material
para exame colpocitopatológico, toque vaginal).
Solicitar exames complementares: 1ª consulta ou 1º trimestre

1º. Tipagem sanguínea e fator Rh; Coombs indireto (se gestante Rh negativo);
2º. Hemograma e Glicemia de jejum;
3º. Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
4º. Teste rápido de diagnóstico anti-HIV e Anti-HIV
5º. Sorologias para hepatite B (HbsAg);
6º. Exame de urina e urocultura/antibiograma;
7º. USG obstétrica, para verificar a IG e TN, 11sem-13s6d, preferencialmente 12sem;
8º. Citopatológico de colo de útero (SN) e Exame da secreção vaginal e EPF (se indicação clínica);
9º. Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme
ou apresentar história de anemia crônica).
Orientações:
1º. Orientação sobre a atualização situação vacinal e atendimento odontológico.
2º. Prescrever sulfato ferroso 200mg/dia (40mg Fe elementar/dia) e ácido fólico 400mcg/dia;
3º. Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.
# ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES:

Anamnese: guia é o cartão PN
1º. Pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com
o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
Exame físico geral:

1º. Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);
2º. Verificação do calendário de vacinação;
3º. Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
4º. Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-Natal.
Exame físico específico (gineco-obstétrico):

1º. Cálculo e anotação da IG;
2º. Determinação do peso e cálculo do IMC: avaliação do gráfico do peso.
3º. Medida da PA e pesquisa de edema;
4º. Exame clínico das mamas para observação do mamilo e ginecológico.
5º. Palpação obstétrica; Medida e avaliação da AFU; Ausculta dos BCF; Registro dos MF.
Solicitar exames complementares:

2º trimestre:
1º. Teste Oral de Tolerância à Glicose 75g (jejum, 1h e 2h após glicose – realizar 24-28sem);
2º. Coombs indireto (se gestante Rh negativo):
se negativo, repetir a cada 4 semanas, a partir de 24sem;
se positivo: sensibilizada, deve encaminhar ao PNAR;
3º. USG obstétrica morfológica com doppler das aa. uterinas e avaliação da medida do colo uterino por via TV,
20-24sem, preferencialmemnte 22sem;
3º trimestre:
1º. Coombs indireto (se for Rh negativo);
2º. Hemograma e Glicemia de jejum;
3º. VDRL/RPR;
4º. Anti-HIV;
5º. Sorologias para hepatite B (HbsAg);
6º. Exame de urina e urocultura/antibiograma;
7º. Bacterioscopia de secreção vaginal, > 37 sem;
8º. USG obstétrica com dopplerfluxometria, 34-36sem;
Orientações:
1º. Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e resultados de exames;
2º. Prescrever sulfato ferroso 200mg/dia (40mg de ferro elementar/dia);
3º. Orientação sobre a atualização situação vacinal e atendimento odontológico.
4º. Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
5º. Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
6º. Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.
# AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO ESTACIONAL:

Avaliação do estado nutricional da gestante segundo o IMC por semana gestacional
Ganho de peso recomendado em kg na gestação segundo o estado nutricional inicial:
#VACINAÇÃO:
Vacina 1ª dose 2ª dose 3ª dose Reforço
Vacina dupla bacteriana adulto – precoce em não 30-60dias após a 30-60dias após a 5-10 anos após a
dT (difteria e tétano) vacinadas ou >10anos 1ª dose 2ª dose data da última dose
Vacina tripla bacteriana adulto –
uma dose de 20 semanas até 36 semanas por gestação
DTPa (difteria e tétano)
Vacina contra a influenza uma dose no período da campanha anual
após o 1º trimestre de 30 dias após a 180 dias após a 5 anos após a data
Vacina contra a hepatite B
gestação 1ª dose 1ª dose da última dose
VACINA DUPLA BACTERIANA ADULTO – DT (DIFTERIA E TÉTANO)

Contraindicações: A vacina está contraindicada nas seguintes situações:
• Ocorrência de hipersensibilidade após dose anterior ou História de hipersensibilidade aos componentes
de qualquer um dos produtos ou choque anafilático após vacina;
• Sínd. de Guillain-Barré nas 6 semanas após a vacinação anterior contra difteria e tétano.
VACINA TRIPLA BACTERIANA ADULTO – DTPa (DIFTERIA, TÉTANO e COQUELUCHE)
A gestante pode fazer 2 doses dT e 1 dose DTPa, de > 20 semanas de gestação até 45 dias pós- parto.
VACINA CONTRA INFLUENZA (FRAGMENTADA)
Contraindicações:
• História de alergia severa à proteína do ovo e seus derivados, ou componente da vacina;
• Pessoas que apresentaram reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.
VACINAÇÃO CONTRA HEPATITE B (RECOMBINANTE)
Na impossibilidade de realizar a sorolodia anti-HBs completar o esquema vacinal.
#ORIENTAÇÕES GERAIS:
• Aparecimento de estrias: O fator genético é uma variável importante, oriente evitar o ganho excessivo de
peso e manter a hidratação sistêmica adequada com creme ou óleo hidratantes.
• Depilação e drenagem linfática: liberadas, não há evidências de danos na gravidez.
• Tintura para cabelo e escova progressiva: contraindicados durante a gravidez, pela presença de amônia e
benzeno, que podem alterar alguns setores do organismo materno, como a tireoide e o SNC, se absorvidos
pelo couro cabeludo. Após o 1º trimestre, estão liberadas colorações que não contenham chumbo ou amônia.
Mechas, luzes e o uso de hena estão liberadas após a 1ª metade da gestação.
• Varizes: repouso com as pernas elevadas ao longo do período de vigília. Recomenda-se o uso de meias elásticas
de média compressão, vestindo-as ao acordar, antes de levantar da cama.
• Cloasma: evitar a exposição solar de 10-16 horas, usar cremes fotoprotetores (fator de proteção solar, FPS
30 a 35, reaplicado pelo menos 3x/dia, mesmo sem exposição ao sol), chapéu, sombrinha.
• Dentes e gengivas: estimular a escovação e o uso do fio dental, além de orientar a possibilidade de hipertrofia
gengival (épulis) e a facilidade de sangramento gengival. Se houver necessidade, deve ser avaliada por
um dentista e, se preciso realizar algum procedimento, recomendar a utilização de anestésico local sem
vasoconstritor e exames radiológicos, com proteção do avental de chumbo.
• Exercícios físicos: são seguros. Os exercícios mais aconselhados são caminhada, natação, hidroginástica, ioga
e alongamento. Devem ser evitados exercícios como a musculação por flexão de coluna e por impacto. A OMS
recomenda a prática de exercícios moderados, por 30 minutos/dia.
• Amamentação: deve-se investir na parte pedagógica do valor da amamentação em todos os sentidos, entre
outros, os aspectos nutricionais e de relacionamento com o recém-nascido. Depois que a gestante compreender
a importância da amamentação, ficará mais fácil aceitar as medidas de preparo das mamas para o aleitamento:
exposição diária das mamas à luz solar ou à luz artificial de 40 watts (por 20 minutos/dia, à distância de 20 cm).
Atenção também para mamilo invertido ou plano. Nesses casos, estão indicados os exercícios de Hoffman
para forçar a extrusão mamilar. Evitar amamentar durante a gravidez e usar óleos, cremes ou pomadas na
região aréolo-mamilar.
• Trabalho de parto e parto vaginal: para gestantes na 2ª metade da gravidez.
• Viagens: As viagens terrestres estão permitidas (incluindo a direção de veículos), desde que com a movimentação
frequente dos membros inferiores para evitar a formação de trombos.Deve-se incentivar a gestante a usar
sempre o cinto de segurança de quatro pontos. Não há restrição de viagens aéreas até a 34a semana de
gravidez.
ABORTAMENTOS
# AMEAÇA DE ABORTAMENTO:
EXAMES: USG endovaginal
CONDUTA: Sintomáticos ± Progesterona micronizada 200mg, VV, 2x/dia, ≤ 10 sem (se insuf lútea?)
# ABORTAMENTO COMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessária) + Classificação sanguínea (se necessária)
CONDUTA: Orientação e Sintomáticos
# ABORTAMENTO INCOMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA:
IG Colo ECO endom Conduta
< 15mm Expectante: repetir USG TV em 4sem
fechado < 9 sem: Misoprostol 600mcg VV dose única
< 12 sem ≥ 15mm
≥ 9 sem: AMIU + ATBprofilaxia*
aberto --- AMIU + ATBprofilaxia*
≥ 12 sem --- --- Cureta
*AMIU: sempre fazer Doxiciclina 200mg VO dose única, antes do procedimento
# ABORTAMENTO INEVITÁVEL:
CONDUTA: Se ≤ 12 semanas: AMIU + Doxiciclina 200mg VO dose única, antes do procedimento
Se > 12 semanas: vide conduta de aborto retido em tabela FIGO
# ABORTAMENTO INFECTADO:
CONDUTA:
• Antibioticoterapia sem sepse:
Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
• Antibioticoterapia com sepse:
Esquema sem sepse + Ampicilina 01g EV 6/6h
• Curetagem uterina após início da antibioticoterapia
- Suspender ATB 48h após ausência da última evidência clínico-laboratorial de infecção
- Alta hospitalar após suspensão do ATB
CRITÉRIOS DE SEPSE: Foco identificado ou presumido, mais 2 dos critérios abaixo:
1. FC > 90
2. FR > 20 ou PCO2 (gasometria) < 32
3. Temp > 38,2 ou < 35
4. Leucograma > 12mil ou < 4mil ou bastão > 10%
*Obs: Nos critérios 2, 3 e 4, não precisa de todos os itens para pontuar.
INDUÇÃO DO PARTO
AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO DE FETO VIVO:
• Recalcular IG pela 1ª USG, DUM ou Regra de Mac Donald (MCD: AFU x 8 ÷ 7);
• avaliar apresentação e estimar peso fetal;
• examinar cérvix com TV e calcular Bishop (tabela abaixo);
• avaliar padrão de freqüência cardíaca fetal - CTG.
Índice de Bishop:
PONTUAÇÃO 0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1/0 ≥+1
Dilatação do colo 0 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80
Posição do colo Posterior Intermediária Anterior --
Consistência do colo Firme Intermediário Amolecido --
MÉTODOS:
1. Misoprostol:
Dose: 25mcg, vaginal, 6/6h. Máximo 8 comp. Na ausência de resposta, reexaminar a paciente:
• Se colo favorável (BISHOP > 6) – ocitocina
• Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – considerar falha de indução e indicar de cesárea
Contra-indicações:
• Gemelaridade.
• Cicatriz uterina por cesárea anterior ou cirurgia uterina corporal prévia.
• Paciente asmática.
• Placenta prévia.
• Uso concomitante com ocitocina.
• Contra-indicações ao parto vaginal.
2. Sonda Vesical de Demora

USO: Realizar EE e introduzir no canal cervical após assepsia, uma sonda vesical de demora nº 16 e insuflar
o balão com 30ml (Máx 80ml) de água destilada (ou solução fisiológica). Tracionar a sonda e auscutar
BCF a cada 2 horas até expulsão. Ao expulsar a sonda, reavaliar o colo.
Ou se após 12h da introdução da sonda, não houver expulsão, retirar a sonda e reavaliar o colo:
• Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – considerar falha de indução e indicar de cesárea
Indicação: Uma cesárea anterior
Contra–indicação: Rotura prematura de membranas, placenta de inserção baixa (CI relativa)
3. Amniotomia precoce:
Indicação: Só se a cabeça estiver bem oposta ao colo do útero
Complicações: ruptura de vasa prévia e prolapso do cordão umbilical
4. Ocitocina:
Dose: 01 ampola + SF 0,9% 500ml IV 8 gotas/minuto (ou 24ml/h em BIC).
- Dobrar o gotejamento, gradualmente, a cada 30 min, até 32 gotas/minutos (ou 96ml/h em BIC) até obtenção
de contração eficaz. Sempre reavaliar para continuar/descontinuar ou aumentar /reduzir o uso da
ocitocina.
Efeitos colaterais: Taquissistolia (> 5 contrações em 10 minutos)
Falha de indução: ocitocina por > 12h após a amniotomia sem DU efetiva e alteração cervical.
AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO DE FETO MORTO:

• Recalcular IG pela 1ª USG, DUM ou Regra de Mac Donald (MCD: AFU x 8 ÷ 7);
• avaliar apresentação e estimar peso fetal;
• examinar cérvix com TV e calcular Bishop (tabela abaixo);
• avaliar cicatriz uterina anterior.
MÉTODOS:
1. Misoprostol: Vide tabela da FIGO a seguir
2. Sonda Vesical de Demora:

USO: semelhante ao feto vivo
• Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – avaliar outro método de indução (considerar uso de misoprostol,
lembrar de fazer metade da dose se > 26 sem)
Indicação: Cicatriz uterina
3. Amniotomia precoce:
Indicação: Só se a cabeça estiver bem oposta ao colo do útero
Complicações: ruptura de vasa prévia
4. Ocitocina:
Dose: semelhante ao feto vivo.
Efeitos colaterais: Taquissistolia (> 5 contrações em 10 minutos)
Falha de indução: ocitocina por > 12h após a amniotomia sem DU efetiva e alteração cervical.
* Regra de SICCA-BLANCO para infusão de ocitocina para esvaziamento uterino:

Calcular a IG pela Regra de Mac Donald e infundir ocitocina abaixo:
• 16-22 sem → 16 ampolas
• 28-32 sem → 4 ampolas Iniciar 8 gotas/minuto
• > 36 sem → 1 ampola
Lembrar de suprimir a lactação com Cabergolina 1,0 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) VO em dose única (a partir do
2º trimestre, se necessário).
INDUÇÃO COM MISOPROSTOL (FIGO, 2017)
GRAVIDEZ ECTÓPICA
# TRATAMENTO EXPECTANTE:
Critérios de inclusão:
1. Imagem anexial < 5 cm
2. Ausência de batimentos cárdio-embrionários
3. Níveis de β-hCG inferiores a 200 mIU/ml
4. Sem líquido livre na cavidade, hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com sintomatologia mínima.
- Em regime de internamento com repetição dos exames após 48 horas.

• Caso tenha havido redução de pelo menos 15% dos níveis de β-hCG, sem sinais de rotura ao USG, podem
receber alta e continuar o seguimento ambulatorial semanal com USG e β-hCG.
* Obs: O tratamento expectante é restrito a pacientes orientadas e com fácil acesso ao serviço hospitalar, caso
haja alguma complicação.
# TRATAMENTO CLÍNICO:
1. Níveis de β-hCG inferiores a 5000 mIU/ml
2. Massa anexial com diâmetro < 3,5 cm
3. Ausência de batimentos cárdio-embrionários, sem líquido livre na cavidade
4. Hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com sintomatologia mínima
5. Sem doença hepática ou renal prévia ou supressão da medula óssea.
6. Exames pré-QT: TGO, TGP, Tempo de Protrombina, Hemograma com plaquetas e Creatinina.
- Monitoriza-se o β-hCG no dia “4” e no dia “7”.

• Queda > 15% do β-hCG entre esses dias (no D7) indica o sucesso do tratamento e a alta hospitalar pode ser
concedida, com acompanhamento através do β-hCG e USG semanais.
• Queda < 15% do β-hCG, uma nova dose do Metotrexato deverá ser realizada.
• Aumento do β-hCG, indica-se cirurgia.
# TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR:

1. Em pacientes ainda desejosas de engravidar, estando a GE íntegra
2. Contra-indicação ou falha do tratamento clínico
3. Na ectópica rota, quando a trompa não está excessivamente danificada pode-se tentar realizar o tratamento,
preservando-se a trompa.
Salpingostomia linear (padrão): realiza-se uma incisão longitudinal de 1-2 cm na face anti-mesosalpingeal
com remoção do tecido trofoblástico.
- A hemostasia deve ser realizada cuidadosamente, com bisturi elétrico micro-bipolar, e a sutura dos
bordos é desnecessária.
- A persistência do trofoblasto pode ser reduzida com a administração de metotrexato profilática, em
dose única, no pós-operatório na dose de 50 mg/m2 IM.
- A via laparoscópica é a preferida, se houver, profissionais habilitados.
# TRATAMENTO CIRÚRGICO RADICAL:

1. Quando a paciente tiver a prole definida
2. Quando o dano tubário tiver sido extenso.
Salpingostomia total (opção): impõe-se estabilizar hemodinamicamente a paciente, presente o colapso

circulatório, e proceder de imediato a laparotomia.
- O cirurgião remove os coágulos, aspira o sangue derramado e, após assegurar a hemostasia, considera-
se a conduta mais adequada para cada caso.
- Nas grandes multíparas, a esterilização tubária está indicada pelo risco aumentado de gravidez ectópica
subsequente.
Na ausência do comprometimento hemodinâmico, a via laparoscópica deve ser preferida.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Fatores de risco para efeito de estadiamento:
1. hCG > 100.000 mIU/ml
2. Duração da doença superior a seis meses
TRATAMENTO DO ABORTAMENTO MOLAR (INTERNAMENTO DE URGÊNCIA)

Feito o diagnóstico de mola hidaditiforme, o tratamento cirúrgico será procedido de uma das formas:
1. Curetagem uterina: a maioria das pacientes, exceto aquelas candidatas a histerectomia.
• Antes de curetar, colher sangue para dosagem do β-hCG e solicitar reserva de sangue.
• O procedimento deve ocorrer com gotejamento de ocitocina diluída em soro glicosado.
• Dilatar com vela de Hegar o colo até 8mm para depois iniciar o esvaziamento uterino através de vácuo-
aspiração, (aspirador elétrico ou aspiração manual- AMIU), se possível.
• A aspiração deverá ser OBRIGATORIAMENTE seguida da curetagem com curetas fenestradas e/ou rombas.
• Todo material colhido deve ser enviado para estudo histopatológico.
2. Histerectomia de urgência (excepcional), justificável nos seguintes casos:
• Como primeira opção nas pacientes com prole definida e/ou idade ≥ 38 anos e sem condições de
acompanhamento posterior.
• Hemorragia de grande vulto + ameaça à vida da paciente e de elevado risco para curetagem.
• Mola invasora com sangramento peritoneal.
3. Quimioterapia profilática: CONTROVERSA.
• Dificuldade para o seguimento
• Quando se faz curetagem por via alta
• Quando ocorre perfuração uterina
• Fatores de risco presentes (β-hCG plasmático > 100.000 mUI/mL, idade > 40 anos)
• Quando indicado histerectomia
SEGUIMENTO AMBULATORIAL:
A paciente receberá alta hospitalar no dia seguinte ao esvaziamento uterino, desde que lóquios normais, pequeno
volume ovariano e uterino e bom estado geral.
Conscientização da gravidade da doença e em uso de contracepção hormonal combinada oral.
Durante internamento, solicitar RX de tórax em PA e perfil, ecografia pélvica/transvaginal, hemograma completo,
dosagem de β-hCG.
O follow-up ambulatorial consistirá de:
• Prescrição de método contraceptivo hormonal oral (pílula combinada) durante todo o seguimento. Não
indicar DIU.
• Exame ginecológico mensal.
• RX do tórax mensal, até negativar o hCG.
• Dosagem de β-hCG plasmático (vide figura abaixo)
Uma vez indicada a quimioterapia durante o seguimento ambulatorial, a paciente será reinternada e os níveis de
hCG serão solicitados semanalmente.
Solicitar acompanhamento da Oncologia clínica.
SEGUIMENTO PÓS MOLAR – β-hCG
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

1. O platô de β-hCG persiste por 4 dosagens ao longo de 3 semanas ou mais (dias 1, 7, 14 e 21)
2. Aumento de β-hCG em 3 dosagens semanais consecutivas ou com intervalo maior ao longo de 2 semanas
ou mais (dias 1, 7, 14)
3. β-hCG se mantém elevada por 6 meses ou mais
4. Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma
SISTEMA PROGNÓSTICO MODIFICADO DA OMS ADAPTADO PELA FIGO:
PONTOS 1 2 3 4
Idade (anos) < 40 ≥ 40 - -
Gravidez anterior Mola Aborto A Termo -
Meses de intervalo da
<4 4–6 7 – 12 >12
gestação índice
β-hCG sérico pré tratamento < 10 3 10 3 < 10 4 10 4 < 10 5 ≥ 10 5
Maior tamanho do tumor
< 3 cm 3 – 4 cm ≥ 5 cm -
(incluindo o útero)
Local de matástases - Baço, Rim GI Fígado, Cérebro
Nº de metástases - 1– 4 5– 8 >8
QTX sem êxito anterior - - 1 ≥2
• BAIXO RISCO: 0 A 6
• ALTO RISCO: ≥ 7
ESQUEMA QUIMIOTERÁPICO DE ELEIÇÃO

Monoquimioterapia com o methotrexate (MTX) é o agente antineoplásico de eleição na dose de 1mg/Kg peso/dia/
IM em associação com o ácido folínico (citrovorum fator, FC) na dose de 0,15 mg/kg de peso/dia / IM.
Antes de se iniciar a quimioterapia, fazer avaliação laboratorial com o hemograma completo (HC), contagem de
plaquetas (PL), dosagem de uréia (U), creatinina (C) e aminotransferases (TGO).
Quando existir alteração laboratorial, é preferível dar doses menores do quimioterápico do que interromper ou
prolongar os intervalos entre os ciclos.
Para tanto, usar os critérios de Brucker, 1978/9/81 e Grego, 1981, para modificação da dose:
Laboratório x Dose 100% da dose 75% da dose 50% da dose Esperar 1 sem
Leucócitos > 4.000 3.000-4.000 2.500-3.000 < 2.500
Plaquetas >150.000 100.000-150.000 75.000-100.000 < 75.000
Cr ( de ... da 1ª dosagem) 0,6 mg 0,6-0,8 mg 0,8-1,2 mg > 1,2 mg
A quimioterapia será feita conforme o esquema abaixo (Bagshawe KD, Wilde CE, 1964, primeiros a utiliza-la na NTG
com o intuito de reduzir a toxicidade):
DIA HORA Avaliar EXAMES HORA DROGA DOSE

1 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
2 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
Os efeitos colaterais mais comuns do Methotrexate são a estomatite, mieolodepressão, náuseas e vômitos, hepato
e nefrotoxidade, dermatite e alopecia.
O nível sérico de hCG é determinado semanalmente após cada curso de quimioterapia, e a curva de regressão de
HCG serve como base primária para determinar a necessidade de tratamento adicional.
Após o primeiro curso de tratamento:

1. A quimioterapia adicional é suspensa, desde que o nível de hCG esteja caindo progressivamente
2. A quimioterapia adicional com agente único não é administrada em qualquer intervalo de tempo
predeterminado ou fixo.
UM SEGUNDO CURSO DE QUIMIOTERAPIA SERÁ ADMINISTRADO, SE:

1. O nível de hCG se estabilizar por > 3 semanas consecutivas, ou aumentar novamente.
2. O nível de hCG NÃO diminuir em 1 log dentro de 18 dias após todo o primeiro tratamento.
- Se necessário um segundo curso de MTX-AF, a posologia de MTX é inalterada, se a resposta ao primeiro

tratamento for adequada (queda de 1 log em 18 dias, após um curso de quimioterapia).
- Se a resposta ao primeiro curso de tratamento for inadequada, a dose deverá ser aumentada para
1,5mg/Kg peso/dia. Se a resposta a 2 cursos de tratamento for inadequada, a paciente será considerada
resistente ao MTX e a actinomicina D (12 mcg/kg/dia/IV) deverá substituir o MTX. A Actinomicina D, que
é um antibiótico antitumoral, na dose de 12 mg/kg/dia/IV durante 5 dias consecutivos.
- Se os níveis de hCG não diminuírem em 1 log após o tratamento com actinomicina D, a paciente também
é considerada resistente a actinomicina D.
• Realizar US de rotina após 72 horas de curetagem uterina.
• Em caso de ecos intracavitários, recuretar e repetir a US em igual período.
• Se houver continuação do sangramento até após 7 dias, recuretar, mesmo com US normal.
# METÁSTASES
• Vagina = 30%
• Hepática = 10% daquelas com metástases disseminadas
• Cérebro = 10% dos casos avançados.
Se o exame pélvico e RX de tórax forem negativos, são raras as metástases para outros órgãos.
Cursos de tratamento com MTX como agente único.

Respostas:
• das 185 pacientes tratadas 87,6% (162 pacientes) houve remissão completa.
• 81 % dessas pacientes (132 pacientes) necessitaram de apenas um curso de MXT e ácido folinico para
atingerem a remissão completa.
• O MTX e acido folinico, induziu a remissão completa em 90,2% das 167 pacientes com doença no estagio I
(147 pacientes).
• O MTX e acido folinico, induziu a remissão completa em 68,2% das 22 pacientes com doença no estagio II
e III (15 pacientes).
Histerectomia: Malogro do tratamento quimioterápico.
MONITORAMENTO PÓS-TRATAMENTO
• BAIXO RISCO: dosagem semanal de β-hCG até indetectável por 3 semanas consecutivas.
A seguir, dosagens mensais até permanecer indetectável por 12 meses para conceder alta.
• ALTO RISCO: são acompanhadas por 24 meses por maior risco de recidiva.
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL E COLO CURTO

Baseado: Diagnóstico Conduta
≥ 2 perdas consecutivas no 2º tri, cada vez 1. Cerclagem ELETIVA 12 a 14sem

mais precoces, associadas a uma dilatação 2. Progesterona micronizada 100 a 200mg/
cervical relativamente indolor dia VV entre 16 e 36sem
Na história
OU
≥ 3 partos prematuros precoces < 34s *Obs: não há indicação de USG para
(sem causas justificada) mensuração de colo
1 perda anterior no 2º trimestre ou 1 1. Progesterona micronizada 100 a 200mg/

ou 2 partos prematuros (sem causas dia VV de 16-36 semanas
justificada) 2. Seriar comprimento cervical (CC) iniciando
Na história e
com 14-16semanas até 24sem:
USG
*Obs: Se perda de 2º trimestre com - Se CC ≥ 30mm, USG a cada 2 semanas;
história típica, a critério clínico, realizar - Se CC 26-29mm, USG semanal;
cerclagem. - Se CC ≤ 25 mm, realizar cerclagem
1. Cerclagem de EMERGÊNCIA (a depender

No exame Alterações cervicais avançadas no exame do julgamento clínico)
físico físico < 24 semanas
*Obs: > 24sem não se recomenda cerclagem.
2. USG entre 18 e 24sem

No Colo Curto Mulheres sem parto prematuro prévio - Se CC ≤ 25mm: Progesterona micronizada
100-200mg/dia VV até 36sem
PRÉ-OPERATÓRIO:
1. USG para avaliação fetal + TN
2. Excluir infecção, sangramento, RPM e TPP
PÓS-OPERATÓRIO:
1. USG para documentar viabilidade fetal e LA antes da alta
2. Analgésicos de baixa potência, se necessário
3. Orientações gerais sobre perda de LA e TPP
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. De McDonald
2. Deixa a sutura 1,5 a 2 cm do fio ao OCE
3. Usar fio inabsorvível e deixar ponta longa (aproximadamente 3 cm)
SEGUIMENTO:
1. Corticoterapia entre 24 e 34 sem.
2. Pré-natal em ambulatório de Alto Risco
3. Retirada da cerclagem: ambulatorialmente entre 36-37s, podendo ser postergado para um parto normal
planejado, ou no momento de uma cesárea eletiva.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
EXAMES
1. Hemograma e Sumário de urina
2. Urocultura
3. Exame especular e Exame a fresco da secreção vaginal
4. USG obstétrica
5. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas
6. Coleta da CSV para estreptococos B
CORTICOTERAPIA: entre 24-34 semanas

Droga de escolha: Betametasona – 12mg IM, 1x/dia, e repete após 24h.
Opção: Dexametasona – 6mg IM, 12/12h, por 2 dias, sendo 4 doses.
* Obs: no caso de recidiva do trabalho de parto prematuro dentro de 15 dias, e quando a administração foi
IG < 28 semanas, repetir a corticoterpia (1 ciclo completo).
ANTIBIOTICOTERAPIA: TPP com ou sem bolsa rota, de 24-36 sem

Droga de escolha: Ampicilina Dose de ataque 2g EV // Manutenção 1g EV 4/4h, até o parto / inibição
TOCOLÍTICO (inibição): entre 24 a 34 semanas, mesmo com dilatação avançada.

Na dúvida do diagnóstico, observar durante 1hora para confirmação do diagnóstico do trabalho de parto prematuro,
durante esse período pode ser usado Buscopam®.
Contra-indicações do tocolítico:
1. Feto morto
2. Corioamnionite
3. Sofrimento fetal agudo
4. Sangramento genital intenso
Drogas:
1. NIFEDIPINA (primeira droga de escolha)
Dose de ataque: 30mg VO // Dose de manutenção: 20mg 4/4h VO, iniciar 4h após o ataque.
Duração do tratamento: 24h (mínimo) – 48h (máximo)
Momento da suspensão da droga: se 6 – 12h sem dinâmica. Observar 24h após suspender a droga
Contra-indicação à Nifedipina: HAS
Outras drogas (Falha do tratamento ou contra-indicação à Nifedipina)
2. IG < 32 semanas - Indometacina 100mg VR (ataque) + 25mg VO 6/6h por 48h (manutenção)
3. IG > 32 semanas - Atosiban* (resumo a seguir)
ORIENTAÇÃO PARA ALTA

Repouso físico relativo e sexual
Retorno ao pré-natal de alto risco com 7-15 dias.
Progesterona natural micronizada 200mg/dia, VV, até 36 semanas, se:
- antecedente de parto prematuro em gestação anterior
- colo uterino curto (< 2,5cm)
*APLICAÇÃO TERAPÊUTICA DE ATOSIBAN

Forma farmacêutica
ATOSIBAN está disponível na concentração de 7,5 mg/ml de acetato de atosiban acondicionado em:
Frasco-ampola com 0,9 ml para injeção em bolus IV (solução para injeção).
Frasco-ampola com 5 ml para infusão IV (solução concentrada para infusão).
Dose e administração
Curso completo: 1 frasco-ampola de 0,9 ml, mais 4 frascos-ampola de 5,0 ml, durante um período total de 18 horas.
Injeção inicial
Uma injeção em bolus inicial de 6,75mg (correspondente a 1 ampola com concentração de 7,5mg/ml x 0,9ml). Ou
seja, injeção IV em bolus lento 0,9 ml de Tractocile Sol. de Injeção (7,5mg/ml) em 1min.
Infusão rápida: Seguida por infusão contínua alta dose igual a 300 mcg/min (taxa de 24 ml/hora) durante 3 horas.
Infusão lenta: Manter infusão a uma taxa de 8ml/h, por no máximo 45 horas.
# Fluxograma de Assistência ao Trabalho de Parto Prematuro:
ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (RPM)

1. Admissão (Rastreio infeccioso): Hemograma, PCR e Sumário de urina
2. Leucograma e Exame especular 3/3 dias
• Exame a fresco da secreção vaginal 3/3 dias
• Teste da cristalização – colher o L.A do FSP, colocar em lâmina. Secar e fazer a leitura. Teste positivo =
formam-se folhas de samambaia.
• Teste de fenol vermelho – introduzir um chumaço de algodão no FSP e deambular. Após 20 minutos, pingar
o corante fenoftaleína no algodao. Teste Positivo = se róseo-avermelhado.
3. Coleta da CSV para estreptococos B
4. USG obstétrica semanal – avaliar volume de líquido amniótico (VLA)
5. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas
CONDUTA CONSERVADORA: Se 24-36sem

1. Dieta livre com maior aporte hídrico
2. Corticoterapia: Betametasona 12mg IM, 1x/dia, e repete após 24h.
3. Inibir TPP 24-34sem pra fazer CE; não inibir, se >34sem ou CE já administrado + RPMO.
4. Azitromicina 1g VO dose única
5. Ampicilina 2g IV 6/6h por 2 dias. A seguir, 500mg VO por 5 dias.
Critérios de alta hospitalar com Controle semanal no PNARD, só se todos os itens abaixo:
Se na USG: VLA normal (Manning > 2) + Sem perda, inclusive no EE + Término do Protocolo 7d
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NO INTRAPARTO
INDICAÇÕES (CDC, 2010):

1. Gestação com TPP com ou sem bolsa rota
2. RPM > 18h
3. Temperatura materna > 38ºC intraparto
4. Bacteriúria por Streptococcus beta-hemolítico do grupo B na gestação atual
5. Filho de gestação anterior com doença neonatal por Streptococcus beta-hemolítico do grupo B
ESQUEMA INTRAPARTO
1. Primeira escolha – Penicilina cristalina
Dose de ataque – 5.000.000UI + SF 0,9% 100ml EV
Manutenção – 2.500.000UI + SF 0,9% EV 4/4h, até o parto
2. Alternativa: Ampicilina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 4/4h, até o parto
3. Alergia à Penicilina – baixo risco de anafilaxia – Cefazolina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 8/8h, até o parto
4. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus não resistente à Clindamicina ou
Eritromicina
Clindamicina – 900mg EV 8/8h, até o parto
Eritromicina – 500mg 6/6h, até o parto
5. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus resistentes à Clindamicina ou Eritromicina
ou sensibilidade desconhecida - Vancomicina
Vancomicina – 1g EV 12/12h
ESQUEMA NA CESÁREA (Profilaxia para endometrite)

1. Cefazolina – 2g EV dose única antes da indução anestésica
2. Fazer Cefazolina, mesmo que tenha feito Penicilina Cristalina
NEUROPROTEÇÃO FETAL COM MgSO4
INDICAÇÕES:
1. IG > 23 semanas e < 32 semanas +
2. TPP com dilatação ≥ 4cm com ou sem bolsa rota
CONTRA-INDICAÇÕES:
1. Pré-eclâmpsia grave
2. Óbito fetal
3. Anomalia fetal incompatível com a vida
4. Contraindicações maternas ao Sulfato de Magnésio (Miastenia gravis, falência renal, etc)
ESQUEMA:
• Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
• Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h.
Tempo de uso:
1. Até o parto (quando não se consegue inibir)
2. Caso seja inibido, suspender imediatamente
3. Iniciar, no mínimo, até 4h antes da interrupção eletiva
Início do tratamento:
A INFUSÃO DEVE SER INICIADA NA SALA DE PARTO
Junto com o tocolítico (Nifedipina) ou sem, quando o parto for irreversível.
REPETIÇÃO DA DOSE:
1. Ataque + manutenção, se > 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
2. Manutenção, se < 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
MONITORIZAÇÃO:
Ao término de cada fase avaliar parâmetros: FR, FC, PA, diurese, reflexos
TRANSFERÊNCIA PARA O ALTO RISCO:

1. Paciente sem contrações
2. Ao término da infusão do Sulfato de Magnésio
CARDIOTOCOGRAFIA
# Fluxograma de indicação da CTG:
# AVALIAÇÃO ANTEPARTO
Objetivo: Ver a atividade (antes do estímulo sonoro) e reatividade (após estímulo sonoro)
Como fazer:
1. Tocodinamômetro – fixar no fundo uterino (sem gel). Ajustar no tono de 10 (fisiológico)
2. Sonar – fixar no foco de ausculta com a cinta elástica
3. Orientar a paciente a pressionar a cigarra a cada movimentação fetal
4. Iniciar registro gráfico
5. Após 10 minutos, fazer estímulo sonoro suprapúbico com buzina por 5 seg e registrar + 10min.
INTERPRETAÇÃO:
• Antes do estímulo sonoro:
PARÂMETRO NORMAL PONTOS Total: 5 pontos

LINHA DE BASE (BCF ou FCF) 110-160 1
VARIABILIDADE
ausente;
mínima (<6bpm); 6-25 bpm 1
normal (6-25bpm); Feto ativo: 4-5
marcada/saltatória (> 25bpm) Feto hipoativo: 2-3
Feto inativo: 0-1
ACELERAÇÃO TRANSITÓRIA (AT)
≥1 2
(IG>32sem): aumento de ≥ 15bpm na FCF por ≥ 15”
DESACELERAÇÃO*
AUSENTES 1
≥15bpm abaixo da linha de base com duração 15” a 2´
* Desaceleração:
Tipo 1 – a desaceleração > 15bpm que dura < 15 segundos entre o início e o nadir (fisiológica)
Tipo 2 – a desaceleração > 15bpm que dura > 30 segundos entre o início e o nadir (patológica)
Variáveis: não complicadas (rápidas) e complicadas (< 70bpm e duração > 60 segundos)
• Após estímulo sonoro:

Realizar nos fetos hipoativos e inativos
o Feto reativo: se presentes todos os parâmetros
o Feto hiporreativo: se ausente 01 parâmetro
o Feto inativo: ausentes todos os parâmetros
# AVALIAÇÃO INTRA-PARTO
Recomendado apenas em gestações de alto risco
• Categoria I:
FCF entre 110-160bpm, variabilidade moderada, presença de desacelerações ocasionais moderadas não
complicadas ou precoces e acelerações espontâneas.
• Categoria II:
taquicardia ou bradicardia durante 30-80 segundos, desacelerações variáveis não complicadas repetidas,
desacelerações tardias ocasionais ou desaceleração prolongada única < 3 minutos ou/e ausência de
aceleração ao estímulo do couro cabeludo.
• Categoria III:
taquicardia ou bradicardia, desacelerações variáveis complicadas ou tardias recorrentes, ou ausência de
acelerações, variabilidade mínima por mais de 80 segundos, variabilidade marcada ou saltatória por mais
de 10 minutos, ou padrão sinusoidal.
* Reanimação intrauterina – hidratação venosa com SRL, posição materna em DLE, oxigenoterapia, suspensão
de drogas uterotônicas.
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO ASSIMÉTRICO

PERFIL HEMODINÂMICO FETAL MODIFICADO (PHFM)
OBS 1: Oligoâminio sem perdas: fazer doppler semanal.

OBS 2: Oligoâminio severo com Manning < 2cm sem perdas, sem CIUR e Doppler normal, interromper com 34
semanas.
INTERVALOS DE REFERÊNCIA DE PESO FETAL
Adaptado de: FP Hadlock, RB Harrist, J Martinez-poyer. In utero analysis of fetal growth:

A sonographic weight standard. Radiology 1991;181:129-33
GEMELARIDADE
INTERRUPÇÃO:
- Dicoriônica/Diamniótica (sem complicações): 38s0d a 38s6d
- Monocoriônica/Diamniótica: 36s0d a 36s6d
- Monocoriônica/Monoamniótica: 32s0d a 34s0d
VIA DE PARTO:
AP:
- Cefálico/Cefálico: parto vaginal;
- Cefálico/Não-cefálico: cesariana de ambos os fetos.
* Opções:
1) parto vaginal do 1º feto, seguido de versão podálica interna com extração pélvica do 2º feto;
2) VCE do 2º feto;
- Pélvico/Cefálico: cesariana;
- 1º não-cefálico: cesariana;
Placenta/ LA:
- Monocoriônica/Monoamniótica: cesariana;
- Monocoriônica/Diamniótica: via de parto definida pela apresentação fetal;
CONTRAINDICAÇÃO À EXTRAÇÃO PÉLVICA DO 2º FETO:

- 2º gemelar com PFE ≥ 20% do 1º gemelar;
- 2º período de parto prolongado ou bossa serossanguinolenta do 1º gemelar;
- IG < 28s ou PFE < 1500g: cesariana de ambos.
GESTAÇÃO GEMELAR E CESÁREA ANTERIOR:

Prova de trabalho de parto, desde que entrem em TP espontâneo, com monitorização fetal continua (sinal inicial
mais comum de rotura uterina: alteração dos batimentos fetais). Se a monitorização continua não for possível, é
preferível a cesariana.
PARTICULARIDADES NO MANEJO:
- Clampeamento imediato após nascimento do 1º gemelar Monocoriônico;
- Clampeamento com 30-60s após nascimento do 1º gemelar Dicoriônico;
- Evitar amniotomia precoce do 2º gemelar até ajuste da apresentação fetal;
- Ausculta intermitente não é prática e pode não distinguir com segurança um gemelar do outro;
CONDUTA NO ÓBITO DE UM DOS GEMELARES:

- Dicoriônico: interrupção se a condição subjacente afetar ambos os fetos (ex.: corioamnionite, PE)
- Monocoriônico: >26s + morte iminente/óbito de um dos fetos: interrupção
SÍNDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL:

• Monocoriônicas
• Assintomáticas ou sintomas devido ao polidramnio;
Classificação de Quintero
Sequência oligo / polidrâmnio.
Estágio I
Discordância entre os líquidos amnióticos.
Estágio II Não visualização da bexiga do doador.
Doppler normal.
Estágio III Não visualização da bexiga do doador.
Doppler anormal, em qualquer um dos gêmeos.
Estágio IV Hidropsia em um ou ambos os fetos.
Estágio V Morte de um ou ambos os fetos.
MANEJO:
- Estagio I (oligossintomática) + colo > 25mm: Expectante. Doppler semanal. Se estável, interrupção com
36-37s;
- Estágio I polissintomática ou colo < 25mm: Ablação por Laser se 16s- 26s. Amniorredução > 26s. Doppler
semanal. Interrupção com 36-37s se ausência de complicações;
- Estágio II-IV e 16-26s: Laser ablação
- Estágio II-IV e > 26s: Amniorredução seriada
- Estágio V: manejo como óbito de gemelar Monocoriônico.
ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL
ORIENTAÇÕES DE HUMANIZAÇÃO:
1. Priorizar o aspecto emocional, ouvindo a parturiente e só intervir se realmente necessário.
2. Não basta criar técnicas, é preciso criar laços afetivos, ser mais humano.
3. Proteger a sua dignidade, privacidade e confidencialidade, para evitar danos e maus tratos, com respeito
à sua autonomia e com apoio contínuo em todas as fases do trabalho de parto.
4. Toda intervenção só pode ser realizada com recomendação baseada nas evidências científicas.
QUANDO INTERNAR TP:

Se gestante com gravidez de alto risco com TP: Contrações rítmicas (no mínimo duas de 40 segundos ou três de
30 segundos a cada 10 minutos) mais 4 a 6 cm de dilatação cervical.
Se gestação de baixo risco, regular transferência pela central de leitos: 0800 2813 555 (CISAM 35).
ROTINA NA ADMISSÃO:
1. Anexar ao prontuário a 1ª USG para estimar IG, ou DUM, ou regra de MCD: AFU x 8 ÷ 7
2. Anexar ao prontuário cartão de pré-natal para antecedentes pessoais e obstétricos, consultas de PN (se
HASC / HASG) e exames como glicemias, sorologias e CS.
3. Verificar sinais vitais como PA, FC e respiratória, temperatura e peso.
4. Solicitar exames de rotina como teste rápido de HIV, HBsAg e VDRL e CS.
5. Preencher documentos da internação, evitando campos vazios.
6. Oferece-se banho de chuveiro e depois troca das vestes por avental simples.
7. A parturiente é encaminhada para o Centro Obstétrico, onde ficará nos períodos do parto.
Períodos do Parto: qualquer intervenção deve ser explicada e discutida com a paciente.
# PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO: início do trabalho de parto até a completa dilatação.
1. EXAME VAGINAL: em intervalos de 4 horas, se conduta expectante, e 2h, se conduta ativa.

2. DIETA: baixo risco para cesárea, ingestão de líquidos e alimentos leves
3. APOIO EMOCIONAL: pessoa em quem confia e com quem se sinta à vontade: parceiro, mãe, melhor amiga
ou uma doula. Consiste de elogios, reafirmação, medidas para aumentar o conforto materno, contato físico,
como friccionar as costas da parturiente e segurar as mãos, dar as informações e explicações que esta
deseje e necessite.
4. POSIÇÃO E MOVIMENTO: Respeitar a preferência da paciente. Estimular a deambulação, exercícios
respiratórios e técnicas de relaxamento. Se deitada, em decúbito lateral esquerdo.
5. CONTROLE DA DOR:
Não farmacológico: liberdade para posição, no leito ou não; posturas verticalizadas, sentada, em pé, ou
deambular; toques, massagens, compressas quentes, banho de chuveiro ou de imersão; respiração ritmada,
música e relaxamento, que desviam a atenção da dor.
Farmacológico: bloqueios regionais:
• Raquianestesia: apenas no expulsivo (bloqueio da musculatura e perda da prensa abdominal).
• Peridural contínua: permite intervenção logo no início do TP (modulação do nível analgésico para cada
fase, sem interferir com a motricidade da paciente, se necessária uma cesariana de urgência, basta
completar a dose do anestésico sem a necessidade de nova punção espinhal).
• Raquianalgesia com opióide (sufentanil, 5 a 7,5 mg, ou fentanil): uma analgesia imediata, não induz
alterações hemodinâmicas significativas e nem na dinâmica uterina. Ela pode deambular (sem bloqueio
motor). Pode associar ao cateter peridural para complementar a analgesia.
6. PARTOGRAMA: obrigatório preenchimento por lei, faz parte do prontuário, só deve ser iniciado quando a
dilatação cervical for ≥ 6 cm e DU efetiva.
7. AMNIOTOMIA: Quando houver discinesia uterina e indicação de abreviar o parto.
8. MECÔNIO: Não recomendar cesariana apenas pela eliminação isolada de mecônio no TP.
• Líquido amniótico tinto de mecônio: um alerta para o SFA - BCFs entre 15/15 ou 30/30 minutos.
• Mecônio espesso: relação com SFA e asfixia perinatal (aspiração de mecônio) – CTG.
9. MONITORAMENTO DA VITALIDADE FETAL: a cada 30min até 10cm, e a cada 5min no expulsivo. Por 1
minuto; se BCF alterado (nl: 110-160 bpm), auscultar na contração uterina e continuar por pelo menos 30
segundos depois para registrar acelerações e desacelerações.
10. OCITOCINA: somente se diagnóstico preciso de hipoatividade uterina.
• Ocitocina 1amp + SG 5% 500ml EV em BIC, iniciando com 24 ml/h (8 gotas/min).
• Após 30min sem resposta, gotejamento poderá ser duplicado para 48 ml/h (16 gotas/min).
• Após 30min sem resposta, gotejamento será duplicado na dose máxima de 96 ml/h (32 gotas/min).
11. ANTIESPASMÓDICOS: O uso de agentes antiespasmódicos (atropina) para prevenir o TP prolongado ou
facilitar a dilatação do colo não é recomendado.
# SEGUNDO PERÍODO: EXPULSÃO: dilatação completa até desprendimento do feto.
1. POSIÇÃO: A mulher deve ser incentivada verticalizar ou qualquer posição que ela achar mais confortável.
Deve-se desencorajar a posição supina ou semi-supina, decúbito dorsal horizontal.
2. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: A cada 5 minutos antes, durante uma contração uterina e continuar
por pelo menos 30 segundos depois.
3. PUXOS: Nada de puxos dirigidos. Encorajadas e apoiadas nos puxos voluntários.
4. PROTEÇÃO DO PERÍNEO: Compressas mornas e proteção do períneo são recomendadas.
5. EPISIOTOMIA:
• O uso rotineiro ou liberal de episiotomia não é recomendado para parto vaginal espontâneo.
• Indicações de episiotomia abreviar o parto por diagnóstico de SFA. Com tesoura ou bisturi, preferência
pelas incisões médios-laterais e só após a rotação interna da cabeça fetal.
• Quando indicada a episiotomia, faz-se a antissepsia da região perineal, das coxas e hipogástrico. Fazer
uma infiltração em leque com anestésico local sem vasoconstrictor.
6. KRISTELLER: NUNCA FAZER, dar preferência ao fórcipe de alívio ou vácuo extrator.
7. DESPRENDIMENTO DO CONCEPTO:
• Após o desprendimento da cabeça, limpar boca e nariz do feto com gazes/compressas, s/n.
• Se o desprendimento dos ombros não se der espontaneamente, a cabeça fetal é segura com ambas
as mãos e tracionada delicadamente para baixo, juntamente com uma flexão e abdução máxima dos
membros inferiores da parturiente a fim de liberar o ombro anterior; em seguida, uma leve tração para
cima desprenderá o ombro posterior.
• Logo após o desprendimento o recém-nascido deve ser entregue à sua mãe para estabelecer o contato
pele a pele, se ambos estiverem estáveis clinicamente.
# TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO: expulsão do feto até expulsão da placenta.
A dequitação fisiológica se dá entre 5 a 10 minutos após expulsão fetal.

1. UTEROTÔNICOS: prevenção da hemorragia pós-parto (HPP) é para todos os partos.
• A ocitocina 10 UI, IM/IV (2amp de 5UI).
• Mais uterotônicos injetáveis (ergometrina/metilergometrina) ou retal (misoprostol 600µg).
2. CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL:

• É tardio, depois de cessada a pulsação do cordão, cerca de 3 a 4 minutos.
• O MS recomenda clampeamento precoce no casos de HIV, sífilis e hepatites viras.
• Para acelerar a dequitação e diminuir a perda sanguínea no pós-parto, realizar a drenagem placentária,
até a dequitação.
3. TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO Só se necessário reduzir do 3º período.
4. MASSAGEM UTERINA: Não é recomendada.
5. EXAME DA PLACENTA Minuciosa inspeção dos anexos.
6. SUTURA DAS LACERAÇÕES E EPISIORRAFIA: Devem ser suturadas as lacerações musculares com categute
cromado 00 e os demais tecidos com categute simples 00.
# QUARTO PERÍODO: 1ª hora após a expulsão da placenta.
Observar os sinais vitais, o grau de contratura uterina (globo de segurança de Pinard) e a presença ou não de
hemorragia vaginal.
1. CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO ASPIRAÇÃO NASAL OU ORAL DE ROTINA: Em neonatos nascidos
com líquido amniótico claro que começam a respirar por conta própria, a aspiração da boca e do nariz
não deve ser realizada.
2. CONTATO PELE A PELE: Todas, mesmo se mãe HIV + (nesse caso, não oferecer o peito).
3. ALEITAMENTO: Todos os recém-nascidos, incluindo os com baixo peso ao nascer e/ou prematuros, que
estejam clinicamente estáveis, devem ser colocados no peito logo que possível após o nascimento.
4. VITAMINA K: Todos os RN devem receber vitamina K 1mg IM logo após o nascimento.
5. BANHO E OUTROS CUIDADOS IMEDIATOS: 24 horas após o nascimento, exceto nos casos de gestantes HIV+
cujo banho do RN deve ser imediato, associado ao uso de AZT oral, quando recomendado, preferencialmente
ainda na sala de parto. Se isto não for possível devido a razões culturais, o banho deve ser atrasado por
pelo menos seis horas. Roupas apropriadas do bebê para a temperatura ambiente são recomendadas. Isso
significa de uma a duas camadas de roupas mais do que os adultos e o uso de chapéus / bonés. A mãe e o
bebê não devem ficar separados e devem permanecer no mesmo quarto 24 horas por dia.
INDICAÇÕES DE CESÁREA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

(em casos de fetos vivos) - Fonte: FEBRASGO, 2018 (adaptado)
A cesariana deve ser praticada rotineiramente

Grau de Qualidade da
Indicação
evidência evidência
Apresentação pélvica a termo A Boa
Cesárea prévia (= 2 cicatrizes uterinas) B Razoável
Crescimento intrauterino restrito (só se diástole zero ou reversa da artéria umbilical) D Pobre
Descolamento prematuro da placenta B Pobre
Gravidez gemelar com 1o feto não cefálico D Razoável
Gravidez gemelar (sabidamente) monoamniótica B Pobre
Herpes genital ativo no momento do parto B Boa
Herpes genital (infecção primária) no 3o trimestre D Razoável
HIV+ (carga viral > 1000 cópias/mL ou desconhecida) A Boa
Estimativa de peso fetal > 4.500g D Razoável
Placenta prévia total e parcial D Pobre
Placenta prévia com distancia < 2cm entre o bordo placentário e o orifício interno do colo D Razoável
Prolapso de cordão B Razoável
A cesariana NÃO deve ser praticada rotineiramente
Grau de Qualidade da
Indicação
evidência evidência
Cesárea a pedido B Razoável
Cesárea prévia (1 cicatrize uterina) B Boa
Cesárea prévia (2 cicatrizes uterinas com parto vaginal prévio) D Razoável
Circular de cordão B Razoável
Crescimento intrauterino restrito após 34 semanas D Razoável
Descolamento prematuro da placenta com feto morto D Pobre
Gravidez gemelar com 1o feto cefálico A Pobre
Hipertensão/pré-eclâmpsia B Razoável
HIV+ (carga viral < 1000 cópias/mL) B Razoável
Estimativa de peso fetal > 4.000g B Razoável
Prematuridade extrema (<28 semanas) B Razoável
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Um termo de consentimento informado deve ser obtido de todas as mulheres que sejam submetidas a cesariana.
Quando a decisão pela cesariana for tomada, devem ser registrados os fatores que a influenciaram na decisão e qual
deles foi o mais influente. Igualmente, é recomendada a obtenção de um termo de consentimento pós-informação
para um parto vaginal na presença de uma ou mais cicatrizes de cesárea anterior.
COMENTÁRIOS CONFORME A SITUAÇAO MATERNA OU FETAL:

• Acretismo placentário: um exame ecográfico com doppler é recomendado em mulheres com cesariana prévia
e suspeita de placenta de inserção baixa entre 32-34 semanas para investigação de acretismo placentário.
Caso o diagnóstico de placenta acreta seja sugerido, é recomendada RNM com a finalidade de investigar
a extensão da invasão. Acretismo placentário é recomendado programar a cesariana com a presença de
2 obstetras, além do anestesista e pediatra, e com tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados para
eventual necessidade durante o procedimento.
• Apresentação pélvica: gestantes a termo com apresentação pélvica, a cesariana é recomendada devido à
redução da mortalidade perinatal e morbidade neonatal. Deve-se aguardar o termo completo (pelo menos
39 semanas) e preferentemente o desencadeamento do trabalho de parto.
• Cesariana a pedido: a informação sobre cesariana, o procedimento, seus riscos e repercussões para
futuras gestações deve ser clara e acessível respeitando as características socioculturais e individuais da
gestante. Se não há indicação médica, deve-se discutir as razões da preferência por cesariana. É recomendado
que a gestante converse antes do início do trabalho de parto, sobre sua preferência com os profissionais
(anestesista, outro obstetra, enfermeiras obstétricas, obstetrizes). Em caso de ansiedade relacionada ao parto
ou partofobia, é recomendado apoio psicológico multiprofissional. Se após informação (e apoio psicológico,
quando indicado) a gestante mantiver seu desejo por cesariana, o parto vaginal não é recomendado. Quando
a decisão pela cesariana for tomada, devem ser registrados os fatores que a influenciaram na decisão, e qual
deles é o mais influente. A cesariana programada não é recomendada antes de 39 semanas de gestação.
• Cesariana prévia: a via de parto em gestantes com cesariana prévia deve considerar as preferências e
prioridades, os riscos e benefícios de uma nova cesariana, de um parto vaginal após uma cesariana, e
o risco de uma cesariana não planejada. As mulheres com 3 ou mais cesáreas anteriores devem saber
do aumento do risco de ruptura uterina com o parto vaginal, porém deve ser pesado contra os riscos de
iteratividade. Trabalho de parto e parto vaginal em mulheres com cesariana prévia é recomendado na
maioria das situações. De maneira geral, a cesariana é recomendada em mulheres com 3 ou mais cesarianas
prévias, exceto em situação de óbito fetal. O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para
mulheres com cicatriz uterina longitudinal de cesariana anterior. E em mulheres com cesariana prévia
pode ser realizado independentemente do intervalo interpartal. Para as gestantes que desejam um parto
vaginal após cesariana é recomendada a monitorização fetal intermitente e assistência que possibilite
acesso imediato à cesariana. É recomendado o uso prudente de balão cervical ou ocitocina para indução
de trabalho de parto em gestantes com uma cesariana prévia, apenas se houver indicação médica, não se
devendo realizar indução eletiva por conveniência do médico ou da gestante. O misoprostol para indução
do parto em mulheres com cicatriz de cesárea anterior, não é recomendado.
• Fetos com restrição do crescimento intra-uterino: a cesariana não é recomendada de rotina.
• Gestação múltipla: em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação cefálica,
a cesariana não é recomendada de rotina. No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto
tenha apresentação não cefálica, a cesariana é recomendada.
• Hepatite B/C: a cesariana programada não é recomendada para prevenir a transmissão vertical em gestantes
com infecção pelo vírus da hepatite B/C. Ela é recomendada para prevenir a transmissão vertical do HIV e
Hepatite B/C em mulheres com esta co-infectadas HIV/hepatite.
• Herpes simples: a cesariana é recomendada nas mulheres com infecção primária do vírus do Herpes
simples ativa (visível clinicamente) durante o momento do parto por reduzir risco de infecção neonatal
do HSV, considerando, no entanto que a bolsa deve estar íntegra ou não possuir tempo de rotura > 4h. A
cesariana não é recomendada de rotina para mulheres com infecção ativa recorrente do vírus do Herpes
simples. Em casos de dúvida da origem da lesão ativa (se primária ou recidiva) recomenda-se a cesárea
(exceto se a bolsa estiver rota > 4h).
• Infecção pelo HIV: a cesariana não é recomendada para prevenir transmissão vertical, em gestantes HIV
positivas quando a gestante faz uso de antirretroviral (TARV) com carga viral < 1000 cópias/mL. A cesariana
é recomendada nas gestantes HIV positivas sem uso de antirretrovirais ou com carga viral > 1000 cópias/
mL ou desconhecida, ainda que em início de trabalho de parto, com bolsa íntegra e com 3 cm ou menos de
dilatação cervical. Nesta situação, é recomendado iniciar a profilaxia EV com antirretroviral (AZT) 3 horas
antes do procedimento.
• Obesidade: a cesariana programada não é recomendada de rotina para mulheres obesas.
• Placenta prévia: a cesariana programada é recomendada nas plac. centro-total ou centro-parcial.
• Preditores da falha de progressão do trabalho de parto por desproporção cefalopélvica: altura
materna e estimativa de tamanho fetal (clínica ou ecográfica) não são recomendados para predizer a falha
de progressão de trabalho de parto.
• Trabalho de parto pré-termo: a cesariana não é recomendada de rotina.
TÉCNICA DA CESÁREA
Recomenda-se a cirurgia minimamente invasiva acompanhada do uso de antibiótico profilático, que juntas associam-
se a menores riscos de complicações como hemorragia e infecção, e consiste em:
• Antibiótico profilático: Cefazolina ou Cefalotina 1-2 g IV é recomendada antes da incisão na pele na intenção
de reduzir infecção materna. A escolha destes antibióticos dá-se por serem efetivos para endometrite,
infecção urinária e infecção de sítio cirúrgico.
• Técnica: recomenda-se preferencialmente a de Misgav-Ladach que consiste em:
1. incisão da pele de Joel-Cohen (transversa e retilínea, pouco acima da Pfannenstiel),
2. acesso â cavidade abdominal por dissecção romba (digital),
3. histerotomia por divulsão bidigital,
4. remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual,
5. histerorrafia contínua em camada única e não fechamento dos peritônios, útero intrapélvico,
6. sutura da aponeurose, ligadura/hemostasia de tecido adiposo (não é recomendada de rotina em
gestantes com < 2 cm TCS), sutura da pele.
• Aleitamento materno: é recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à cesariana
para ajudá-las a iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto.
• Esterilização tubárea: a cesariana não é recomendada para realização de laqueadura tubária. Entretanto
naquelas que tenham indicação de esterilização cirúrgica ou tenham solicitado livremente e respeitado os
critérios da Lei, a ligadura tubaria deve ser realizada na cesárea.
ASSISTÊNCIA AO NEONATO:
É recomendada a presença de médico treinado em reanimação neonatal em qualquer cesárea. Recomenda-se o
cuidado térmico para o recém-nascido (RN) de cesariana. É recomendado clampeamento tardio do cordão umbilical
para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial. Nos casos de mães
isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV, HBV, HCV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato. Colocar o RN
em contato pele a pele, nos primeiros 5 minutos, por pelo menos 01 hora (orientar o uso do TOP).
CEFALÉIA PÓS-RAQUIANESTESIA
CONDUTA
1. Internamento com repouso sem travesseiro e sem elevação de decúbito
2. Hidratação vigorosa: SRL ou SF 0,9% 3.000ml EV em 24h
3. Analgesia
4. Cafeína 100mg 1 comp (ou 10ml de suspensão 10mg/ml) VO 6/6h por 3 dias
5. Prednisona 20mg 1 comp VO 12/12h por 3 dias.
INFECÇÕES PUERPERAIS
# MASTITE
1. Exames: Hemograma e USG mamária
2. Direcionar ao banco de leite e Esvaziamento manual
3. Antibioticoterapia: Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias
• Alérgicas à cefalosporinas – Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias
# ABCESSO MAMÁRIO
1. Exames: Hemograma e USG mamária
2. Drenagem e Colocação de dreno de Penrose se abscesso de grandes dimensões
3. Direcionar ao banco de leite e Esvaziamento manual
4. Antibioticoterapia
• Cefalotina 01g EV 6/6h por 48 assintomática + Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias
# INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA

1. Parecer da CCIH ou equipe de curativo do Hospital.
2. Com celulite = Drenagem S/N + Cefalotina 01 EV 6/6h
Sem celulite = Drenagem
3. Ressíntese na CCIH, se necessário + CURATIVO:
• PRONTOSAN – Solução de irrigação e limpeza de feridas, uso contínuo e repetido.
• Alginato de Cálcio – nos casos de muita exudação e/ou sangramento.
• Alginato de Cálcio com Prata – nos casos de alto risco de infecção e exsudato de moderado a alto.
• Gaze PHMB – nas lesões clinicamente infectadas/altamente colonizadas, com alto risco para infecção.
• Malha de Poliéster – promove a cicatrização, protege os tecidos, em estágio de granulação e epitelização,
além de aliviar a dor do paciente.
• Malha de Poliéster c/ Prata – com sinais clínicos de Infecção, antibacteriano, atraumático, promove
cicatrização.
• Fibra Hidrodesbridante – curativo de aderência suave, absorve exudação, drena as bactérias.
• Fibra Poliabsorvente com Prata – nos casos de feridas exsudativa com risco ou com sinais de infecção
local, em estágio de desbridamento.
• Espuma c/ Prata – casos de muita exudação, absorve e retém a secreção com barreira antimicrobiana.
• Hidrogel – nos casos de necrose, esfacelo, preenchimento.
• Colágeno – nos casos de ferida superficial, sem necrose/infecção e acelera o processo de cicatrização.
# INFECÇÃO DE EPISIORRAFIA
1. Coleta de material para cultura de secreção da área
2. Abertura e limpeza com Solução de limpeza composto por composto Biguanida e Betaína (PHMB)
3. Antibioticoterapia (casos mais graves) – Cefalotina 01g EV 6/6h
4. Cicatrização por segunda intenção
5. Comunicar a CCIH
ENDOMETRITE
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
1. Temperatura ≥ 38º C em 2 ou + dias dos primeiros 10 dias pós parto, excluindo as 24h.
2. Outros sintomas: dor abdominal, sensibilidade uterina, lóquios purulentos.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE MATERNA
CRITÉRIO ACHADO
PAS < 90 OU > 160
PAD >100
FC <50 OU >120
SAT O2 <95
OLIGÚRIA, mL/h por 2h <35
CONSCIÊNCIA AGITAÇÃO, CONFUSÃO, SEM RESPOSTA
EXAMES
1. Hemograma
2. Hemocultura, se sepse
3. Sumário de urina
4. USG TV
CONDUTA
1. Venóclise + Hidratação
2. Curetagem uterina se restos placentários
3. Antibioticoterapia inicial:
* Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
4. SE, terapia > 48h:
- Piora do quadro – USG TV + HMG + associar Ampicilina 01g EV 6/6h
- Se piora do quadro após administração de Ampicilina – suspeitar de tromboflebite pélvica ou abscesso
pélvico.
- Melhora do quadro – suspender antibiótico 48h após melhora dos sintomas. Alta hospitalar com 24 horas
da suspensão do ATB.
- Em casos de sepse, fazer antibioticoterapia oral para casa por 7 dias, de acordo com resultado da
hemocultura.
CORIOAMNIONITE
EXAMES:
• Hemograma com plaquetas
• Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico)
DIAGNÓSTICO - CLASSIFICAÇÃO DO TRIPLO I:
TERMINOLOGIA CARACTERÍSTICAS
Febre materna isolada TAx materna ≥ 39ºC em qualquer ocasião ou
(documentada) TAx materna ≥ 38ºC em + 2 ocasiões
Febre sem outro foco claro + 1 ou mais dos seguintes achados:
• Taquicardia fetal persistente por + 10 min
Triplo I suspeito
• Leucocitose > 15.000 na ausência de corticóide
• Saída de LA purulento pelo OCE
Todos os acima + achados laboratoriais confirmatórios para
infecção:
• GRAM positivo no LA
Triplo I confirmado
• Cultura positiva no LA
• Evidência histopatológica de infecção ou inflamação da
placenta, membranas fetais ou cordão umbilical
CONDUTA
INDICAÇÃO: NO TRIPLO I SUSPEITO
1. Antibioticoterapia – iniciar no pré-operatório
• Gentamicina 240mg + SF 0,9% 100ml EV ao dia +
• Ampicilina 2g EV 6/6 horas +/-
• Clindamicina 900mg + SF 0,9% 100ml EV 8/8 horas (se a interrupção for por cesárea)
2. Tempo de uso do antibiótico – até paciente se apresentar afebril por 48h
3. Via de parto: vaginal – preferencial
4. Se Cesárea: Cuidados - proteger a cavidade com compressas, lavar cavidade peritoneal, realizar sutura com
pontos separados, trocar luvas após dequitação.
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA

DIAGNÓSTICO: é de exclusão. Não há exame específico diagnóstico.
Suspeita-se quando paciente persiste com febre após antibioticoterapia.
EXAMES
1. Hemograma + Coagulograma (TPAE, INR, TTPA, TS, TC)
2. Não existe exame de imagem com boa acurácia para seu diagnóstico. A TC e RNM podem auxiliar nos casos
de tromboflebite da veia ovariana.
3. Parecer do vascular
CONDUTA
1. Admissão em UTI
2. Manter antibioticoterapia EV
3. Associar heparinização plena como teste terapêutico
• Heparina não fracionada
o Dose de ataque: 5000 a 10.000 EV em bolos
o Dose de manutenção: 16 a 18U/Kg até TTPA 1,5 a 2 vezes o valor basal
OU
• Enoxaparina – 1mg/Kg SC 12/12h
4. Duração da heparinização
• Sem evidência radiológica de trombose- até paciente permanecer 48h afebril
• Com evidência de trombose – enoxaparina por 2 semanas
• Com evidência de embolia séptica ou evidência radiológica de trombose extensa (envolvendo veia
ovariana, veia ilíaca ou veia cava) – enoxaparina ou wafarin por 6 semanas e avaliação do hematologista.
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

Fases clínicas do choque séptico:
Débito Estado
Fase Hipotensão Temp Estado mental Pele
Urinário metabólico
“QUENTE” Alcalose
Leve e Leve letargia,
(vasodilatação Febre Normal Quente, seca respiratória,
calafrios confusão
hiperdinâmica) hiperglicemia
“FRIA”
Febre, Confusão
(vasoconstricção
Progressiva hipotermia Reduzido progressiva, perda Fria, úmida Acidose severa
e diminuição do
tardia de consciência
débito cardíaco)
Vasocons-
Hipoxemia,
Irreversível Grave Hipotermia Insuf. Renal Coma tricção
hipoglicemia
profunda
ACHADOS CLÍNICOS NO CASO GRAVE – CRITÉRIOS DE SIRS

1. Febre – temperatura corporal > 38º ou < 36º
2. Taquicardia – FC > 90bpm
3. Taquipnéia – FR > 20ipm ou PaCO2 < 32mmHg
4. Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12.000cels/mm3 ou < 4.000cels/mm3, ou presença de > 10% de
formas jovens (bastões).
* são necessários 2 ou mais critérios
• Para SEPSE: identificação da fonte de infecção
• Critério de Sepse grave: disfunção de órgão alvo, hipotensão ou hipoperfusão – Acidose lática ou PAS <
90mmHg ou queda maior ou igual 40mmHg do normal
• Choque séptico: Sepse severa + hipotensão sem resposta à ressuscitação volêmica
• Síndrome da Disfunção de múltiplos órgãos: mais de 2 órgãos com disfunção
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma (TP, TTP, Fibrinogênio)
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial e eletrólitos
5. ECG
6. RX tórax
7. Exames de imagens (USG, TC, RNM), se necessário
CONDUTA
1. UTI
2. Manter oxigenação adequada – manter PaO2 > 60mmHg e Sat O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou
máscara de O2, podendo ser necessária ventilação assistida (indicação do intensivista)
3. Oximetria de pulso
4. Manter volemia adequada – expansão do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, infundir 250
– 300ml de SF 0,9% em 15 minutos. Infusões adicionais até o máximo de 2 litros.
5. Monitorização da volemia (risco de edema agudo de pulmão e SARA) – Pressão venosa central (manter entre
8 – 12 cm/H20) e controle de diurese com SVD (manter débito urinário > 30ml/h)
6. Terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito cardíaco – indicada quando a infusão de líquidos
não restaura o volume – droga de escolha: Dopamina
Utilização da Dopamina:
• Em baixas doses (1-3mg/kg/min) – ativa receptores dopaminérgicos, causando vasodilatação e
aumentando o fluxo renal, mesentérico, coronariano e cerebral.
• Em doses intermadiárias (3-10mg/kg/min) - ativa receptores beta-adrenérgicos, com aumento da
contratilidade miocárdica e melhora da função cardíaca.
• Em doses altas (>10mg/kg/min) – ativa receptores alfa-adrenérigicos, causando vasoconstricção em
todos os leitos vasculares.
7. Persistência da depressão miocárdica: Dobutamina 2-20mg/kg/min // Epinefrina 1-8mg/kg/min

8. Vasodilatação persistente – Fenilefrina 20-200mg/min ou Norepinefrina 2-8mg/min
9. Antibioticoterapia:
Esquemas terapêuticos:
• REGIME 1: Clindamicina ou Metronidazol Associado a Gentamicina ou Amicacina
• REGIME 2: Regime 1 Associado a Ampicilina ou Penicilina
Antibiótico Dose Via Duração

Gentamicina 1,5mg/kg/dose 8/8h EV 7 – 10 dias
Clindamicina 600 a 900mg a cada 6 a 8h EV 7 – 10 dias
Amicacina 15mg/kg/dia a cada 8 a 12h EV 7 – 10 dias
Metronidazol 500mg a 1g a cada 6h EV 7 – 10 dias
Ampicilina 500mg a 1g a cada 6h EV 7 – 10 dias
10. Infecção hospitalar – Imipenem/Cislatina 500mg 6/6h ou Cefalosporina de 3º geração + Aminoglicosídeo

11. Suspeita de Pseudomonas – incluir Amicacina 5mg/kg 8/8h ou 7,5mg/kg 12/12h e Cefotaxima 2g 8/8h ou
Ceftriaxona 2g a cada 12–24h
12. Tratamento cirúrgico – reservada quando foco é uterino
PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO
EXAMES
1. Exame especular. NÃO TOCAR;
2. USG obstétrica com Doppler, complementado por via vaginal;
3. RNM (quando a USG não afasta acretismo placentário);
4. Hemograma e Classificação sanguínea.
INTERRUPÇÃO: 36-37 semanas (SEM acretismo); 34-36 semanas (COM acretismo)

VIA DE PARTO: preferencialmente cesárea
CONDUTA CONSERVADORA
Indicação:
Gestação prematura ou assintomática ou sangramento de pequena intensidade.
Medidas:
1. Solicitar reserva sanguínea diária
2. Repouso no leito sob regime de internamento hospitalar
3. Corticoterapia para acelerar maturidade pulmonar fetal (vide TPP).
4. Tocólise – se TPP e sangramento de pequena quantidade: Nifedipina 30mg agora + 20mg 4/4h
5. Tratamento da anemia: A hemotransfusão está indicada nos casos de anemia severa com descompensação
volêmica (vide critérios de hemotransfusão).
CONDUTA ATIVA
Indicação:
1. Gestação a termo – mesmo em assintomáticas
2. Sangramento de grande quantidade após 34 semanas
3. FCF não tranquilizadora mesmo após manobras de reanimação
4. Hemorragia materna com risco de morte materna refratária às intervenções padrão (transfusão, tocólise,
repouso), independente da idade gestacional
Medidas:
1. Punção de veia calibrosa c/ infusão de volume e cateterização vesical de demora
2. Acionar Agencia Tranfusional e Dispor de 2-4 concentrado de hemácias no bloco cirúrgico
3. Via de parto:
• Se a localização placentária permitir e paciente em TP, realizar a amniotomia.
• Se indicada cesárea, realizar incisão segmentar a Fuchs–Marshall.
4. Após dequitação placentária:
• Realizar curagem uterina e fazer imediatamente ocitocina EV ou Metilergonovina (methergin ®) 0,2mg
(1ml) IM para auxiliar a contratilidade.
• Se o sangramento do sítio placentário abundante, não cessando com compressão mecânica, realizar
sutura dessa região com catgut cromado 2-0.
• Persistindo sangramento, fazer tamponamento uterino com balão de Bakri com 300-500ml, inserido
com a histerotomia aberta, saindo pela vagina.
5. No caso de acretismo placentário, diagnosticar o grau de invasão.

• Se grande área de incretismo ou percretismo, a extração manual apenas fragmentará a placenta,
aumentando a área de sangramento. Se a paciente não estiver sangrando e o útero estiver contraído,
pode-se fazer a histerorrafia. Se a área de invasão for parcial ou pequena, querendo-se preservar o
útero, pode-se, excepcionalmente, a ressecar a porção uterina acometida e sutura posterior.
• Havendo percretismo, pode ocorrer invasão de órgãos vizinhos, principalmente bexiga e reto. Se o
percretismo for focal, pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão. Se for total, implicará
decisões cirúrgicas que devem ser, ao mesmo tempo, rápidas e prudentes, havendo necessidade de
urologista ou cirurgião-geral.
• A histerectomia é o tratamento padrão-ouro nos casos de incretismo e percretismo.
6. Se após histerectomia, persistir sangramento pélvico, avaliar a ocorrência de CIVD, e sangramento de
ligaduras, de cúpula vaginal, etc. Em último caso, ligadura das artérias hipogástricas.
7. Infusão de pelo menos 2.000ml de volume de sangue (incluindo concentrado de hemácias, plasma fresco
congelado e plaquetas).
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA - DPP
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Classificação sanguínea
3. Uréia e Creatinina
4. Coagulograma
5. Dosagem de fibrinogênio
CONDUTA
Medidas gerais:
1. Acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume: cristalóides 2.000ml em infusão rápida.
2. Se maior necessidade de volume, instalar PVC.
3. Cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário (≥ 30ml/h)
4. Monitorização cardíaca
Conduta no parto:
1. Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rápida. Sempre realizar amniotomia por diminuir a área de
sangramento, prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. Feto vivo fora do
período expulsivo, cesárea de imediato.
2. Feto morto: se a condição materna permitir e a evolução do trabalho de parto for rápida, pode-se aguardar
algumas horas (4-6h) para uma resolução por via vaginal. Pode administrar ocitocina para acelerar a evolução
do trabalho de parto.
3. Hemocomponentes podem e devem ser administrados durante a evolução do trabalho de parto ou da
cesárea.
4. Útero de Couvelaire – tentar de medidas compressivas e uterotônicas antes de decidir uma histerectomia.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
# Algoritmo do manejo da hemorragia pós-parto:
TRANSFUSÃO E HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Define-se como hemorragia pós-parto a perda de 500ml ou mais de sangue em partos vaginais ou 1000ml ou mais
em partos cesáreos.4,5
Em situações de risco de hemorragia pós-parto:

Avisar à agência transfusional (AT) pelo telefone 3182-7769
A agência transfusional deve ser AVISADA SEMPRE que houver o internamento de pacientes de alto risco conhecido
antes do parto e durante o parto6 (ver tabelas abaixo).
Tabela 4. Avaliação de risco de hemorragia pós-parto (antes do parto)
Avaliação de risco de hemorragia pós – parto (antes do parto)

Médio risco Alto risco
Cesárea prévia , cirurgia uterina ou múltiplas laparotomias Placenta prévia / inserção baixa
Gestação múltipla Acretismo placentário ou suspeita
>4 nascimentos prévios Contagem de plaquetas <70mil
Hemorragia obstétrica prévia Sangramento ativo
Grandes miomas Coagulopatia conhecida
Feto > 4000g 2 ou mais critérios de médio risco
Obesidade (IMC>40)
Hematócrito <30
Segundo estágio prolongado
Sulfato de Magnésio
Fonte : Maternal Safety Bundle for Obstetric Hemorrhage,2015
Tabela 5. Avaliação de risco de hemorragia pós – parto (intra-parto)
Avaliação de risco de hemorragia pós-parto (intraparto)

Médio risco Alto risco
Corioamnionite Novo episódio de sangramento ativo
Uso prolongado de ocitocina (>24h) 2 ou + critérios de médio risco (pré-parto ou intraparto)
Trabalho de parto prolongado
Sulfato de magnésio
Fonte : Maternal Safety Bundle for Obstetric Hemorrhage,2015
# HEMORRAGIA PÓS – PARTO

Além das medidas protocolares já existentes no CISAM /UPE para manejo de hemorragia pós – parto, todas
as pacientes com diagnostico de hemorragia pós – parto DEVEM USAR transamin 1g via venosa até 3horas do
inicio da hemorragia7.
Para aquelas que votam a sangrar em 30minutos , outra dose do transamin deve ser oferecida.
Caso estas pacientes voltem a sangrar após 24 horas do inicio do sangramento, outra dose de transamin deve ser
oferecida.
PROTOCOLO DE HEMOTRANSFUSÃO MACIÇA
Todos os casos de ativação de protocolo de transfusão maciça serão objeto de análise do responsável técnico pela
AT e do comitê transfusional do CISAM.
A taxa de transfusão CH : PFC: PLAQUETAS deverá ocorrer de acordo com a regra 1:1:1. Ou seja, após a infusão de
4 CH , infundir 04 PFC e 01 plaquetaférese ou 07 UI CP randômicas.
INDICAÇÕES GERAIS DE USO DE HEMOCOMPONENTES
# CONCENTRADO DE HEMÁCIAS:
O objetivo da transfusão do concentrado de hemácias (CH) deve ser tratar ou prevenir inadequada liberação de
oxigênio (O2) aos tecidos.1
Em anemias, as hemotransfusões são indicadas quando há aporte inadequado de O2 aos tecidos.
Desta forma, quando não há sintomas cardiovasculares (hipotensão postural, hipotensão ou choque hipovolêmico,
arritmia cardíaca, síndrome coronariana aguda ou sintomas de insuficiência cardíaca), em pacientes com anemia
aguda ou crônica, a indicação de hemotransfusão é improvável. 1
• Anemia na hipovolemia:
A hipovolemia é caracterizada pela perda de grande volume de líquidos pelo organismo.
Em situações de hemorragia, isto levará à anemia aguda. Em geral, em situações de hemorragia aguda, para
indicações de uso de CH, deve-se utilizar os critérios de Baskett2. (Tabela 1)
Tabela1. Critérios de Baskett
Classificação da Perda volêmica

Sinais clínicos associados
Hemorragia estimada
Classe I 15% da volemia Vasoconstrição e taquicardia (Equivalente à doação de sangue)
Classe II 15-30% da volemia Taquicardia e hipotensão postural responsiva à reposição hídrica
Classe III 30-40% da volemia Taquicardia, taquipnéia e hipotensão que não responde à reposição hídrica
Sinais de má perfusão orgânica (Choque hipovolêmico) Taquicardia,
Classe IV >40% da volemia hipotensão, pulso rápido e filiforme, pode haver redução do débito urinário e
alteração do status mental
Hemorragia classe III e IV devem receber hemotransfusão no CISAM, pois não temos alternativas rapidamente
eficientes no serviço.
Isto deve ocorrer mesmo na existência de hemograma normal ou na ausência de exames laboratoriais, pois em
pacientes instáveis, os parâmetros clínicos devem ser os balizadores da indicação de hemotransfusão de CH.2,3
Indicações de hemotransfusão de CH no CISAM /UPE, relacionadas à escala de Baskett
Classificação da
Hemotransfusão de CH
Hemorragia
Hemorragia Classe I Não indicada
Hemorragia Classe II Não indicada
Hemorragia Classe III Indicada e deve ser realizada, se não houver medidas alternativas rapidamente acessíveis
Hemorragia Classe IV Indicada e deve ser realizada sempre
Os exames laboratoriais devem ser solicitados e os valores da hemoglobina (Hb) devem ser analisados em conjunto
com a situação clínica e estabilidade cardiovascular do paciente.
• Anemia na normovolemia:
Pacientes que são normovolêmicos, NÃO DEVEM RECEBER HEMOTRANSFUSÃO. Valores de hemoglobina (Hb)
isolados, sem associação com parâmetros clínicos, NÃO SÃO CRITÉRIOS PARA INDICAR HEMOTRASNFUSÃO.
NO CISAM, só deverão ser hemotransfundidas com CH, as pacientes com qualquer dos critérios abaixo e que e que
preencham critérios de instabilidade cardiovascular ocasionada pelo sangramento, segundo classificação de Baskett:
- hemorragia aguda após parto ou pós-operatória;
- sangramento uterino agudo, de qualquer etiologia com paciente instável;
Atenção:
o Pacientes normovolêmicas, mesmo que sangrando ou com baixos valores de hemoglobina e anemia carencial
ferropriva NÃO DEVEM SER HEMOTRANSFUNDIDAS, devendo-se utilizar ferroterapia venosa (ver item xx)
seguida de ferroterapia oral com supressão do sangramento vaginal/menstrual crônico.
o Pacientes em pré-operatório não tem indicação de hemotransfusão de CH
As indicações de hemotransfusões atuais estão elencadas na tabela 3 abaixo.
Tabela 3. Indicações de CH nos pacientes com anemia normovolêmica (Protocolo restritivo)
Hemoglobina (Hb) Hemotransfusão de CH/ características clínicas dos pacientes

Hb < 7,0g/dL Pacientes hemodinamicamente estáveis
Hb <8,0g/dL Pré-operatório cirurgia: ortopédica, cardíaca ou doença cardiovascular prévia
Hb< 9,0g/dL Raramente
# CONCENTRADO DE PLAQUETAS1
Para definir hemotransfusão de concentrado de plaquetas (CP) será necessário:
o Determinar a causa
o Contagem laboratorial recente
o Controle após transfusão
o Pode-se utilizar plaquetas por aférese ou CP randômicas, tendo ambas o mesmo efeito
o Para mulheres em idade fértil – utilizar componentes Rh(D) negativos ou utilizar globulina anti-D em mulheres
que recebem transfusões RH (D) +
o Para transfusões pré-cirúrgicas: transfundir imediatamente antes do procedimento
Abordagem mais conservadora

Disfunção Plaquetária: congênitas ou adquiridas
Avaliar individualmente
Utilizar medidas hemostáticas gerais, se necessário considerar retirada da droga (exceto AAS)
Considerar uso ácido tranexâmico após avaliação de risco x benefício.
Considerar transfusão de plaquetas para prevenir sangramentos graves se plaquetas ≤ 1.000/mm3 secundária ao
abciximab (Reopro®)
PROCEDIMENTO Contagem de plaquetas

Anestesia epidural – inserir e remover 80
Biópsia hepática percutanea 40-50
Broncospia sem e com biopsia 20-50
Cirugia com circulação extra-corporea (CEC) 100
Cirugia de grande porte 50
Cirurgia SNC e oftalmológica 100
EDA sem e com biópsia 20-50
Extração dentária 50
Inserção de cateter venoso central (cvc) 20
Punção venosa central 20
Punção lombar em adultos 40
Plaquetopenia por transfusão maciça 50
Procedimentos invasivos em cirróticos 30-50
# PLASMA FRESCO CONGELADO1

Sangramento cirúrgico: RNI, TTPa ou TP >1,8 x ao valor normal na ausência de fatores de coagulação industriais
Pacientes cirróticos pré ou durante procedimentos: se RNI >2,5 após alternativa (Vit K e/ou fibrinogênio)
Transfusão maciça na ausência de testes point of care e/ou de hemoderivados
Reversão rápida de efeitos dos anticoagulantes cumarínicos na ausência de complexo protrombínico
Plasma não está indicado
Primeira escolha na reversão de anticoagulação oral;
TTPa elevado com RNI normal;
RNI elevado em pacientes sem sangramento;
Reversão da ação da heparina e da Heparina/LMWH;
Reversão da ação de inibidor de Fator Xa ou Fator IIa; e
Procedimento e RNI<1,8.
# CRIPOPRECIPITADO
Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia ou procedimento invasivo na deficiência isolada quando não
houver disponibilidade do concentrado de fibrinogênio industrial
Repor fibrinogênio em transfusões maciças se fibrinogênio < 1,5g/L, na ausência de fibrinogênio industrial
Repor Fator XIII em pacientes com hemorragia ou com indicação de procedimento invasivo por deficiência deste
fator, quando não se dispuser do concentrado de fator XIII industrial
Hemorragia intracraniana secundária ao uso de ativador tissular do plasminogênio, caso a concentração de

fibrinogênio seja <2g/L
# TIPOS DE LÍQUIDOS
1. SOLUÇÕES CRISTALÓIDES: isotônicas e hipotônicas
1.1 Isotônicas: soros comuns (fisiológico, ringer simples, ringer lactato). Do volume infundido, apenas 25%
permanece no espaço intravascular, devendo-se ter cuidado com edema agudo de pulmão e acidose
dilucional hiperclorêmica.
1.2 Hipotônicas (solução salina a 7,5%). Risco de hiperosmoralidade.
2. SOLUÇÕES COLÓIDES: protéicos (albumina e PFC) e as não-protéicas (gelatinas e dextrans).

2.1 Protéicas: albumina e plasma congelado
o Albumina: Resulta numa resposta hemodinâmica melhor que os cristalóides.
* A infusão de 100ml de albumina a 25% aumenta o volume plasmático em 465ml. Pode ser associado à solução
salina para melhorar os resultados. Bons resultados também são conseguidos com a associação com o ringer
lactato (450ml Ringer lactato + 50ml de albumina a 25%).
 Tipos de albumina: a 5%, 20% (10g de alb em 50ml) e a 25% (12,5g de alb em 50ml)
o Plasma fresco congelado: deve ser usado como reposição de fatores de coagulação e não como
expansor de volume.
2.2 Não-protéicos: gelatinas e dextrans
o Gelatinas: podem desencadear reações anafiláticas. Permanece no plasma por 4-5h.
o Dextrans: Dextran-40 e Dextran-70.
A infusão de 1 litro de Dextran-70 aumenta em 800ml o volume plasmático. O Dextran-40 aumenta o volume
plasmático em maior quantidade, mas seus efeitos colaterais são maiores.
* Nos casos de hemorragias com perda aguda de aproximadamente 25% da volemia, deve-se administrar
solução isotônica. A reposição de cristalóides costuma ser de 3ml para cada ml de sangue perdido. Portanto,
se a puérpera apresentar sinais e sintomas de hipovolemia, a perda de sangue deve ser superior a 1000ml, e
assim sendo, a reposição de solução salina isotônica deverá ser de 3000ml. Se a perda aguda for superior a
25%, administrar cristalóides e colóides.
3. HEMOCOMPONENTES: a ausência de resposta à infusão de 3000ml de soro fisiológico sugere uma hemorragia
equivalente a 20 a 25% do volume de sangue total. Após a melhora, com o uso de cristalóides, a reposição de
sangue deverá ser de acordo com os dados clínicos e pelos níveis de hemoglobina (< 8d/dl) e HTC < 25%.
3.1 Concentrado de hemáceas: o objetivo é manter o HTC entre 25-30%. Cada unidade de concentrado de
hemácias aumenta a HB em 1,5g e o HTC em 3%.
3.2 Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VII e fibrinogênio, e não para
correção de volume. Confirmada a coagulopatia, iniciar plasma fresco congelado.
o Dose de ataque: 10ml/Kg de peso
o Dose de manutenção: 10-30ml/Kg/dia dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado
de hemáceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC.
3.3 Crioprecipitado: em pacientes obstétricas o uso de crioprecipitado é infrenquente e sua principal indicação
é no manejo da CIVD. O objetivo é aumentar a concentração de fibrinogênio, caso este não aumente com
o PFC. Dose: 1U/7-10Kg/dia.
3.4 Concentrado de plaquetas: indicado quando contagem de plaquetas < 20.000/mm3 ou quando for
< 50.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento
cirúrgico.
o Dose: 1U/10 de peso 1 ou 2X/dia . Cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5.000-10.000
plaquetas por unidade transfundida.
INDICAÇÕES DE USO DE HEMOCOMPONENTES EM PACIENTES

COM PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS
Pacientes com patologias gerais ou ginecológicas que cursam com perda crônica de sangue
raramente necessitam hemotransfusão.
Para aquelas com:

- perda crônica de sangue; e
- sem sinais clínicos de instabilidade cardiovascular (ver critérios de Baskett)
Deve-se preferir a reposição oral ou venosa de ferro e resolução do problema causador do sangramento ou
supressão menstrual até que se possa resolver o problema ginecológico.
Para pacientes com:

- perda crônica de sangue; e
- com sinais de instabilidade ou descompensação hemodinâmica; e
- independente do valor de hemoglobina (Hb)
A hemotransfusão de 01 CH deve ser realizada. Deverá ser realizada outra unidade de CH, mediante avaliação
clínica e manutenção da instabilidade hemodinâmica.
FERROTERAPIA
# FERROTERAPIA ORAL
Deverá ser administrada dose de 100mg a 180mg de ferro elementar (Fe III) ao dia por via oral para tratamento da
anemia carencial ferropriva pela perda crônica de sangue sem instabilidade clinica.
o Sullfato ferroso 150mg – contem 30mg de FIII
o Sullfato ferroso 300mg – contem 60mg de FIII
o Noripurum 300mg – contem 100mg de FIII
É possivel manipular compostos como ferro quelato com quantidade suficiente para 100mg de ferro elementar/
comprimido.
Para definir a periodicidade de uso de cada composto deve-se atentar para a quantidade de ferro elementar que
deve ser oferecida por dia de tratamento.
O tratamento: 3 meses para normalização da Hb e mais 3 meses para normalização da ferritina.
# FERROTERAPIA VENOSA
A via oral é a preferencial para a reposição de ferro.
Ferroterapia venosa poderá ser utilizada para reposição mais rápida de ferro e correção da hemoglobina em
pacientes com anemia por sangramento crônico e sem sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica.
No CISAM, o composto disponível é o noripurum 100mg/5ml .
A dose máxima diária a ser utilizada deve ser 200mg ao dia e seu uso deve ocorrer em dias alternados. Não deverá
ser administrado em concomitância com ferroterapia oral.
CIVD
CONDUTA:
1. Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina).
O tratamento sempre começa com reposição de volume com cristalóides, e só depois com hemocomponentes
(concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrados de hemácias, crioprecipitado)
2. Tratar ou remover o evento casual
3. Esvaziar o útero: a interrupção da gestação será feita da maneira menos traumática possível. Se a cesárea,
a incisão mediana da parede implica menor manipulação e descolamento de tecidos.
• Em cesariana com coagulopatias graves, sempre deve ser feita drenagem da parede e cavidade abdominal,
com drenos saindo por contra-abertura.
• Em parto vaginal, deve-se evitar o fórcipe. Quando usá-lo, deve-se revisar o canal do parto, suturando
as lacerações de colo e mucosa vaginal, mesmo sem sangramento visível.
• Caso a episiotomia seja realizada, deve-se fazer sutura cuidadosa, sem deixar espaço morto, podendo-se
colocar dreno de Penrose
* Terapia com componente:

• Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio. Não deve ser
utilizado para correção de volume.
– Dose de ataque: 10ml/Kg de peso;
– Dose de manutenção: 1 bolsa ou 0-30ml/Kg/dia, divido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de
concentrado de hemácias transfundidas, recomenda-se transfundir 01 bolsa de PFC.
• Criprecipitado: se fibrinogênio < 50mg%.
– Dose: 1U/10Kg/dia
• Plaquetas: deve ser realizada somente se plaquetas < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3 e a
paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico.
– Dose: 1U/10Kg de peso 1 ou 2x/dia
– Cada bolsa de 50 a 70ml aumenta sua contagem em 5.000-10.000 plaquetas por unidade transfundida
• Concentrado de hemácias: manter hematócrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de
hemácias aumenta a hemoglobina em 1,5g e o HTC em 3%. Em casos emergenciais, pode transfundir
sangue o negativo.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
# Investigação diagnóstica e diagnóstico diferencial:

– Hemograma e Glicose;
– Transaminases, amilase, lipase e bilirrubinas;
– Ureia e creatinina;
– Perfil eletrolítico (Na, k, Cl);
– Hormônios tireoidianos;
– Sumário de urina;
– Ultrassom pélvico (avaliar gestação múltipla, DTG) e abdominal (afastar doenças do TGI);
Obs: importante afastar intoxicações exógenas, síndromes hipertensivas e distúrbios metabólicos.
# Abordagem terapêutica:
– Internação hospitalar: controle de peso e diurese diários;
– Apoio psicoemocional;
– Avaliar necessidade de tromboprofilaxia com enoxaparina (preencher escore TEV);
– Medidas alimentares: jejum por 24-48h, progredindo de líquidos para sólidos;
– HV: 2000-4000ml SRL/SF em 24h (cautela com soluções glicosadas - risco de sínd. de Wernick);
– Medicamentos: 1ª escolha é o uso de Ondansetrona 8mg a cada 6h por via venosa, a 2ª escolha é a
Metoclopramida 10mg a cada 6h também por via venosa, em situações refratárias usa-se Corticosteroides
(Prednisona 10 mg via oral de 12 em 12 horas, hidrocortisona 50mg via oral de 12 em 12 horas, por 24 a
48 horas ou dexametasona 50 mg IV de 12 em 12 horas por 24 a 48 horas);
– Reposição iônica: reposição de potássio quando inferior a 3,5mEq/L;
Reposição de Potássio
Reposição por VO de 10-20mEq por dose, em
Hipocalemia leve e moderada Sugestão: Xarope cloreto de potássio
2-4x por dia (máx 40-80mEq/dia), por dias a
(3,0 a 3,4 mEq / L) 6%: 15ml, VO, 8/8h
semanas
Hipocalemia grave ou Reposição venosa de 10 a 20 mEq / hora em Sugestão: 01 amp KCl 19,1% + 100ml
sintomática veia periférica SF, EV, correr em 3h
Medir o potássio sérico a cada 2-4h se hipocalemia grave/sintomática, e manter o regime de reposição até que este
esteja persistentemente acima de 3-3,5 mEq/L e os sintomas ou sinais atribuíveis à hipocalemia tenham sido resolvidos.
Posteriormente, a dose e a frequência de administração podem ser reduzidas às usadas na hipocalemia leve a moderada
EX: Formulações do potássio:

1) Xarope cloreto de potássio 6%: 12mEq/15ml
2) Cápsula: 8mEq/600mg
3) Ampola KCl 19,1% - 25mEq
Obs: Redução de 0,27 mEq/L sérico = perda de 100 mEq dos estoques corporais que precisam ser administrados
ao longo da reposição;
Obs: Realizar ECG se hipocalemia moderada a grave, e manter monitoramento contínuo se anormalidades de ECG
atribuíveis à hipocalemia (depressão do segmento ST, onda T achatada, maior amplitude da onda U); problemas
cardíacos subjacentes que predispõem à arritmia no cenário de hipocalemia (IAM, por exemplo), infusão >10 mEq
por hora.
DIABETES E GRAVIDEZ
# Fluxograma de rastreamento e diagnóstico:
CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. DIETOTERAPIA
• Composição da dieta:
– Carboidratos: 40 – 50%
– Proteínas: 30 – 40%
– Gorduras: 10 – 30%
• Fracionada em 6 refeições + adoçante – Aspartame (classe B), Sucralose, Stévia
Cálculo da dieta – Valor Calórico Total (VCT)
IMC (Kg/m2) Classificação VCT (kcal/Kg/dia)

< 20 Baixo Peso 35 – 40
20-25 Peso normal 30 – 35
> 25 Sobrepeso 20 – 25
2. PERFIL GLICÊMICO (PG por HGT)

• Objetivo: euglicemia (GJ entre 70 a 90mg/dl e GPP entre 100 a 120mg/dl)
• Realizar o primeiro PG = 1 semana após dieta
• Suspender corticoide pelo menos 7 dias antes do PG, e Hipoglicemiante oral, 3 dias antes do PG.
Controle glicêmico Perfil glicêmico IG < 32 sem Até interrupção

Dieta ambulatório 21 / 21 dias 15 / 15 dias
Insulina +/- HGO Internamento 15 / 15 dias 7 / 7 dias
3. INSULINOTERAPIA: NPH e Regular

• Indicação – se perfil glicêmico alterado, sendo:
– VN: Jejum-95 // VN: 2h Pós-café / almoço / jantar: 120
• Regras para uso da insulina:
A. Introdução de insulina: ≥ 6UI/horário. E ajuste (se já faz uso): se ≥ 4UI/horário, a cada PG.
B. Sempre número par: 4/6/8/10.
Ex: Cálculo = 7,5, ajustar 6UI (Próximo valor par, abaixo de 7,5)
C. Se > 10UI de introdução/ajuste, ajustar somente 10UI e deixar insulina regular de resgate S/N.
D. Após Introdução/ajuste de insulina, aguardar 24h para novo PG.
E. Se PG normal (euglicemia) ou ajuste ≤ 10UI, realizar o PG ambulatorialmente (PNARD).
• Correlação insulina versus valor alterado do perfil:

Exemplo: Paciente com PG: Jejum: 165 / Pós-prandial: 162
• Tabela de Fácil cálculo de manejo de insulina segundo PG:
Horário Normal Valor alterado UI a corrigir Insulina a corrigir Horário a corrigir

≤110 0
111-118 4UI
Jejum 95 119-128 6UI NPH ao deitar (22h)
129-144 8UI
≥145 10UI
Pós-café 120 ≤135 0 Regular 30 min antes do café
136-143 4UI
Pós-almoço 120 NPH 30 min antes do café
144-153 6UI
154-169 8UI
Pós-jantar 120 Regular 30 min antes do jantar
≥170 10UI
4. HIPOGLICEMIANTE ORAL (Metformina)

• Indicação: Gestante que atingiu sua necessidade diária de insulina para a época da gestação:
– 0,8UI/kg/dia no 1º trimestre;
– 0,9UI/kg/dia no 2º trimestre;
– 1UI/kg/dia no 3º trimestre.
# Associação de metformina e insulina p/ tratamento de diabetes na gestação sob consentimento:
OBS:
• Se PG normal, realiza-lo conforme tabela.
• Se PG alterado, realiza-lo semanalmente.
• Pacientes com dose máxima de metformina que apresentem PG ainda alterados ou hipoglicemia, deve-se
retornar o reajuste para a dose da insulina.
• Se uso de HGO consentido, solicitar assinatura da paciente em prontuário pelo uso off-babel.
MONITORIZAÇÃO FETAL
1. USG Obstétrica:
• 11-14 semanas: avaliar translucência nucal
• 22-24 semanas: morfológico (se DM pré-gestacional)
• > 24 semanas: Mensalmente (ambulatorial) ou 15/15 dias (internamento) até o parto
2. USG obstétrica com Doppler 15/15 dias: se > 32 semanas + DM pré-gestacional + vasculopatia
3. Ecocardiografia fetal: 24-26sem (se DM pré-gestacional)
4. CTG (7/7dias em pacientes internadas) + Mobilograma: se > 32 semanas.
INTERRUPÇÃO:
• IG ≥ 40 semanas  DMGA1 bem controlada + AIG
• IG ≥ 39 semanas  DMGA1 bem controlada + feto com peso < 4kg e P > 90
• IG ≥ 38 semanas  DMGA2 bem controlada // DM II bem controlada
• IG ≥ 37 semanas  DMGA1 GIG (> 4kg) // DMGA2 descomp. // DM II descomp.
• IG < 37 semanas  Em caso de complicações associadas (a depender de cada caso)
VIA DE PARTO: indicação obstétrica.

- CESARIANA se:
1. Macrossomia fetal
2. Péssimo controle glicêmico
3. História de natimortalidade prévia
4. Paciente com vasculopatia hipertensiva
PARTO PROGRAMADO (CESÁREA OU PARTO VAGINAL INDUZIDO)

• Zerar dieta às 23h (jejum 8h) e realizar cesárea eletiva pela manhã
• Rotina normal na noite anterior com insulina e omissão da insulina no desjejum
• HGT 1/1h  Objetivo da Glicemia: 70-120mg/dl
• SG 7,5% (SG 5% 1000ml + glicose 50% 50ml) – 125ml/h em BIC: 1h antes da cesárea ou na indução
• Insulinoterapia concomitantemente – 25UI insulina regular + SF 0,9% 250ml (BIC)
• Conforme HGT e Suspender insulina após parto
HGT (mg/dl) Insulina Regular (UI/h) SF 0,9% em BIC (ml/h)

< 70 não infundir não infundir
70-110 1 10
111-150 2 20
151-180 3 30
181-210 4 40
> 210 5 50
PARTO EMERGENCIAL (CESÁREA OU ESPONTÂNEO)

• Paciente fez a dose de insulina diária habitual
• HGT imediato e 1/1h  Glicemia: 70-120mg/dl
• SG 7,5% (SG 5% 1000ml + glicose 50% 50ml) – 125ml/h em BIC
• Insulinoterapia concomitantemente – 25U insulina regular + SF 0,9% 250ml (BIC)
• Conforme HGT (idem de parto programado) e suspender insulina após parto
CONDUTA NO PÓS-PARTO HGT (mg/dl) Insulina Regular

– Pós-operatório imediato: IR conforme HGT 6/6h (tabela) < 150 não fazer
• DMG: dieta normal 150-200 2 UI/h
• DM clínico: dieta para diabético 201-250 4 UI/h
– 1º DPO: 251-300 6 UI/h
• DMGA1: dieta normal 301-350 8 UI/h

351-400 10 UI/h
• DMGA2: dieta normal + HGT 6/6h
12 UI/h, e avisar o
• DM II: dieta para diabético + HGT 6/6h + HGO s/n > 400
plantão
*Se HGT alterado, fazer HGO:
Glibenclamida 5mg pela manhã OU Metformina 500mg 8/8h
• DM I – dieta para diabético + 1/3 da dose total de insulina pré-gravídica administrada na forma NPH pela
manhã.
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES COM OBESIDADE E DIABETES:

O ganho de peso excessivo durante a gestação aumenta o risco de diabetes gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia,
além de riscos de cesarianas e prematuridade, dentre outros problemas.
Diante disso, não precisa entrar em pânico, nem sair fazendo dietas malucas que podem comprometer ainda
mais sua saúde. Basta seguir os 10 passos abaixo para controlar direitinho sua glicose e seu ganho de peso e ter
uma gestação saudável e sem neuras! Ao final, disponibilizamos um modelinho de dieta que também irá te ajudar
nesse processo.
10 PASSOS DA ORIENTAÇÃO ALIMENTAR

Substitua açúcar por adoçante ou tente se acostumar com o sabor natural dos
1 alimentos. Cuidado com os alimentos ricos em açúcar, como achocolatado, paçoca e
biscoitos, por exemplo. Leia a lista de ingredientes dos rótulos!
Coma de 2 a 4 frutas por dia. Não tenha medo delas, todas podem ser consumidas
2 desde que em quantidades moderadas, ex.: uma maçã, uma goiaba, um cacho de
uvas, etc. Prefira sempre comer a fruta no lugar de tomar o suco!
Não lanche biscoitos, bolachas, pão, torrada, tapioca, etc. Substitua por fruta ou um
3 copo de leite ou ovo cozido ou uma fatia de pão integral com queijo branco ou um
punhado de amendoim/castanha naturais.
Aumente a quantidade de verdura colocada no prato e acrescente umas gotinhas
4 de limão ou uma rodela de abacaxi. Peça hipoclorito no seu posto de saúde para
higienizar frutas e verduras!
5 Tome água ao invés de sucos artificiais e refrigerantes.
Evite comer alimentos muito calóricos, como pizza, hambúrguer, salgadinhos,
6 refrigerantes, sucos artificiais, danoninho e frituras, pois você precisa manter seu
peso saudável. Use o mínimo de óleo possível para preparar os alimentos.
Alimentos como inhame, batata-doce, cará, batata inglesa e arroz são saudáveis e
7 nutritivos, você pode comê-los todos os dias, mas diminua a quantidade, ok? Em
excesso podem alterar a glicose e o peso!
Evite comer salsicha, linguiça, mortadela e carne processada, pois são cheios de sal,
8 gordura e aditivos, além de não ter quase nada de nutrientes. Prefira ovos, carnes,
frango, peixe ou queijo no lugar!
Se possível, acrescente fígado pelo menos uma vez por semana e peixe de 2 a 4
9
vezes por semana, pois são fontes de nutrientes importantes para gestação;
10 Coma devagar e após comer, espere no mínimo 30 minutos para deitar-se.
MODELO DE CARDÁPIO PARA GESTANTE COM DIABETES
Café da manhã
Refeição Quantidade Substituição
Mamão 1 fatia Qualquer fruta em quantidade moderada
Café (com ou sem leite) 1 xícara Chá de erva-doce ou erva-cidreira ou camomila ou capim-limão
Cuscuz 1 prato pequeno Batata ou inhame ou macaxeira ou pão integral (2 fatias)
Ovo 1 unidade Queijo branco ou frango ou carne magra ou peixe
Lanche da manhã
Laranja 1 unidade Qualquer fruta em quantidade moderada
Almoço
Salada de verdura crua 1 prato pequeno Legumes no vapor ou no forno
Carne magra 1 porção (180g) Frango ou fígado ou peixe ou ovos
Arroz integral 5 colheres de sopa Macarrão integral
Feijão 1 concha Ervilha ou grão de bico ou lentilha
Lanche da tarde
Iogurte natural 1 copo 200mL Leite desnatado ou coalhada ou leite de soja
Banana 1 unidade Qualquer fruta em quantidade moderada
Aveia 1 colher de sopa Granola sem açúcar ou gergelim ou linhaça ou chia
Jantar
Inhame 1 fatia média Batata ou macaxeira ou cuscuz
Galinha 1 porção (180g) Carne vermelha ou peixe ou ovos ou queijo branco
Ceia
Maçã 1 unidade Qualquer fruta em quantidade moderada
Vanessa Resende de Luna – Nutricionista CISAM/UPE
CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRAVIDEZ
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Glicemia > 250mg/dl
2. pH arterial < 7,3
3. Bicarbonato sérico < 15mEq/l
4. Cetonúria e cetonemia moderadas
EXAMES
1. Hemograma completo
2. Gasometria
4. Glicemia plasmática
5. Uréia, creatinina
6. Eletrólitos
CONDUTA: INTERNAR NA UTI

1. Fluidoterapia – NaCl 0,9% - 15 a 20ml/Kg/hora
2. Insulinoterapia:
– Via EV: Insulina regular – 0,15U/Kg (bolus) ou
– Via SC ou IM: Insulina regular 0,3U/Kg – ½ por via EV e ½ por via SC ou IM
• Se glicemia não diminuir 50 a 70mg/dl em 1 hora:
a) dobrar infusão insulina/hora até glicose cair 50 a 70mg/dl em 1 hora ou
b) Insulina EV 10U/hora em bolo até glicose 50 a 70mg/dl em 1 hora
• Quando glicemia ≤ 250mg/dl:
a) Dextrose 5% em 0,45% SF – 100 a 200ml/hora
b) Insulina – 0,05 a 0,1U/Kg/hora EV ou 10U SC 2/2 horas
c) Manter glicemia em 150 a 200mg/dl até controle metabólico
d) Avaliar eletrólitos a cada 2 a 4 horas até paciente estável
e) Após o controle: glicemia – 4/4 horas
Insulina regular – 5U SC para cada aumento de 50mg/dl acima de 150mg/dl, até o máximo de 20U.
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
1. Perda de peso > 5%
2. FR > 35ipm
3. Hiperglicemia incontrolável
4. Alterações mentais
5. Febre, náuseas e vômitos.
ASMA AGUDA E GRAVE NA GRAVIDEZ

Aquela que não responde ao tratamento de ataque após 30-60 minutos
EXAMES
1. Hemograma
2. Dosagem de eletrólitos e pH do sangue
3. Gasometria arterial
4. RX de tórax
CONDUTA
1. Internar em UTI
2. Oxigenoterapia em cateter nasal ou máscara.
Nos casos severos (PaCO2 abaixo de 60-65mmHg persistente, PaO2 < 40mmHg e exaustão materna) é
indicada intubação e ventilação mecânica
3. Esquema Inicial:
• Beta-2 agonistas
– Inalatórios: Fenoterol 0,5% 2,5mg (0,5ml)/3ml salina OU Salbutamol 0,5% 2,5mg (0,5ml)/3ml salina
– Subcutâneo: Epinefrina 1:1000 - 0,3 a 0,5ml
– Intravenoso: Salbutamol: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 3-20mcg/minuto (com a resposta e frequência cardíaca)
– Terbutalina: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 1,5 a 5mcg/min. (de acordo com a resposta e FC)
• Aminofilina EV:
– Dose de ataque: 5 -6mg/Kg (se não usou nas últimas 24h) ou 2,5-3mg/Kg (se usou e sem sinais de
toxicidade), diluído em SF em 30 minutos. Manutenção: 15 a 20mg/Kg/24h
• Corticóides EV:
– Hidrocortisona: 3 – 4mg/Kg de 6/6h
– Metilprednisolona – 40 – 80mg 6/6 ou 8/8h. Nos casos graves, até 125mg 6/6h
PNEUMONIA NA GRAVIDEZ
EXAMES
1. RX de tórax
2. Hemograma completo e Hemocultura
3. Exame do escarro por bacterioscopia direta e Cultura do escarro
4. Coleta do material broncopulmmonar
5. Punção do líquido pleural e Punção aspirativa transtorácica
CONDUTA
1. Antibioticoterapia
• Ceftriaxona 02g + SF 0,9% 100ml IV 24/24h + Azitromicina 500mg VO por 7 dias
• Alérgica à Penicilina: Clindamicina + Aztreonam
• Pneumonia severa: Vancomicina + Azitromicina + Aztreonam
2. Cuidados gerais – oxigenoterapia, hidratação venosa
EDEMA AGUDO DE PULMÃO NA GRAVIDEZ

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia e poucos estertores crepitantes
pulmonares. O RX de tórax pode mostrar apenas aumento da trama vascular, com acentuação da circulação
no ápice e ingurgitamento das artérias pulmonares. A gasometria é normal ou evidencia alcalose respiratória.
2. Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnéia, estertoração até ápice pulmonar, secreção rósea e bolhosa
pela boca e nariz. RX de tórax mostra opacidade pulmonar difusa e gasometria arterial evidencia hipoxemia,
retenção de CO2 e, nos casos mais graves, acidose respiratória.
EXAMES:
1. Eletrólitos – sódio e potássio
2. Uréia e creatinina
4. ECG
5. RX de tórax
CONDUTA:
1. Paciente sentado ou elevação da parte superior do tronco e cabeça a 45º
2. Máscara facial de O2, procurando manter a PO2 > 60mmHg
3. Sulfato de Morfina – para reduzir a ansiedade, reduzir o gasto de energia respiratória, diminuir a pressão
atrial direita e diminuir as catecolaminas maternas.
Forma de administração: solução diluída (1mg/ml) dada a velocidade de 1mg/min até atingir a dose
3-5mg. Pode ser repetida em intervalos de 15 minutos até um máximo de 10-15mg. Em caso de depressão
respiratória, usar Naloxone 0,4mg EV e repetidos a intervalos de 2 a 3 minutos S/N.
4. Meperidina: 01 ampola em 8ml de SF, fazer 1-2ml EV, 5/5 minutos até melhora da ansiedade
5. Diuréticos (Furosemida): 40-80mg EV
6. Nitratos: 10mg SL a cada 3 horas
7. Digitálicos: não são drogas de 1º escolha
8. Beta-bloqueadores: droga de escolha nos casos de EAP por estenose mitral.
Metoprolol – 5mg EV a cada 5 minutos até atingir 15mg. A seguir, Metoprolol 50mg VO 2x/dia nas 1as 24
horas, e depois 100mg 2x/dia.
9. Nitroprussiato de sódio: em casos de hipertensão arterial grave, descartando-se IAM
10. Assistência ventilatória mecânica
Indicações: PO2 < 60mmHg ou PCO2 > 45mmHg em ar ambiente OU PO2 < 70mmHg ou PCO2 > 55mmHg
com máscara de O2.
ENDOCARDITE BACTERIANA NA GRAVIDEZ

Fonte: Posicionamento da SBC para gravidez e planejamento familiar na mulher com cardiopatia, 2020
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA: nos casos de manipulação dentária ou periodontais, ou do trato gênitourinário, ou

nas cardiopatas de alto risco para endocardite:
• Próteses valvares
• Próteses implantadas transcateter
• Material protético usado para plastia valvar, como anéis para anuloplastia e corda artificial
• Endocardite infecciosa prévia
• Cardiopatia congênita
• Cianogênica não operada: cardiopatia complexa com lesão residual (shunts, regurgitação)
Drogas: 1h antes do procedimento fazer:

• Ampicilina 2g EV/IM + Gentamicina 1,5mg/Kg VO/EV/IM
*Alérgicos a penicilina/ ampicilina/ amoxacilina: trocar a ampicilina por: Vancomicina 1g EV em 1h
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO NA GRAVIDEZ

EXAMES
1. RX de tórax: para avaliar área cardíaca e descartar outras causas de dor
2. ECG: o achado mais significativo é a elevação do segmento ST, decorrente da oclusão coronariana. O
surgimento de ondas Q reflete a existência de necrose do músculo cardíaco. Em fases mais avançadas,
ocorre desaparecimento do supredesnivelamento e inversão de onda T.
3. Dosagem dos marcadores de necrose miocárdica séricos: Mioglobina/Troponina/CPK/CKMB.
4. Ecodopplercardiograma
5. Cintilografia miocárdica, não é um método recomendado na vigência de gestação
CONDUTA:
1. Acesso venoso, monitorização cardíaca, tanto materna quanto fetal
2. Oxigênio: 2 a 4 litros/min sob cateter ou máscara
3. Aspirina 200mg VO ataque. Manutenção: 100mg/dia
4. Nitrato – Dinitrato de Isossorbida ou Propilnitrato 10mg SL a cada 3h nas 1º 48h.
5. Nitroglicerina, em caso de falha do Nitrato
6. Β-bloqueador, se sem contraindicação (hipotensão, ICC, asma, FC e bloqueio cardíaco)
a. Metoprolol 5mg EV a cada 5 minutos até máximo de 15mg. A seguir, 50mg VO 2x/dia por 24h e depois,
100mg 2x/dia.
7. Sulfato de Morfina – ampolas de 5 e 10mg. Aplicar 2 a 4 mg EV a cada 5 minutos se falha do Dinitrato de
Isossorbida no controle da dor
8. Terapia trombolítica (Estreptoquinase) – É contraindicação relativa na gestação
9. Angioplastia primária – relativamente segura na gestação, sobretudo em fases mais tardias.
10. Revascularização cirúrgica, em casos mais graves, por indicação do cardiologista.
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA NA GESTANTE
# DEFINIR PCR COM:

• FIBRILAÇÃO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR (sem pulso)
1. PC confirmada
2. Ausência de pulso
3. Golpe pré-cordial
4. Ausência de pulso
5. Ressuscitação cardiopulmonar até ter desfribilador
6. Ver ritmo cardíaco. Se persiste FV
7. Desfibrilar: 200 joules (b)
8. Desfibrilar 200-300 joules
9. Desfibrilar com mais 360 joules
10. Ressuscitação cardiopulmonar, se pulso ausente
11. Estabelecer acesso venoso
12. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1,0ml EV (c)
13. Entubar se possível (d)
14. Desfibrilar com > 360 joules
15. Lidocaína – 1mg/Kg EV bolus (e)
16. Desfibrilar com > 360 joules (b)
17. Lidocaína – 1mg/Kg EV push (e)
18. Considerar uso de bicarbonato (f)
19. Desfibrilar com > 360 joules (b)
20. Lidocaína – 1mg/Kg (e)
21. Desfibrilar com > 360 joules
22. Repetir lidocaína
a) Ver pulso radial e ritmo cardíaco antes de cada choque
b) Adrenalina deve ser repetida a cada 5 minutos
c) A entubação é o ideal. Mas a desfibrilação e a adrenalina são mais importantes inicialmente.
d) Pode ser repetida a lidocaína 0,5mg/Kg em bolo a cada 8 minutos até total de 3mg/Kg
e) O valor do bicarbonato de sódio é questionável durante a parada cardíaca. Considerar seu uso neste
momento numa dose de 1MEq/Kg. Metade da dose pode ser repetida a cada 10 minutos.
• ASSISTOLIA
1. Se assistolia presente (a)
2. Continuar ressuscitação cardiopulmonar
3. Estabelecer acesso venoso
4. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1ml EV push (b)
5. Entubar (c)
6. Atropina
7. Considerar bicarbonato de sódio (d)
8. Considerar uso de marcapasso
a) Confirmar assistolia em 2 derivações
b) Repetir adrenalina a cada 5 minutos
c) Se for possível entubar. Caso contrário, RCP e adrenalina são mais importantes inicialmente.
d) Valor do bicarbonato de sódio é questionável como rotina. Seu uso neste momento seria na dose de
1MEq/Kg
PCR EM GESTANTE
Tempo de PCR Chances

< 4 minutos Boa chance com ressuscitação imediata
4-6 minutos Possível dano cerebral
> 6 minutos Dano cerebral quase sempre irreversível
1. Definir a PCR;
2. Todas as pacientes devem ser estratificadas quanto a morbidade materna aguda grave, utilizar o Modified Early
Obstetric Warning Score (MEOWS), disponível no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP);
3. Planejamento pré-evento:
a. Desfibrilador e drogas para PCR disponíveis no setor, material para PCPM e drogas para manejo de
complicações obstétricas,
4. Na confirmação de PCR seguir fluxograma abaixo;
5. Parto cesáreo perimortem (PCPM):

a. Não remover a paciente de setor;
b. Iniciar até 4min após estabelecimento da PCR;
c. Não realizar assepsia;
d. Não realizar monitoramento fetal;
e. Incisão na pele e histerotomia devem ser realizadas de acordo conforme familiaridade do médico
assistente, preferencialmente, incisão mediana e histerotomia logitudinal;
f. Após dequitação, realizar histerorrafia sem toalete uterino e fechamento da cavidade abdominal por
planos.
g. Antibioticoterapia e ocitocina só devem ser administradas se a RCP for bem sucedida.
6. Cuidados pós-PCR:
a. Elucidar causa de PCR na gestante;
b. Se gestante: manter em DLE, com monitorização fetal e materna contínuas;
c. Encaminhar para Unidade de Terapia Intensiva (gestante ou puérpera).
Tempo de 4-5min para realização de PCPM
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

Dx: PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg com IG < 20 semanas, e persiste > 42 dias pós-parto.
CONDUTA:
1. Pacientes com PA controlada e habituadas a atividades físicas, permite-se exercícios moderados
2. O uso de anti-hipertensivo é indicado, se PAS > 160mmHg ou PAD > 105mmHg persistente
3. Manter PAS: 120-160mmHg, e PAD: 80-105mmHg
4. Pré-eclâmpsia superposta < 34 sem, fazer o corticóide para amadurecimento pulmonar fetal.
5. Pré-eclâmpsia superposta com gravidade, fazer MgSO4 (prevenção da eclampsia).
DROGA DE ESCOLHA:
• 1º escolha: Metildopa – dose inicial 750mg/dia e máxima 2 a 3g/dia, 2-4 tomadas por dia
• 2º escolha: Nifedipina – dose inicial 30mg/dia e máxima 120mg/dia, 2-3 tomadas por dia
• 3ª escolha: Metoprolol – dose inicial 10mg/dia e máxima 100mg/dia, 1 tomada por dia
INTERRUPÇÃO:
• IG ≥ 38 semanas  HASC controlada
• IG ≥ 37 semanas  PE superposta controlada e HASC de difícil controle
• IG ≥ 34 semanas  PE superposta severa
- Nas situações abaixo, a interrupção mais breve independente da IG ou ciclo do corticóide:

• PE superposta + HAS maligna
• Eclâmpsia
• EAP
• DPPNI
• SFA
• CIVD.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Dx: PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90mmHg com IG > 20 semanas, e resolve-se antes da 6ª semana pós-parto.
CONDUTA: Formas leves, não há necessidade de anti-hipertensivo, nem repouso restrito na cama.
INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
PRÉ-ECLÂMPSIA
# DIAGNÓSTICO (ACOG, 2014):

CRITÉRIOS PARA PRÉ-ECLÂMPSIA: 1 + (2 ou 3)
1. PRESSÃO SANGUÍNEA:
• PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg em 2 ocasiões num intervalo mínimo de 4h com IG > 20 semanas em
pacientes previamente normotensa
• PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg, podendo ser confirmada em poucos minutos
E
2. PROTEINÚRIA
• ≥ 300mg ou
• Relação Proteína/Creatinina ≥ 0,3 ou
• Labstix de 1+ (usado apenas quando não se dispõe de método quantitativo)
* LABSTIX NÃO DEVE SER USADO ROTINEIRAMENTE PARA FECHAR DIAGNÓSTICO
OU
3. Na ausência de proteinúria, instalação de hipertensão associado a um dos seguintes achados:
• Plaquetopenia – plaquetas < 100.000
• Creatinina sérica ≥ 1,1mg/dl ou 2x o valor da creatinina sem insuficiência renal
• Elevação das transaminases hepáticas em 2x o valor normal
• Edema pulmonar
• Sintomas visuais ou cerebrais
CRITÉRIOS PARA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE (QUALQUER UM DOS ACHADOS)

1. PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg em 2 ocasiões (intervalo de 4h)
2. Plaquetopenia (< 100.000)
3. Insuficiência renal progressiva:
– Creatinina > 1,1mg/dl ou 2x o valor sem doença renal
4. Sinais de dano hepático:
– Elevação das enzimas hepáticas séricas em 2x o valor normal, dor persistente em quadrante abdominal
superior sem resposta à medicação analgésica
5. Edema pulmonar
6. Instalação de distúrbios visuais ou cerebrais
* O CRITÉRIO DE PROTEINÚRIA MACIÇA E CIUR FORAM ABANDONADOS
EXAMES COMPLEMENTARES (ROTINA DE PE SEMANAL)

2. Uréia e Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP e BT e frações
4. DHL
5. Proteinúria de 24h
6. USG Obstétrica com Doppler semanal (se normal)
7. CTG semanal (se normal)
8. Monitorização da diurese de 24h
# CONDUTA
• PRÉ-ECLÂMPSIA SEM GRAVIDADE
1. Dieta normossódica
2. Repouso em decúbito lateral esquerdo (DLE) intermitente. Sem repouso restrito no leito.
3. Exames complementares (Rotina de PE) semanal no PNARD.
4. Não há necessidade de anti-hipertensivo, corticóide, MgSO4 para prevenção da Eclâmpsia.
INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
• PRÉ-ECLÂMPSIA COM GRAVIDADE

Anti-hipertensivo, se PAS ≥160mmHg ou PAD ≥110mmHg (Objetivo: PAD 80-90 mmHg)
– 1º escolha: Metildopa – dose inicial 750mg/dia e máxima 2 a 3g/dia, 2-4 tomadas por dia
– 2º escolha: Nifedipina – dose inicial 30mg/dia e máxima 120mg/dia, 2-3 tomadas por dia
– 3ª escolha: Metoprolol – dose inicial 10mg/dia e máxima 100mg/dia, 1 tomada por dia
2. Corticoterapia: Betametasona 12mg IM. Repete com 24h.
3. Profilaxia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio (MgSO4)
– Ataque: MgSO4 50% - 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
– Manutenção: MgSO4 50% - 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h.
– Duração da manutenção: até estabilização da PA
4. Terapia da crise hipertensiva:
– Hidralazina 1amp + 9ml ABD – fazer 2,5ml (5mg) EV 20/20 minutos, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg.
Dose máxima: 10ml da solução (20mg/dia)
– Se crise hipertensiva, HV com SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Máximo: 150ml/hora.
INTERRUPÇÃO:
1. IG > 34 semanas: Mãe e feto com boas condições. Só se permite prolongar a gestação (até, no máximo, 36
sem) enquanto se aguarda estrutura para um prematuro (ex. vaga de UTI).
2. IG < 34 semanas:
- sempre após 48h do uso corticoide, se mãe/feto permitirem, na presença das seguintes situações:
• TPP
• Plaquetopenia < 100.000
• Elevação persistente (2x o valor normal) das enzimas hepáticas
• Diástole reversa no Doppler da artéria umbilical
• Instalação ou piora da disfunção renal
- não se posterga a interrupção após o uso do corticóide nas seguintes situações:
• HAS severa incontrolável
• Eclâmpsia
• EAP
• DPPNI / CIVD
• SFA / Óbito fetal.
3. IG qualquer, após estabilização materna: Mãe e/ou feto em condições instáveis.
* Não decidir a interrupção baseada no quantitativo ou piora da proteinúria 24h.
• PÓS-PARTO NA PE COM GRAVIDADE

1. Exames complementares (Rotina de PE)
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após o parto.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Clexane 40mg/dia SC até alta hospitalar
6. Proteção gástrica – Pantoprazol 40mg/dia EV
7. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg:
– 1º escolha: Captopril 25mg VO
– 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
– Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
8. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se crise hipertensiva persistente
– 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
– 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
10. Evitar o uso de AINH
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – estabilização da PA.
13. Reavaliação com 7-10 dias
14. Nas pacientes onde se instala quadro de HAS severa, associado à cefaléia, escotomas no pós-parto, fazer
terapia anticonvulsivante com MgSO4
# PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
INDICAÇÃO:
Alto risco: um dos critérios presentes
• Doença hipertensiva em gravidez prévia ou HASC
• Doença hepática crônica
• Doenças auto-imunes (LES ou SAAF)
• Diabetes I ou II
Moderado risco: dois ou mais dos critérios presentes
• Primeira gravidez ou gravidez com intervalo > 10 anos
• Idade > 40 anos
• IMC> 35Kg/m3
• Hist familiar de PE
• Gestação múltipla
• Alt. fluxo das aa. uterinas
• Adolescente
O QUE FAZER:
1. Usar ASS 100 a 150mg/dia, de 11-14 semanas até 36 semanas
2. Reposição de Calcio em pacientes com ingesta diminuída <600mg/dia
3. Não usar vitamina C ou E
ECLÂMPSIA
EXAMES
2. Uréia, Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP
4. BT e frações
5. DHL
CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. Garantir permeabilidade de via aéreas
2. Oxigenoterapia
3. Venóclise
4. Não fazer anti-hipertensivo IV antes da interrupção - risco de hipoperfusão fetoplacentário
5. Não interromper a gestação durante as crises convulsivas. Estabilizar a paciente primeiro
6. Terapia anticonvulsivante:
– Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
– Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h.
7. Avaliação clínica e obstétrica
8. Terapia da crise hipertensiva:
– Hidralazina 1amp + 9ml ABD – fazer 2,5ml (5mg) EV 20/20 minutos, se PAS ≥ 180mmHg ou PAD ≥ 120mmHg.
Dose máxima: 10ml da solução (20mg/dia)
– Se crise hipertensiva, HV com SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Máximo: 150ml/hora.
9. Estabilização do quadro clínico
10. Interrupção da gravidez
CONDUTA PÓS-PARTO
1. Repetição da bioquímica e hematologia
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após última crise convulsiva.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Clexane 40mg/dia SC até alta hospitalar
6. Proteção gástrica: Ranitidina 40mg/dia EV
7. Evitar o uso de AINH
8. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg:
– 1º escolha: Captopril 25mg VO
– 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
– Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
9. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se PAS > 150 ou PAD > 100mmHg
– 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
– 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg VO 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – após estabilização da PA.
CONDUTA NA RECORRÊNCIA
1. Primeira recorrência
– Ataque : MgSO4 50% - 6ml (3g) + ABD 12ml EV em 20 a 30 minutos
– Manutenção : MgSO4 50% - 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h
– Duração: 24h após última crise convulsiva
2. Segunda recorrência:
– Dose inicial (hidantalização): 15-20mg/kg ou 1000mg
Apresentação: Fenitoína - ampola 5ml = 250mg
Diluição: SF 0,9% 100ml
Velocidade de infusão: 1 hora
– Dose suplementar:
Fenitoína 500mg + SF 0,9% 500ml EV em 4h. Repete com 12 h.
– Dose de manutenção:
Fenitoína 100mg VO 8/8h por 24h.
3. Cuidados
– Monitorização com cardioscópio
Exames:
1. RNM ou Tomografia computadorizada contrastada do crânio
2. Avaliação neurológica
MONITORIZAÇÃO DA TERAPIA ANTI–CONVULSIVANTE

PARÂMETROS DE MONITORIZAÇÃO (a cada 6 horas)
1. FR – suspender a droga se FR < 14ipm e fazer antídoto. Não retornar o MgSO4
2. Reflexos patelares – suspender a droga, se reflexos ausentes. Retornar a infusão, quando presentes novamente.
3. Diurese – suspender a droga, se oligúria (diurese < 25ml/h). Retornar se diurese normal.
4. FC
5. PA
ANTÍDOTO DO MgSO4 50%: Gluconato de Cálcio 10% - 1amp EV em bolus

INDICAÇÃO: nos casos de depressão ou parada respiratória.
SÍNDROME HELLP
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma
2. Bioquímica: Uréia e Creatinina, Ácido Úrico, TGO, TGP, BT e frações e DHL
CONDUTA
1. Premissas básicas
• A conduta de toda Síndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupção da gestação,
após avaliada e corrigida a plaquetopenia e o déficit nos fatores de coagulação.
• É permitido realizar o corticóide para acelerar a maturidade fetal, se condições materno/fetais permitirem.
E, a seguir, indicar a interrupção da gestação.
• Toda paciente com Síndrome HELLP deve ter uma avaliação hepática por USG ou TC para excluir hematoma
hepático. Em caso de hematoma hepático, o parto vaginal está contraindicado.
• Eventualmente, em gestações com prematuridade extrema e condições maternas estáveis, o parto poderá
ser postergado por alguns dias.
2. Conduta prévia à interrupção:
• Avaliação pré-operatória da crase sanguínea
• Transfusão de plaquetas
Plaquetas Via de parto Sinais de sangramento
< 20.000 Independente Independente
< 50.000 Cesárea Presente
• Dose: 01 unidade para cada 10Kg de peso

• Tratamento da CIVD – o plasma fresco congelado é administrado para tratamento dos fatores de
coagulação; concentrado de hemácias é utilizado para os casos de choque hemorrágico.
• Anti-hipertensivo: Hidralazina EV 5-40mg
• MgSO4 50% - mesma dose preconizada para a forma grave da pré-eclâmpsia
• Hidratação venosa, se crise hipertensiva.
• Controle rigoroso da diurese
3. Conduta conservadora (se paciente estável para fazer o corticóide)
• Anti-hipertensivo: Vide pré-eclâmpsia grave
• MgSO4 50% por 24h
• Monitorização fetal diária
• Betametasona 12mg IM. Repete com 24h
• Rotina de PE laboratorial
4. Conduta no pós-parto
• Manter o MgSO4 50% 24h após o parto ou última convulsão
5. Conduta no hematoma hepático
• Via de parto: cesárea
• Se diagnóstico pós-parto: observar com USG seriada
• Se rotura: laparotomia exploradora + transfusão de grandes volumes + cirurgião com experiência em
cirurgia hepática.
TROMBOEMBOLISMOS E GRAVIDEZ
# TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Conduta
1. Deambulação livre intercaladas por períodos de repouso com membros elevados
2. Compressas mornas
3. Analgésicos
4. Anticoagulantes – se grande extensão
5. Antibióticos – sem indicação
6. Crocectomia – se acometimento próximo à croça da Safena
# TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Diagnóstico clínico
1. Dor intensa no local
2. Edema
3. Aumento da temperatura cutânea
4. Dor provocada à compressão
5. Empastamento muscular
6. Presença de circulação colateral
Diagnóstico complementar
1. USG com Doppler
3. Coagulograma
Conduta: Repouso no leito, mantendo o membro elevado

FASE AGUDA:
1. Heparina por via endovenosa
• Dose de ataque – 5.000 a 10.000U “em bolus”
• Dose de manutenção endovenosa - a dose total diária deve ser entre 500 a 1.000/kg. A infusão deve ser
mantida por 7-14 dias. Caso ultrapasse 7 dias, há risco de plaquetopenia, devendo-se usar heparina de
baixo peso molecular na dose de 0,3 a 0,5U/ml de plasma. De forma alternativa à heparina de alto peso
molecular, pode ser usada a de baixo peso molecular (Enoxaparina, Nadroparina) na dose de 1mg/kg/12h,
nos 10 primeiros dias de tratamento.
• Controle laboratorial da heparinização: TTPA, que deve ser mantido entre 1,5 a 2 vezes superior ao valor
normal. O exame deve ser feito a cada 1 a 3 horas após início da terapêutica ou mudança da dose. Outra
opção é a coleta do TC, que deve ser mantido acima de 15 minutos.
FASE DE MANUTENÇÃO
1. Heparina por via subcutânea
• Após o tratamento endovenoso, a heparina pode ser administrada por via SC na dose de 8.000-10.000U
a cada 8h ou 10.000-15.000U a cada 12h. *Heparina SC: ampolas de 5.000 = 0,25ml
• Anticoagulação no parto: manter a heparina até 6-8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa
para desaparecer seu efeito anticoagulante até o momento do procedimento.
• Anticoagulação no puerpério: após o parto, a anticoagulação deve ser reiniciada em 6-8 horas. Retorna-se
à dosagem já usada da heparina endovenosa ou SC, mantendo-a por 48-72h. Após o 1º dia já pode ser
introduzido o anticoagulante oral (Warfarina), que pode ser mantida no período de amamentação.
• A substituição da heparina pelo anticoagulante oral não pode ser abrupta. Fazer o esquema de 3:2:1
(no primeiro dia usa-se a heparina e 3 comprimidos do anticoagulante oral; no segundo dia usa-se a
heparina e 2 comprimidos do anticoagulante oral; no terceiro dia usa-se a heparina e 1 comprimido de
anticoagulante oral; a partir daí, usa-se apenas o anticoagulante oral
• Controle do anticoagulante oral – TP (Tempo de Protrombina) e INR deve ser mantido entre 2 a 3 (valor
normal=1)
• Antídotos de:
– Heparina  Sulfato de Protamina 1mg/100U de heparina nas últimas 4h EV em 20 min
– Anticoagulante oral  Vitamina K 0,5mg EV (1 amp = 10mg; diluir em 20ml e aplicar 1ml)
TROMBOFILIAS NA GESTAÇÃO
EM QUEM RASTREAR:
1. TEV em uso de ACHO ou gestação ou idiopático ou recorrente;
2. TEV com fator de risco não recorrente (fratura, cirurgia ou imobilização);
3. Assintomáticas com parentes de 1o grau com histórico de trombofilia de alto grau;
4. >1 óbito fetal inexplicado > 10 semanas:
5. >1 parto PP < 34 semanas, devido a: PE/eclampsia OU Insuf. placentária: alt em testes de vitalidade, Doppler,
CIUR, oligohidrâmnio
6. >3 perdas gestacionais inexplicadas, consecutivas e espontâneas < 10 semanas após exclusão de causas
anatômicas maternas, hormonais ou anormalidades cromossômicas;
7. Exceção à regra: pacientes > 35 anos considerar a partir de >2 perdas gestacionais.
O QUE INVESTIGAR:
• Trombofilias hereditárias: * Não se recomenda a pesquisa da mutação da MTHFR
– Fator V de Leiden (FVL)
– Mutação do gene da protrombina (PGM) e Def. da antitrombina
– Proteina C e Proteina S (< 41UI/dL) e Homocisteina
• Trombofilia adquirida (SAAF)
– Anticardiolipina IgG ou IgM > 40 GPL ou MP ou > percentil 99 (Elisa)
– Anti-Beta 2 glicoproteina 1 IgG ou IgM > percentil 99 (Elisa)
– Anticoagulante lúpico - diretriz Socied. Internacional Trombose e Hemostasia (2 testes)
QUANDO INVESTIGAR:
1. Fase aguda, não investigar. Ocorre elevação do fator VIII, redução da proteína C, S e AT
2. Não investigar provas funcionais na gestação
3. Não sofre interferência na fase aguda – Testes genéticos para Fator V de Leiden, pesquisa de mutação da
protrombina, Anticoaguante Lúpico e Anticardiolipina
4. Sem gestação e sem hormonioterapia
5. Duas ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas entre as dosagens
6. Intervalo entre o evento clínico e a dosagem não deve ser < 12 sem nem > 5 anos
CHEST 2012: definições dos regimes de anticoagulação

1. Dose ajustada de heparina não fracionada (HNF)
• HNF SC 12/12h. TTPa após 12h atpe nível terapêutico
2. Dose profilática de heparina de baixo peso (HBPM) – preferível
• Dalteparina 5000UI SC 24/24h
• Enoxaparina 40mg SC 24/24h (peso > 90kg, modificar a dose)
3. Dose intermediária de HBPM
• Dalteparina 5000UI SC 12/12h
• Enoxaparina 40mg SC 12/12h
4. Dose ajustada de HBPM
• Ajuste para o peso ou dose terapêutica de HPB SC 1x ou 2x/dia
• Dalteparina 200UI/Kg SC 1x/dia ou 100UI/Kg SC 12/12h
• Enoxaparina 1mg/Kg SC 12/12h
SITUAÇÕES X PROFILAXIA
Paciente com múltiplos episódios de TE (usuárias de anticoagulação plena fora da gestação)
• Gravidez : HBPM - dose ajustada (esquema terapêutico) ou 75% da dose terapêutica
• Pós-parto: retornar para anticoagulação oral
• Profilaxia intra e pós-operatória
• Compressão pneumática intermitente
Paciente com TE prévio – episódio único, associado a risco transitório, sem relação com gravidez ou
anticoncepção
• Período anteparto: vigilância
• Puerpério: profilaxia por 6 semanas
– HBPM – dose profilática ou intermediária
– Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com TE prévio – associado com gestação e contracepção
• Período anteparto: dose profilática ou intermediária
Paciente com trombofilia sem TE prévio – homozigose FVL ou protrombina mutante e com história
familiar de trombose
• Período anteparto: dose profilática ou intermediária
– HBPM – dose profilática ou intermadiária
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – mesmo homozigose FVL ou protrombina mutante e SEM
histórico familiar de trombose
• Puerpério: profilaxia por 6 smananas
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trombofilias (exceto FVL e 20210A
homozigotas), COM história familiar de trombose
– HBPM – dose profilática ou intermadiária
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trobofilias (exceto FVL e 20210A homozigotas),
SEM história familiar de trombose
• Puerpério: vigilância
# SAAF:
Critérios clínicos:
1. Trombose vascular: Venosa ou arterial (excluindo trombose superficial)
2. Morbidade obstétrica
• 1 ou + perda fetal (> 10 sem)
• 1 ou + parto pré-termo (< 34 sem) por PE grave/eclampsia ou insuficiência placentária
• 3 ou + abortos espontâneos (< 10 sem)
Critérios laboratoriais:
1. Anticoagulante lúpico
2. Anticorpos anticardiolipina
• Elisa – IgG ou IgM > 40 GPL ou MPL, ou percentil > 99
3. Anti-β2 glicoproteína-I
• Elisa – IgG ou IgM > percentil 99
4. É necessário realizar 2 exames com intervalo de 12 sem
5. Diagnóstico = 1 achado clínico + 1 laboratorial
6. 3 ou + perdas < 10 sem – pesquisar SAAF
7. Tratamento: HBPM profilático + AAS
VIA DE PARTO: Obstétrica

Indução do parto:
1. GESTANTE SEM USO DE ANTICOAGULANTE: Pode aguardar o TP.
• GESTANTE USANDO O ANTICOAGULANTE: < 39 sem / < 37s: com comorbidades
PARTO:
1. Analgesia Regional (raqui) 12h após última dose profilática ou 24h após última dose terapêutica de Clexane;
2. Evitar anticoagulação durante o trabalho de parto (TP);
3. Suspender anticoagulação após início de TP ou 24-36 h antes da indução;
* Se paciente possuir risco muito elevado, suspender 4-6h antes. Se o parto acontecer com anticoagulação,
colocar filtro de veia cava.
4. Paciente em TP usar de anticoagulação na vigência de sangramento: SULFATO DE PROTAMINA
* Protamina 1.000U em amp. de 5ml, sendo que cada 1 ml inativa 1.000UI de heparina
PÓS PARTO IMEDIATO: Reiniciar heparina, 12 h após a cesárea e 4-6 h após o parto vaginal, sem existir sangramento
significativo.
PUERPÉRIO:
1. Clexane - dose profilática por 6 semanas.
2. Não há necessidade de anticoagulação profilática apenas pelo fato da paciente ter sido submetida à cesárea
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO NA GRAVIDEZ

EXAMES
1. Hemograma
2. Eletrólitos
3. Glicemia
4. Função renal e Função hepática
7. Avaliação toxicológica
8. TC, líquor e EEG – após estabilização do quadro
MEDIDAS GERAIS
1. Manutenção das vias aéreas e oxigenação
2. Monitorização de sinais vitais (ECG e oximetria de pulso)
3. Evitar hipertermia
4. Acesso venoso
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1. Manutenção das funções vitais
2. Controle da hipoglicemia – glicose 25% ou 50%
3. Controle do alcoolismo – Tiamina 100mg/Kg EV
4. Tratamento anticonvulsivante:
• Diazepan – dose inicial: 5-10mg EV / manutenção: 0,15 a 0,25mg/Kg EV
1. Caso não cesse – Fenitoína 1,8mg/Kg EV (infusão de 50mg/min)
2. Caso não cesse – Fenitoína mais 7 a 10mg/Kg EV
3. Caso não cesse – Fenobarbital 20mg/Kg EV, dividido em 3 doses, sendo a 1º de 5mg/Kg (infusão de
100mg/min)
4. Caso não cesse – Midazolam 0,2ng/Kg EV
5. Caso não cesse – Tiopental 2 a 4 mg/Kg EV
6. Caso não cesse – anestesia com halotano ou curare
7. CASO CESSE (em algum momento) – Manutenção com Fenitoína
ABORDAGEM PSIQUIÁTRICA NA GRAVIDEZ
# SINTOMAS DE HUMOR:
NA GRAVIDEZ:
1- Se paciente apresenta depressão leve, é possível encaminhar para psicoterapia.
2- Avaliar história prévia de depressão e medicações em uso. Se paciente apresenta história de boa resposta a
uma medicação específica, em geral, reintroduzimos essa mesma medicação prévia caso seja relativamente
segura na gestação (mais comentários abaixo).
3- Evitar suspender as medicações psiquiátricas de forma abrupta. Boa parte dos antidepressivos são
relativamente seguros na gravidez. Os benzodiazepínicos serão descontinuados lentamente (a depender
do tempo e da dose, até em semanas ou meses).
4- Apesar da baixa teratogenicidade, evitar benzodiazepínicos na gravidez, em especial no último trimestre,
uma vez que estão implicados em adaptação neonatal prejudicada e síndrome de abstinência no RN
5- Se paciente estiver deprimida e sem resposta a medidas não-farmacológicas, iniciar sertralina 50mg/dia pela
manhã (meio comprimido nos primeiros 4 dias) ou escitalopram 10mg/dia pela manhã (meio comprimido
nos primeiros 4 dias). Ambas opções são eficazes relativamente seguras na gravidez e na lactação.
6- Eletroconvulsoterapia (ECT) é uma medida eficaz e relativamente segura para depressão refratária,
quadros catatônicos e quadros de mania durante a gravidez.
NO PUERPÉRIO: Quando a paciente apresentar humor deprimido, avaliar se é um caso de depressão pós-parto
ou blues puerperal.
Blues puerperal:
1- Sintomas iniciam-se nos primeiros dias após o nascimento do bebê.
2- Paciente necessita de orientações e acolhimento a respeito da nova fase que se inicia.
3- Reforçar apoio da família e da equipe.
4- Sintomas se resolvem de forma espontânea nas primeiras duas semanas.
Se não houver remissão dos sintomas, avaliar possível depressão pós-parto.
# DEPRESSÃO PÓS-PARTO:
1- Em geral, o tratamento medicamentoso é necessário.
2- Associação com psicoterapia e aumento do suporte familiar.
3- Avaliar risco de suicídio e se necessário orientar familiares a respeito de vigilância e afastar meios letais.
4- Preferir medicações seguras na lactação, como sertralina 50mg/dia, paroxetina 10mg/dia, escitalopram 10mg/
dia, fluvoxamina 50mg/dia (iniciar com meio comprimido por 4 dias).
Manter o antidepressivo que a paciente está usando, caso esteja sendo eficaz. Apenas caso seja iniciado no pós-
parto, evitar fluoxetina, venlafaxina, citalopram e hipérico, já que estão mais associados aos efeitos colaterais no RN.
Características Blues Depressão

Depressão pode iniciar na gravidez e
Início Primeiros dias
qualquer momento depois do parto
Espontânea em
Remissão Sem tratamento pode durar meses
até 2 sem
História de transtorno do humor Rara Frequente
Sentimento de culpa Ocasional Frequente
Anedonia (falta de prazer) Raro Frequente
Choro Presente Presente
Pensamentos suicidas /
Ausentes Frequente
machucar o bebê
Alteração do sono Ocasional Frequente
# SINTOMAS PSICÓTICOS E AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Psicose puerperal: Transtorno psicótico ocorrido em puérperas, constituída por quadros de agitação psicomotora e
desorganização comportamental e de discurso. Frequentemente secundários a transtorno afetivo bipolar. Podem
ser provocadas por desordens mentais (quadros dissociativos, esquizofrenia, transtorno bipolar) ou por outras
causas clínicas, de início agudo.
Clínica: desorganização comportamental, irritabilidade, agitação psicomotora, delírio, pensamentos de causar

danos a si mesma ou ao bebê, prejuízo funcional, risco de suicídio e infanticídio.
• Paciente pode ver o recém-nascido se desejar, mas as visitas devem ser supervisionadas.
• O manejo de pacientes com psicose puerperal pode incluir medicamentos antipsicóticos (como a risperidona,
olanzapina, haloperidol, quetiapina) e/ou lítio.
MANEJO DO PACIENTE COM AGITAÇÃO PSICOMOTORA:

1- Tentar conversar e acolher paciente, em local tranquilo, para tentar entender a situação (muitas vezes a
agitação psicomotora pode ser por quadro ansioso ou dissociativo).
2- Utilizar o diálogo para tentar coibir comportamento agitado.
3- Caso persista agitação intensa ou o diálogo seja impossível, oferecer medicação via oral (haloperidol 5
mg + prometazina 25mg).
* Benzodiazepínicos, como Diazepam 10mg via oral, podem ser utilizados se agitação for devida a quadro
de ansiedade extrema.
4- Caso recuse medicação via oral, aplicar haloperidol 5mg/ml (1 amp) + prometazina 50mg/2ml (1 amp),
intramuscular.
5- Evitar diazepam IM, pois apresenta absorção errática, e não fazer clorpromazina IM inicialmente pelo risco
de hipotensão.
6- Após resolução da urgência, é importante avaliação especializada para estabelecer necessidade de esquema
fixo e avaliação de risco de suicídio.
* Referência: emergência do Hospital Ulysses Pernambucano.
PIELONEFRITE NA GRAVIDEZ
SINTOMAS:
1. febre (>38 C - obrigatório)
2. dor no flanco
3. náuseas/vômitos
4. calafrios e/ou sensibilidade do ângulo costovertebral
5. com ou sem sintomas típicos de cistite.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: nefrolitíase (febre é incomum).
MANEJO: internação hospitalar e antibióticos parenterais.
# Fluxograma de Tratamento na Pielonefrite:
HIV E GRAVIDEZ
RASTREAMENTO:
Durante a gravidez: Todas as gestantes deverão ser submetidas, na 1ª consulta pré-natal e no 3º trimestre, ao
teste anti-HIV após aconselhamento pré-teste e consentimento, ressaltando o caráter voluntário e sigiloso do teste.
1. Considerar o exame negativo, se o primeiro teste da primeira amostra for não reagente.
2. Considerar o exame positivo, se o primeiro e o segundo testes da primeira amostra forem positivos, e deverá
ser colhida a segunda amostra para confirmação.
3. Quando o primeiro teste for positivo e o segundo negativo, deverá ser colhida uma segunda amostra
imediatamente e realizado novo teste.
4. Nos resultados indeterminados deve-se colher a uma segunda amostra após 30 dias e a profilaxia para o RN
tem indicação individualizada para cada caso.
Durante o internamento: Deverão ser submetidas ao teste rápido para o HIV todas as gestantes que:
1. Não fizeram pré-natal ou não realizaram o exame para o HIV durante o pré-natal.
2. Não dispões do resultado do exame ou do registro do mesmo no cartão de pré-natal.
3. Não fizeram o exame no terceiro trimestre ou não dispõem do resultado.
4. Situação de risco + troca de parceiro na gravidez, parceiro HIV positivo, profissionais do sexo, usuárias de
álcool ou outras drogas, DST na gestação ou parceiro com DST.
* O exame será precedido de consentimento informado e do aconselhamento pré e pós-teste.
INTERPRETAÇÃO DO TESTE RÁPIDO:
ENSAIOS REALIZADOS RESULTADO OBS

TR1 TR2
Em caso de suspeita de infecção por HIV, uma nova
NR - Amostra NR para HIV amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da
coleta desta amostra
Reagente Reagente Amostra reagente para HIV Iniciar profilaxia
Repetir os 2 TR. Permanecendo discordante, fazer
Reagente NR -
coleta venosa para sorologia
CONDUTA NA GRAVIDEZ:
1. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos
(2013) e o Ministério da Saúde (2010), recomenda-se início da Terapia Anti-retroviral (TARV) entre todas as
gestantes diagnosticadas, independentemente do nível de LT-CD4+, mas principalmente, quando o nível for
< 500céls/mm3 (e não mais < 350céls/mm3).
2. Iniciar profilaxia da transmissão vertical, após 14 sem ou mantê-la, caso já vinha fazendo uso.
3. Manter a TARV durante toda gestação e também, após a mesma.
4. Profilaxia (3 antiretrovirais), preferencialmente: zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir
1º escolha - TDF + 3TC (dose fixa combinada 300/300mg, 1x ao dia) + RAL ( 400mg 2x ao dia)
2º escolha - (AZT + 3TC) – 01 comprimido VO 12/12h + (LPV/r) – 02 comprimidos VO 12/12h
5. Evitar procedimentos invasivos como amniocentese, biópsia de vilocorial.
VIA DE PARTO:
1. Gestantes IG > 34 semanas, com carga viral desconhecida ou > 1.000cópias/mL e naquelas que não realizaram
TARV durante a gravidez ou usaram monoterapia com AZT: indicar cesárea eletiva com 38 semanas.
2. Gestantes em uso de TARV e CV-HIV sustentada ou < 1.000cópias/mL, pode ser realizado o parto vaginal.
3. Gestantes em TARV com carga viral indetectável em exame realizado após as 34 semanas: o parto normal
pode ser tentado e não precisa fazer AZT prévio.
4. Caso a gestante tenha indicação de cesárea eletiva e inicie o TP antes da data prevista da cirurgia e chegue
à maternidade com dilatação mínima (< 4cm), o obstetra deve iniciar AZT IV e tentar fazer a cesárea 3 horas
após a infusão.
TERAPIA ANTIRETROVIRAL:
* Administrar AZT EV em todas as parturientes, inclusive em inibição do trabalho de parto prematuro. Naquelas
com indicação de cesárea eletiva, fazer AZT 3h antes e até o clampeamento do cordão.
Medidas 2017
TARV Iniciar no pré-natal e não suspender no puerpério, independente do LT-CD4+
AZT periparto Dispensável, se CV indetectável a partir da 34ª semana gestacional
Cesária eletiva na 38ª sem Se CV detectável > 1.000cópias/mL ou desconhecida a partir da 34ª sem
QP no RN AZT 4mg/kg a cada 12h por 4 semanas + NVP (3 doses)
ESQUEMA RECOMENDADO: AZT: 1 frasco-ampola de 20 ml tem 200 mg (10 mg/ml) diluída em soro glicosado a
5%. Iniciar 2mg/kg na 1ª hora, seguindo infusão contínua de 1mg/kg/hora em BIC.
Ataque: Manutenção:
Peso da paciente
AZT + SG 5% 100ml em 1h AZT + SG 5% 100ml em 1h
Diluição Gotejamento Diluição Gotejamento
40Kg 8 ml de AZT 36 gts/min BIC 4 ml de AZT 35 gts/min BIC
* Na indisponibilidade do AZT injetável, fazer 300 mg de AZT oral no início do trabalho de parto e repetir a cada 3 horas até o
clampeamento do cordão.
CUIDADOS NO PARTO NORMAL

1. Manter a integridade da bolsa amniótica
2. Clampeamento do cordão umbilical imediatamente após o nascimento sem realizar ordenha.
3. Evitar fórceps, vácuo-extrator, episiotomia e toques repetidos.
CUIDADOS NA CESÁREA
1. Uso EPI, independente do diagnóstico presumido ou definido de infecção. Preferir seringas de plástico, cortes
com tesouras ao bisturi, evitar lâminas desmontadas, utilizar pinças auxiliares na suturas, evitando os dedos,
evitar sutura por dois cirurgiões simultaneamente, passagem de pérfuro-cortante do instrumentador para
o cirurgião por meio de cubas após aviso verbal.
2. Hemostasia de todos os vasos sangrantes da parede abdominal e trocar as compressas antes de realizar a
histerotomia, minizando o contato do RN com o sangue materno.
3. Se possível realizar a cesárea empelicada (retirado do concepto com membranas íntegras).
4. Clampeamento do cordão umbilical imediatamente após o nascimento. Não ordenhar o cordão.
5. Realizar antibioticoprofilaxia antes do início do procedimento conforme protocolo da CCIH.
6. Gestantes em TP com indicação de cesárea, aguardar 3h do início do AZT para iniciar cesárea.
CUIDADOS NO PUERPÉRIO
1. Proibir o aleitamento materno.
2. Suprimir a lactação com Cabergolina 1,0 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) VO em dose única (a partir do 2º
trimestre).
3. Oferecer enfaixamento para as mamas ou sutiã apertado e evitar manipulação mamária.
4. Encaminhar puérpera ao SAE.
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA SÍFILIS

RASTREAMENTO:
• Durante a gravidez: Toda gestante deverá realizar um teste de triagem não treponêmico (VDRL) no início
da gravidez e no 3º trimestre.
• Durante o internamento: Toda gestante que não apresentar um teste de triagem (VDRL) realizado no 3º
trimestre da gravidez deverá se submeter a um VDRL ou teste treponêmico (teste rápido) na admissão.
DIAGNÓSTICO:
Para o diagnóstico da Sífilis são necessários testes treponêmicos e não treponêmicos.
A ordem fica a critério do serviço de saúde.
TRATAMENTO:
O Tratamento para sífilis está indicado nas seguintes condições:
1. VDRL positivo no momento da admissão em pacientes nunca tratadas de sífilis.
2. VDRL anterior positivo sem tratamento adequado
3. Paciente adequadamente tratada de sífilis com elevação de duas titulações do VDRL em dois exames
consecutivos.
ESQUEMA RECOMENDADO:
* Penicilina Benzatina: 1 frasco-ampola de 1.200.000UI, diluir um FA em 4ml de AD e fazer IM (intramuscular) no
glúteo.
Esquema Terapêutico Alternativa* Seguimento

Estadiamento
com Penicilina (exceto gestantes) (Teste não treponêmico)
Sífilis recente (primária
P. G Benzatina 2,4 milhões UI,
e secundária) e latente Doxiciclina 100mg VO 12/12h, Teste não treponêmico
IM, dose única (1,2 milhões UI
recente (< 2 anos de 15 dias trimestral
em cada nádega)
evolução)
P. G Benzatina 2,4 milhões
Sífilis latente tardia (com
UI, IM, semanal (1,2 milhões
mais de 2 anos de evolução) Doxiciclina 100mg VO 12/12h, Teste não treponêmico
UI IM em cada nádega) por
ou latente com duração 30 dias trimestral
3 sem.
ignorada e Sífilis terciária
Dose total: 7,2 milhões UI.
P. G Cristalina 18-24 milhões
UI/dia IV administrada em Cefitriaxona 2g IV/dia, 10-14 Exame de LCR por 6 meses
Neurossífilis
doses de 3-4 milhões UI 4/4h dias até normalização
ou infusão contínua, 14 dias.
* O parceiro deverá ser encaminhado para o tratamento.
 A Penicilina é a única opção terapêutica que trata o feto, quando ministrada antes de 30 dias do término da
gestação
 Reação de Jarish-Herxheimer consiste em uma endotoxemia causada pela destruição maciça dos treponemas
com liberação de lipopolissacárides bacterianos. Ocorre mais na fase exantemática da sífilis recente após
a primeira dose do antibiótico. Geralmente exige apenas medicações sintomáticas como analgésicos e
antitérmicos comuns, involuindo espontaneamente em 12 a 48 horas não justificando a interrupção do
esquema terapêutico. Expressa-se como exacerbação das lesões, febre, calafrios, cefaléia, náuseas e artralgias.
Mesmo não se tratando de uma reação de hipersensibilidade (alérgica) à penicilina, é extremamente importante
diferenciá-la de outras farmacodermias. Observa-se que todo paciente com sífilis deve ser alertado quanto a
essa possível reação quando instituído a terapêutica, em especial se for com penicilina. Em gestantes ter alerta
para possibilidade de desencadeamento de trabalho de parto pré-termo pela liberação de prostaglandinas.
 Nas gestantes deve ser empregar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina, ressaltando que está
contra-indicado o uso da droga alternativa – doxiciclina.
SEGUIMENTO
1. Realizado pelo VDRL:
• Gestantes: VDRL mensal
• Não gestante: 3/3 meses (1º ano); 6/6 meses (2º ano)
2. Critérios de cura:
• VDRL negativo ou
• Queda de 2 titulações em 6 meses (Sífilis recente) ou em 12 meses (Sífilis tardia).
ABORDAGEM TERAPÊUTICA PARA PACIENTES

USUÁRIAS DE DROGAS ILÍCITAS
INTOXICAÇÃO AGUDA
Abordagem não farmacológica
1. Repouso em ambiente tranquilo
2. Dieta leve ou jejum
3. Monitorização da hidratação e temperatura
4. Monitorização dos SSVV
5. Exame: hemograma, TPAE, INR, Na, K, uréia, creatinina, cloreto, glicemia, TGP, TGO, GGT, FA, BT e Fr, CPK,
CPK-MB, Rx tórax, ECG
Abordagem farmacológica:
# AGITAÇÃO
1 Haloperidol (Comp e Amp = 5mg)
– Dosagem: 10-15mg/dia VO ou IM dividir 2-3x/dia
2 Risperidona (Comp = 2mg) - substituto do haloperidol
– Dosagem: 4-8mg/dia VO divididos 2x/dia
– Vantagem: Menor efeito colateral e metabolismo hepático
3 Biperideno (Comp ou Amp = 2mg)
– Dosagem: 2-6mg/dia VO ou IM dividir 2-3 doses
– Indicação: evitar efeitos extrapiramidais do antipsicótico
4 Prometazina(Comp ou Amp.= 25mg) - substituto do biperideno
– Dosagem: 25-75mg/dia VO ou IM dividir 2-3doses
– Indicação: evitar efeitos extrapiramidais
5 Diazepam (Comp ou Amp = 10mg)
– Dosagem: 01comp VO 1h/1h até 60mg/dia, controle dos sinais vitais + decúbito elevado
6 Lorazepam (Comp = 2mg) - substituto do diazepan
– Dosagem: 2mg de 1h/1h até 12 mg/dia VO com retirada gradual
– Indicação: Hepatopatas e Idosos
# CONVULSÃO
1. Diazepan: 01amp/2ml + 08ml de AD. EV lento em 3 minutos até cessar convulsão, controle dos sinais vitais
+ aparato em caso de complicações, e depois 10-30mg/dia VO por 7dias
2. Fenitoína (Amp.=100mg)
- Dosagem: 01amp. IM 8/8h, se convulsões múltiplas
# ALUCINOSE
1. Haloperidol (Comp e Amp = 5mg)
– Dosagem: 10-15mg/dia VO ou IM dividir 2-3x/dia
2. Prometazina (Comp = 25mg ou Amp = 50mg)
– Dosagem: 25-75mg/dia VO ou IM dividir 2-3doses
– Indicação: evitar efeitos extrapiramidais
3. Risperidona (Comp = 2mg)-substituto ao haloperidol

– Dosagem: 4-8mg/dia VO divididos 2x/dia
– Vantagem: Menor efeito colateral e metabolismo hepático
4. Biperideno (Comp ou Amp = 2mg) - substituto da prometazina
– Dosagem: 2-6mg/dia VO ou IM dividir 2-3 doses
– Indicação: evitar efeitos extrapiramidais do antipsicótico
# CARDIOPATIAS
1. Bloqueadores alfa/beta adrenégicos, dos canais de cálcio e até cardioversão (nas arritmias)
# HIPERTERMIA GRAVE
1. Medidas de resfriamento
2. Diazepan (Comp = 5 ou 10mg)
– Dosagem: 5-10mg/dia VO
3. Tiamina (Comp =100mg)
– Dosagem: 100-300mg/dia VO
4. Acetaminofeno (Paracetamol)
– Dosagem: 01supositório retal 12h/12h
– Se falha do diazepan no controle térmico
# SÍNDORME DE ABSTINÊNCIA
A. Bloqueio do receptor dopaminérgico
1. Amitriptilina (Comp =25-75mg)
Dosagem: 25-100mg/dia VO de 8h/8h
2. ou Imipramina (Comp = 25-75mg)
Dosagem: 25-100mg/dia VO de 8h/8h
3. ou Bupropiona (Comp = 150mg)
Dosagem: 150-300mg/dia VO 2x/dia, sendo a última dose até 16h
B. Bloqueio da recaptação de serotonina

1. Fluoxetina (Comp = 20mg)
Dosagem: 20-40mg/dia VO, dividir em 2x/dia
C. Anticonvulsivantes
1. Carbamazepina (Comp = 200mg ou Xarope = 20mg/ml)
Dosagem: 200-1200mg/dia VO dividir em3x/dia
2. ou Ácido Valpróico/Divalproato (Comp = 250mg e 500mg ou Xarope = 250mg/5ml)
Dosagem: 250-1000mg/dia VO 8h/8h
D. Benzodiazepínicos:
1. Clonazepan (Comp = 0.5mg e 2mg)
Dosagem: 0.5-2mg/dia VO à noite por 7-14 dias
2. ou Diazepan (Comp = 5mg e 10mg)
Dosagem: 5-10mg/dia VO à noite por 7-14 dias
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO MÉDICO FRENTE

ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
1. Solicitar exames: VDRL; Anti-HIV; HBsAg; Anti-HBc (nas vacinadas Anti-HBs); Anti-HCV
2. Imunoprofilaxia da Hepatite B (vacina + Imunoglobulina), caso não vacinada ou não se lembre:
VACINA ANTI-HEPATITE B (imunização ativa)

Aplicar vacina IM em deltóide 0, 1 e 6 meses após a violência sexual
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B ( imunização passiva)
Aplicar 0,06 ml/Kg IM em glúteo dose única
3. Profilaxia contra o HIV por 28 dias (dar receita tratamento completo e supervisionar 1ª dose):
• Critérios para recomendação de profilaxia pós-exposição sexual ao HIV
Violência sexual com penetração vaginal e/ou anal desprotegida com
Recomendada
ejaculação sofrida há menos de 72 horas
Individualizar decisão Penetração oral com ejaculação
Penetração oral sem ejaculação
Abuso crônico pelo mesmo agressor
Não recomendada Agressor sabidamente HIV negativo
Uso de preservativo durante toda a agressão
Violência sofrida há mais de 72 horas
• Esquema para adultos >45 Kg:

1ª escolha Apresentação Via Posologia
ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) 300mg/150mg VO 01 comp 12/12h
TENOFORVIR 200mg/50mg VO 02 comp 12/12h
1ª escolha Apresentação Via Posologia
ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) 300mg/150mg VO 01 comp 12/12h
LOPINAVIR/ RITONAVIR (LPV/r) 200mg/50mg VO 02 comp 12/12h
• Profilaxia do HIV para crianças

Medicação Apresentação Via Posologia
Solução oral: 10mg/ml 180mg/m /dose, de 12/12h
2
ZIDOVUDINA (ZDV) VO
Cápsula: 100mg Dose máxima: 300mg/dose
4 mg/kg – dose – 12/12h
Solução oral: 10mg/ml Dose máxima: 150 mg – 12/12h
LAMIVUDINA (3TC) VO
Comprimidos 150mg > 12 anos: 150 mg 12/12 h ou 300 mg em
dose única diária
Crianças < 2 anos: 300 mg/m2 – 12/12h
Solução oral: 80mg/20mg/mL Crianças > 2anos: 230 mg/m2 – 12/12h
LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV /r) VO
Comprimidos: 200mg/50mg Dose máxima: 200mg – 12/12h
Adolescentes: 400 mg - 12/12 h
Fórmulas para cálculo da superfície corporal em m2 (SC):
SC = √ [peso (kg) x est. (cm)] /3600 (√ = raiz quadrada)
SC = {[peso (kg) x 4] + 7}/[peso (kg) + 90]
4. Profilaxia das DST não-virais:

• em adultos e adolescentes com mais de 45 Kg, gestantes ou não:
1ª op: P. G benzatina 1,2 milhão UI IM 2,4 milhões UI (1,2 milhão / nádega), dose única
2ª op: Ceftriaxona 250mg IM 250mg. dose única
Ou Ciprofloxacina* 500mg VO 01 comp. dose única
3ª op: Azitromicina 500mg VO 02 comp. dose única
* Contra-indicada em gestantes. A administração profilática do metronidazol e de suas alternativas será postergada ou evitada
em casos de intolerância gastrintestinal conhecida. Também será postergada se houver prescrição de contracepção de emergência
e de profilaxia antirretroviral.
• em crianças e adolescentes com < 45 kg:

Frasco-amp. Com
50 mil UI/kg (dose máx: 2,4 milhões UI),
Penicilina G benzatina 150.000UI, 300.000UI, IM
dose única
400.000UI
Ceftriaxona 250mg (diluente de 2ml) IM Aplicar 125mg (1ml)
600mg/15ml ou
Azitromicina VO 20mg/kg (dose máx: 1g), dose única
900mg/22,5ml
* Caso opte pela prescrição com metronidazol, a dose recomendada para crianças é 15mg/kg/dia (dose máxima: 2g), VO, de
8/8h, por 7 dias.
5. Prescrever contracepção de emergência, caso o estupro tenha ocorrido há menos de 72h:
LEVONORGESTREL 0,75mg de levonorgestrel por comprimido Oral 2 comp - dose única

Primeira Escolha 1,5mg de levonorgestrel por comprimido Oral 1 comp dose única
AHOC: 0,05mg de etinilestradiol e 0,25 mg de 2 comp 12/12h – total
Oral
MÉTODO DE YUZPE levonorgestrel por comprimido de 4 comp
Segunda Escolha AHOC com 0,03 Mg de etinil-estradiol e 0,15 mg 4 comp 12/12h – total
Oral
de levonorgestrel por comprimido de 8 comp
6. Indução do abortamento previsto em lei, em gravidez indesejada e confirmada, há menos de 9 semanas, poderá
ser feita domiciliar, se a paciente em condições de fazê-la.
Se > 9sem, vide protocolo de abortamento.
1ª dose: 800mcg
MISOPROSTOL 200mcg por comprimido Vaginal
2ª dose: 800mcg (3h após)
OBS: Serão entregues os comprimidos à paciente após atendimento presencial e será agendado para triagem um
retorno com 3 dias. Agendar USG e registrar em livro ata o desfecho/resolução do caso. Caso não tenha expulsado,
repetir o esquema com novo retorno com 3 dias na triagem.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E DE RESPONSABILIDADE

PELO USO DOMICILIAR DO MEDICAMENTO MISOPROSTOL
Por meio deste instrumento eu, ____________________________________________________________________

_____________________________________________________ (paciente), registro hospitalar nº___________________,
e/ou meu representante legal/responsável _________________________________________________________________,
documento de identificação tipo ______________, nº______________________, com telefone _____________________;
mediante avaliação clínica e autorização da equipe multiprofissional de saúde, declaro minha opção pela realização do
procedimento de interrupção legal da gestação na modalidade de telessaúde, nos termos da Lei nº 13.989/2020 e Portaria
nº 467/2020 do Ministério da Saúde.
Declaro estar esclarecida de que o método de escolha para interrupção da gravidez é o de abortamento medicamentoso,
que consiste na inserção de comprimidos na via vaginal, em doses intercaladas, para expulsão do produto da concepção.
Estou ciente de que o procedimento deverá ocasionar cólicas e sangramento, e de que a eficácia do abortamento depende de
que sejam administradas todas as doses da medicação, em horários previamente determinados, conforme orientação médica.
Declaro ter recebido da farmácia hospitalar credenciada, conforme receita aviada pelo/a médico/a, o medicamento
MISOPROSTOL, para a administração em domicílio, em ____ (___________) doses, compostas por ____ (___________)
comprimidos cada, em um total de ____ (___________) comprimidos.
Declaro ter ciência de que o medicamento recebido (misoprostol) deverá ser por mim utilizado com o fim único e
exclusivo de interromper de forma legal a minha gestação, e que farei uso da medicação conforme a orientação médica
que me foi passada e as instruções em documento impresso que me foram fornecidas.
Declaro ter sido informada de possíveis efeitos secundários da medicação, como náuseas, vômito, diarreia, dor de
cabeça, febre e calafrios.
Declaro que, conforme atestado à equipe médica, possuo meio de comunicação (telefone ou smartphone/computador
conectado à internet) disponível em minha casa para acompanhamento remoto pela equipe de saúde durante toda a duração
do procedimento, até avaliação final, e que as informações de contato por mim fornecidas são verídicas. Comprometo-me,
ainda, a contactar/acionar a equipe de saúde pelos contatos que me foram indicados assim que receber a medicação e em
caso de urgência ou emergência.
Declaro ter sido advertida de que não posso vender, expor à venda, oferecer, guardar, prescrever, entregar a consumo,
ou ministrar em terceiros a medicação fornecida, sob pena de incorrer nos crimes previstos nos art. 278 e 280 do Código
Penal brasileiro ou, ainda, no crime previsto no art. 33 da Lei nº 11.343/2006.
Declaro ter sido esclarecida de que me é garantido o direito ao sigilo das informações prestadas, bem como o sigilo
das comunicações realizadas via telefone, mensagem de texto ou chamada de vídeo que tenham sido efetuadas durante o
período de duração do procedimento.
Declaro, ainda, que após convenientemente esclarecida pelos profissionais de saúde e ter entendido o que me foi
explicado, solicito de forma livre e esclarecida o fornecimento de medicação para interrupção legal da gestação.
Recife, _______ de_________________ de ____________
______________________________________________________ ______________________________________________________
Assinatura da paciente Assinatura do responsável legal (________________)
A paciente encontra-se em condições físicas, psicológicas e emocionais para expressar seu consentimento.
______________________________________________________ ______________________________________________________
Carimbo ou nome e número do conselho Carimbo ou nome e número do conselho
CONTRACEPÇÃO
Alguns aspectos precisam ser considerados para cada mulher, individualmente, na escolha do método
anticoncepcional (MAC) mais apropriado. Alguns desses aspectos incluem segurança, efetividade, acessibilidade e
aceitabilidade por questões éticas e culturais.
Tabela 1: Eficácia dos MAC (uso típico e uso perfeito)
Risco de gestação em 100 Risco de gestação em 100 mulheres/ano

Método
mulheres/ano (uso típico) (uso perfeito)
Nada 85 85
Preservativo 18-21 2-5
Pílula / anel / adesivo 9 0,3 (3 em 1000)
Injetáveis 6 0,2 (2 em 1000)
DIU cobre 0,8 (8 em 1000) 0,6 (6 em 1000)
Laqueadura tubárea 0,5 (5 em 1000) 0,5 (5 em 1000)
Vasectomia 0,15 (1,5 em 1000) 0,1 (1 em 1000)
SIU-LNG 0,2 (2 em 1000) 0,2 (2 em 1000)
Implante de etonogestrel 0,05 (5 em 10.000) 0,05 (5 em 10.000)
Embora a maioria dos MAC sejam seguros para a maioria das mulheres, a Organização Mundial de Saúde (OMS)1
tem publicado desde 1996, com atualizações periódicas, um guia de recomendações, baseado em evidências, para
o uso seguro dos MAC em situações específicas relacionadas a características clínicas e condições de saúde das
mulheres que buscam a contracepção .
De acordo com as características clínicas e condições específicas de saúde da mulher, os critérios médicos de
elegibilidade (MEC) para o uso dos métodos anticoncepcionais são categorizados em:
Categoria Condições
1 Condição na qual não há nenhuma restrição para o uso dos MAC
Condição na qual as vantagens, geralmente, ultrapassam os riscos teóricos ou comprovados do
2
uso do MAC
3 Condição na qual os riscos teóricos ou comprovados ultrapassam as vantagens do uso do MAC
4 Condição que representa um risco a saúde inaceitável pelo uso do MAC
Link para acessar os Critérios Médicos de Elegibilidade dos Métodos Anticoncepcionais – OMS - MEC, 5ª edição, 2015:
https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/
Outros MECs, baseado em evidências, para o uso seguro dos MAC têm sido publicados como o MEC do Central of Diseases
Control (CDC)2 e o UK-MEC United Kingdom Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use3.
AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL ANTES DA PRESCRIÇÃO DOS MAC

Em mulheres saudáveis, além da anamnese, mínima avaliação clínica e laboratorial é necessária antes da indicação
e início dos MAC. Caso seja necessário, para início imediato dos MAC, quase nenhuma avaliação clínico-laboratorial
deve ser realizada. Durante o acompanhamento algumas particularidades de cada método podem ser conferidas
na tabela 2.
Tabela 2: Avaliação clínica e laboratorial antes do início dos MAC
Avaliação clínico-laboratorial CHC POP DEPO IMPLANTE SIU-LNG DIU Cu CE oral

Pressão arterial S N C N N N N
IMC & & & & & & N
Exame mamas C C C C C N N
Inspeção colo útero e TVC N N N N S S N
Glicemia jejum N N N N N N N
Lipidograma N N N N N N N
Enzimas hepáticas N N N N N N N
Hemoglobina N N N N N N N
Screening para trombofilias N N N N N N N
Colpocitologia oncótica N N N N N N N
Screening laboratorial para IST N N N N * * N
CHC: contracepção hormonal combinada;
POP: pílula só com progestágeno;
SIU-LNG: sistema intrauterino com levonorgestrel;
CE: contracepção de emergência.
S: sim, essencial e obrigatória para garantir a eficácia e/ou segurança do MAC
N: não, não contribui substancialmente para garantir a eficácia e/ou segurança do MAC
C: contribui para garantir a eficácia e/ou segurança do MAC, mas deve ser feita uma criteriosa ponderação entre o benefício e os
riscos de não realizar esta avaliação no momento da prescrição / inserção dos MAC.
&: IMC basal ajuda a monitorar e orientar as pacientes sobre o ganho de peso que pode ocorrer durante uso dos MAC
* se a paciente tiver fatores de risco par IST, o rastreio laboratorial, quando indicado pode ser realizado no momento da inserção
do SIU/DIU. Presença de cervicite muco-purulenta contraindica a inserção, devendo ser realizada após a conclusão do tratamento.
# CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS

1. COMPOSIÇÃO:
a. estrógenos: etinilestradiol (EE), em doses de 15, 20, 30, 35 e 50 mcg por pílula (50 mcg é usado excepcionalmente)
ou valerato de estradiol (VE) em doses de 1,5 mg por pílula em esquemas contínuos e de 2 a 3 mg por pílula
em esquemas cíclicos, associados aos
b. progestágenos de diferentes gerações, com redução progressiva da atividade androgênica:
• Primeira : noretisterona (NET)
• Segunda: levonorgestrel (LNG)
• Terceira: desogestrel (DSG), gestodene (GTD), norgestimato (NGT)
• Outras: drospirenone (DRSP), dienogeste (DNG), acetate de nomegestrol (NOMAc), acetato de ciproterona
(CIP)
2. APRESENTAÇÃO:
a. contraceptivos orais combinados (inúmeras formulações),
b. adesivos transdérmicos (150 µg of norelgestromin e 20 µg EE/dia),
c. anel vaginal (15 µg EE e 120 µg etonogestrel / dia)
d. Injetáveis mensais (ACI) (150 mg de algestona acetofenida, e 10 mg de enantato de estradiol ou VE 5 mg e
enantato de enantato de noretisterona 50 mg)
3. ESQUEMAS DE USO:
Intervalo livre
Esquema Período de uso do CHC
de CHC
21 dias (21 pílulas ativas ou um anel ou um adesivo)
Padrão* 7 dias
Uma injeção mensal a cada 28 dias
Pausa curta 21-24 dias (24 pílulas ativas ou um anel ou um adesivo) 4 dias
Estendido 63 ou 84 dias (63 ou 84 pílulas ativas ou 3 anéis ou 9 a 12 adesivos) 4 ou 7 dias
Uso contínuo (≥21 dias de pílulas ativas, anel ou adesivo) até iniciar sangramento de
Estendido flexível 4 dias
escape por 3 a 4 dias
Contínuo* Uso contínuo de pílulas ativas, anel ou adesivo nenhum
Desvantagens do esquema padrão:

• Sangramento por suspensão hormonal pode ser volumoso ou indesejado.
• Cefaleia, mastalgia ou alterações de humor no período de pausa.
• Supressão ovariana é reduzida e o crescimento folicular pode ocorrer nos períodos de pausa, principalmente
nos COC com baixas doses de EE.
Desvantagem do esquema contínuo:
• Sangramento de escape imprevisível durante o uso do COC.
4. QUANDO INICIAR OS CHC

a. Os CHC com EE podem ser iniciados até o 5º dia da menstruação, sem necessidade de proteção contraceptiva
adicional.
b. Os CHC com EE podem ser iniciados em qualquer fase do ciclo menstrual (INÍCIO IMEDIATO), sendo necessária
proteção contraceptiva adicional (preservativo ou abstinência) por 7 dias, desde que exista uma RAZOÁVEL
EVIDÊNCIA DE QUE A MULHER NÃO ESTEJA GRÁVIDA (Tabela 3). Neste caso é necessário um novo teste
de gravidez (TG) confirmatório a ser realizado pelo menos 21 dias após a última relação sexual desprotegida
c. Nas mulheres com ciclos menstruais menores que 21 dias ou quando o componente estrogênico do CHC
escolhido for o VE, o CHC deverá ser iniciado no 1º dia do ciclo menstrual, sem necessidade de proteção
contraceptiva adicional. Se iniciados após o 1º dia, é necessária proteção contraceptiva adicional (preservativo
ou abstinência) por 7 dias.
Se um ou mais critérios da tabela abaixo estiverem presentes, na ausência de sinais ou sintomas, pode-se afirmar
que há uma razoável evidência de que a mulher não esteja grávida.
Tabela 3: Critérios para excluir gravidez com razoável evidência
1. Não ter tido relações sexuais desde o início do último período menstrual, parto,
aborto, prenhez ectópica ou curetagem uterina.
2. Estar usando regular e corretamente um MAC confiável (para este propósito
os métodos de barreira são considerados confiáveis se utilizados em todas as
relações sexuais).
3. Ter iniciado o período menstrual natural há no máximo 7 dias
4. Estar no puerpério, sem amamentação, há menos de 21 dias de pós parto.
5. Estar amamentando exclusivamente ou pelo menos 85% das mamadas
diretamente no peito, amenorreia e menos de 6 meses de pós parto.
6. Estar há no máximo 7 dias de um aborto, ectópica ou curetagem para
abortamento.
7. Não ter tido relações sexuais há mais de 21 dias e teste de gravidez negativo
Tabela 4: Quando iniciar os CHC – situações especiais
Necessidade de teste de
Proteção contraceptiva
gravidez 21 dias após a
Situações Quando começar adicional por mínimo 7 dias
última relação sexual
(preservativo ou abstinência)
desprotegida
Qualquer fase do ciclo
menstrual desde que exista
Amenorréia por anovulação
razoável evidência de que a Sim# Sim
crônica
mulher não esteja grávida ou
TG negativo
Após AE com LNG Imediato Sim Sim
Não: se parto há menos
de 6 meses, amamentação
exclusiva e amenorreia.
Pós-parto com amamentação Após 6 meses pós-parto Não
Sim: se amamentação não
exclusiva e amenorreia#, ou se
fluxo tiver retornado > 5 dias.
Fator risco p/ TEV*: Sim: se parto há mais de 21
Pós-parto sem amamentação Sim: 6 semanas pós parto dias e amenorreia#, ou se fluxo Não
Não: 3 semanas pós parto tiver retornado > 5 dias.
Até 5 dias após o tratamento Não
Após 5 dias do início do
tratamento, desde que exista Seguimento conforme
Pós-aborto ou pós-mola
razoável evidência de que a Sim protocolo do serviço
mulher não esteja grávida ou
TG negativo
* imobilização prolongada, transfusão de sangue no parto, IMC> 30 Kg/m2, hemorragia pós-parto, pós-cesárea, pré-eclâmpsia,
tabagismo.
Se gravidez não puder ser descartada, considerar fazer contracepção de emergência (CE).
#
Em algumas situações nas quais não se pode ter certeza de que a mulher não esteja grávida, o benefício
de iniciar os CHC provavelmente excedem quaisquer riscos. Portanto, recomenda-se iniciar os CHC em
qualquer momento e fazer um teste de gravidez 3 a 4 semanas após o início do método anticoncepcional.
5. USO INCORRETO DOS CHC

Mulheres que frequentemente esquecem pílulas ou repetem erros no modo de usar do anel vaginal ou adesivos
transdérmicos, devem ser orientadas a considerar o uso de outro MAC que seja menos dependente da usuária
para ser eficaz, como os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs).
Tabela 5: uso incorreto dos Contraceptivos Orais Combinados (COC):
Reinício tardio de nova cartela de COC (além da pausa de 7 dias)

– Tome a última pílula o mais cedo possível
– Continuar uso do COC
Usar a Anticoncepção de Emergência
≥ 9 dias após a tomada da última – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
(AE) se relação sexual desprotegida na
pílula ativa consecutivos.
pausa do COC.
– Fazer β-hCG no mínimo 21 dias após a
última relação sexual desprotegida.
Uma pílula esquecida até 72 horas
Uma pílula esquecida na 1ª semana
– Continuar uso do COC
após a pausa (desde que a 1ª pílula Não precisa AE*
– Não precisa proteção contraceptiva
após a pausa tenha sido tomada)
adicional*
*desde que uso correto e regular antes da pausa e a 1ª pílula após a pausa tenha sido tomada
Uma pílula esquecida na 2ª ou – Tome a última pílula o mais cedo possível

3ª semana após a pausa (ou nas – Continuar uso do COC
Não precisa AE**
semanas seguintes, no esquema – Não precisa proteção contraceptiva
contínuo/estendido) adicional**
**desde que uso correto e regular nos sete dias que antecederam o esquecimento
Duas ou mais pílulas esquecidas há mais de 72 horas

2 a 7 pílulas esquecidas na 1ª – Continuar uso do COC
Usar a AE se relação sexual
semana após a pausa (desde que – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
desprotegida na pausa ou na 1ª
a 1ª pílula após a pausa tenha sido consecutivos.
semana pós-pausa do COC
tomada) – Fazer β-hCG no mínimo 21 dias após a
2 a 7 pílulas esquecidas na 2ª ou – Continuar uso do COC
3ª semana após a pausa (ou nas – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
Não precisa AE**
semanas seguintes, no esquema consecutivos.
contínuo/estendido) – Se pílulas esquecidas são da última semana
antes da pausa, não fazer a pausa.
– Conduzir como início da contracepção
– Solicitar β-hCG
– Início imediato do MAC
Mais de 7 pílulas esquecidas em
Fazer AE – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
qualquer semana da cartela.
consecutivos.
– Repetir β-hCG no mínimo 21 dias após a
Tabela 6: uso incorreto do anel vaginal:
Reinserção tardia de novo anel (além da pausa de 7 dias)

– Insira o anel o mais cedo possível.
– Manter o novo anel até o dia previsto para
remoção, conforme esquema preconizado (3
≥ 8 dias de pausa após a remoção semanas)
(AE) se relação sexual desprotegida na
do anel. – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
semana de pausa ou após.
consecutivos.
Remoção não programada do anel há menos de 48 horas
– Insira novo anel o mais cedo possível
Na 1ª semana após a pausa Não precisa AE*
semanas).
adicional*
*desde que uso correto antes da pausa e o novo anel tenha sido inserido no 1º.dia após a pausa

Nas 2ª ou 3ª semanas após a pausa
semanas).
(ou nas semanas seguintes, no Não precisa AE**
– Se o anel foi retirado na última semana
esquema contínuo/estendido)
– Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
consecutivos.
**desde que uso correto nos sete dias que antecederam a retirada do anel
Remoção não programada do anel há mais de 48 horas

semanas).
Na 1ª semana após a pausa (AE) se relação sexual desprotegida na
semana de pausa ou após
consecutivos.
Nas 2ª ou 3ª semanas após a pausa
semanas).
(ou nas semanas seguintes, no Não precisa AE**
– Se o anel foi retirado na última semana
esquema contínuo/estendido)
consecutivos.
Uso acidental do mesmo anel além das 3 semanas preconizadas
– Retirar o anel antigo e inserir novo anel
Uso do mesmo anel por até 7 dias
Não precisa AE (se o anel permaneceu – Não é necessária contracepção adicional
além das 3 semanas preconizadas
in situ na semana adicional) se o anel permaneceu in situ na semana
(uma semana a mais)
adicional.
– Não fazer pausa
Uso do mesmo anel por até 14 dias
Não precisa AE (se o anel permaneceu – Inserir novo anel o mais cedo possível
além das 3 semanas preconizadas
in situ nos últimos 7 dias – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
(duas semanas a mais).
consecutivos.
– Solicitar β-hCG
– Não fazer pausa
Uso do mesmo anel por mais
Usar a AE se relação sexual – Inserir novo anel o mais cedo possível.
de 14 dias além das 3 semanas
desprotegida durante os últimos – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
preconizadas (> de duas semanas
7 dias. consecutivos.
a mais).
– Repetir β-hCG no mínimo 21 dias após a
Tabela 7. Uso incorreto dos adesivos anticoncepcionais:
Aplicação tardia de novo adesivo (além da pausa de 7 dias)

– Aplique novo adesivo o mais cedo possível.
– Manter o novo adesivo por uma semana,
Usar a Anticoncepção de Emergência conforme esquema preconizado.
≥ 8 dias de pausa após a remoção
(AE) se relação sexual desprotegida na – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
do último adesivo.
semana de pausa ou após. consecutivos.
Remoção não programada do adesivo há menos de 48 horas ou uso acidental do mesmo adesivo por até
48 horas adicionais
– Aplique novo adesivo o mais cedo possível
– Manter o novo por uma semana, conforme
Na 1ª semana após a pausa Não precisa AE* esquema preconizado.
adicional*
*desde que uso correto antes da pausa e o novo adesivo tenha sido aplicado no 1º.dia após a pausa
– Insira novo adesivo o mais cedo possível

Nas 2ª ou 3ª semana após a pausa – Manter o novo adesivo por uma semana,
(ou nas semanas seguintes, no Não precisa AE** conforme esquema preconizado.
esquema contínuo/estendido) – Não precisa proteção contraceptiva
adicional**
**desde que uso correto nos sete dias que antecederam a remoção do adesivo
Remoção não programada do adesivo há mais de 48 horas ou uso acidental do mesmo adesivo por mais de
48 horas adicionais
– Aplicar novo adesivo o mais cedo possível
– Manter o novo adesivo por uma semana,
Usar a Anticoncepção de Emergência conforme esquema preconizado.
Na primeira semana após a pausa (AE) se relação sexual desprotegida na – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
semana de pausa ou na semana 1. consecutivos.
– Aplique novo adesivo o mais cedo possível
– Manter o novo adesivo por 1 semana,
Nas 2ª ou 3ª semanas após a pausa conforme esquema preconizado.
Não precisa AE (se o adesivo
(ou nas semanas seguintes, no – Se o adesivo foi removido na última semana
permaneceu in situ nos últimos 7 dias
esquema contínuo/estendido) antes da pausa, não fazer a pausa.
consecutivos.
Tabela 8: uso incorreto dos Injetáveis Mensais:
Aplicação tardia da nova injeção mensal

– Aplique injeção o mais cedo possível.
≥ 8 dias após o intervalo Usar a Anticoncepção de Emergência – Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
recomendado entre as injeções (AE) se relação sexual desprotegida na consecutivos.
(habitualmente a cada 28-30 dias) semana de atraso ou após. – Fazer β-hCG no mínimo 21 dias após a
# CONTRACEPTIVOS HORMONAIS DE PROGESTÁGENOS
1. COMPOSIÇÃO:
a. Progestágenos, apenas: noretisterona (NET), levonorgestrel (LNG) ou desogestrel (DSG)/ etonogestrel, acetato
de medroxiprogesterona. Não contém estrógenos.
2. APRESENTAÇÃO E ESQUEMA DE USO:

a. Via oral (POP): 1 pílula ao dia, uso contínuo
– Noretisterona 0,35 mg,
– Levonorgestrel 0,30 mg,
– Desogestrel 75 mcg (mais utilizado)
b. Contracepção de emergência (CE): 1 cp 1500 mg ou 2 cp 750 mg, dose única
– Levonorgestrel 750 mg ou 1500 mg
c. Implante subdérmico: 1 implante subdérmico, por 3 anos
– etonogestrel (metabólito do desogestrel) – 68 mg
A taxa de liberação é de aproximadamente 60-70 mcg/dia na 5-6ª semana e reduz a 35-45 mcg/dia no final
do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 25-30 mcg/dia no final do terceiro ano.
d. Injetável trimestral (AMP 150): 1 ampola IM a cada 3 meses
– Acetato de medroxiprogesterona 150 mg por ampola de uso intramuscular
3. QUANDO INICIAR OS CONTRACEPTIVOS DE PROGESTÁGENOS

a. Os contraceptivos hormonais de progestágenos podem ser iniciados até o 5º.dia da menstruação, sem
necessidade de proteção contraceptiva adicional.
b. Os contraceptivos hormonais de progestágenos podem ser iniciados em qualquer fase do ciclo menstrual
(INÍCIO IMEDIATO), sendo necessária proteção contraceptiva adicional (preservativo ou abstinência) por 7
dias, desde que exista uma RAZOÁVEL EVIDÊNCIA DE QUE A MULHER NÃO ESTEJA GRÁVIDA (tabela 3). É
necessário um novo teste de gravidez (TG) confirmatório a ser realizado pelo menos 21 dias após a última
relação sexual desprotegida.
c. Nas mulheres com ciclos menstruais < 21 dias os CHP deverão ser iniciados no 1º.dia do ciclo menstrual,
sem necessidade de proteção contraceptiva adicional. Se iniciados após o 1º dia, é necessária proteção
contraceptiva adicional (preservativo ou abstinência) por 7 dias.
Tabela 9: Quando iniciar os contraceptivos hormonais de progestágenos - Situações Especiais
Proteção adicional por β-hCG 21 dias após

Situações Quando começar mínimo 7 dias (preservativo a última relação
ou abstinência) desprotegida
Qualquer fase do ciclo menstrual
Amenorreia por desde que exista evidência de que
Sim Sim
anovulação crônica a mulher não esteja grávida ou TG
negativo*
Após AE com LNG Imediato Sim Sim
Não: parto < 6 meses,
– POP e implante podem ser
amamentação exclusiva e
iniciados/inseridos a qualquer
amenorreia.
Pós-parto com momento, incluindo no pós parto
Sim: parto > 21 dias, Não
amamentação imediato.
amamentação não exclusiva
– DEPO 150: Após 6 semanas pós-
e amenorreia*, ou se fluxo
parto.
tiver retornado > 5 dias.
– POP, implante e DEPO 150 podem Não: parto < 21 dias.
Pós-parto sem ser iniciados/inseridos a qualquer Sim: parto ≥ 21 dias e
Sim
amamentação momento, incluindo no pós parto amenorreia*, ou se fluxo
imediato. tiver retornado > 5 dias.
Até 5 dias após o aborto Não
Após 5 dias do aborto, desde que Seguimento conforme
Pós-aborto ou pós-mola
exista evidência de que a mulher Sim* protocolo do serviço
não esteja grávida ou TG negativo
Em algumas situações nas quais não se pode ter certeza de que a mulher não esteja grávida, o benefício
de iniciar os CHC provavelmente excedem quaisquer riscos. Portanto, recomenda-se iniciar os CHC em
qualquer momento e fazer um teste de gravidez 3 a 4 semanas após o início do método anticoncepcional.
4. USO INCORRETO DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS DE PROGESTÁGENOS

O uso incorreto e irregular das pílulas anticoncepcionais é a principal razão das falhas contraceptivas. Mulheres
que frequentemente esquecem as pílulas devem ser orientadas a utilizar um contraceptivo de longa duração.
Tabela 10: uso incorreto dos Contraceptivos Hormonais de Progestágenos
CHP TEMPO ESQUECIMENTO O QUE FAZER

– Tome a última pílula o mais cedo possível.
– Se esquecer mais de uma pílula, apenas uma deve ser
POPs tradicionais >3 horas de atraso ( mais de 27 horas
tomada.
após a última pílula)
– A próxima pílula deve ser tomada no horário habitual
(duas pílulas no mesmo dia)
– Usar preservativo ou abstinência por 7 dias consecutivos.
– Considerar AE se relação sexual desprotegida no período
>12 horas de atraso ( mais de 36 horas
de esquecimento ou nas primeiras 48h após o reinício.
POP com desogestrel após a última pílula)
– Considerar β-hCG no mínimo 21 dias após a última
– Trocar o implante o mais cedo possível
Implante com – Se troca além de 3 anos: AE
Uso além de 3 anos*
etonogestrel – Considerar β-hCG no mínimo 21 dias após a última
relação sexual desprotegida
*Estudos recentes têm mostrado uma eficácia contraceptiva por mais um ano, além dos 3 anos previstos em bula.
– Nada a fazer
Se nova dose atrasar até 2 semanas – Não há necessidade de proteção contraceptiva adicional.
(15 semanas após dose anterior):
– Administrar nova DEPO 150 o mais cedo possível, desde
que exista razoável evidência de que a mulher não esteja
DEPO 150
grávida.
– Usar preservativo ou abstinência por 7 dias consecutivos.
Se nova dose atrasar mais de 2 – Considerar AE se relação sexual desprotegida no
semanas: período de esquecimento ou nas primeiras 48h após a
administração na nova DEPO 150.
5. POTENCIAIS COMPLICAÇÕES NA INSERÇÃO / REMOÇÃO DO IMPLANTE

a. Não inserção: É importante checar a presença do implante dentro do aplicador antes de inseri-lo, palpar
a pele após a inserção e pedir para a paciente também palpar e checar o aplicador imediatamente após a
inserção para assegurar que o implante foi inserido. A agulha deve estar completamente retraída.
b. Inserção profunda: O implante, após corretamente inserido, deve situar-se na região subdérmica. Técnica
incorreta pode levar a inserção profunda do implante o que poderá levar a dificuldade de localizar e remover
o implante quando necessário, maior risco de lesão neuro vascular, infecção e cicatriz. A migração espontânea
não é frequente. Caso não seja possível a localização do implante pela palpação, é possível localizá-lo através
de exame radiológico simples. O implante, nesse caso deve ser retirado por um profissional habilitado.
c. Lesão neuro vascular: podem ocorrer no momento da inserção ou remoção do implante. Recomenda-se
inserir 4 a 5 cm acima do epicôndilo medial do úmero e 3 a 4 cm baixo do sulco entre o bíceps e o tríceps
para evitar a lesão de vasos e nervos que se situam no tecido conectivo entre os músculos bíceps e tríceps.
d. Outras complicações: fibrose ao redor do implante ou fratura espontânea tem sido documentadas,
geralmente assintomáticas, eventualmente com sintomas de dor / alteração na sensibilidade da pele.
e. Sangramento irregular: ver seção “ sangramento durante o uso de contraceptivos hormonais”.
# CONTRACEPTIVOS INTRAUTERINOS
1. APRESENTAÇÕES E COMPOSIÇÃO:
a. DIU de cobre 380 A: 380 mm2 de cobre. Formato de T, dimensões de 35 mm na haste vertical e 32 mm de
largura na horizontal
b. DIU de cobre 375: 375 mm2 de cobre. Formato de “Âncora” / “Ferradura” , dimensões de 35 mm na haste
vertical e 20 mm de largura na horizontal (braços flexíveis).
c. DIU de cobre e prata: 380 mm2 de cobre. O fio de cobre tem um núcleo de prata.
d. Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): medicado com 52 mg de levonorgestrel na haste
vertical, com liberação de 20 mg de levonorgestrel por dia, dimensões de 32 mm na haste vertical e 30 mm
de largura na horizontal. Único disponível no mercado brasileiro: MIRENA
e. Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): medicado com 19,5 mg de levonorgestrel na haste
vertical, com liberação de 12 mg de levonorgestrel por dia, dimensões de 30 mm na haste vertical e 28 mm
de largura na horizontal. Único disponível no mercado brasileiro: KYLEENA
2. QUANDO INSERIR O DIU DE COBRE OU SIU-LNG

O DIU de cobre ou o SIU-LNG podem ser inseridos durante o período menstrual, até o 7º. dia do ciclo menstrual ou
em qualquer fase do ciclo, desde que exista uma RAZOÁVEL EVIDÊNCIA DE QUE A MULHER NÃO ESTEJA GRÁVIDA
(tabela 3).
O DIU de cobre, como CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (CE), deve ser inserido ATÉ 120 HORAS (5 dias) após a
primeira relação sexual desprotegida ou até o 5º. dia mais próximo da data provável da ovulação. O DIU de cobre,
como CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (CE), não deve ser inserido se houver risco de gravidez fora dos contextos
acima recomendados.
Tabela 11: Quando inserir o DIU de cobre ou SIU-LNG
Proteção adicional por mínimo

Situações Tipo de DIU Quando começar 7 dias (preservativo ou
abstinência)
Durante a menstruação, até o 7º. dia do ciclo
DIU – Cu
Durante o ciclo menstrual ou em qualquer fase do ciclo, desde
ou Sim, por 7 dias, se foi inserido após
menstrual que exista uma RAZOÁVEL EVIDÊNCIA DE QUE A
SIU-LNG o 7º. dia do ciclo menstrual
MULHER NÃO ESTEJA GRÁVIDA.
Deve ser inserido ATÉ 120h (5 dias) após a
primeira relação sexual desprotegida ou até
DIU – Cu
o 5º dia mais próximo da data provável da Não é necessária
ovulação.
Após CE com Fora desses critérios, o DIU de cobre não deve

LNG ser inserido até descartar gravidez com teste de Não se aplica
gravidez realizado < 3 semanas após a última
SIU-LNG
NÃO deve ser inserido até descartar gravidez Não se aplica
como orientado acima.
Pode ser inserido até 48h pós-parto ou após
DIU – Cu
4 semanas pós parto, desde que exista uma
RAZOÁVEL EVIDÊNCIA DE QUE A MULHER NÃO Não
ESTEJA GRÁVIDA ou sob risco de gravidez (a
Pós-parto menos que a paciente seja elegível para a CE).
(incluindo
pós-cesárea e Até 48 h pós-parto Não
amamentação)
A partir de 4 semanas pós-parto, desde que
exista uma RAZOÁVEL EVIDÊNCIA DE QUE A Sim, por 7 dias, se foi inserido após
MULHER NÃO ESTEJA GRÁVIDA ou sob risco de o 7º. dia do ciclo menstrual.
SIU-LNG
gravidez.
Deve ser inserido logo após o procedimento

Após aborto (Curetagem ou AMIU) Não
< 24 semanas, DIU-Cu
espontâneo ou SIU-LNG Se aborto induzido com misoprostol, inserir Sim, por 7 dias, se o SIU-LNG foi
induzido após segurança de que todo conteúdo foi inserido após o 7º. dia pós-aborto.
retirado
3. AVALIAÇÃO PRÉ-INSERÇÃO DO DIU

a. Avaliação clínica: colher história completa e avaliar critérios de elegibilidade e a história sexual para avaliar
risco de infecções sexualmente transmissíveis (idade menor 25 anos, mais de um parceiro sexual no último
ano, novo parceiro sexual nos últimos 3 meses, parceiro sexual que se relaciona com outras parceiras, história
de IST, uso abusivo de álcool e / ou outras drogas.
b. Oferecer rastreio para IST para mulheres com os fatores de risco citados. O recomendado é solicitar teste
de biologia molecular para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae , embora não seja possível a
realização deste teste nos serviços públicos em geral. Caso seja possível, oferecer outro MAC enquanto
investiga. Não sendo possível oferecer o rastreio, o uso profilático de antibiótico antes da inserção do DIU,
para reduzir o risco de desencadear uma doença inflamatória pélvica aguda (DIPA), não é uma medida com
boa relação custo/benefício. O risco de a paciente desenvolver a DIPA pela inserção do DIU é baixa com ou
sem a antibioticoprofilaxia.
c. Rastreio positivo para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em mulheres assintomáticas com
tratamento completo com antibiótico específico, o DIU pode ser inserido. Rastreio positivo em mulheres
assintomáticas, em situação de emergência, o DIU pode ser inserido no mesmo dia que o tratamento com
antibióticos for iniciado.
d. Mulheres com sintomas de IST e/ou DIPA devem ser tratadas e a inserção do DIU deve ser postergada até
completarem o tratamento e não apresentarem sinais clínicos de infecção. Oferecer outro MAC durante o
tratamento, se for necessário. Orientar, abstinência sexual até que a paciente e o parceiro sexual tenham
completado o tratamento.
e. Não é necessário, a pesquisa de Vaginose Bacteriana ou Candidíase Vaginal em mulheres assintomáticas. Caso
haja suspeita, tratar e inserir o DIU no mesmo momento. Sífilis e HIV devem ser oferecidos rotineiramente.
f. A antibioticoprofilaxia não é indicada, rotineiramente, para a inserção ou remoção do DIU em mulheres

com condições clínicas que aumentam o risco de endocardite bacteriana (ex. prótese valvulares, prolapso
de válvula mitral etc.).
4. MANEJO DAS COMPLICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS

a. Perfuração uterina durante a inserção
A perfuração uterina, durante a inserção de um DIU/SIU, é rara, mas é possível.

A perfuração pode ocorrer com a passagem do histerômetro, antes da inserção ou durante a inserção do DIU/SIU.
A maioria das perfurações são diagnosticadas no seguimento das mulheres, usualmente nos primeiros 2 meses
após a inserção do DIU/SIU. Poucas são reconhecidas no momento da inserção (menos de 20% dos casos).
São fatores de risco para perfuração uterina durante a inserção o OCI muito fechado, amamentação independente
do tempo após o parto, parto há menos de 9 meses e úteros com anteverso ou retroversoflexão acentuadas, que
podem cursar com dificuldade de passagem do histerômetro e/ou do insertor do DIU/SIU. Essa dificuldade associada
às inserções do DIU/SIU, se isolada, sem outras evidências não significa que houve perfuração e não necessita de
exames adicionais. Mais de 70% das perfurações uterinas levam a sintomas leves como sangramento anormal ou dor
abdominal mantida. Geralmente os fios não são visualizados no colo uterino. No entanto, até 30% das perfurações
assintomáticas (sem sintomas) são descobertas pelo exame clínico mostrando fios do DIU/SIU não visualizados.
Frente a suspeita de perfuração uterina no momento da inserção do DIU/SIU, a abordagem deve ser imediata, com
a parada do procedimento e não inserção do DIU/SIU, caso ele não tenha sido inserido ou tentativa de retirada dele,
caso os fios estejam visíveis. Deve-se ser instituída vigilância clínica no serviço de saúde no qual o DIU/SIU estava
sendo inserido, com observação da mulher em posição de decúbito (deitada) por 1 a 2 horas, observando sinais
vitais (a cada 10 minutos) e dor abdominal. Se a dor diminuir e a mulher estiver estável, poderá ser mandada para
casa, com orientação de qual local de atendimento deverá procurar em caso de piora da dor, fraqueza, desmaio
ou febre. Em caso de instabilidade dos sinais vitais ou com piora da dor abdominal (ou sem melhora em durante a
observação), referenciar para realização de exames e observação intra-hospitalar. Se a perfuração foi detectada no
dia da inserção, mas não é possível retirar o DIU (fios não visíveis), a mulher deve ser referenciada para a urgência
para realização de exames de imagem e retirada cirúrgica do DIU/SIU. (FIGURA 1)
b. Fios não visíveis
Os fios do DIU/SIU podem não estar visíveis na vagina como consequência da expulsão, perfuração, gravidez e
mais frequentemente pela retração do fio dentro do canal cervical ou da cavidade uterina. Se os fios não estiverem
visíveis, deve-se excluir gravidez e solicitar um ultrassom pélvico endo-vaginal para avaliar a posição do DIU/SIU.
Enquanto se aguarda o ultrassom, oferecer outro MAC e avaliar a necessidade de CE. Se o DIU/SIU estiver in situ,
mantê-lo na cavidade uterina até o momento de retirar o DIU (por desejo da paciente ou vencimento da validade).
Se não estiver na cavidade uterina, solicitar Rx de abdome total. Lembrar que tanto o DIU-Cu como o de LNG são
radiopacos e aparecem no exame de raio X. Desta forma, o USTV e o RX são suficientes para o diagnóstico da
perfuração uterina, ficando a ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada reservadas para
situações de exceção, como suspeita de lesão de órgãos abdominais ou falha do USTV e do RX em fornecer a
localização do DIU). Se for localizado pelo raio x, programar videolaparoscopia eletiva para retirada do DIU/SIU,
salvo se houver suspeita de perfuração de alça intestinal ou risco de rotura vascular. Em casos em que o DIU esteja
parcialmente perfurando o útero (ou seja, o DIU está no miométrio, não ultrapassando a serosa do útero), ele
pode ser removido com histeroscopia cirúrgica. Se não for localizado, considerar expulsão do DIU/SIU. (FIGURA 2).
c. DIU/SIU mal posicionado
A inserção correta do DIU/SIU até o fundo uterino é necessária para a máxima eficácia e para reduzir o risco de
expulsão, embora haja divergências na literatura sobre esta questão. A eficácia do SIU-LNG parece ser menos
afetada pela posição intrauterina do que o DIU de cobre, pela liberação local de progesterona. Mas, quando o SIU
está posicionado no canal cervical, associa-se a menor atrofia endometrial e mais dias de sangramento ou escape
comparados ao DIU no fundo uterino.
A conduta no DIU/SIU mal posicionado vai depender da posição intrauterina do dispositivo e dos sintomas da
paciente, como sangramento aumentado e cólicas uterinas persistentes (FIGURA 3). Os DIU/SIU mal posicionados
estão mais frequentemente no segmento inferior do útero ou no canal cervical. Estes últimos, pelo maior risco de
expulsão, devem ser removidos e, se for interesse da paciente, um outro dispositivo deve ser inserido. A conduta no
DIU/SIU localizado no segmento inferior do útero é discutível, porque não há comprovação de um maior índice de
falha do DIU/SIU se estiver baixo, mas acima do orifício interno do útero, o que pode levar a remoções desnecessárias
dos dispositivos. Além disso, o DIU/SIU pode se mover, ajustando-se a cavidade e assumir a posição fúndica. Portanto,
se a paciente estiver assintomática, uma conduta recomendada é aguardar o período de adaptação e reavaliar a
posição do DIU/SIU três meses da inserção.
Outros guidelines opinam que a eficácia contraceptiva do DIU/SIU não pode ser garantida se não estiver posicionado
no fundo do útero, especialmente se a distância ultrassonográfica entre o limite superior do DIU/SIU e o fundo do
útero for maior que 2 cm.
A decisão de remover, reposicionar ou trocar o dispositivo deve ser individualizada e discutida com a paciente. A
CE deverá ser considerada a depender do caso. Se for removido, oferecer outro método contraceptivo ou inserir
outro DIU/SIU no mesmo momento da remoção.
* a eficácia contraceptiva do DIU/SIU não pode ser garantida se a distância ultrassonográfica entre o limite superior do DIU/SIU
e o fundo do útero for maior que 2 cm.
** decisão de manter ou remover deve ser individualizada e discutida com a paciente.
d. Expulsão
A expulsão do DIU/SIU parece ocorrer em aproximadamente 5% das pacientes e é mais comum nos primeiros 3
meses após a inserção.
Ocorre frequentemente durante a menstruação, sobretudo nas usuárias do DIU de cobre quando há aumento do
volume do fluxo menstrual após a inserção.
A expulsão do DIU/SIU aumenta a chance de outros dispositivos inseridos também serem expulsos.
Outros fatores de risco para a expulsão incluem dismenorreia, distorções da cavidade uterina e idade inferior a 20
anos. A nuliparidade e a posição do útero não aumentam o risco de expulsão.
A expulsão pode ser total quando a extremidade inferior ou o próprio DIU/SIU é visível através do orifício cervical
externo, ou parcial, quando a extremidade inferior do DIU/SIU está no canal cervical (ou DIU/SIU mal posicionado).
O DIU/SIU deve ser imediatamente retirado, oferecer inserção de novo dispositivo ou outro MAC no mesmo
momento. (FIGURA 3).
e. DIPA
Se a paciente desejar permanecer com DIU/SIU e estiver com sinais e sintomas de DIPA, não há necessidade de
remover o DIU/SIU.
A antibioticoterapia indicada deve ser iniciada imediatamente. Se não for observada melhora clínica em até 72
horas, o DIU/SIU deve ser removido.
Se a paciente não desejar permanecer com DIU/SIU, seguir o mesmo protocolo descrito acima e, após a conclusão
do tratamento, a remoção do DIU/SIU poderá ser feita.
f. Gravidez
A falha contraceptiva do DIU/SIU aumente o risco de complicações na gravidez como abortamento espontâneo,
parto prematuro, rotura prematura das membranas, abortamento séptico ou corioamnionite.
Prenhez ectópica deve sempre ser descartada. No caso de uma gestação intrauterina, é importante retirar o DIU
o mais rápido possível, caso o fio seja visível.
Não se deve fazer nenhuma tentativa invasiva de retirar o DIU, apenas puxá-lo se o fio for visível.
A remoção em fases bem iniciais melhora o prognóstico, mas não elimina os riscos.
Se não for possível remover o DIU/SIU ou confirmar sua localização durante a gestação ou não for encontrado
no parto ou aborto, é recomendado excluir perfuração uterina através do Rx abdominal (vide acima). (FIGURA 4)
# MANEJO DOS EFEITOS ADVERSOS DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS
1. Sangramento desfavorável durante o uso dos contraceptivos hormonais

O mecanismo exato do sangramento desfavorável associado ao uso dos contraceptivos hormonais não é totalmente
conhecido. É possível que uma fragilidade de vasos superficiais do endométrio, alterações endometriais na resposta
aos esteróides sexuais, alteração na perfusão tecidual e fatores angiogênicos locais.
Os principais padrões de sangramento durante os contraceptivos combinados estão listados na tabela 12:
TABELA 12: Padrões de sangramento em mulheres usuárias de Contracepção Hormonal (CH)
Padrão de sangramento Descrição

Sangramento regular Sangramento regular após a pausa dos CHC
Sangramento frequente Mais de 5 episódios2 no período de referência1
Sangramento infrequente Menos de 3 episódios2 no período de referência1
Sangramento prolongado Duração igual ou superior a 14 dias
Spotting Pequeno sangramento que NÃO requer o uso de absorventes
Escapes Sangramento imprevisível durante o uso dos CH
Amenorreia Ausência de sangramento ou spotting no período de referência*
1
período de 90 dias de uso dos CH
2
um ou mais dias consecutivos de sangramento
Antes de iniciar qualquer CH, as pacientes devem ser esclarecidas sobre os padrões de sangramento esperados no
início do uso e a longo prazo. Os padrões de sangramento esperados associados ao uso dos CH estão apresentados
na tabela 13.
TABELA 13: Padrões de sangramento associados ao uso dos CH
Padrão de sangramento nos

Método contraceptivo Padrão de sangramento a longo prazo
primeiros 3 meses
– Maioria tem melhora
– Sem diferença entre pílulas e adesivo.
– Até 20% das mulheres tem
CHC (pílulas, anel, adesivo) – Anel costuma dar melhor controle do ciclo
sangramento irregular
– CHC tem sangramento < em quantidade e duração
e frequente ausência de sangramento na pausa.
– Sangramento pode não resolver
– Sangramento imprevisível – Padrão de sangramento, geralmente:
CHP (minipílula) – Presente em 1/3 dos casos • 50% amenorreia ou sgto infrequente
– Mais frequente com DSG • 30% regular (3 a 5 episódios em 90 dias)
• 20% sangramento prolongado/frequente
– Sangramento pode não resolver
– Sangramento desfavorável é comum.
– Padrão de sangramento, geralmente:
– Padrão de sangramento nos 1os 3
Implante subdérmico • 50% amenorreia ou sgto infrequente
meses é preditor do sangramento a
• 30% regular (3 a 5 episódios em 90 dias)
longo prazo
• 20% sangramento prolongado/frequente
– Há uma redução na frequência do sangramento e
de spotting ao longo do tempo
SIU – LNG – Sangramento frequente e spotting são
– Há uma redução de 90% da perda sanguínea após
(52mg LNG) frequentes
12 meses de uso (infrequente ou amenorreia).
– 25% de amenorreia após 3 anos de uso
– Todos os padrões menstruais podem
DEPO 150 IM e – Taxas de amenorreia aumentam com o uso
ocorrer.
DEPO 104 SC – Em um ano 50% estarão amenorreicas
– 1/3 podem ter amenorreia
Portanto, são medidas importantes para adesão da paciente aos métodos contraceptivos hormonais:
a. Antes de iniciar o método: esclarecer padrões de sangramento inicial / longo prazo.
b. Mesmo sangrando nos primeiros 3 meses, poderão sangrar pouco ou nada.
c. Nunca garantir que terão amenorreia (65-70% terão uma redução do sangramento).
d. O sangramento inesperado não reduz a eficácia do método
e. Refletir: pesar os benefícios contraceptivos e a inconveniência dos sangramentos não programados.
f. Aconselhamento antes do método pode reduzir as preocupações e encorajar a continuidade do uso.
Após os 3 primeiros meses, se o sangramento desfavorável persistir uma avaliação clínica deve ser feita, incluindo:
a. Questionar uso correto e regular dos MAC
b. Uso de medicações concomitante (lembrar da interação medicamentosa)
c. Condições que possam interferir na absorção dos CH orais,
d. Fatores de risco para IST (< 25 anos, novo parceiro há < 3 meses, mais de um parceiro no último ano)
e. Outros sintomas como dispareunia, dor pélvica, sinusiorragia, secreção vaginal anormal.
f. Descartar gravidez.
Opções terapêuticas para sangramento desfavorável durante o uso dos CH

Excluídas as causas citadas, algumas opções terapêuticas podem ser utilizadas, apesar de não existirem evidências
que demonstrem real eficácia dessas medidas para a prevenção ou tratamento do sangramento desfavorável
durante o uso dos anticoncepcionais hormonais (FIGURA 5).
# CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Contracepção de emergência (CE) tem o objetivo de evitar uma gestação indesejada após uma relação sexual
desprotegida (RSD). Não substitui o uso correto e regular de um MAC.
Tipos de contracepção de emergência:

1. DIU de Cobre
– É o método mais eficaz e de primeira escolha, sempre que possível, para todas as mulheres que tiveram uma
RSD e não desejam engravidar.
– É muito eficaz mesmo depois da ovulação, mas deve ser inserido até o 5º. dia após a ovulação, quando for
possível identificá-la. Caso tenha ocorrido há mais de 5 dias ou não seja possível identificar a ovulação, há
um risco de interromper o processo da implantação ovular.
– Pode ser inserido até 5 dias após a primeira RSD ou até o 5º. dia após a ovulação, quando for possível
identificá-la. A proteção contraceptiva se inicia imediatamente após a inserção.
2. Levonorgestrel (LNG) – pílula via oral

– Deve ser oferecida o mais precocemente possível após a RSD se o DIU de cobre não for elegível ou da escolha
pessoal da paciente.
– Dose de 1500 mg dose única (1 comprimido de 1500 ou dois de 750 mg). Deve ser administrado até 120
horas após a última RSD, já que a viabilidade dos espermatozoides no trata genital superior é de 5 dias após
a última RSD.
– O principal mecanismo de ação é a inibição ou retardo na ovulação. Assim, a CE oral não é efetiva após a
ovulação. A efetividade da CE com LNG pode ser reduzida associada ao uso de drogas indutoras da enzima
Citocromo P 450, CYP3A4. Recomenda-se dobrar a dose de LNG nesta situação, mas a eficácia não é garantida.
*
se a paciente referir
que a penúltima relação
também foi desprotegida e
há mais de 5 dias de uma
provável data da ovulação,
oferecer um teste de
gravidez 21 dias após a
penúltima relação sexual.
a CE ideal para uso após
**
a ovulação é o Acetato
de Ulipristal, mas não é
disponível no Brasil.
# INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
A principal enzima envolvida no metabolismo hepático dos contraceptivos hormonais e de outras drogas também,
é a Citocromo P 450, CYP3A4. Drogas que inibem ou induzem a enzima podem afetar a eficácia dos contraceptivos
hormonais (tabelas abaixo). Tais drogas podem induzir ou inibir a P 450 dois dias após o início do tratamento. O
efeito máximo é atingido em uma semana e a atividade enzimática retorna aos níveis pré-tratamento em 4 semanas.
Mulheres que estiverem usando drogas indutoras da enzima P 450 CYP3A4 devem ser informadas que
a eficácia contraceptiva dos CHC pode ser reduzida durante o uso e por 4 semanas após o término do
tratamento.
* link para maiores detalhes: https://www.hiv-druginteractions.org/checker
TABELA 14: drogas que reduzem a eficácia dos Contraceptivos Hormonais
Classes das drogas Drogas Significado clínico

Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Moderada a intensa redução dos níveis de EE e
Fenobarbital
progestágenos. Redução da eficácia contraceptiva.
Antiepiléticos Fenitoina
Topiramato
Redução moderada do EE. Em baixas doses > 200
Lamotrigina
mg pode afetar o efeito contraceptivo.
Intensa redução dos níveis de etinilestradiol (EE) e
Antibióticos Rifampicina progestágenos (≥40%)
Redução da eficácia contraceptiva
Antiretrovirais
Inibidores de Tenofovir (TDF)
Transcriptase Zidovudina (AZT)
Efeitos variáveis de indução e inibição da enzima
Reversa Análogos Lamivudina (3TC)
P 450.
de Nucleosídeos/ Abacavir
Nucleotídeos Stavudina (D4T)
Inibidores da
Transcriptase
Efavirenz Modesta redução nos níveis de EE.
Reversa Análogos de
Nevirapina Não interfere nos níveis de DEPO 150
não-Nucleosídeos/
Nucleotídeos
Ritonavir
Ritonavir/atazanavir Redução do EE e dos progestágenos.
Ritonavir/tipranavir Sem efeito nos progestágenos.
Inibidores de proteases
Ritonavir/saquinavir Potencial interação com redução da eficácia
Ritonavir e outros (darunavir, nelfinavir, contraceptiva.
fosamprenavir, lopinavir)
Dolutegravir
Inibidores de integrases Não interage com os CH
Raltegravir
TABELA 15: recomendações para usuárias das drogas indutoras em uso de CH
Método Contraceptivo USO DAS DROGAS POR ≤ 2 MESES USO DAS DROGAS POR > 2 MESES
CHC Opção recomendada: Opção recomendada:
- Contraceptivos orais – Trocar os CHC por outros métodos que não tenham – Trocar os CHC por outros métodos
combinados interação medicamentosa com as drogas. que não tenham interação
- Adesivo transdérmico – Suspender temporariamente o uso dos CHC e oferecer medicamentosa com as drogas
- Anel vaginal uma dose do método injetável trimestral de acetato citadas.
- Injetáveis mensais de medroxiprogesterona (AMPD) para garantir a
contracepção nos 2 meses de tratamento com drogas Alternativas:
indutoras da enzima P 450 e os 28 dias seguintes. – Usar COC com pelo menos 50 mcg
de EE (ex: COC 20mcg + COC 30
Alternativas: mcg EE no esquema estendido
– Usar COC com pelo menos 30 mcg de EE, ou um anel com pausa de apenas 4 dias.
vaginal ou adesivo no esquema estendido com pausa de Medida não recomendada durante o
apenas 4 dias. uso da rifampicina.
Mais: Usar contracepção adicional pelo tempo que durar Uso de dois anéis ou dois adesivos
o tratamento com a droga indutora da enzima P 450 e por não são recomendados
28 dias após o tratamento.
Ou
Usar 2 pílulas de COC durante todo o tratamento
com da droga indutora da enzima P 450. Medida não
recomendada durante o uso da rifampicina
CHP Opção recomendada: Opção recomendada:
- POP – Trocar os CH por outros métodos que não tenham – Trocar os CHC por outros métodos
- Implantes interação medicamentosa com as drogas. que não tenham interação
Oferecer uma dose do DEPO 150 para garantir a medicamentosa com as drogas
contracepção nos 2 meses de tratamento com drogas citadas.
indutoras da enzima P 450 e os 28 dias seguintes.
Alternativas:
Alternativas: Continuar usando POP /Implante, – Usar COC com pelo menos 50
mcg de EE (ex: COC 20mcg + COC
Mais: Usar contracepção adicional pelo tempo que durar 30mcg) EE no esquema estendido
o tratamento com a droga indutora da enzima P 450 e por com pausa de apenas 4 dias.
28 dias após o término do tratamento Medida não recomendada durante o
uso da rifampicina.
Uso de 2 anéis ou 2 adesivos não são
recomendados
CHP Nada a fazer.
- DEPO 150 A eficácia do DEPO 150 e do SIU com levonorgestrel não são afetadas pelas enzimas P 450.
- SIU-LNG
TABELA 16: drogas que reduzem a absorção dos Contraceptivos Hormonais (podem reduzir a eficácia dos CH)
Droga Significado clínico O que fazer

Orlistat Pode afetar a absorção dos CHC por Recomendar proteção contraceptiva adicional.
(droga anti-obesidade) induzirem diarréia. Se vômitos ocorrerem até 2 h após a tomada do
CHC, orientar repetir a dose do dia. Se vômitos
Também podem induzir os vômitos. persistirem por mais de 24h, orientar seguir o
protocolo de esquecimento das pílulas (acima).
TABELA 17: drogas afetadas pelo uso dos Contraceptivos Hormonais Combinados (podem reduzir os níveis
sanguíneos ou os efeitos clínicos)
Drogas Significado clínico O que fazer

Considerar o aumento da dose de lamotrigina. Para
EE reduz a concentração plasmática de evitar a toxicidade na pausa, dar preferência ao
Antiepiléticos lamotrigina. Possível aumento do risco de esquema contínuo.
convulsões. EE também pode reduzir discretamente os níveis
de valproato.
Efeito hipotensor pode ser atenuado ou
Anti-HAS Monitorar efeito.
antagonizado pelo EE.
EE e progestágenos podem atenuar ou
Antidiabéticos antagonizar o efeito hipoglicemiante dos Monitorar efeito.
antidiabéticos.
Efeito diurético pode ser atenuado ou
Diuréticos Monitorar efeito.
antagonizado pelo EE.
Pode ser necessária o aumento da dose de
Hormônios tireoidianos Monitorar função tireoidiana
hormônios tireoidianos no hipotireoidismo.
TABELA 18: drogas que aumentam os níveis dos Contraceptivos Hormonais
Drogas Significado clínico O que fazer

Moderada a intensa aumento dos níveis
Eritromicina de EE e dienogest. Possível aumento dos Orientar a paciente ou usar antibiótico alternativo.
efeitos adversos dos contraceptivos.
Fluconazol Moderado aumento dos níveis de EE e P.
Itraconazol Pode haver sangramento de escape durante Orientar a paciente
Cetoconazol o uso.
Doses de Etoricoxib ≥ 60 mg pode aumentar
os níveis de EE em 40% ou mais. Possível Orientar a paciente ou usar anti-inflamatório
Etoricoxib
aumento dos efeitos adversos dos alternativo.
contraceptivos.
Modesto aumento dos níveis de
Atorvastatina
etinilestradiol (EE) e progestágenos. Efeito Esclarecer a paciente
Rosuvastatina
clínico não significativo.
# COMO TROCAR MAC
TABELA 19: COMO TROCAR OS MAC
MAC ATUAL Trocar por:

CHC DEPO 150/
CHC POP Implante SIU-LNG DIU-Cu
(se uso correto) 104 SC
Na 2-3ª semana,
Início Início Início Inserção Inserção Inserção
ou
imediato imediato imediato imediata imediata imediata
No 1º-2º dia pausa
Na 1ª semana Ou Início Início Início Inserção Inserção
No 3-7º dia pausa Imediato Imediato Imediato Imediata Imediata
Inserção
E + + + + +
imediata
SEM RSD desde o início da Condon por Condon por Condon por 7 Condon por 7 Condon por
pausa 7 dias 2 dias dias dias 7 dias
Na 1ª semana Ou
No 3-7º dia pausa
Continuar o CHC por mais 7 dias e seguir orientações da troca nas semanas 2 Inserção
E
ou 3 da cartela. imediata
COM RSD desde o início da
pausa
Métodos com DEPO 150/
progestágenos 104 SC
Implante inserido < de 4 Início Início Início Inserção Inserção Inserção
anos imediato imediato imediato imediata imediata imediata
DEPO 150 IM/
Início Início Início Inserção Inserção Inserção
104 SC < 14 sem após
imediato imediato imediato imediata imediata imediata
última injeção
DEPO 150 IM/ Início Início Início Inserção Inserção
104 SC > 14 semanas após Imediato Imediato Imediato Imediata Imediata
Inserção
última injeção + + + + +
imediata
E Condon por Condon p/ Condon por Condon por Condon por
SEM RSD 7 dias 2 dias 7 dias 7 dias 7 dias
Inserção
Iniciar MAC Iniciar MAC Imediata, se
DEPO 150 IM/ Início Início provisório + provisório + RSD foi nos
Não Inserir*
104 SC > 14 semanas após Imediato Imediato Condon por Condon por 1os 5 dias após
+
última injeção + + 7 dias 7 dias vencimento.
Iniciar MAC
E Condon por Condon p/ + + +
provisório
COM RSD 7 dias 2 dias β-hCG em β-hCG em Se > 5 dias,
3 sem 3 sem Iniciar MAC
provisório
POP (DSG) Início Início Início Inserção Inserção Inserção
(se uso correto Imediato Imediato Imediato Imediata Imediata Imediata
Contracepção DEPO 150/
intrauterina 104 SC
Início Início Início Inserção
Imediato Imediato Imediato Imediata
SIU-LNG na validade Inserção Inserção
+ + + +
SEM RSD nos últimos 7 dias Imediata Imediata
Condon por Condon por Condon por 7 Condon por 7
7 dias 2 dias dias dias
Manter o Manter o Manter o Idealmente, abstinência por
Manter o SIU-
SIU-LNG na validade SIU-LNG por SIU-LNG por SIU-LNG por 7 dias antes da troca, para o
LNG por 7 dias
COM RSD nos últimos 7 7 dias após 7 dias após 7 dias após a caso de, por qualquer razão, o
após o início
dias o início do o início do inserção do novo dispositivo não poder ser
do DEPO.
CHC. POP. implante inserido.
DIU Cu até Início Início Início Inserção Inserção Inserção
5º. dia ciclo Imediato Imediato Imediato Imediata Imediata Imediata
Início Início Início Início Inserção

DIU Cu após 5º. dia ciclo Imediato Imediato Imediato Imediato Imediata
Inserção
E + + + + +
Imediata
SEM RSD nos últimos 7 dias Condon por Condon p/ 2 Condon por 7 Condon por 7 Condon por
7 dias dias dias dias 7 dias
Fazer
Idealmente,
abstinência
abstinência por
Manter o Manter o Manter o por 7 dias
DIU Cu após 5º. dia ciclo Manter o DIU 7 dias antes da
DIU Cu por DIU Cu por DIU Cu por 7 antes da
E Cu por 7 dias troca, para o
7 dias após 7 dias após dias após a troca
COM RSD nos últimos 7 após o início caso de o novo
o início do o início do inserção do +
dias do DEPO. dispositivo
CHC. POP. implante Condon por
não poder ser
7 dias
inserido.

DEPO 150/
AE CHC POP Implante SIU-LNG DIU-Cu
104 SC
Inserção
Início Início Não inserir Imediata, SE
Início Início Imediato Imediato Mirena RSD nos últimos
Imediato Imediato de método de método + 5 dias
+ + provisório provisório Início Ou RSD há ≤
LNG oral Condon por Condon por + + Imediato 5 dias da data
(1500 mg) 7 dias 2 dias Condon por 7 Condon por 7 de método provável da
+ + dias dias provisório ovulação.
β-hCG em 3 β-hCG em 3 + + + SE NÃO,
sem sem β-hCG em 3 β-hCG em 3 β-hCG em 3 Início Imediato
sem sem sem de método
provisório.
Uso incorreto MAC
DEPO 150/
Hormonal ou fora CHC POP Implante SIU-LNG DIU-Cu
104 SC
validade
Início Início Início Inserção Inserção
+ SEM RSD nas últimas 3 Imediato Imediato Imediato Imediata Imediata
Inserção
semanas + + + + + +
imediata
β-hCG negativo Condon por Condon p/ 2 Condon por 7 Condon por 7 Condon por
7 dias dias dias dias 7 dias
Não inserir
Mirena
Início Início
+
Início Início Imediato Imediato Inserção
Início
Imediato Imediato de método de método Imediata,
Imediato
+ + provisório provisório SE RSD nos
+ COM RSD nas últimas 3 de método
Condon por Condon por + + últimos 5 dias
semanas + provisório
7 dias 2 dias Condon por 7 Condon por 7 ou RSD há ≤
β-hCG negativo +
+ + dias dias 5 dias da data
Condon por
β-hCG em 3 β-hCG em 3 + + provável da
7 dias
sem sem β-hCG em 3 β-hCG em 3 ovulação
+
sem sem
β-hCG em 3
sem
TUMORES DAS GLÂNDULAS DE BARTHOLIN

(ou glândulas vestibulares maiores)
# ANATOMIA:
As glândulas de Bartholin ou glândulas vestibulares maiores tem seus orifícios
localizados entre os pequenos lábios e o anel himenal (ver figura 1) e sua função é
secretar muco para lubrificação vulvar e vaginal.
Os dois tipos de tumores mais comuns nas glândulas de Bartholin são cistos e
abscessos; havendo mais raramente aparecimento de tumores benignos e carcinoma.
• CISTO: são formados pela obstrução do orifício glandular;
• ABSCESSOS: se formam a partir da infecção do conteúdo acumulado pela
obstrução. Diferentemente do cisto, costuma cursar com dor local
# DIAGNÓSTICO:
É clínico, não havendo indicação alguma de exames de imagem. Entretanto pode-se realizar cultura do material
drenado ou biópsia em caso de suspeita de malignidade (principalmente se houver componente sólido).
# TRATAMENTO:
Tem o intuito de drenar o conteúdo e manter o orifício da glândula aberto, visando a não recorrência da tumoração.
Pode ser realizados através de um dos métodos abaixo:
• Drenagem simples: indicada nos casos de abscesso, no atendimento de urgência. As demais são mais
apropriadas para os cistos, preferencialmente no ambulatório de pequenos procedimentos, de forma eletiva.
• Drenagem e inserção de catéter de word adaptado com sonda de foley: Apropriada para os cistos ,
preferencialmente realizada no ambulatório de pequenas cirurgias.
• Marsupialização: Também indicada para os cistos e igualmente de realização ambulatorial
• A antibioticoterapia está indicada em casos de abscesso e deve ser ampla para cobrir patógenos sexualmente
transmissíveis, como Neisseria gonorroeae e Clamydia trachomatis, principais agentes etiológicos.
Recomenda-se:
Ceftriaxona 500mg, IM dose única

+
Doxiciclina 100mg, VO de 12/12h por 07 dias
OU Azitromicina 1g VO dose única.
FLUXOGRAMA DE CONDUTA PARA TUMORAÇÃO NA GLÂNDULA DE BARTHOLIN:
CORRIMENTO VAGINAL
# DEFINIÇÃO:
• Vulvovaginite e vaginose são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico. Os agentes etiológicos
mais frequentes são fungos, principalmente a Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em especial a Gardnerella
vaginalis e o protozoário Trichomonas vaginalis.
• Cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo
uterino). Os agentes etiológicos mais frequentes são Chlamydia trachomatis (CT) e Neisseria gonorrhoeae (NG).
# CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV):

Classifica-se em CVV não complicada e CVV complicada. Considera-se não complicada quando presentes todos os
critérios a seguir: sintomas leves/moderados, frequência esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de
co-morbidades. E considera-se CVV complicada quando presente pelo menos um dos seguintes critérios: sintomas
intensos, frequência recorrente (CVVR), agente etiológico não albicans (glabrata, kruzei, ...), presença de co-morbidades
(diabetes, HIV, ...) ou gestação.
Sintomas: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria
externa.
Sinais: eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca,
edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coçar.
O diagnóstico deve ser confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio
a 10% para visibilizar a presença de hifas e /ou esporos dos fungos. Além disso, a CVV está associada a pH normal
vaginal (< 4.5).
Diante de forte suspeita de CVV, mas se a citologia a fresco for negativa, cultura vaginal específica em meios
Sabouraud, Nickerson´s ou Microstix-candida deve ser realizada. Para o diagnóstico diferencial da CVVR deve-se
lembrar do líquen escleroso, vulvovestibulite, dermatite vulvar, vulvodinea, vaginite citolítica, vaginite inflamatória
descamativa, formas atípicas de herpes genital e reações de hipersensibilidade.
# VAGINOSE BACTERIANA ANAERÓBICA (VB):

É a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas)
e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido.
Os critérios de Amsel ainda são muito utilizados e firmam o diagnóstico quando presentes três mais: corrimento
vaginal homogêneo, pH > 4,5, presença de clue cells no exame de lâmina a fresco, whiff teste positivo (odor fétido
das aminas com adição de hidróxido de potássio a 10%).
Mas a coloração pelo Gram, do fluido vaginal é o método considerado padrão ouro para VB. Quantifica-se o
número de lactobacillus e de bactérias patogênicos, resultando em um escore que determina se há infecção. O
mais comumente utilizado é o sistema de NUGENT (Tabela 1).
O critério para ser VB é um escore de 7 ou mais. De 4 a 6 é intermediário e de zero a três é normal.
Tabela 1 - Sistema de Nugent para diagnóstico de VB
Escore Lactobacilos Gardnerella Bacteróides, etc. Bacilos curvos Quantificação

0 4+ 0 0 0 ausência de bactérias
1 3+ 1+ 1+ ou 2+ 1+ <1 bactéria/campo
2 2+ 2+ 3+ ou 4+ 2+ 1 a 5 bactérias/campo
3 1+ 3+ 3+ 6 a 30 bact./campo
4 0 4+ 4+ > 30 bactérias/campo
NOTA: Interpretação do resultado: 0 a 3 negativo para VB, 4 a 6 microbiota alterada, 7 a 10 VB
# TRICOMONÍASE:
Vulvovaginite menos frequente nos dias atuais.
Sintomas: Intensa descarga vaginal amarelo esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes acinzentada, acompanhada
de odor fétido lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual, que pode ser reação alérgica à afecção.
Quando ocorre inflamação intensa, o corrimento aumenta e pode haver sinusiorragia e dispareunia. Pode haver
também edema vulvar e sintomas urinários, como disúria. Em 30% dos casos são assintomáticas, mas algum sinal
clínico pode aparecer.
Sinais: No exame especular percebe-se o colo uterino com micro ulcerações que dão um aspecto de morango ou
framboesa (teste de Schiller “onçóide”). A transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5,
e neste meio alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica, estabelecendo- se a
vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor fétido, além de provocar as bolhas na descarga
vaginal purulenta.
Diagnóstico laboratorial: o mais comum é o exame a fresco, com gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico,
observando-se o parasita ao microscópio, visibilizando-se o movimento do protozoário, que é flagelado e há grande
número de leucócitos.
O pH quase sempre é maior que 5,0. Na maioria dos casos o teste das aminas é positivo.
A bacterioscopia com coloração pelo método de Gram observa o parasita Gram negativo, de morfologia característica.
A cultura pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. Os meios de cultura são vários e incluem Diamond´s,
Trichosel e In Pouch TV.
# VAGINOSE CITOLÍTICA:
Consiste no aumento exacerbado do microbiota vaginal composto por lactobacilos. Por vezes incomoda as pacientes
e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento do resíduo vaginal fisiológico. Pode-se aliviar os sintomas
da paciente com creme vaginal com tampão borato pH 8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2
meses ou alcalinizar o meio vaginal com seringas de água bicarbonatada, em vários esquemas, porém são terapias
alternativas ainda sem base científica.
# VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA:

Caracteriza-se por corrimento persistente amarelado, associado à dispareunia e intenso processo inflamatório das
paredes vaginais, cuja propedêutica usual não identifica os microrganismos frequentes. O pH é alto (> 4,5), o teste
das aminas é negativo, colpite macular pode estar presente e à microscopia observa-se reduzida quantidade de
Lactobacilos, aumento de bactérias, polimorfonucleares e células parabasais, e ausência de elementos fúngicos.
Difere da VB pela inflamação presente.
Infecção estreptocócica concomitante é relatada. Surge predominantemente após a 4a década de vida e apresenta
boa resposta ao uso de creme vaginal de clindamicina a 2% durante 2 semanas.
# CERVICITE:
São frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%).
Sintomas: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria.
Sinais: dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo, edema cervical e
sangramento ao toque da espátula ou swab.
A infecção gonocócica ou por clamídia durante a gravidez poderão estar relacionadas a partos pré-termo, ruptura
prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e endometrite puerperal, além de
conjuntivite e pneumonia do RN.
Diagnóstico laboratorial: A cervicite gonocócica pode ser diagnosticada pela cultura do gonococo em meio seletivo
(Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais. O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por
CT e NG pode ser feito por um método de biologia molecular (NAAT).
A captura híbrida é outro método de biologia molecular; embora menos sensível que os NAAT avalia qualitativamente
a presença do patógeno. Há grande limitação de custo para uso dessas técnicas.
EXAME GINECOLÓGICO:
O exame ginecológico é a propedêutica essencial da abordagem das vulvovaginite, vaginose e cervicite e deve ser
realizado seguindo os passos:
• Examinar a genitália externa e região anal;

• Separar os lábios vaginais para visualizar o introito vaginal integralmente.
• Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
• Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal
lateral (evitar tocar o colo).
• Colher material para o teste de whiff (teste das aminas ou do “cheiro” – em lâmina ou no chumaço
de gaze acrescentar uma gota de KOH 10% sobre o conteúdo vaginal coletado, sendo positivo se
presente cheiro de peixe podre) e para realização da bacterioscopia, quando disponível.
• Havendo possibilidade de realização no local ou em referência, coletar material endocervical para
cultura de gonococos em meio de transporte e pesquisa de clamídia (captura híbrida ou PCR),
podendo, no caso da PCR ser substituída pela urina de 1º jato (armazenada na bexiga por no mínimo
4h), seguindo as orientações da coleta e armazenamento, conforme o meio a ser utilizado.
A colpocitologia oncótica (Papanicolaou) e a colposcopia não devem ser realizadas com o intuito
de diagnosticar vulvovaginite, vaginose e cervicite.
Quando indicadas, para rastreio de neoplasia intraepitelial cervical, p. ex., devem
preferencialmente ser realizadas após tratamento das ITR.
# TRATAMENTO:
O tratamento para cada uma das infecções deve ser realizado de acordo com os quadros abaixo:
Tratamento para gonorreia e clamídia:
Infecção gonocócica NÃO complicada Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única +
(uretra, colo do útero, reto e faringe) Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Ceftriaxona 1g IM ou IV /dia, completando ao menos
Infecção gonocócica disseminada
7 dias de tratamento
Conjuntivite gonocócica no adulto Ceftriaxona 1g, IM, dose única
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
OU Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, 7 dias (exceto
Infecção por clamídia
gestantes)
OU Amoxicilina 500 mg, VO, 3xdia, 7 dias
Prevenção e tratamento da oftalmia neonatal:
Condição clínica Tratamento

Prevenção da Nitrato de prata a 1% (método de Crede), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento;
oftalmia neonatal OU Tetraciclina a 1% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento
Tratamento da
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/dia, IM, no máximo 125 mg em dose única
oftalmia neonatal
Recomendações gerais para o manejo da oftalmia neonatal:
• Instilação local de solução fisiológica, de hora em hora;
• Não se indica a instilação local de penicilina;
• Nos casos de resposta terapêutica não satisfatória, considerar a hipótese de infecção simultânea por clamídia.
Tratamento para vulvovaginite e vaginose:

# Candidíase vulvovaginal:
Primeira opção: Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via vaginal, um aplicador cheio, à
noite ao deitar-se, por 7 dias OU Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias
Segunda opção: Fluconazol 150 mg, VO, dose única OU Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia.
Tratamento em gestantes e lactantes: Somente por via Vaginal. Oral está contraindicado.
Casos recorrentes
• Indução: Fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7. OU
Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia. OU
Azol tópico diário durante 10 a 14 dias.
• Manutenção: Fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses. OU
Azol tópico creme, 2x/semana OU óvulo vaginal, 1x/semana, por 6 meses
Comentários: As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas.
É comum durante a gestação, podendo apresentar recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se
estabelecem nesse período.
# Vaginose Bacteriana:
Primeira opção: Metronidazol 250 mg, 2 Comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 100
mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar- se, por 5 dias.
Segunda opção: Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.
Tratamento em gestantes e lactantes: Primeiro trimestre: Clindamicina 300 mg, VO, 2xdia, por 7 dias. Após
primeiro trimestre: Metronidazol 250 mg, 1 Comprimido VO, 3x/dia, por 7 dias.
Casos recorrentes: Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10 a 14 dias OU Metronidazol gel
vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio via vaginal1xdia por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo
de ácido bórico intravaginal de600mg ao dia por 21 dias e Metronidazol gel vaginal100 mg/g duas aplicações
semanais, por 4 a 6 meses.
Comentários: O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. Para as puérperas, recomenda-se
o mesmo tratamento das gestantes.
# Tricomoníase:
Primeira opção: Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2g). OU
Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias.
Segunda opção:
Tratamento em gestantes e lactantes: Primeiro trimestre: Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias. Após
primeiro trimestre: Metronidazol 250 mg, 1 Comprimido VO, 3x/dia, por 7 dias.
Casos recorrentes
Comentários O tratamento das parcerias sexuais é com o mesmo esquema. O tratamento pode os sintomas
aliviar de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir Infecção respiratória ou genital em RN.
Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
Observações:
• Durante o tratamento com Metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido interação
de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e "gosto metálico na
boca").
• Durante o tratamento, devem ser suspensas as relações sexuais.
• Manter o tratamento se a paciente menstruar.
• O tratamento do parceiro, quando indicado, deve ser realizado na sua presença, com o devido aconselhamento,
solicitação de exames de outras IST (sífilis, HIV, hep. B e C) e identificação, captação e tratamento de outas
parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão.
Tricomoníase:
• Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Mas deve-se ter atenção com a interação
medicamentosa do metronidazol e ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo
a adesão aos antirretrovirais. Para evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de tempo de 2h entre as
ingestas do metronidazol e ritonavir.
• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver
alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 3
meses, para avaliar se as alterações persistem.
Vaginose bacteriana:
• VB recorrente: parece encorajador o triplo regime (metronidazol gel 10 dias + ácido bórico 21 dias +
metronidazol gel 2x/ semana, por 4 a 6 meses), porém requer validação com estudo prospectivo randomizado
e controlado. O papel do ácido bórico é remover o “biofilme” vaginal que facilitaria a persistência das bactérias
patogênicas.
• Uso de antissépticos, pré-bióticos, pró-bióticos, e reposição de lactobacilos vem sendo estudada, mas há ainda
longo caminho a percorrer, pois a reposição tem que ser com as espécies que habitam a vagina e produzem
H2O2, características primordiais para a proteção contra várias infecções, inclusive VB.
• Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Mas deve-se ter atenção com a interação
medicamentosa do metronidazol e ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo
a adesão aos antirretrovirais. Para evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de tempo de 2h entre as
ingestas do metronidazol e ritonavir.
Candidíase:
• Nos casos recorrentes ou de difícil controle deve-se investigar causas sistêmicas predisponentes (diabetes,
imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV e uso de corticoides).
• Dentre as reações adversas raras (entre 0,01% e 0,1%) do uso do Fluconazol citam-se dentre outros
agranulocitose, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anafilaxia, angioedema, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, hipocalemia, toxicidade e insuficiência hepática.
• Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas.
Tratamento de Candidas não-albicans:

• C. glabrata: ácido bórico 600 mg intravaginal diariamente, por 14 dias (ALERTA: PODE SER FATAL SE INGERIDO).
• Se falhar, Flucytosine creme 17% tópico 5g/noite, por 14 dias.
• C. krusei: Clotrimazol, miconazol ou terconazol intravaginal durante 7 a 14 dias.
• Todas as outras espécies: Fluconazol dose habitual
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Introdução:
Síndrome aguda, clínica ou subclínica do sistema reprodutor feminino superior, ou seja, acima do orifício cervical
interno, de caráter infeccioso polimicrobiano. Causado pela ascensão de microorganismos do trato inferior ou após
manipulação uterina (curetagem, inserção de DIU, outros).
Etiologia:
MICRORGANISMOS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Herpes simplex virus
• Trichomonas vaginalis
ORGANISMOS ENDÓGENOS
Micoplasmas do trato genital:
• Mycoplasma genitalium
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticum
BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
Bacteroides spp. e fragilis
• Peptoestreptococcus spp.
• Prevotella spp.
BACTÉRIAS FACULTATIVAS (AERÓBICAS)
• Escherichia coli
• Gardnerella vaginalis
• Haemophilus influenzae
• Streptococcus spp. e agalactieae
Diagnóstico:
O exame clínico deve incluir:
• Aferição de sinais vitais;
• Exame abdominal;
• Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para friabilidade (sangramento fácil) e corrimento
mucopurulento cervical;
• Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.
Para o diagnóstico são considerados os critérios MAIORES, MENORES e ELABORADOS e presume-se o diagnóstico
nas duas situações a seguir (figura 1 e tabela 1):
Tabela 1 Critérios diagnósticos de Doença Inflamatória Pélvica
CRITÉRIOS MAIORES
Dor no hipogástrio
Dor a palpação dos anexos
Dor a mobilização do colo do útero
CRITÉRIOS MENORES
Temperatura axilar 37.5ºC
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
Massa pélvica
Mais de cinco leucócitos por campo em material de imersão
Leucocitose de sangue periférico
Proteína C reativa (PCR) ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada
Comprovação laboratorial de infecção por gonococo, clamídia ou micoplasma
CRITÉRIOS ELABORADOS
Evidência histopatológica de endometrite
Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em exame de imagem
Laparoscopia com evidência de DIP
Estadiamento da DIP
Grau I Salpingite sem peritonite
Grau II Salpingite com peritonite
A: Hidrossalpinge
Grau III Presença de complexo tubo-ovariano
B: Abscesso tubo-ovariano
Grau IV Abscesso tubo-ovariano roto
Grau V Qualquer dos graus acima associado à tuberculose genital
Exames complementares iniciais:

• Laboratório: Leucograma, PCR e VHS
• USG pélvica (preferência endovaginal)
• Ressonância magnética pélvica (em caso de persistência dos sintomas ou USG inconclusiva)
Tratamento: Iniciado imediatamente. Almeja a melhora clínica, o fim do processo infeccioso e visando evitar
complicações tardias da DIP. Feito ambulatorialmente para casos sem peritonite (grau I). Os demais estádios e os
critérios resumidos na Tabela 2 requerem tratamento hospitalar.
Tabela 2- Critérios de tratamento hospitalar para Doença Inflamatória Pélvica
Critérios de tratamento hospitalar

1. Abscesso tubo ovariano
2. Gravidez
3. Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral
4. Estado geral grave (náusea vômitos e febre)
5. Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica
6. Intolerância antibióticos orais ou dificuldade em seguimento ambulatorial
Os esquemas terapêuticos devem apresentar cobertura antimicrobiana para os agentes etiológicos de DIP, conforme
a Tabela 3.
Tabela 3- Tratamento antimicrobiano para Doença Inflamatória Pélvica
TRATAMENTO 1ª OPÇÃO 2ª OPÇÃO 3ª OPÇÃO

Ceftriaxona 500mg, IM, dose Cefotaxima 500mg, IM, dose
única única
+ +
Doxiciclina* 100mg, 01comp Doxiciclina 100mg, 01 comp
AMBULATORIAL
12/12h por 14 dias 12/12h por 14 dias
+ +
Metronidazol 250mg, 02 comp Metronidazol 250mg, 02 comp
12/12h por 14 dias 12/12h por 14 dias
Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia por 14
dias Clindamicina 900mg, IV, 3x/ dia, Ampicilina/ sulbactam 3g, IV, 6/6h
+ por 14 dias por 14 dias
HOSPITALAR Doxiciclina* 100mg, 01 comp + +
12/12h por 14 dias Gentamicina (IV/ IM): 3-5 mg/kg, Doxiciclinaa 100mg, 1 comp, VO,
+ 1x/dia, por 14 dias 2x/dia, por 14 dias
Metronidazol 400mg, IV, 12/12h
São indícios de falha no tratamento clínico:

1. Novo episódio de febre ou febre persistente;
2. Aumento ou persistência de enrijecimento abdominal;
3. Aumento da massa pélvica;
4. Leucocitose persistente ou ascensão dos leucócitos;
5. Suspeita de SEPSE.
6. Aumento da PCR
Indicações de tratamento cirúrgico:

– Se houver piora do quadro, deve-se considerar laparoscopia ou laparotomia;
– Geralmente indicadas em massas anexiais não responsivas ao tratamento ou que se rompem.
– Culdotomia pode ser realizada no caso em que o abscesso ocupe o fundo de saco de Douglas. Em casos
particulares, abscessos tubo-ovarianos podem ser esvaziados com punção guiada por ultrassonografia.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
– Gestantes devem sempre ser internadas pelo risco aumentado de abortamento e corioamnionite. Lembrando
que quinolonas e doxicilina é contraindicado na gestação.
– Em caso de crianças e adolescentes não há obrigatoriedade em internamento hospitalar. E paciente
imunossuprimidas tem maior chance de desenvolver abscesso tubo-ovariano, porém seu tratamento não
difere da população geral.
– Para mulheres com DIU não há necessidade para retirar o dispositivo. Porém é indicada se for o desejo
da usuária, DIP severa ou sem melhora clínica após 72h de antibiótico. É importante ressaltar que sendo
indicada retirada do DIU, o procedimento deve ser feito após as duas primeiras doses da antibióticoterapia.
E orientar um novo método contraceptivo, incluindo uso de condom.
RECOMENDAÇÕES e ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO:

1) Doxiciclina é contraindicada na gestação;
2) A melhora clínica deve acontecer com 72h após início do tratamento;
3) Havendo piora do quadro considerar outros exames de imagem como ressonância magnética
4) O uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a continuação terapêutica
antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias;
5) Após a alta hospitalar retornar na primeira semana para avaliação ambulatorial;
6) Orientar abstinência sexual com penetração vaginal até melhora clínica;
7) Tratar as parcerias sexuais dos últimos dois meses anteriores ao diagnóstico com Ceftriaxona 500mg, IM,
dose única + Azitromicina 1g, VO, dose única.
8) Oferecer testagem para paciente e parceria sexual: HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C.
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Qualquer desvio menstrual, em mulheres não grávidas, para mais em relação à frequência, duração, volume ou
regularidade. A menstruação normal tem duração de até 8 dias, frequência entre 24 e 38 dias e volume igual ou
inferior a 80 ml.
• Agudo: Sangramento em quantidade suficiente para demandar intervenção imediata para evitar mais
sangramento (conduta em capítulo próprio)
• Crônico: Sangramento presente na maioria dos ciclos nos últimos 6 meses (conduta nos capítulos específicos)
Parâmetro Nova nomeclatura Nomeclatura antiga Limites

Amenorréia Amenorréia (3 ciclos) > 6 meses
Sgto Uterino Infrequente Oligomenorréia (>35 dias) > 38 dias
Frequência
Normal Eumenorréia 24 a 38 dias
Sgto Uterino Frequente Polimenorréia (<21 dias) < 24 dias
Regular Regular Variação ≤ 7 a 9 dias
Regularidade
Irregular Irregular Variação > 7 a 9 dias
Normal Normal 4 a 8 dias
Duração Sgto Uterino Prolongado Hipermenorréia > 8 dias
Sgto Uterino Encurtado Hipomenorréia < 4 dias
Sgto Uterino Abundante Menorragia > 80 mL
Volume (*) Normal Normal 5 a 80 mL
Sgto Uterino Escasso Hipomenorréia < 5 mL
Sgo intermenstrual
1. do meio do ciclo Sgto intermenstrual (escasso)
Ciclicidade
2. pré ou pós menstrual Metrorragia (abundante)
3. acíclico
* a. Definição clínica: Quando interfere no bem estar físico, social, emocional ou na qualidade de vida.
* b. Indicadores: Sangramento vermelho vivo rutilante, com coágulos, anemia, mudança no padrão habitual
Etiologias:
Com anomalia estrutural do útero Sem anomalia estrutural do útero
a. O diagnóstico deverá ser realizado por histopatológico ou exame de imagem

b. Os sangramentos por disfunção ovulatória, disfunção endometrial (menorragia essencial) e iatrogênica se
enquadram na antiga nomenclatura de sangramento uterino disfuncional
Anamnese
Pesquisar padrão menstrual prévio e mudança do padrão. Características do sangramento (vermelho vivo com
coágulos), duração, forma de evolução, tratamentos realizados, sintomas associados.
Pesquisar antecedentes sexuais e métodos contraceptivos para descartar sangramentos do primeiro trimestre e
decorrentes do uso de anticoncepcionais.
Indagar sobre sangramentos não genitais e antecedentes patológicos para descartar coagulopatias e doenças
sistêmicas.
Estratégia propedêutica:
Diagnóstico das principais causas estruturais:

• PÓLIPOS ENDOMETRIAIS OU CERVICAIS
a. Histeroscopia ou histerossonografia (com ou sem histopatológico)
• ADENOMIOSE
a. Diagnóstico de certeza: Histopatológico – glândulas endometriais situadas mais de 2,5 mm da junção
endo-miometrial
b. Diagnóstico operacional: Clínica + ultrassom ou ressonância
• MIOMA
a. Diagnóstico: Exame físico + ultrassom (número, diâmetros, localização e camada uterina).
• MALIGNIDADE
a. Cogitar possibilidade em mulheres acima de 40 anos
b. Propedêutica inicial: biópsia do endométrio. Opções: histeroscopia, curetagem.
Diagnóstico das principais causas não estruturais:

• COAGULOPATIAS
a. Presente em 20% das mulheres com sangramento abundante, principalmente: variante da dça de Von
Willebrand (13%), disfunções plaquetárias, trombocitopenias auto-imunes, leucemias.
b. Triagem clínica para testes hematológicos
- Sangramento uterino anormal desde a menarca
- Uma dentre as seguintes condições: Hemorragia pós-parto, Sangramento relacionado a cirurgia ou a
tratamentos dentários
- Dois ou mais das seguintes condições: hematomas ou equimoses (1x ou mais por mês), Epistaxe (1x
ou mais por mês), sangramento gengival ou história familiar de sintomas hemorrágicos.
c. Propedêutica (a critério da hematologia): Hemograma com plaquetas, TTPA, TPAE, Fibrinogênio, Antígeno
do fator de von Willebrand, Ensaio do cofator Ristocetina e Fator VIII
• DISFUNÇÕES OVULATÓRIAS
a. Distúrbios que cursam com anovulação ou defeitos da fase lútea, como: stress psicológico, perda ou ganho
de peso, exercícios excessivos ou anormalidades endócrinas como ovários policísticos, hiperprolactinemia,
tireoidopatias, perimenopausa, imaturidade pós-menarca, disfunção hipotalâmica.
b. Suspeitar principalmente (mas não exclusivamente) quando houver ciclos irregulares
c. Propedêutica clínica: Anamnese (pesquisar hábitos e emoções) Exame físico geral e ginecológico (peso,
IMC, hirsutismo, acne, seborréia, galactorréia.
d. Propedêutica laboratorial: Diagnóstico sindrômico: Progesterona na segunda fase do ciclo. Diagnóstico
etiológico: ultrassom transvaginal, dosagem de FSH, Prolactina, TSH. Outros hormônios se necessário em
cada caso.
• DISFUNÇÃO ENDOMETRIAL
a. Diagnóstico: De exclusão. Sangramento menstrual abundante em paciente com ciclos menstruais regulares,
sem anomalias estruturais do útero, sem disfunção hormonal ou da coagulação.
b. Propedêutica mínima: Anamnese, exame físico, ultrassom transvaginal e, caso o ultrassom não descarte
alteração endometrial, biópsia do endométrio.
c. Conduta:
- Primeira escolha: DIU de progestagênio
- Tratamentos não hormonais (pacientes com desejo de engravidar ou com contraindicação aos
hormônios esteróides): ácido tranexâmico (1,5 a 4,0 g por dia) ou anti-inflamatórios não hormonais.
Usados apenas no período menstrual
- Outros tratamentos hormonais (pacientes sem desejo de engravidar e sem contraindicação aos
hormônios esteróides): Anticoncepcionais orais combinados ou progestagênios (eficazes apenas se
usados por mais de 21 dias a cada mês ou de forma contínua)
- Tratamento cirúrgico: Ablação endometrial histeroscópica ou histerectomia. Na falha do tratamento
clínico
• IATROGÊNICO
a. Hormônios esteroides, análogos do GnRH, inibidores da aromatase, SERMs, dopaminérgicos e
antidopaminérgicos, anticoagulantes, dispositivos intrauterinos.
• NÃO CLASSIFICADAS
a. Malformação arteriovenosa, istmocele de cicatriz de cesárea, congestão pélvica.
b. Propedêutica: ultrassom transvaginal.
Conduta:
• A conduta frente às anomalias estruturais do útero, das disfunções ovulatórias e das lesões não classificadas deve
ser individualizada para cada anomalia e as mais frequentes estão explicitada nos capítulos correspondentes
desse manual
• A conduta em relação à coagulopatias será a critério da hematologia, para onde a paciente deverá ser
referenciada.
• Conduta na disfunção endometrial
a. Primeira escolha: DIU de progestagênio
b. Tratamentos não hormonais (pacientes com desejo de engravidar ou com contraindicação aos hormônios
esteróides): ácido tranexâmico (1,5 a 4,0 g por dia) ou anti-inflamatórios não hormonais. Usados apenas
no período menstrual
c. Outros tratamentos hormonais (pacientes sem desejo de engravidar e sem contraindicação aos hormônios
esteróides): Anticoncepcionais orais combinados ou progestagênios (eficazes apenas se usados por mais
de 21 dias a cada mês ou de forma contínua)
d. Tratamento cirúrgico: Ablação endometrial histeroscópica ou histerectomia. Na falha do tratamento clínico
• A conduta no sangramento iatrogênico deverá ser, sempre que possível, o ajuste da dose da medicação, sua
substituição ou retirada.
SANGRAMENTO UTERINO GRAVE OU PROLONGADO
É o sangramento que requer intervenção em regime de urgência ou emergência.

• Sinais de sgto abundante: Sgto vermelho vivo, eliminação de coágulos, extravasamento para roupas ou cama,
comprometimento da hematimetria
• Sinais de sgto grave: Anemia sintomática (dispneia, fadiga, tontura, síncope, náusea), sinais e sintomas de
hipovolemia (taquicardia, hipotensão).
Abordagem inicial:
• Avaliar o estado hemodinâmico e corrigir volemia se necessário
Infundir 1 a 2 litros de cristalóide e reavaliar em seguida
• Avaliar coagulopatias, se presentes os critérios abaixo:
○ Critérios para triagem hematológica
a) Sangramento uterino anormal desde a menarca
b) Um ou mais: Hemorragia pós-parto, Sangramento relacionado a cirurgia ou tratamentos dentários.
c) Dois ou mais: Hematomas ou equimoses (1x ou mais por mês), Epistaxe (1x ou mais por mês),
sangramento gengival ou história familiar de sintomas hemorrágicos.
○ Exames necessários (a critério da hematologia)
a) Hemograma com plaquetas
b) TTPA, TPAE
c) Fibrinogênio
d) Antígeno do fator de von Willebrand
e) Ensaio do cofator Ristocetina
f) Fator VIII
• Avaliar hematimetria e corrigir anemia se grave e sintomática
Transfusão de hemoconcentrados
• Exame físico geral e ginecológico (pp exame especular)
a) Quantificar a magnitude do sgto no momento
b) Investigar o trato genital inferior e confirmar a origem uterina do sgto
c) Avaliar útero e anexos buscando a etiologia do sgto
• Descartar gravidez
Abordagem complementar
• Teste de gravidez
• Método de imagem: ultrassonografia
• Biópsia do endométrio ou curetagem uterina
a) Suspeita de neoplasia de endométrio
b) Acima de 40 anos quando define tratamento conservador e sem descartar neoplasia
Manejo da anemia:
Para a administração de preparados de ferro ou de hemocomponentes deverá ser consultado o manual de
hemoterapia do CISAM. Aqui, faremos apenas um resumo.
a. Primeira opção: Preparados de ferro oral (até 200 mg de Fe elementar/dia).
b. Segunda opção: Preparados de ferro IV. Sacarato de hidróxido férrico (Noripurum) ou carboximaltose férrica
(Ferinject) ver esquema abaixo. A opção pelo ferro IV levará em consideração: Magnitude e duração do
sangramento, status performance, perspectiva de novos episódios de sangramento, perspectiva de tratamento
cirúrgico (Prazo de melhora) e custo
c. Hemotransfusão: Apenas em casos de anemia grave e sintomática. Em pacientes com sangramento incoercível
com indicação de cirurgia, a hemotransfusão prévia à cirurgia pode ser cogitada, individualizando-se caso a
caso. Ver fluxograma no final.
B1: Noripurum
Tabela de cálculo da dose total de Noripurum de acordo com o nível de hemoglobina e o peso
Hb 6,0 7,5 9,0 10,5

amp
Peso mL mL amp mL amp mL amp
(5mL)
50 79 16 70 14 61 12 52 10,5
55 84 17 75 15 65 13 55 11
60 90 18 79 16 68 13,5 57 11,5
65 95 19 84 16,5 72 14,5 60 12
70 101 20 88 17,5 75 15 63 12,5
75 106 21 93 18,5 79 16 66 13
80 111 22,5 97 19,5 83 16,5 68 13,5
85 117 23,5 102 20,5 86 17 71 14
Infusão endovenosa de Noripurum (somente em S. Fisiológico a 0,9%)
Qtde de Fe 100 mg 200mg 300 mg 400 mg 500 mg

5mL 10 mL 15 mL 20 mL 25 mL
Vol de Noripurum
1 amp 2 amp 3 amp 4 amp 5 amp
Vol MÁXIMO de diluição 100 mL 200 mL 300 mL 400 mL 500 mL
Tempo MÍNIMO de infusão 15 min 30 min 1,5 h 2,5 h 3,5 h
B2: Ferinject:
Ampolas de 10 ml com 50 mg/ml de Fe. Total= 500 mg de Fe por ampola.
Dose cumulativa de Fe a ser reposta por meio de Ferinject
Hemoglobina (g/dl) Peso corporal entre 30 e 70 kg Peso corporal acima de 70 kg

< 10 1500 mg (3 ampolas) 2000 mg (4 ampolas)
> 10 1000 mg (2 ampolas) 1500 mg (3 ampolas)
Obs:
1. A dose máxima diária é de 1000 mg de ferro. Não fazer mais de 1000 mg por semana.
2. A quantidade de 500 a 1000 mg de Fe (1 a 2 ampolas) deve ser diluída em no máximo 250 ml de SF a 0,9% e
infundidos IV em um tempo mínimo de 15 minutos.
Manejo do sangramento:
• Sangramento ativo de grande volume com instabilidade hemodinâmica:
a. Tamponamento intra-uterino com sonda de Foley, insuflando o cuff até resistência moderada. Usar
antiespasmódicos e antibioticoprofilaxia e retirar com no máximo 24h
b. Curetagem uterina em mulheres com cavidade uterina não distorcida (ao ultrassom) e com mais de 40
anos. Dar preferência à curetagem em relação à AMIU.
c. Histerectomia de urgência. Na falha dos métodos acima
• Sangramento ativo de grande volume, sem instabilidade hemodinâmica.

a. Ácido tranexâmico (VO ou IV) na dose de 1g 3 a 4 vezes por dia.
Tempo de ação: 2 a 3 horas.
Efeitos colaterais: náuseas, tontura e diarreia.
Contraindicação: Doença tromboembólica ativa, alto risco trombogênico e uso concomitante de ACO e outras
drogas trombogênicas. Não há contraindicação em pré-operatório
a. Estrogênio oral (valerato de estradiol) 2 mg até de 6 em 6 horas até sangramento ausente ou mínimo
(esperado dentro de 10 horas do início do tratamento). Em seguida continuar o tratamento com pílula
combinada de 30ug de etinilestradiol até completar 21 dias. Prescrever um antiemético concomitantemente
pela elevada incidência de náuseas e vômitos.
Contraindicações: risco aumentado de trombose, câncer de mama, doença hepática. Precaução em mulheres
com elevado risco cardiovascular e em pós-operatório (ver capítulo de tromboembolismo)
b. Pílula combinada na dose de 60 a 90 ug de etinilestradiol por dia até sangramento ausente ou mínimo
(esperado em até 48 horas após o início da terapia). Quando não for possível aguardar esse tempo, dar
preferência ao estrogênio isolado. Após a parada do sangramento, reduzir a dose da pílula de forma
escalonada até completar pelo menos 21 dias de tratamento.
Contraindicação: risco aumentado de trombose, câncer de mama, doença hepática, fumantes acima de 35 anos,
enxaqueca com aura, diabete com lesão vascular. Precaução em mulheres com elevado risco cardiovascular e
em pré-operatório
c. Progestagênio: Acetato de Medroxiprogesterona (10 mg), Desogestrel (75 mg) ou Dienogest (2 mg). Iniciar
com 3comp por dia até parar o sangramento, e manter com 1comp por dia
Indicações: Pacientes com anovulação crônica ou sangramento agudo (menos eficaz que o ácido tranexâmico
e que os preparados com estrogênio).
Contraindicações: câncer de mama, doença hepática. Menor risco trombogênico que os estrogênios
• Condições especiais
a. Pré-operatório: Preferência pelas seguintes condutas:
- Intervenções não medicamentosas (tampão, curetagem)
- Ácido tranexâmico
- Progestagênio
- Estrogênio puro ou combinado (não contraindica a cirurgia, mas exige uso de heparina até 7 dias de
pós-operatório)
b. Tromboembolismo atual, recente ou alto risco de trombose

- Intervenções não medicamentosas (tampão, curetagem)
- Ablação endometrial
Resumo da conduta:
MIOMAS UTERINOS
Neoplasia benigna da musculatura lisa do miométrio, cujo diagnóstico ultrassonográfico é suficiente para definir
a conduta, havendo apenas excepcionalmente necessidade de outros exames de imagem como a Ressonância
Magnética.
# Quando não devo operar os miomas?

Quando os miomas forem assintomáticos.
• Operar se, sintomas compressivos.
• Não há indicação de cirurgia baseada no volume do útero.
Quando existem sintomas, mas os sintomas não são atribuídos aos miomas.
• Motivos pelos quais o mioma sangra:
a) Distorção e compressão dos vasos subendometriais, levando a estase nesse território.
b) Aumento da cavidade endometrial e, conseqüentemente, da superfície de sangramento.
c) Alteração da arquitetura das miofibrilas miometriais, dificultando a contratilidade uterina.
d) Degeneração e ulceração de miomas submucosos, redundando em rotura de espaços vasculares.
e) Aumento da vascularização uterina por indução de fatores angiogênicos (fator de crescimento endotelial-
EGF, fator de crescimento endotelial vascular-VEGF)
# Quando devo operar os miomas?

Quais os miomas que podem ser considerados causa de sangramento e como abordá-los?
Depende da Localização:
Tipo 0: Miomectomia Histeroscópica.
Mesmo pequenos submucosos podem ser sintomáticos.
Tipo 1: Miomectomia Histeroscópica
Tipo 2: Miomectomia por via alta, Histeroscópica em 2 tempos ou Histerectomia
Tipo 3: Miomectomia por via alta ou HTA
Tipo 4: Miomectomia por via alta ou histerectomia.
Os mioma intramurais serão causa de sangramento dependendo da proximidade da cavidade endometrial, do
diâmetro, do número de miomas. Raciocinar em relação ao aumento da cavidade endometrial e distorção dos
vasos subendometriais.
# CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA

Todos os critérios devem estar presentes:
1. Miomas tipo 0 ou 1 (pode haver outros miomas, desde que não sejam relevantes)
2. Diâmetro do(s) mioma(s) inferior a 4,5 cm.
3. Manto miometrial externo ao mioma de pelo menos 5 mm.
4. Miomas com componente submucoso que não respeitem os critérios acima poder ser retirados em 2 tempos.
CONDUTA NAS PACIENTES > 45 ANOS - RISCO DE NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO

a. Sintomas leves ou moderados, ausência de anemia ou anemia leve e menopausa iminente:
Anti-fibrinolíticos, Mirena, Reposição de ferro.
b. Sintomas importantes (anemia, prejuízo da qualidade de vida) ou falta de resposta:
Cogitar cirurgia
Obs: Há necessidade de avaliação prévia do endométrio para afastar neoplasia ?

1. Sem evidência clínica ou ecográfica de risco elevado de ca de endométrio: não há necessidade de avaliação
adicional. Mesmo se houver câncer, a histerectomia somente será insuficiente se o estadiamento for superior
a IA.
2. Com evidência de risco elevado de neoplasia: fazer biópsia do endométrio ambulatorial. Não retardar a
cirurgia aguardando a histeroscopia. Não há justificativa de realização de histeroscopia em paciente com
indicação de histerectomia.
3. Na opção de preservação do útero: Se a ultrassonografia não assegura a normalidade endometrial (eco

endometrial > 8 mm) fazer biópsia do endométrio.
Como conduzir as pacientes com mioma?
# RECOMENDAÇÕES PARA MIOMECTOMIA POR VIA ALTA.

1. A via de acesso será a que o cirurgião estiver melhor habilitado a realizar. Quando houver até 3 miomas, com
diâmetro inferior a 5 cm, instrumental adequado e cirurgião habilitado, a via laparoscópica tem melhores
resultados
2. Para miomas grandes e numerosos recomenda-se reduzir a perda sanguínea através de um ou ambos os
métodos:
a. Torniquete nas artérias uterinas com sonda de Foley 12 ou 14 passada através de aberturas nos ligamentos
largos e pinçada com pinça de Kelly
b. Injeção de vasopressina: 20 U (1 ampola de 1ml = 20 U) diluída para 200 mL de Soro Fisiológico a 0,9%, aplicado
até no máximo 50 mL (5U) no miométrio que será incisionado e abaixo da pseudo-cápsula do mioma.
3. Incisão do útero transversal para respeitar o percurso das artérias arqueadas, com bisturi elétrico no modo
coagulação. Dissecção romba dos miomas, sutura do miométrio em 1 ou 2 planos de acordo com o diâmetro
e profundidade dos miomas com fio no mínimo 0, de preferência com agulha mais fina do que o fio. Aposição
de membranas anti-reabsortivas após o fechamento
4. Se houver abertura da cavidade endometrial, agendar histeroscopia após 2 meses para rever e desfazer eventuais
sinéquias.
PÓLIPOS UTERINOS
PÓLIPOS CERVICAIS
A. Os pólipos cervicais assintomáticos com colpocitologia negativa devem receber conduta expectante.
B. Os pólipos cervicais sintomáticos sem suspeita de atipia colposcópica ou citológica devem ser retirados por
torção no ambulatório geral.
C. Os pólipos cervicais com suspeita de atipia devem ser retirados por torção no ambulatório geral, se a base for
visualizada ou por histeroscopia cirúrgica se a base não for visualizada.
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
• ABORDAGEM INICIAL
A. Os pólipos endometriais diagnosticados pela ultrassonografia, únicos, com diâmetro ≤ 10 mm, em pacientes
assintomáticas (sangramento e infertilidade), < 40 anos e sem fatores de risco para neoplasia de endométrio
devem receber conduta expectante com repetição anual da ultrassonografia.
B. Os demais pólipos deverão receber abordagem histeroscópica como a seguir:
– Os pólipos diagnosticados pela ultrassonografia e maiores de 15 mm podem ser encaminhados diretamente
para histeroscopia cirúrgica, havendo confiabilidade no diagnóstico ecográfico.
– Os pólipos diagnosticados pela ultrassonografia, com diâmetro ≤ 15 mm ou > 15 mm com diagnóstico
ecográfico duvidoso, devem ser encaminhados para a histeroscopia diagnóstica para confirmação do
diagnóstico.
• CONDUTA CIRÚRGICA
A. O tratamento cirúrgico de eleição dos pólipos endometriais é a histeroscopia cirúrgica, que poderá ser
realizada em regime de Day Clinic.
B. Mulheres com sangramento do tipo menorragia e pólipo endometrial, com prole definida, o tratamento
deverá ser, preferencialmente, a ressecção histeroscópica + inserção de DIU medicado com progestagênio
ou ablação endometrial.
C. Na concomitância com outras doenças uterinas com indicação de histerectomia (miomas, adenomiose), a
histerectomia deverá ser indicada, sem a necessidade de histeroscopia diagnóstica ou cirúrgica prévia.
D. Pacientes com pólipo endometrial, na vigência de sangramento uterino anormal grave, deverá ser submetida
a curetagem uterina. Se houver a concomitância de outras doenças com indicação de histerectomia, realizar
a cirurgia após estabilização hemodinâmica e hematimétrica.
HIPERPLASIAS ENDOMETRIAIS
# DEFINIÇÃO:
Proliferação anormal das glândulas endometriais, resultando numa proporção glândulas / estroma superior aquela
encontrada em um endométrio proliferativo periovulatório (>50%)
# DIAGNÓSTICO:
Histopatológico da cavidade endometrial obtido por biópsia ambulatorial com cureta de Novak ou cânula de
AMIU, curetagem uterina ou biópsia histeroscópica. Quando a biópsia revelar material insuficiente ou caso exista
estenose cervical, optar por realizar procedimento sob anestesia (curetagem ou biópsia histeroscópica). Não fazer
estrogênio para preparo do colo.
# CLASSIFICAÇÃO DA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (OMS, 2014):

• Sem atipia (não neoplásica): Risco de progressão para câncer < 5% em 20 anos
• Atípica (neoplasia endometrial intraepitelial): Risco de progressão para Ca de 8-27% em 20 anos. Risco de
adenocarcinoma concomitante de 25-43%
# CONDUTA:
# Hiperplasia endometrial sem atipia
1. Tratamento clínico com progestagênio:
Primeira escolha Lng DIU: Maior taxa de cura, menos efeitos colaterais, menos sgto de escape
Outras opções: Acetato de Medroxiprogesterona (10 a 20 mg/dia); Noretindrona/Noretisterona (5 a 15 mg/dia);
Progesterona micronizada (200-300 mg/dia), Acetato de medroxiprogesterona Depot (150mg a cada 2-3 meses)
– Duração do tratamento: Mínimo de 6 meses.
– Contraindicações: Tumores sensíveis aos progestagênios, antecedente de tromboembolismo/AVC,
insuficiência hepática.
– Controle de cura: Nas pacientes tratadas com Lng DIU, não é necessária biópsia de controle. Naquelas
tratadas com P oral, fazer nova biópsia após pelo menos 1 mês do final do tratamento.
– Manutenção: Nas pacientes tratadas com Lng DIU, próprio DIU é o tratamento de manutenção. Nas
pacientes com fatores de risco para hiperplasia (obesidade, anovulação, uso de estrogênios) os fatores
de risco devem ser afastados, e caso isso não seja possível, manter progestagênio na segunda fase do
ciclo.
2. Indicação de Histerectomia:
• Progressão para atipia
• Ausência de regressão após 12 meses
• Recidiva da hiperplasia após a remissão
• Recusa, intolerância ou contraindicação ao tratamento clínico ou seguimento improvável.
• Paciente com > 5 anos de menopausa, sem fonte estrogênica identificável ou com fatores de risco não
modificáveis
# Hiperplasia endometrial atípica

1. Tratamento cirúrgico: Histerectomia total (evitar subtotal). Não há indicação de histopatológico intraoperatório
ou linfadenectomia.
2. Em casos selecionados de pacientes desejosas de engravidar o tratamento clínico com progestagênios pode
ser uma opção, sendo o Lng DIU o de maior eficácia.
NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO
Rastreio e diagnóstico precoce
# RASTREIO DAS NEOPLASIAS

• Não há recomendação de rastreio na população geral
• MULHERES COM RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO: Anovuladoras crônicas, terapia estrogênica isolada,
usuárias de tamoxifeno, menopausa tardia, nuliparidade, infertilidade, obesidade, diabete e hipertensão.
Recomendação: NÃO rastrear: Esclarecer sobre riscos e sintomas e retornar ao médico se sintomas.
• MULHERES COM RISCO ACENTUADAMENTE AUMENTADO: Portadoras da síndrome de Lynch II (câncer colo-
retal não polipóide hereditário); Parentes de portadores não testados; Famílias que preenchem os critérios
Clínico/epidemiológicos (Amsterdam).
Recomendação: BIÓPSIA de endométrio (se possível com PIPELE) anualmente, a partir dos 35 anos.
# DIAGNÓSTICO PRECOCE EM PACIENTES COM SANGRAMENTO GENITAL

A. NA PÓS-MENOPAUSA: EE + TV + USG TV:
• Eco endometrial ≤ 3 mm : Considerar atrofia endometrial e orientar
• Eco endometrial > 3 mm: Encaminhar para histeroscopia diagnóstica com biópsia
• Sangramento persistente ou não responsivo ao tratamento: Encaminhar para histeroscopia diagnóstica
B. NA PERI-MENOPAUSA (>40 anos): EE + TV + USG TV:

• Com indicação de histerectomia: Não fazer histeroscopia, SEM suspeita de neoplasia ao USG
• Sem indicação de histerectomia,
○ USG até o 8º dia do ciclo:
- Se eco ≤ 8 mm SEM anormalidade do endométrio/cavidade ao US: procurar outras causas
- Se eco ≤ 8 mm COM anormalidade do endométrio/cavidade ao US: histeroscopia
- Se eco > 8 mm : histeroscopia
○ USG após o 8º dia do ciclo: Ideal é repetir USG
- Se eco > 14 mm ou anormalidade de endométrio/cavidade ao US: histeroscopia
• Sangramento persistente e inexplicado e/ou não responsivo ao tratamento: histeroscopia
C. SANGRAMENTO PERSISTENTE QUE IMPEÇA/DIFICULTE A HISTEROSCOPIA (Em qualquer idade): Biópsia do

endométrio às cegas (cureta de Novak, AMIU, outros instrumentos)
D. SANGRAMENTO MODERADO A INTENSO (Em qualquer idade): Curetagem uterina fracionada (CUF), sob
internação.

# CONDUTA DIANTE DE ULTRASSONOGRAFIA REALIZADAS POR OUTROS MOTIVOS EM MULHERES NA

MENOPAUSA SEM SANGRAMENTO GENITAL
A. Se eco endometrial < 6,0 mm sem outra anormalidade endometrial: Orientação
B. Se eco endometrial ≥ 6,0 mm: Histeroscopia
ENDOMETRIOSE PÉLVICA
# Conceito:
doença inflamatória estrógeno-dependente, caracterizada pela presença de glândula e/ou estroma endometrial
fora da localização anatômica habitual, respondendo aos estímulos cíclicos dos hormônios ovarianos.
Três fenótipos distintos:

• Superficial: implante endometriótico na face do peritônio pélvico e ovários (endometriose peritoneal);
• Ovariana: cistos ovarianos revestidos por mucosa endometrióide (endometriomas);
• Profunda: massa sólida complexa composta por tecido endometriótico entremeado a tecido adiposo e
fibromuscular, localizado entre o reto e a vagina (nódulo endometriótico retovaginal, ligamentar e do trato
urinário).
# Diagnóstico:
Fluxograma de avaliação da paciente com suspeita de endometriose pélvica:
# Classificação (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, revisada 1996):

Estádio I (mínima): 1 - 5
Estádio II (leve): 5 - 15
Estádio III (moderada): 15 - 40
Estádio IV (severa): > 40
ENDOMETRIOSE < 1 cm 1 – 3 cm > 3 cm

Superficial 1 2 4
PERITÔNIO
Profunda 2 4 6
Superficial 1 2 4
OVÁRIO DIREITO
Profunda 4 16 20
Superficial 1 2 4
OVÁRIO ESQUERDO
Profunda 4 16 20
Parcial Completa
OBLITERAÇÃO DO FUNDO DE SACO POSTERIOR
4 40
1/3 a 2/3 >2/3

ADERÊNCIAS <1/3 evolvido
envolvido envolvido
OVÁRIO Velamentosa 1 2 4
DIREITO Densa 4 8 16
OVÁRIO Velamentosa 1 2 4
ESQUERDO Densa 4 8 16
Velamentosa 1 2 4
TROMPA DIREITA
Densa 4* 8* 16
Velamentosa 1 2 4
TROMPA ESQUERDA
Densa 4* 8* 16
* Se as fímbrias estiverem envolvidas
Porcentagem de implantes:
Lesão vermelhas (claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesículas): ____ %
Lesões brancas (brancas, amareladas, marrons, defeitos do peritônio): ____ %
Lesões pretas (pretas, depósitos de hemossiderina, azuis): ____ %
Endometriose adicional: ____________________________________________
Patologias associadas: ______________________________________________
Escore final: _______

Diagnóstico: _____________________________________________________
# Proposta de progressão diagnóstica e terapêutica para o acompanhamento da dor pélvica crônica

associada com endometriose:
* Pílula contraceptiva oral, transdérmico, anel vaginal, acetato noretindrona, acetato medroxiprogesterona.
# Conduta na paciente com endometriose grau I (GI) ou II (GII) e infertilidade:
# Conduta na paciente com endometriose grau III (GIII) ou IV (GIV) e infertilidade:
# METAS PRINCIPAIS DE TRATAMENTO (CLÍNICO OU CIRÚRGICO)

• Aliviar os sintomas
• Remoção da maioria ou de todos os implantes
• Restauração da anatomia normal
• Aumentar taxas de gestação em infertilidade
• Prevenir ou retardar a progressão da doença
Escolha do tratamento – levar em consideração:

• Faixa etária
• Desejo de gravidez
• Severidade dos sintomas
• Tipos e localizações das lesões – Equipe multidisciplinar
• Resposta a tratamentos prévios
• Disponibilidade de acesso ao tratamento prescrito
# Opções terapêuticas na mulher com endometriose sintmática sem desejo de gestação:
Terapia de primeira linha

Doença peritoneal e endometriomas < 4 cm
- Combinações estroprogestogênicas usadas cíclica/continuamente* (oral, intravaginal, transdérmica)
- Progestogênio isolado via oral contínuo (desogestrel) (dienogeste)
Doença do septo retovaginal
- Acetato de noretisterona – 2,5 mg/dia contínuo* / Dienogeste 2 mg
Terapias de segunda linha
- Análogos do GnRH de depósito + “terapia add back” (ex: tibolona, 2,5 mg/dia)
- Progestogênios alternativos (ex: acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona)
Terapias de terceira linha
- Danazol em baixa dose (ex: 200 mg/dia, oral ou intravaginal)
- Gestrinona (2,5 mg, 2 vezes/semana)
Terapias complementares
- Atividade física 4 vezes/semana
- Dieta rica em omega 3
Situações especiais
- Dismenorréia como sintoma principal – DIU de levonorgestrel
- Histerectomizadas com doença residual – Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg IM)
*Pausa de 3 a 5 dias é sugerida em sangramento de escape durante o uso contínuo.
# Avaliação e terapêutica de adolescentes com dor pélvica e endometriose
Sugestões: Os “nãos” da endometriose

1. Não realizar laparoscopia em mulheres adolescentes (<20 anos) com dismenorreia moderada a grave
e suspeita clínica de endometriose precoce sem tentativa prévia de aliviar os sintomas com estrogênio-
progestina ou progestina;
2. Não prescrever medicamentos que não possam ser usados por períodos prolongados devido a problemas
de segurança ou custo como tratamento clínico de primeira linha, a menos que estrogênio-progestinas ou
progestinas foram comprovadamente ineficazes, não toleradas ou contraindicadas;
3. Não remover pequenos endometriomas ovarianos (diâmetro <4 cm) com o único objetivo de aumentar a
probabilidade de concepção em pacientes inférteis programados para fertilização in vitro;
4. Não deixar mulheres submetidas à cirurgia para endometriomas ovarianos e não buscando concepção
imediata sem tratamento pós-operatório de longa duração com estrogênio-progestinas ou progestinas;
5. Não remover lesões endometrióticas profundas não complicadas (sem estenose) em mulheres assintomáticas;
6. Não remover lesões endometrióticas profundas não complicadas (sem estenose) em mulheres sintomáticas
que não buscam concepção quando o tratamento clínico é eficaz e bem tolerado;
7. Não solicitar sistematicamente o segundo nível de investigações diagnósticas em mulheres com endometriose
colorretal não suboclusiva conhecida ou suspeita ou com sintomas com resposta ao tratamento clínico;
8. Não recomendar medições repetidas no soro do CA-125 (ou outros biomarcadores disponíveis atualmente)
em mulheres com resposta satisfatória aos tratamentos clínicos para endometriose não complicada na
ausência de cistos ovarianos suspeitos;
9. Não sugerir laparoscopia para detectar e tratar endometriose peritoneal superficial em mulheres inférteis
sem sintomas de dor pélvica e com exames de investigação de infertilidade normais;
10. Não recomendar estimulação ovárica controlada e IUI em mulheres inférteis com endometriose em qualquer
estádio, sem confirmação de viabilidade anatômica tubária.
MASSAS ANEXIAS
# Possibilidades diagnósticas:
• Tumorações funcionais: cisto folicular, cisto de corpo lúteo (hemorrágico ou não) e cisto teca-luteínico
• Tumorações inflamatórias: Endometriomas, Abcessos tubo-ovarianos
• Tumorações neoplásicas
- Beningnas: Miomas subserosos pediculados e Neoplasias benignas de ovário, trompa e peritônio pélvico
- Malignas: Neoplasias malignas de ovário, trompa e peritônio pélvico
• Cistos de inclusão e residuais: Ovarianos, para-oóforos (para-tubários) ou peritoneais e Hidrosalpinge.
• Tumorações obstétricas: Gestação ectópica, cistos teca-luteínicos e luteomas
# Diagnóstico:
Anamnese: em geral pobre nos estadios iniciais. Atentar para idade, status menopausal e história pessoal e familiar
de câncer (pp ovário, útero, mamas e cólon)
• Em neoplasias avançadas: dor abdominal vaga (pode ser aguda na torção, rotura ou hemorragia), distensão
abdominal, empachamento, dispepsia, náuseas, constipação.
• Nos casos agudos: Dor aguda, febre e corrimento (abscessos), sangramento genital (gestação ectópica)
Exame físico:
• Palpação abdominal para identificar volume da massa, localização, mobilidade, consistência, presença de
ascite.
• Toque vaginal: volume, sensibilidade, consistência, bilateralidade, aderência a outros órgãos pélvicos,
deslocamento desses órgãos.
Exames de imagem
• Ultrassonografia: Transvaginal ou pélvica, dependendo do volume da massa. Primeiro exame e método de
escolha.
• Ressonância Magnética: Útil apenas em alguns casos:
- Avaliar metástases à distância em casos com alta suspeita de malignidade
- Avaliar o conteúdo da massa (protéico, gorduroso)
Exames laboratoriais:
• Hemograma e beta-hCG para casos agudos. CA 125 em todas as mulheres na pós-menopausa e para suspeita
de neoplasia na pré-menopausa.
# Ultrassonografia
O exame deverá ser realizado por profissional experiente e os achados ecográficos descritos de acordo com o
sistema O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting Lexicon for Ultrasound)
CATEGORIAS:
• FISIOLÓGICAS
- Folículo: Cisto simples ≤ 3 cm em mulheres na pré-menopausa
- Corpo lúteo: Cisto de paredes espessadas ≤ 3 cm que pode ter margens crenadas, ecos internos e fluxo
intenso periférico ao Doppler ou área hipoecóica com fluxo periférico
• LESÕES
a. Cisto unilocular sem componente sólido: lesão cística unilocular podendo conter 1 ou mais septos
incompletos, irregularidade de parede < 3 mm de altura ou ecos internos. É chamado de cisto simples
quando tem parede fina e lisa, reforço acústico posterior e ausência de ecos internos.
b. Cisto unilocular com componente sólido: Igual ao anterior, porém com 1 ou mais componentes sólidos
de > 3 mm de altura
c. Cisto multilocular sem componente sólido: lesão cística com mais de um compartimento (pelo menos
um septo completo) sem componente sólido > 3mm.
d. Cisto multilocular com componente sólido: Igual ao anterior, porém com 1 ou mais componentes
sólidos > 3 mm de altura
e. Massa sólida (≥ 80%): lesão com ecogenicidade sólida em sua totalidade ou em 80% ou mais de seu
volume.
TAMANHO
• Diâmetro(s) máximo(s) da lesão: Maior diâmetro em qualquer plano da lesão ou em 3 eixos de dois planos
perpendiculares. Pode ser calculado o volume a partir dos 3 diâmetros
• Diâmetro máximo da maior parte sólida.
COMPONENTE SÓLIDO
• Contorno externo:
- Liso: Contorno regular
- Irregular: Margem externa irregular ou lobulada
• Conteúdo sólido interno:
- Hipo, iso ou ou hiperecóico: comparado com a ecogenicidade do estroma ovariano normal
- Calcificação: componente de alta ecogenicidade com sombra acústica posterior dentro de uma parte
sólida
- Sombra acústica: Artefato produzido atenuação dos ecos por trás de uma estrutura que “absorve” a onda
sonora
LESÕES CÍSTICAS
• Contorno interno
- Liso: regular e uniforme
- Irregular: por septações incompletas, componentes sólidos < 3 mm em altura ou projeções papilares
(componente sólido ≥ 3 mm em altura)
- Calcificação
• Conteúdo interno
- Conteúdo anecóico: ausência de ecos ou estruturas de qualquer tipo
- Aspecto de vidro moído: ecos de baixa amplitude homogeneamente distribuídos dentro do cisto (típico
de endometrioma)
- Ecos de baixa amplitude dispersos ou heterogeneamente distribuidos (mucinoso)

- Nível liquido: (habitualmente relacionado a coágulo (hiperecóico) e sobrenadante (hipoecóico) ou conteúdo
gorduroso
- Descritores de dermóide: Componente sólido com sombra acústica; linhas e pontos ecogênicos brilhantes
(representa tufo de cabelo); estruturas esféricas ecogênicas com ou sem sombra acústica (bolas dermóides)
- Descritores hemorrágicos:
○ Faixas de fibrina: ecos reticulares finos com aspecto de teia de aranha
○ Coágulo retraído: componente avascular com margens retas/angulares/côncavas.
- Septações (completas ou incompletas): faixas de tecido se extendendo de uma parede interna a outra
em todos os planos. Tipos: Finos (≤ 3 mm) ou Espessos (> 3 mm)
• Componente sólido: Projeção papilar ou nódulo: Componente sólido com altura ≥ 3 mm originando-se a
partir da parede interna do cisto ou de septo e protruindo para dentro do cisto. Deve ser descrito número
de papilas e se o contorno é liso ou irregular.
VASCULARIDADE
• Fluxo parietal circunferencial: fluxo restrito à parede e incluindo a maior parte da circunferência do cisto
(tipicamente associado ao corpo lúteo)
• Fluxo interno: fluxo detectado internamente em componente sólido, nódulo mural ou em septação com ou
sem fluxo parietal
ESCORE DE CORES: Avaliação subjetiva dos fluxos em toda a lesão

 Escore de cor 1 = nenhum fluxo
 Escore de cor 2 = fluxo mínimo
 Escore de cor 3 = fluxo moderado
 Escore de cor 4 = fluxo intenso
ACHADOS EXTRA-OVARIANOS
• Cistos
- Cistos de inclusão peritoneal: Sem efeito de massa, “maleáveis” tipicamente com finas septações. Associados
a aderências, cirurgias prévias ou endometriose
- Cistos para-ovarianos ou para-tubários: cistos simples separados dos ovários e que se deslocam
independentemente
• Descritores tubários
- Septações incompletas: resultantes de dobramento da parede da trompa distendida sobre si própria
- Tubular: lesão cística alongada
- Pregas endosalpingeais arredondadas
• Descritores de fluido livre extra-ovariano (anecóico ou com ecos)

- Em fundo de saco de Douglas: não ultrapassa o fundo uterino ou o recesso útero-vesical
- Ascite: Se estende além do fundo uterino
• Outros: Espessamentos ou nódulos peritoneais e adenopatia
CRITÉRIOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE

1. Diâmetro > 8 a 10 cm
2. Bilateralidade
3. Componente sólido e projeções papilares
4. Septos múltiplos, espessos (≥4mm) e vascularizados
5. Calcificações
6. Ascite
7. Irregularidade de contornos
8. Vascularização exuberante e de baixa resistência
# Conduta nas lesões benignas clássicas (típicas)

Lesão Diâmetro Conduta > 3 cm
Pré-menopausa Pós-menopausa
≤ 5 cm Nenhuma Reavaliar (RNM ?)
Cisto hemorrágico
> 5 cm Reavaliar em 8 a 12 sem Cirurgia com ginecologista
Cirurgia com ginecologista ou reavaliação periódica. Se aumentar ou mudar
Cisto dermóide < 10 < 5 cm
morfologia/vascularização, cirurgia
cm
> 5 cm Cirurgia com ginecologista
< 5 cm Conduta conservadora. Cirurgia se indicada conforme capítulo de endometriose
Endometrioma Cirurgia se sintomático ou em
> 5 cm Reavaliação a cada 6 meses
crescimento
Cisto para-ovariano Nenhuma (se não for simples, ver Reavaliar com 6 meses (se não for simples,
Qualquer
simples conduta geral) ver conduta geral)
Cisto de inclusão
Qualquer Nenhuma
peritoneal
Hidrossalpinge Qualquer Nenhuma. Cirurgia se sintomática (avaliar outras causas dor pélvica)
Baseada no risco de malignidade e diagnóstico clínico-ecográfico de suspeição. Para o cálculo do risco de malignidade,
utilizar o escore IOTA-ADNEX disponível no endereço eletrônico: https://www.iotagroup.org/sites/default/files/
adnexmodel/IOTA%20-%20ADNEX%20model.html.
Sugestão de conduta baseada no Escore 0-RADS e na categoria de risco IOTA-ADNEX
Conduta Conduta
Escore Categoria de
Descrição da lesão na pré- na pós-
O-Rads risco (IOTA)
menopausa menopausa
Folículo (cisto simples ≤ 3cm)
1 Ovário normal Nenhuma Não se aplica
Corpo lúteo ≤ 3 cm
≤ 3 cm Nenhuma Nenhuma
Quase Reavaliar em
3 a 5 cm Nenhuma
certamente Cisto simples 6 meses
2
benigno 5 a 10 cm Reavaliar em 8 a 12 sem
(< 1%)
Lesões benignas
Ver tabela abaixo Ver tabela abaixo
clássicas
Cisto unilocular ≥ 10 cm
Cisto dermóide, endometrioma ou hemorrág ≥ 10cm
Cisto unilocular de qualquer diâmetro c/ irregularidade Conduta
Baixo risco de
de parede < 3mm cirúrgica
3 malignidade
com
(1 a 10 %) Cisto multilocular < 10 cm c/ paredes e septos lisos e
ginecologista
finos e escore de cor 1 a 3.
Lesões sólidas de qualquer diâmetro de contorno liso e
escore de cor = 1
Parede lisa, ≥ 10cm, escore de cor
1a3
Cisto multilocular
Parede lisa, qualquer diâmetro,
sem componente
escore de cor=4
sólido
Parede ou septação irregular,
qualquer diâmetro/ escore de cor
Conduta
Risco Qualquer diâmetro c/ 1 a
Cisto unilocular cirúrgica
4 Intermediário 3 projeções papilares ou
com componente com
(10 a 50%) componente sólido, qualquer
sólido oncologista
escore de cor
Cisto multilocular
Qualquer diâmetro, escore de cor
com componente
1a2
sólido
Qualquer diâmetro, contorno liso,
Lesão sólida
escore de cor 2 a 3
Cisto unilocular ≥ 4 papilas qualquer diâmetro ou escore
de cor
Cisto multilocular com componente sólido, qualquer
diâmetro, escore de cor = 3 a 4 Conduta
Alto Risco cirúrgica
5 Lesão sólida de contorno liso, qualquer diâmetro, escore
(> 50%) com
de cor = 4
oncologista
Lesão sólida de contornos irregulares, qualquer
diâmetro ou escore de cor
Ascite ou nódulo peritoneal
RECOMENDAÇÕES PARA ABORDAGEM CIRÚRGICA DE MASSAS PÉLVICAS BENIGNAS PELO GINECOLOGISTA

• Endometriomas: Drenagem e exérese da cápsula por via laparoscópica. Em casos graves: ooforectomia pela
via julgada conveniente
• Cistos dermóides: Cistectomia por via laparoscópica
• Gravidez ectópica:
- Prole definida: Salpingectomia unilateral laparoscópica (LT contralateral se houver indicação)
- Prole não definida: Salpingoplastia linear laparoscópica
• Hidrosalpinge: Salpingectomia laparoscópica
• Abcesso tubo-ovariano: Exérese do abscesso e de todo tecido comprometido por via laparotômica e lavagem
exaustiva da cavidade
• Cisto de ovário (aspecto de neoplasia benigna): Ooforectomia unilateral no menacme e bilateral na pós-
menopausa. A via de abordagem dependerá do diâmetro e do aspecto ecográfico da lesão.
ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Abordagem diagnóstica
# Definição
Quadro potencialmente grave, caracterizado por dor abdominal aguda, presente há menos de 7 dias, envolvendo
o trato genital (diretamente ou como diagnóstico diferencial) que requer uma abordagem imediata, seja ela clínica
ou cirúrgica.
A dor em geral se origina ou é mais intensa na pelve e pode corresponder a agudização de uma dor relacionada
a uma condição crônica.
# Etiologia
Ginecológicas infecciosas: DIPA, abscesso tubo-ovariano.
Ginecológicas não infecciosas: dismenorreia, torção anexial, Mittelschmerz (dor na ovulação), prolapso de
leiomioma, degeneração de leiomioma uterino, endometriose, adenomiose, perfuração uterina, neoplasia.
Relacionadas à gravidez: gravidez ectópica, abortamento, corioamnionite, trabalho de parto prematuro,
descolamento de placenta, alongamento do ligamento redondo, endometrite, trombose de veia ovariana ou
tromboflebite pélvica séptica.
Gastrointestinais: apendicite, gastroenterite, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável,
diverticulite, linfadenite, constipação, obstrução intestinal, isquemia mesentérica.
Urológicas: cistite, pielonefrite, litíase urinária, abscesso perinéfrico, síndrome da bexiga dolorosa, retenção urinária.
Musculoesqueléticas: hérnia, peritonite, trauma de parede abdominal.
Outras: herpes-zoster, crise falcêmica, hipercalcemia, vasculite, ruptura de aneurisma da aorta abdominal, dissecção
de aneurisma da aorta abdominal, porfiria, toxicidade por metais pesados, abstinência de opióides, depressão,
distúrbio de somatização, abuso sexual.
# Diagnóstico
■ Anamnese
• Localização da dor
- Pélvica lateral: pode estar relacionada a processo no ovário ou nas trompas, urolitíase, apendicite (dor à
direita), diverticulite ou colite (dor à esquerda).
- Pélvica central: é observada em distúrbios do útero, de ambos os anexos ou da bexiga.
- Difusa: pode ocorrer em peritonite por hemorragia intra-abdominal ou infecção ou por processo bilateral
ou central como doença inflamatória pélvica (DIP).
- Irradiação para o reto: pode ocorrer quando há acúmulo de líquido ou sangue em fundo de saco ou em
endometriose retovaginal.
• Momento do início da dor
- Início repentino: sugere um processo agudo, como hemorragia intrapélvica, torção ovariana, urolitíase
ou ruptura de cisto ovariano.
- Início gradual: é mais comum em processos inflamatórios ou infecciosos, como DIP ou apendicite.
• Sintomas associados
- Febre e calafrios: processos infecciosos ou inflamatórios (DIP, ITU ou diverticulite).
- Náuseas e vômitos: processo gastrointestinal, quadros de dor intensa ou qualquer dor de origem visceral
(ex: cólica ureteral, torção ovariana).
- Sangramento vaginal e dor pélvica aguda: abortamento, gravidez ectópica, degeneração de mioma
submucoso, perfuração uterina, trauma e neoplasia
- Corrimento vaginal: infecção, trauma pélvico (ex: agressão sexual traumática) ou corpo estranho retido.
- Constipação: processos gastrointestinais, dismenorreia grave.
■ Exame físico: Identificar condições ameaçadoras à vida, como choque hipovolêmico e sepse.
Avaliar:
• Frequencia cardíaca
• Frequência respiratória e padrão respiratório
• Pressão arterial
• Perfusão capilar
• Estado mental
• Diurese
• Temperatura
• Oximetria
■ Choque hipovolêmico
Classificação do sangramento:
Classe II
Classe I (Leve) Classe III (Grave) Classe IV (Grave)
(Moderado)
Perda de até 15% Perda de 15-30% Perda de 30-40% Perda >40%
Volume sanguíneo
(<750ml) (750-1500ml) (1500-2000ml) (>2000ml)
Frequência cardíaca Pouco  ou normal 100-120 bpm ≥120 bpm ≥120 bpm
Frequência respiratória Normal 20-24 irpm >30 irpm >30 irpm
Pressão arterial Normal Diminuída Diminuída Diminuída
Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Diminuída
Diminuído ou
Débito urinário Normal Diminuído Ausente
ausente
Estado neurológico Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico
■ Sepse
- Quick SOFA (qSOFA): score que avalia o risco da paciente infectado desenvolver sepse.
Critérios qSOFA Pontuação
Frequência respiratória ≥ 22irpm/minuto 1 ponto
Estado mental alterado 1 ponto
Pressão arterial sistólica ≤100 mmHg 1 ponto
Pontuação ≥ 2 indica alteração, deve-se realizar o SOFA.
- SOFA: score que avalia presença de disfunção de órgãos.

Critérios SOFA 0 ponto 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos
<200 com suporte <100 com suporte
PaO2/FiO2 ≥400 <400 <300
ventilatório ventilatório
Plaquetas (x10³) ≥150 <150 <100 <50 <20
Bilirrubina <1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 ≥12
Dopamina <5 Dopamina (5,1-15) ou Dopamina >15
Cardiovascular PAM ≥ 70 PAM < 70 ou dobutamina adrenalina ou adrenalina ou
(qualquer dose) ou noradrenalina ≤0,1 noradrenalina >0,1
Glasgow 15 14-13 12-10 9-6 <6
Creatinina ou débito
<1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 ou DU<500 >5 ou DU<200
urinário (mL/dia)
Pontuação ≥ 2 indica quadro séptico.
Descartando-se tais achados a avaliação deverá ocorrer de forma mais detalhada.
Exame do abdome
• Massa palpável: gravidez, leiomioma, cisto ovariano, abscesso tubo-ovariano, neoplasia;
• Irritação peritoneal: sangramento intra-abdominal, gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, torção ovariana,
apendicite.
Exame da região pélvica

• Exame especular
- Corrimento vaginal ou cervical anormal: cervicite, endometrite, DIP, vaginite, corpo estranho vaginal retido.
- Sangramento: pode resultar de aborto incompleto, ameaçado ou completo, gestação ectópica, mioma
submucoso, perfuração uterina, trauma e neoplasia.
- Orifício cervical aberto: aborto inevitável ou incompleto, gravidez ectópica.
• Toque vaginal isolado e bimanual
- Sensibilidade à mobilização do colo, útero e/ou anexos: pode refletir peritonite do trato reprodutivo, como
a DIP, ou também irritação de estruturas adjacentes (por exemplo, bexiga, cistite, apendicite).
- Volume uterino: aumentado pode refletir gravidez ou leiomioma. Massas anexiais: podem indicar gravidez
ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano ou torção ovariana.
• Exame retal
- Dor retal: hemorróidas trombosadas, fissura anal, endometriose infiltrativa profunda do intestino ou
fundo de saco, sangue livre na pelve.
- Massa retal: malignidade ou endometriose retal.
■ Exames complementares
Deve ser realizado em todas as mulheres em idade reprodutiva.

Beta-hCG Positivo: gravidez intra-uterina ou ectópica atual ou recente, gravidez molar
ou câncer.
Nitratos ou piúria: podem indicar ITU. Pode-se observar piúria leve com
Sumário de urina apendicite.
Hematúria: ITU, urolitíase ou cistite hemorrágica.
Anemia: quadros hemorrágicos agudos, condições crônicas (ex: neoplasias).
Hemograma
Leucocitose: processos infecciosos (DIP, ITU, apendicite).
VHS e PCR podem estar elevados em processos infecciosos.
Hemocultura Se suspeita de infecção disseminada.
Líquido livre intra-abdominal ou pélvico: sugere sangramento intracavitário
(exs: gravidez ectópica rota, cisto ovariano rompido, trauma).
USG abdominal,
pélvica ou Massa anexial: abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano, gravidez ectópica (se
transvaginal beta-hCG positivo), neoplasia.
Massa pélvica: leiomioma, neoplasia.
Em suspeita de causas não ginecológicas (ex: achados sugestivos de
TAC
obstrução intestinal, apendicite, nefrolitíase, diverticulite).
RNM Em caso de malignidade anexial, mioma degenerado.
PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR
COLHEITA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA CÉRVICO-VAGINAL

Antes da colheita:
• Fazer exame especular
• Tratar corrimentos genitais de acordo com a etiologia; orientar retornar para colher 15 dias após o tratamento
• Preparo estrogênico local em pacientes com hipotrofia genital
- Promestrieno 10mg/g: 01 aplicação vaginal ao deitar-se por 21 dias consecutivos e colher 05 dias após
a última aplicação
OU
- Estriol 1mg/g: 01 aplicação vaginal ao deitar-se por 10 dias consecutivos e colher 05 dias após a última
aplicação
• Verificar se a última relação sexual foi há 3 dias ou mais
• Excluir sangramento menstrual
• Pacientes com lesão macroscópica sugestiva de câncer invasor encaminhar diretamente para Colposcopia
e biópsia
Quando colher:
• Pacientes com vida sexual ativa ou que já tiveram relações entre 25 e 65 anos
• Pode colher: pacientes fora faixa etária anterior com queixa ou diagnóstico de IST ou que já iniciaram a vida
sexual há mais de 2 anos
• Pacientes com apenas um exame anterior com um ano ou mais
• Pacientes que não sabem quando ou se realizou o exame
• Pacientes que estão em consulta ginecológica de rotina (aproveitar a oportunidade)
• Pacientes com mais de 65 anos que não sabem quando fizeram exame – ver preparo (1.a.3)
• Não colher pacientes já submetidas a histerectomia por doença benigna (miomatose, adenomiose) e com
dois exames normais nos últimos 5 anos
Como colher:
• Material: lâmina fosca, lápis para identificação da lâmina, escova citológica, espátula de Ayre, fixador celular
ou álcool, tubo para colocar a lâmina
• Preencher devidamente o formulário de identificação com o mesmo registro colocado na lâmina
• Seguir as orientações da imagem abaixo de coleta e montagem da lâmina (coleta dupla)
OBS: na coleta cervical em gestantes, ter cuidado com introdução a intensidade do raspado com a escova endocervical.
PATOLOGIA DO COLO UTERINO E VAGINA

Colposcopia e biópsia de colo uterino e vagina
1. Indicações:
a. Na presença de lesão macroscópica sugestiva de tumor de colo uterino ou paredes vaginais
b. Na presença de colpocitologia oncótica com resultados de: ASC-US, ASC-H, AGUS, LIEBG, LIEAG, LIEAG que
não se pode afastar microivasão, carcinoma epidermoide invasor, AIS, adenocarcinoma invasor
c. Material: Colposcópio; luvas; espéculos; pinças de Cheron; explorador de Chrocak (endocervical); pinça
Professor Medina de tamanhos variados; pinça Allis de tamanhos variados; pinça Pozzi; soro fisiológico, ácido
acético (AA 3% ou 5%); lugol 5%; bolinhas de algodão e gaze estéreis; frascos para material para histopatológico
com formol a 10%; tampão vaginal; solução de Monsel; vaselina sólida.
d. Técnica: visualizar o colo uterino e paredes vaginais com a ajuda do COLPOSCÓPIO; limpar com SF 0,9%
S/N; olhar antes de aplicar o AA; aplicar o AA com a ajuda de bolinhas de algodão e observar a presença de
áreas acetorreativas; visualizar a zona de transformação e a JEC; identificar áreas de epitélio acetobranco,
mosaicos, pontilhados, vasos irregulares – classificar de acordo com os critérios de Reid (ver tabela e esquema
abaixo); colocar solução de lugol em colo e paredes vaginais pra avaliar áreas iodo negativas, parcialmente
coradas e coradas nas áreas de acetorreatividade, nos fundos de saco e paredes vaginais; usar filtro verde
para identificação de áreas vasculares e avaliação de pontilhados e mosaicos; fazer a biópsia para confirmar
o diagnóstico em áreas suspeitas.
e. Biópsia:
• Fazer preferencialmente na primeira fase do ciclo menstrual; pacientes com anticoncepção contínua ou
SIU-LNG pode fazer em qualquer dia; pacientes que não menstruam e em idade reprodutiva sem MAC,
fazer mediante apresentação de BETA HCG datado até 2 dias antes do procedimento
• Técnica: apreensão e torção do tecido da região escolhida (dar preferencia a área de suposta maior
gravidade guiada pela Colposcopia – lembrar que essa área na maioria das vezes é próxima à JEC - vide
foto abaixo); colocar em frasco com formol a 10%; preencher formulário específico para solicitação do
histopatológico com as informações solicitadas; atenção na identificação do frasco coincidente com a
identificação do formulário e do prontuário.
f. Exérese de pólipo cervical: Pinças Allis

para apreensão de pedículo o mais
proximal possível e retirada por torção
(não puxar); enviar material retirado
em frasco com formol a 10% para
histopatológico; preencher formulário
específico com as informações
solicitadas para histopatológico;
atenção na identificação do frasco
coincidente com a identificação do
formulário e do prontuário
g. Orientar a paciente: retirada do
tampão em 4 horas; não fazer esforço
físico por 24 horas; abstinência sexual
por até 7 dias; caso necessário,
prescrever medicação vaginal ou para
dor; orientação quanto ao resgate
do resultado e retorno para consulta
médica e seguimento a depender do
resultado do histopatológico.
MAIA, 1998
Tratamento das lesões de colo uterino comprovadas por histologia:

1. LIEBG (NIC 1):
• Paciente com condições de seguimento semestral, assim proceder por até 2 anos
• Evitar cauterizações químicas ou eletrocirúrgicas
2. LIEAG (NIC 2/3): tratamento excisional da lesão após avaliação da ZT (vide figura abaixo)
• EZT tipo 1: retirar até 1 cm do colo, sob anestesia local e visão colposcópica; casos excepcionais encaminhar
para fazer no bloco cirúrgico.
• EZT tipo 2: a depender do tamanho do colo e anatomia, tamanho da lesão, vascularização do colo, fazer
ambulatorial ou não
• EZT tipo 3 ou em caso de LIEAG com comprometimento glandular: Encaminhar para fazer por CAF ou a
frio no bloco cirúrgico
• EZT à FRIO: na impossibilidade técnica ao uso da CAF: impossibilidade anatômica, lesão que se extende
às paredes vaginais;
• HTA simples: impossibilidade técnica anatômica a qualquer tipo de procedimento de EZT por CAF ou a
FRIO
Realizar a EZT tipo 1/2/3 conforme acima, com passagem única ou múltipla da alça (FIGURAS ESQUEMÁTICAS
ENSINO DA OMS);
• Colocar cada peça retirada, devidamente marcada, em um

frasco com formol a 10%; a marcação pode ser com um ponto
de sutura, alfinete ou agulha ou um corte vertical na peça,
sempre às 12 horas. Em caso de mais de um tempo, fazer
identificação às 06 horas (se em lábio posterior) e às 12 horas
(se em lábio anterior).
• Preencher formulário específico para solicitação do
histopatológico de colo do útero com as informações
solicitadas; atenção na identificação do frasco coincidente
com a identificação do formulário e do prontuário. Se houver
mais de um frasco, identificar cada tempo na sequência de
realização e explicando a localização de cada um no frasco do
material retirado e no formulário de solicitação.
• Orientar a paciente: retirada do tampão em 4 horas; não fazer
esforço físico por 24 horas; abstinência sexual por até 7 dias; abstinência sexual de 30 dias. Caso necessário,
prescrever medicação vaginal ou para dor; orientação da importância do retorno para consulta médica e
verificação do histopatológico.
• Marcar retorno da paciente para 45 dias no ambulatório para verificação do histopatológico e programar
exames de seguimento
• No histopatológico: atenção para tamanho da peça, profundidade, se veio o estudo e se há comprometimento
de margens, se há mais de 02 quadrantes acometidos, idade da paciente se maior de 50 anos, se há
comprometimento glandular – fatores de maior recidiva da lesão)
• Seguimento semestral com Colposcopia e citologia por até 2 anos;
• Se nesse período citologia alterada ou Colposcopia apresentando lesão maior: rebiopsiar e tomar conduta
específica de acordo com o resultado do histopatológico;
• Após 02 anos: anual por dois anos consecutivos e se todos normais, colocar a paciente no rastreio trienal.
TRATAMENTO DAS LESÕES DE VAGINA:

LIEBG (NIVa 1): vigilância semestral com Colpocitologia e Colposcopia por até 2 anos
LIEAG (NIVa 2/3):
• Lesão multifocal: terapias ablativas (CAF – Eletrodo em esfera, com baixa calibragem, sob visão colposcópica)
• Lesão focal: retirada por multifragmentação ou excisão cirúrgica, de preferência sob visão colposcópica
APÓS A RETIRADA DA LESÃO:

• Seguimento semestral com Colposcopia e citologia por até 2 anos;
• Se nesse período citologia alterada ou Colposcopia apresentando lesão maior: rebiopsiar e tomar conduta
específica de acordo com o resultado do histopatológico;
• Após 02 anos: anual por dois anos consecutivos e se todos normais, colocar a paciente no rastreio trienal.
PATOLOGIA VULVAR
Avaliação inicial da paciente com queixa vulvar – caracterizar:
• Tempo de lesão; início repentino ou gradual; teve trauma no local ou outro “gatilho”; se já teve lesões
semelhantes anteriormente; se a lesão agora é diferente de outras anteriores;
• Sintomas associados à(s) lesão(s): coceira, queimação, dor, picada, sangramento e corrimento; algo que
melhora ou exacerba os sintomas; se outros sintomas não-vulvares (febre, sintomas do trato urinário ou
intestino, sangramento uterino anormal, perda de peso ou artralgia);
• Presença de outras lesões de pele, lesões orais, vaginais ou anal;
• Incontinência urinária ou fecal;
• História de doença dermatológica na família ou na própria paciente (psoríase, LE, hidradenite supurativa);
• Caracterizar como é feita a higiene da vulva e os produtos que usa;
• Hábitos de vestuários e tipos de tecido de roupa íntima, assim como a higiene dessa vestimenta; se usa lenços
para higiene íntima ou sabonetes específicos; hábitos de absorvente, tempo de troca dos absorventes; se
usa produtos ou artefatos para atividades sexuais; se considera as práticas sexuais seguras;
• Avaliar se tem comportamento sexual de risco; perguntar se há lesões no parceiro;
• Uso de medicações tópicas ou oral;
• Se viajou recentemente;
• Se usou tratamentos anteriores prescritos ou por conta própria;
• Avaliar se a lesão afeta a vida diária e atividade sexual;
• Se já tem exames da vulva ou biópsias anteriores;
• Se a queixa é dor vulvar: avaliar VULVODÍNEA na exclusão de doenças clínicas evidentes da vulva.
Vulvoscopia
1. Se possível, tratar vulvovaginites antes da realização do exame;
2. Saber identificar a anatomia da vulva: monte pubiano, grandes lábios, pequenos lábios, sulco interlabiais,
prepúcio do clitóris, clitóris, frênulo do clitóris, vestíbulo, carúncula himenal, fúrcula, períneo, orifícios das
glândulas de Skene e Bartholin, meato uretral, linha de Hart (define os limites exteriores do vestíbulo).
3. Indicações e objetivos:
• Pacientes com diagnóstico de LIEAG ou câncer no TGI; mulheres com condilomas, HIV positivas,
transplantadas de órgão sólidos;
• Definir extensões das lesões; dirigir biópsias para áreas clinicamente mais graves; excluir câncer invasivo,
realizar tratamento dirigido pela visualização de referências anatômicas;
4. Achados variantes normais: coloração de pele e mucosa/hiperpigmentação fisiológica, grânulos de Fordyce,
papilas vulvares (dérmicas ou vestibulares) fisiológicas, hipertrofia fisiológica dos pequenos lábios, origem
anterior bífida dos pequenos lábios;
5. Analisar:
• Morfologia da lesão (mácula, pápula, adesivo, nódulo, úlcera, tumor, placa, vesícula, bolha, pústula, cisto)
• Lesões hipercrômicas: USAR REGRA DO ABCDE da SBD
• Número, localização e distribuição de lesões múltiplas (dispersas, agrupadas, lineares etc.)

• Consistência e sensação (sensibilidade, espessura, rigidez / elasticidade / firmeza / flutuação)
• Presença de alterações secundárias (escoriação, liquenificação, edema, escama, crosta, fissura, erosão,
sangramento, hipo / hiperpigmentação, atrofia, cicatriz)
• Inflamação aguda (edema, dor, ulceração e eritema): evitar o AA 5%
Exames anatômicos relacionados: região perianal, ânus, vagina, colo do útero, regiões intertriginosas, olhos, boca
e narinas devem ser examinados quando o diagnóstico é incerto
Vias carcinogênicas principais na vulva e suas características:
CCE relacionados ao HPV CCE não relacionados ao HPV

Infecção persistente pelo HPV de alto Líquen escleroso ou líquen plano de
Etiologia
risco, geralmente 16 longa duração
Frequência 40% dos casos 60% dos casos
Idade ao diagnóstico Mulheres mais jovens Mulheres mais velhas
Lesões precussoras LIE – NIV NIV diferenciada
Tempo de progressão Mais lento Mais rápido
Prognóstico Melhor* Pior*
Vacinação contra HPV
Controle da dermatose subjacente
Prevenção Vulvoscopia em pacientes com LEAG
Vulvoscopia anual
no TGI
*depende do estadiamento no diagnóstico do tumor
6. Técnica:
• Aplicar ácido acético a 5%. Esperar 1-3 minutos para aparecimento de áreas acetorreativas;
• Descrever achados em laudo adequado. Anotar se realizado biópsia e especificar a área biopsia da; se
necessário, colocar lesões distintas em frascos diferentes, com formol a 10%
TRATAMENTO DAS LESÕES DE VULVA:

Em lesões de tratamento clínico: tratar de acordo com o diagnóstico;
Encaminhar para ambulatório de Dermatologia se caso indicado;
Em pacientes submetidas a biópsia, tratar ou acompanhar de acordo com o resultado do histopatológico.
PATOLOGIA ANAL
NIA (Neoplasia Intra-Epitelial) anal: Mais comuns na ZT anal. Descritas na classificação de Bethesda. Relevância:
Os canais anal e cervical compartilham características embriológicas, histológicas e patológicas (desenvolvem-se a
partir da membrana cloacal embrionária e são locais de fusões de tecido endodérmico e ectodérmico para formar
uma JEC, onde podem apresentar alterações metaplásicas normais e alterações displásicas anormais relacionadas
à infecção HPV)
Correspondência Histopatológica: LIEBG = NIA 1 / LIEAG = NIA 2 ou 3
População alvo para rastreio de NIA:
• Pacientes com diagnóstico de LIEAG ou câncer no TGI;
• Indivíduos com história de condilomas anal ou perianal;
• Indivíduos com imunossupressão iatrogênica (transplantados de órgão sólido, usuárias crônicas de corticoides
ou outras drogas imunossupressoras);
• Indivíduos HIV positivos;
• Mulheres HIV negativas com mais de 45 anos quando sabe-se ser portadora do HPV 16;
• Homens que fazem sexo com Homens (HSH);
* Não há consenso sobre o momento inicial da triagem nem da frequência de realização dos exames – individualizar
cada caso de acordo com o paciente
Colpocitologia oncótica do canal anal – orientações para colheita:

1. Material: luvas de procedimento, lâmina fosca, lápis para identificação da lâmina, escova citológica, fixador
celular ou álcool, tubo para colocar a lâmina
2. Instruções para coleta:

• Abstinência sexual anal, enemas, duchas ou introdução de qualquer outro objeto ou substância excluídos
nas 24 horas antes da coleta
• Não usar lubrificantes ou não fazer o toque retal antes da coleta citológica
• Introduzir 5 a 7 cm da escova citológica no canal anal com o paciente em decúbito lateral esquerdo (posição
de Sims modificada); fazer movimentos de rotação e translação da escova, fazendo pressão firme e às
cegas das paredes do canal anal, durante 10 a 20 segundos
• Retirar a escova e fazer o esfregaço do material colhido em lâmina fosca previamente identificada; colocar
fixador celular ou em frasco com álcool;
• Preencher devidamente o formulário de identificação com o mesmo registro colocado na lâmina e todas
as informações clínicas necessárias
Anuscopia de Alta Resolução (AAR):

a. Material: Colposcópio, luvas, anuscópios, pinças de Cheron, soro fisiológico; ácido acético (AA 5%), lugol 5%,
bolinhas de algodão e gaze estéreis, frascos com formol a 10% para histopatológico, solução de Monsel,
vaselina sólida, Lidocaína gel 5%, pinças para biópsia Professor Medina de tamanhos variados;
b. Objetivo: estudar o canal anal da JEC até a borda distal do reto: avaliar ZT anal, canal anal distal, margem
anal e periânus com o auxílio do Colposcópio em vários aumentos; identificar áreas de epitélio acetobranco,
mosaicos, pontilhados, vasos irregulares ou áreas sugestivas de invasão; usar filtro verde para avaliação
vascular; fazer a biópsia para confirmar o diagnóstico quando necessário.
c. Técnica:
• Paciente em posição de Sims modificada
• Realizar toque retal digital
• Introdução de anuscópio com vaselina; retirada do êmbolo do anuscópio; realizar observação com o uso
Colposcópio do canal anal e periânus com a aplicação de AA 5% e lugol
• As alterações vistas ao exame são as mesmas vistas na Colposcopia do colo uterino que possam ser
sugestivas de LIEAG e LIEBG;
• Biópsia quando necessário: anestesia local com Lidocaína gel a 5%; apreensão e torção do tecido da
região escolhida; colocar em frasco com formol a 10%; preencher formulário específico para solicitação
do histopatológico com as informações necessárias; atenção na identificação do frasco coincidente com
a identificação do formulário e do prontuário; informar que pode apresentar pequeno sangramento
espontâneo ou nas primeiras evacuações a seguir.
Conduta na presença de nia:

NIA DE ALTO GRAU:
• Lesões individualizadas e difusas ou lesões que representam menos de 50% da circunferência da ZT anal:
ATA 80% ou ablação por radiofrequência ou eletrocautério (guiados por AAR);
• Lesões com mais de 50% da circunferência da ZT: para diminuir o risco de estenose: realizar gradualmente,
com não mais de 50% da circunferência da ZT, em seções sequenciadas;
• Alternativamente: IMIQUIMODE 5% ou FLUORACIL a 5% intra-anal (pode resultar na resolução completa das
lesões ou na redução do tamanho para onde as terapias locais podem ser usadas – recomendações off label).
NIA DE BAIXO GRAU:
• Lesões pequenas: ATA 80%;
• Doença disseminada: Encaminhar para ambulatório de proctologia específico
• Efeitos colaterais potenciais das terapias locais: eritema, ulceração e sangramento, com sintomas associados:
irritação / queimação e dor, e ocasionais sintomas sistêmicos compatíveis com síndrome gripal no uso do
Imiquimode.
NIPA (PERI-ANAL) DE ALTO GRAU:

• Lesões discretas pequenas: ablação local ou excisão cirúrgica; encaminhar para tratamento em ambulatório
de proctologia específico
• NIPA DE BAIXO GRAU: lesões sugestivas de condiloma: opcional – seguir recomendações para biópsia de
condilomas, quando indicado; seguir tratamento convencional para condilomas
• Lesões em acompanhamento: prosseguir o acompanhamento semestral e biópsia e intervenção se necessário;
• Paciente sem opção de decidir pelo tratamento (queimação, coceira, sangramentos, ansiedade pela presença
da doença)
• Sempre: avaliação completa para excluir câncer anal/TGI
VACINAÇÃO CONTRA HPV – Disponibilidade no SUS

Vacina quadrivalente recombinante contra os tipos de HPV 06, 11, 16, 18 – previne cânceres de colo de útero, vagina,
vulva, perianal, anal e orofaríngeo causados pelos HPV de cobertura da vacina.
1. Encaminhar para postos de vacinação:
• População do sexo feminino de nove a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias) - esquema vacinal
de 2 (duas) doses (0 e 6 meses)
• População do sexo masculino de 11 a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias) com esquema vacinal
de 2 (duas) doses (0 e 6 meses)
• População do sexo feminino e masculino de nove a 26 anos de idade vivendo com HIV/Aids, submetidos a
transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea e pacientes oncológicos - deverão receber o esquema
de 3 (três) doses (0, 2 e 6 meses) – essa população deverá levar documentação comprobatória do estado
de saúde
2. Testes moleculares para pesquisa de HPV (captura híbrida/hibridização molecular ou pcr/genotipagem): não
disponíveis no SUS
AMENORRÉIA
# Conceito e classificação: É a ausência de menstruação. Classificada:

• PRIMÁRIA: quando a menstruação estiver ausente aos 15 anos, na presença dos caracteres sexuais secundários,
ou aos 13 anos, quando não houver desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e/ou estirão do
crescimento pondo-estatural.
• SECUNDÁRIA: quando houver atrasos menstruais > 60 dias, ou ausência de menstruações por 3 ou mais
ciclos.
A incidência da amenorréia, excluídas as causas fisiológicas, tais como gestação, amamentação ou menopausa, é
de aproximadamente 5% dos casos novos atendidos nos ambulatórios da especialidade.
# Causas de amenorréia
1. Defeitos anatômicos
a. Agenesia Mulleriana (Síndrome Mayer-Rokitansky-KusterHauser)
• Ausência do útero e 1/3 superior da vagina e características sexuais secundárias femininas.
• Em 10% dos casos de amenorreia primária
• Acompanhada de malformações urogenitais, tais como, duplicação ureteral, rim em ferradura, rim pélvico,
hidronefrose. Mais raramente, mal-formações esqueléticas da coluna lombar podem ser encontradas.
• Função ovariana normal.
• O desenvolvimento dos ductos de Muller pode ser parcial, com diferentes formas de apresentação da
genitália interna feminina.
• Diagnóstico diferencial com a Síndrome da Insensibilidade aos Androgênios.
• Opções terapêuticas: neovaginoplastia com os exercícios com moldes de diâmetros progressivamente
maiores para ampliação e criação da cavidade vaginal, como primeira escolha ou criação cirúrgica da
vagina utilizando a membrana amniótica como revestimento da cavidade neoformada.
b. Síndrome da Insensibilidade aos Androgênios

• A insensibilidade completa aos androgênios é rara, cerca de 1:60.000.
• 5% dos casos de amenorréia primária.
• Diagnóstico: história familiar, ausência de pelos pubianos e axilares e, às vezes, pela presença de massas
na região inguinal, correspondentes aos testículos ectópicos.
• Diagnóstico diferencial deve ser feito com a Agenesia Mulleriana através da dosagem de testosterona,
que, na insensibilidade aos androgênios está nos padrões normais masculinos.
• Níveis de FSH normais e os de LH  na ausência de feed-back negativo da testosterona.
• Níveis de estradiol podem estar aumentados para o padrão masculino devido à aromatização periférica
da testosterona a estradiol.
• Confirmação diagnóstica: cariótipo 46 XY.
• Terapêutica ideal: remoção dos testículos após o desenvolvimento puberal, nas formas completas e antes
da puberdade nas formas incompletas.
• Após a remoção das gônadas: a terapia hormonal deve ser instituída.
• Reconstituição da vagina funcional é semelhante a realizada na síndrome de Rokitanski.
c. Criptomenorréia: Outros defeitos anatômicos que cursam com amenorréia primária compreendem o hímem
imperfurado e o septo vaginal transverso, em incidências de 1:1000 e 1: 80.000, respectivamente. Nestas
duas situações é comum a ocorrência de dores cíclicas, pelo acúmulo de sangue menstrual a montante da
obstrução, podendo refluir até a cavidade abdominal, favorecer o aparecimento de endometriose e aderências
pélvicas. A remoção dos septos ou a abertura himenal devem ser realizadas via vaginal.
d. Aderências intrauterinas: Amenorréia secundária de sinéquias endometriais/miometriais.

• Causas: Complicação de procedimento cirúrgico/ infeccioso envolvendo o útero.
- Curetagem pós-aborto ou pós-parto.
- Miomectomia única ou múltipla por via histeroscópica.
- Suturas de compressão uterina, em geral, a sutura B-Lynch, para tratamento da hemorragia pós parto.
- Infecções endometriais e outras situações que causem danos a camada basal do endométrio.
- Sinéquias intrauterinas mais amenorreia e infertilidade: Síndrome de Asherman.
• Manifestações clínicas:
- Amenorreia ou redução do fluxo menstrual.
- Dor pélvica cíclica ou dismenorreia.
- Perda fetal recorrente.
• Diagnóstico:
- Introdução de uma sonda ou um histerômetro pelo canal endocervical pode confirmar a presença ou
não de uma obstrução.
- Histerossalpingografia, histero-sonografia ou histeroscopia podem ser necessárias. A histeroscopia,
além do diagnóstico pode classificar e, em alguns casos, estimar o prognóstico reprodutivo da paciente.
• Tratamento:
- Lise das aderências via histeroscópica e, após o procedimento cirúrgico, inserção de uma sonda vesical
pediátrica ou um DIU de cobre e estímulo com estrógenos contínuos por 30 dias e progestágenos
associados nos últimos 10 dias do tratamento com estrógenos. Em casos de aderências graves, é
aconselhável a repetição da histeroscopia para confirmar a cura ou recorrência das sinéquias.
2. Níveis elevados de FSH:

a. Disgenesias gonadais: A falência gonadal pode ocorrer em qualquer fase da vida, inclusive intra-útero,
quando é o resultado da agenesia ou disgenesia ovariana.
• Classificação:
- Disgenesia gonadal com cariótipo 46 XX: caracterizada por amenorréia primária e infantilismo sexual.
- Disgenesia gonadal com o cariótipo 46 XY: genitália interna feminina porque não podem ser produzidos
nem o MIF (Fator Inibidor do desenvolvimento dos ductos de Muller), nem a testosterona (estimulador
dos ductos de Wolf). A genitália externa também é feminina pela ausência de estímulo da testosterona/
Dihidrotestosterona.
- Disgenesia gonadal com cariótipos normais (46 XX, 46 XY): as alterações são gênicas.
- Disgenesia gonadal com cariótipos anormais: 45XO é a forma mais comum (Síndrome de Turner). O
cariótipo 45X0 está presente em 10% dos abortamentos espontâneos.
- Disgenesia gonadal com cariótipo em mosaico: Cerca de metade dos casos de Síndrome de Turner pode
apresentar, também, outros cariótipos, além do 45 X0. Aproximadamente 10 a 12% dos indivíduos
com a Síndrome de Turner tem, no complemento cromossômico em mosaico, uma linhagem celular
com o cromossoma Y, o que representa um maior risco de gonadoblastoma.
- Infantilismo sexual e amenorreia
- Síndrome de Turner clássica: estigmas turnerianos, a baixa estatura, o pescoço alado, a implantação
baixa de cabelos e orelhas, tórax em escudo, encurtamento do quarto metacarpo, cúbito valgo e mal
formações cardíacas.
- Síndrome de Turner com cariótipo em mosaico: pode estar associado a uma variedade de fenótipos
que variam desde a apresentação clínica típica da Síndrome de Turner, um desenvolvimento sexual
anormal com genitália ambígua, até um fenótipo masculino com infertilidade.
- Mal formações cardíacas: variam dependendo do tipo e do método diagnóstico utilizado. Cerca de 50%
das pacientes apresentam algum tipo de cardiopatia congênita, das quais metade delas é representada
pelas alterações no arco e na válvula aórtica, assim como, em menor proporção, anormalidades venosas
sistêmicas e pulmonares e defeitos nos septos atriais e ventriculares.
- Maior risco de osteoporose.
- Alterações oculares.
- Distúrbios metabólicos.
- Doenças autoimunes.
• Diagnóstico:
- Síndrome de Turner clássica é frequentemente diagnosticada ainda na infância pelos estigmas
característicos. Clinicamente pelo infantilismo sexual. Níveis de FSH elevados e estradiol muito baixo.
- Cariótipos em mosaico: se gônadas não funcionantes, níveis de FSH são elevados e os níveis de estradiol
muito baixos.
• Tratamento:
- Estimular o desenvolvimento das características sexuais secundárias. O objetivo é mimetizar o
desenvolvimento puberal com baixas doses de estrogênio, aumentando gradualmente as doses para
estimular o crescimento mamário e o crescimento pondo-estatural, sem provocar a soldadura precoce
das epífises ósseas. Deve-se evitar a associação com progestágenos até que o parênquima mamário
e a aréola tenham se desenvolvido e o sangramento endometrial tenha ocorrido.
- Estrógenos devem ser, preferencialmente, naturais e a via transdérmica. Na mulher adulta, usar os
mesmos esquemas da TRH em mulheres com Insuficiência Ovariana prematura.
- Contraceptivos hormonais orais devem ser evitados porque a paciente com síndrome de Turner parece
ter um risco aumentado de tromboembolismo venoso.
b. Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): síndrome decorrente da perda da atividade ovariana antes dos
40 anos de idade. Pode ocorrer em 1% das mulheres.
• Etiologia: Na maioria dos casos não se consegue identificar uma causa.
- Alterações genéticas ainda não são claras. As mais frequentes são anomalias numéricas ou estruturais
do cromossomo X, tais como síndrome de Turner e deleções completas/parciais, translocações e outras
alterações envolvendo o cromossomo X. Mulheres com IOP e menos de 30 anos de idade devem ser
submetidas a um exame cariótipo para descartar problemas cromossômicos com a presença do Y, que
está associado a um risco aumentado de tumores ovarianos. A pré-mutação do gene FMR1, associada
à síndrome do X frágil é a causa mais comum de retardo mental hereditário e está presente em até
13% dos casos de IOP familiar. Não causa retardo mental na portadora, mas pode levar, na geração
seguinte, à mutação completa do gene com expressão completa da síndrome. Por isso, a pesquisa
dessa mutação em pacientes com IOP destina-se também à aconselhamento genético da família.
- Alterações auto-imunes são sugeridas pela freqüente associação com outras desordens autoimunes.
Cerca de 40% das mulheres com IOP tem outras alterações auto-imunes associadas, como tireoidite,
diabete mellitus tipo I, miastenia gravis, Lúpus Eritematoso Sistêmico, artrite reumatoide, anemia
perniciosa, vitiligo, doença de Crohn ou doenças da paratireóide. Alguns anticorpos antiovário já
forma identificados, mas o papel patogênico desses anticorpos tem sido questionado.
- Intervenções terapêuticas, utilizadas principalmente no tratamento coadjuvante de algumas neoplasias,
como a radioterapia e a quimioterapia. Muitos quimioterápicos são tóxicos para os oócitos e células
da granulosa, podendo causar depleção dos folículos primordiais e/ou danos na maturação folicular.
Os agentes alquilantes são as drogas mais associadas a disfunção gonadal e podem destruir tanto os
oócitos quanto as células dos folículos primordiais. Nessa categoria estão ciclofosfamida, ifosfamida,
dacarbazina, bussulfano, melfalano e clorambucil.
- Procedimentos cirúrgicos pélvicos envolvendo e comprometendo a vascularização ovariana, como

cistectomia ovariana, laqueadura tubárea e a histerectomia podem levar a IOP. A embolização da
artéria uterina assim como a perfuro-cauterização dos ovários para tratamento da SOP, têm sido,
em alguns estudos, associadas a risco de insuficiência ovariana devido às alterações na circulação
sanguínea ovariana. A função ovariana pode oscilar no início da doença, sendo frequente um período
de irregularidade menstrual tipo oligomenorreia precedendo a amenorreia definitiva.
• Diagnóstico:
- Diagnóstico clínico: associação de amenorréia secundária antes dos 40 anos.
- Dosagens hormonais: níveis de FSH acima de 25 mUI/ml, em duas dosagens com intervalo superior a
4 semanas. Estradiol baixo. Em função da alta associação com doenças auto-imunes, é recomendável
a avaliação do TSH, anticorpos anti-tireóide, glicemia jejum e eletrólitos.
- Exames de imagem: A ultra-sonografia transvaginal também não é útil para o diagnóstico.
- Estudo histopatológico: Não tem indicação de biópsia ovariana, já que os fragmentos não são
representativos de todo o ovário.
- Estudo genético: cariótipo deve ser solicitado se IOP abaixo de 30 anos (pesquisa de cariótipo em
mosaico com cromossoma Y). A pesquisa da pré-mutação do gene FMR1, associada à síndrome do X
frágil deve ser solicitada para aconselhamento genético familiar.
• Tratamento:
- Terapia estroprogestativa mantem características sexuais secundárias e evitar complicações, a longo
prazo, do hipoestrogenismo, com/sem sinais e sintomas de hipoestrogenismo.
- Manter TRH até os 50 anos, a idade habitual da menopausa. A continuação do uso, após 50 anos, deve
ser discutida com a mulher, levando-se em consideração suas condições clínicas, presença ou não de
sintomas e relação risco-benefício.
• Prognóstico reprodutivo:
- Raros casos de gravidez em mulheres portadoras de IOP, possivelmente, por ressensibilização de
algum folículo remanescente, ao estímulo pelo FSH, durante a terapia com estrogênios.
- Tratamento para a infertilidade tem como opção a FIV com doação de ovócitos, e para as mulheres
que irão se submeter a tratamentos oncológicos, a criopreservação de embriões, ovócitos ou mesmo
de tecido ovariano, ainda experimental, podem ser uma alternativa.
c. Outras Causas: causas mais raras de amenorréia hipergonadotrófica incluem deficiências enzimáticas com
a de 17 hidroxilase, 21-hidroxilase, aromatase, galactosemia.
3. Níveis normais ou reduzidos de FSH:

Causas mais comuns: anovulação hipotalâmica e a anovulação hiperandrogênica (Síndrome dos Ovários
Policísticos), quando os sinais clínicos de hiperandrogenismo não estão tão evidentes.
a. Amenorreia psicogênica:
- Desordens funcionais hipotalâmicas ou supra-hipotalâmicas pelo estresse psicogênico.
- Amenorreia secundária é de curta duração, associada a circunstâncias estressores pontuais.
- Fisiopatologia envolve uma alteração na pulsatilidade do GnRH que resulta num desenvolvimento folicular
anormal e ausência de pico de LH.
- Dosagens hormonais: Níveis de FSH, LH e estradiol, habitualmente, normais. É, geralmente, diagnóstico
de exclusão. Na maioria das vezes tem evolução favorável e os ciclos menstruais retornam ao padrão
normal em poucos meses.
b. Exercício físico excessivo e perda de peso

- Aproximadamente 10% abaixo do peso ideal: associa-se à anovulação hipotalâmica e amenorreia,
sugerindo que a manutenção de ciclos menstruais normais depende de uma ingesta calórica compatível
com o gasto energético.
- Tríade da mulher atleta é definida pela presença de amenorreia, baixa ingestão calórica e osteopenia, que
tende a estar associada a baixo peso corporal observado em corredoras de maratonas, ginastas olímpicas
e bailarinas. Mulheres envolvidas em atividades físicas com caráter competitivo têm três vezes mais risco
de desenvolver amenorréia secundária, comparadas às não atletas.
- Fisiopatologia: baixa ingesta calórica e secreção anormal de GnRH hipotalâmico com redução dos pulsos
de gonadotrofinas.
- Anorexia nervosa: grau extremo de anovulação hipotalâmica, na qual a desnutrição e a perda de peso
atingem graus extremos, além de um componente psicogênico importante.
Dosagens hormonais: níveis de FSH normais ou baixos, frequentemente maiores que os níveis de LH,
semelhante ao padrão pré puberal e baixa produção de estradiol. Pode ser observado um aumento nos
níveis de prolactina relacionado ao estresse psicogênico das atletas profissionais.
Densitometria óssea (DO): A avaliação basal da densidade mineral óssea (DMO) pela DO da coluna lombar,
colo do fêmur e fêmur total deve ser feita se a amenorreia persistir por mais de 6 meses, se houver perda
acentuada de peso ou história de fraturas por fragilidade (após mínimo trauma ou pequena queda). Se DMO
estiver comprometida, avaliar níveis plasmáticos de vitamina D e repetir a cada um ou dois anos ao longo
do acompanhamento.
- Classificação da DMO baseada na DO, recomendada pela OMS, não deve ser utilizado para o diagnóstico
de osteoporose em mulheres na pré-menopausa porque a relação entre a DMO e o risco de fratura não
é bem definida nessa população. Utilizar o Z score, o desvio padrão da média da massa óssea comparada
à média da massa óssea de uma mulher da mesma faixa etária. O diagnóstico de osteoporose pode ser
feito pela presença de fratura por fragilidade ou quando há baixa DMO (Z score abaixo de -2) e fatores
de risco para fratura.
Tratamento:
• Restauração da função ovariana: Mudanças nos hábitos é a primeira medida e baseia-se na recuperação
do peso corporal / IMC, através do aumento da ingestão calórica de acordo com o gasto energético, sob
orientação nutricional, e redução da atividade física, além de controlar o fator etiológico (exercício físico
acentuado, perda de peso excessiva ou distúrbios alimentares). A redução do estresse psicogênico ou a
resistência a redução da atividade física e ganho de peso, quando presentes, devem ser abordadas, por
profissionais da saúde mental, e tem sido baseada da terapia cognitivo- comportamental (TCC).
• Tratamento hormonal: o tratamento hormonal, com estrógenos e progestágenos, deve ser instituído
se não houver retorno da função menstrual após 6 a 12 meses de intervenções no estilo de vida e TCC,
visando, sobretudo, a redução da perda ou recuperação da massa óssea. A primeira escolha é o uso
contínuo de estradiol 100 mg ou 1 mg, em adesivo trandérmico, ou gel, respectivamente, associados a
200 mg de progesterona micronizada por 12 dias do mês, para proteção endometrial.
• Infertilidade: A ingesta calórica adequada e redução da atividade física podem levar a restauração
espontânea da função menstrual e até mesmo a ovulação e gestação espontâneas. A indução da ovulação,
quando necessária, deve ser iniciada quando a paciente tiver alcançado o peso ideal (IMC≥18.5 kg/m2)
e ter compreendido a necessidade de uma ingesta calórica adequada para redução de intercorrências
obstétricas como baixo peso ao nascer ou prematuridade. O citrato de clomifeno é a droga de escolha
para a indução da ovulação se os níveis de estrogênios normalizarem.
Perda óssea: A recuperação da massa óssea requer redução da intensidade da atividade física e incremento
da ingesta calórica para o estímulo da formação óssea e ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A
ingestão de vitamina D, na dose de 2000 UI/dia deve ser estimulada para manter os níveis plasmáticos entre
35 e 50 ng /ml, embora isoladamente não seja suficiente para prevenir ou tratar a perda óssea. Terapias
antireabsortivas, como os bisfosfonatos, devem ser evitadas pois podem permanecer no osso por anos
e, no caso dessas pacientes engravidarem, os efeitos dos bifosfonatos sobre a massa óssea do feto são
desconhecidos.
c. Doenças crônicas debilitantes como Síndrome da Má-absorção, Síndrome da Imuno-Deficiência Adquirida,

Diabete Juvenil de difícil controle, neoplasias, insuficiência renal. Aproximadamente 40% das mulheres
com doença celíaca sem tratamento podem apresentar alterações do ciclo menstrual e outros problemas
reprodutivos como, menarca tardia, infertilidade, maior risco de abortamento e complicações na gravidez.
Tratamento da causa específica.
d. Outras causas raras de anovulação hipotalâmica que cursam com baixos níveis de FSH e estradiol são:
- Deficiência isolada de gonadotrofinas, mais freqüentemente devido à Síndrome de Kallmam,
caracterizada por anosmia, amenorréia e níveis baixos de gonadotrofinas, principalmente dos níveis
de FSH.
- Síndrome de Sheehan que é a necrose hipofisária após episódios de hemorragia no parto.
- Tumores do SNC, como os craniofaringeomas, os hamartomas e os tumores metastáticos, que devem
ser sempre excluídos em casos de amenorréia secundária e níveis muito baixos de gonadotrofinas.
- Síndrome da Sela Vazia.
• Diagnóstico: A ressonância magnética da sela túrcica está indicada em todas as mulheres com
hipogonadosmo hipogonadotrófico sem causa aparente e na presença de sintomas relacionados a
disfunções do sistema nervoso central, como comprometimento da acuidade visual ou do campo visual,
cefaléia ou deficiências de outros hormônios hipofisários.
• Tratamento: Deve ser dirigido às causas primárias da amenorréia. Na Sindrome de Kalmann ou Síndrome
de Sheeran, quando a gravidez for desejada, a indução da ovulação com gonadotrofinas exógenas ou a
utilização do GnRH, através de bomba pulsátil também deve ser oferecida.
4. Sindromes hiperprolactinemicas: Prolactina causa amenorreia por supressão hipotalâmica da secreção

de GnRH, levando a redução das gonadotrofinas e do estradiol.
• Etiologia:
- Uso de drogas, tais como o estrogênio, antidepressivos tricíclicos, antagonistas dopaminérgicos e
principalmente os antipsicóticos. Embora as drogas possam causar hiperprolactinemia, não estão
relacionadas ao aparecimento de adenomas hipofisários. Nas hiperprolactinemias induzidas por
drogas, os níveis de prolactina geralmente estão entre 25 e 100 ng/ml, exceto com o uso de risperidona,
que pode estar associado a níveis em torno de 200 ng/ml. Os níveis séricos de prolactina aumentam
algumas horas após a administração da droga e retornam ao normal 2 a 4 dias após a interrupção do
tratamento.
- Cirurgias ou outras formas de traumas na parede torácica, herpes zoster no tórax,
- Distúrbios tireoidianos
- Tumores hipofisários, incluindo o adenoma produtor de prolactina- prolactinoma, considerado
microprolactinoma quando até 1 cm e macroprolactinoma se maior que 1 cm. Representa 50 a 60%
dos casos de hiperprolactinemia.
- Hiperprolactinemia Funcional.
- Macroprolactinemia
- Insuficiência renal: redução do clearance de prolactina
- Amenorreia ou oligomenorreia -
- Galactorreia – não se correlaciona com os níveis de prolactina
- Infertilidade: Hiperprolactinenia leve pode causar infertilidade mesmo quando não há repercussões
na regularidade do ciclo menstrual.
- Hirsutismo leve.
- Distúrbios do campo visual e cefaléia no caso de macroprolactinomas ou outros tumores hipofisários.
- Manifestações relacionadas ao hipoestrogenismo: Perda óssea (osteopenia/osteoporose), sintomas
vasomotores, ressecamento vaginal.
• Diagnóstico:
- Dosagem de prolactina: níveis normais de prolactina – 5 a 20 ng/ml. Os níveis de prolactina, geralmente
correlacionam-se positivamente com a gravidade do distúrbio menstrual. Níveis de prolactina
inferiores a 50 ng/ml, geralmente estão associados apenas a insuficiência do corpo lúteo e, portanto,
a encurtamento dos ciclos menstruais.
- Dificuldades diagnósticas:
○ Efeito gancho: pode ser observado quando os níveis de prolactina estão entre 20 e 200 ng/
ml na presença de um macroprolactinoma, que geralmente cursam com níveis mais elevados
de prolactina. Isso ocorre porque as moléculas de prolactina saturam os sítios de ligação dos
anticorpos de captura e de sinalização radioimunológica, dificultando, assim, a ligação dos dois
anticorpos como um “sanduiche” e, resultando num aumento moderado dos níveis de prolactina,
sugestivos de adenoma não funcionante. Na suspeita do efeito gancho a dosagem de prolactina
deve ser repetida usando diluições do plasma.
○ Macroprolactina: prolactina ligada a uma imunoglobulina de alto peso molecular, sem atividade
biológica e, portanto, sem significado clínico. O preparo prévio do plasma com polietileno glicol,
provoca a precipitação da macroprolactina, tornando mais confiável a dosagem da prolactina na
porção sobrenadante do plasma.
- Investigação radiológica: Ressonância magnética com contraste (RM) é considerada o método de
imagem de escolha para o diagnóstico. A RM está indicada nos casos de hyperprolactinemia acima
de 50 ng/ml para descartar adenomas, exceto quando houver uso de drogas que reconhecidamente
aumentem os níveis de prolactina ou insuficiência renal. Nesses casos, solicitar a RM se os níveis de
prolactina forem superiores a 150 ng/ml ou acima de 300 ng/ml se a droga usada for a risperidona.
• Tratamento:
- Restabelecer a função ovariana,
- Diminuir os níveis de prolactina,
- Aumentar as chances de gravidez.
- Drogas de escolha: agonistas dopaminérgicos
- Cabergolina é a droga de primeira escolha, Bromoergocriptina de 2ª escolha.
- Cabergolina: mesma eficácia ou superior e menor incidência de efeitos colaterais.
- Normaliza a função menstrual em cerca de 80% dos casos, reduz tamanho do prolactinoma em 90%
das pacientes,
- Dose inicial: 0,25 a 0,5mg duas vezes por semana, para a hiperprolactinemia idiopática, micro e
mcroprolactinomas.
- A reavaliação inicial dos níveis de prolactina, da galactorreia e do padrão menstrual deve ser realizada
um a dois meses após o início do tratamento, ajustando a dose, lentamente, até a obtenção do
retorno do padrão menstrual normal, desaparecimento da galactorreia e normalização dos níveis de
prolactina. Os níveis de prolactina começam a cair nas primeiras duas a três semanas de tratamento.
Quando os ciclos voltarem ao normal com níveis de prolactina normais ou ligeiramente aumentados,
a dose deve ser mantida. Dose acima de 2,0 mg por semana impõe a realização de ecocardiografia,
pelo risco aumentado de doença cardíaca valvular, observada em pacientes com doença de Parkinson
que, habitualmente, usam doses significativamente maiores que no tratamento dos micro ou
macroadenomas. Após a normalização dos níveis de prolactina, o tratamento deve ser mantido por
no mínimo um ou dois anos.
- Alterações visíveis no tamanho dos prolactinomas são observadas nos primeiros seis meses. A redução
dos prolactinomas é mais aparente nos macroprolactinomas. Nova ressonância magnética deve ser
feita após um ano de tratamento e durante o acompanhamento manter a frequência anual da RM.
- Na presença de ciclos regulares, níveis normais de prolactina e marcada redução dos microadenomas
ou macroprolactinomas de até 1,5 cm, o tratamento pode ser descontinuado, com redução gradual da
dose até a retirada total da cabegolina. Após a suspensão do tratamento, os níveis de prolactina devem
ser avaliados a cada três meses no primeiro ano e depois anualmente. Nos macroprolactinomas com
mais de 2 cm antes do início do tratamento, a redução gradual da dose até a suspensão completa da
cabergolina deve ser feita quando não for observado mais nenhuma imagem sugestiva de adenomas
na ressonância magnética, além da restauração da função menstrual e normalização dos níveis de
prolactina.
- Os agonistas dopaminérgicos devem ser suspensos quando a paciente engravidar.
- Efeitos adversos: náuseas.
- Nos casos de intolerância aos agonistas dopaminergicos ou na ausência de resposta dos macroadenomas
ao tratamento clínico, a ressecção transesfenoidal está indicada.
- Tratamento da hiperprolactinemia induzida por drogas: se a hiperprolactinemia for assintomática,
não é necessário tratamento. Se for induzida por antipsicóticos e houver sintomas, deve-se decidir,
conjuntamente com o psiquiatra, a administração da cabergolina ao antipsicótico, já que há um risco
do agonista dopaminérgico atenuar ou anular o efeito do antipsicótico; ou a troca para um antipsicótico
que não aumenta a prolactina, como a quetiapina; ou associar ao tratamento psiquiátrico inicial o
aripiprazol, um antipsicótico que, por ter propriedades antagonistas e agonistas dopaminérgicas,
pode atenuar ou anular o aumento da prolactina. Tratamento com estradiol e progesterona pode
ser associado ao uso dos antipsicóticos nos casos em que a hiperprolactinemia esteja causando uma
redução significativa dos níveis de estrogênios.
5. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): Quando a amenorréia vem acompanhada de sinais de
hiperandrogenismo, o diagnóstico mais provável é a SOP. Outras Síndromes Hiperandrogênicas que
podem cursar com amenorréia secundária são as Síndromes Hiperprolactinêmicas, a Síndrome de Cushing,
a Hiperplasia Adrenal de Início Tardio. Maiores detalhes sobre a SOP serão encontrados no capítulo
correspondente.
Abaixo, os fluxogramas para diagnóstico das amenorréias primária e secundária.
Amenorréia Secundária
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma das síndromes hiperandrogênicas mais comuns que afetam
cerca de 5% a 15% das mulheres em idade reprodutiva e envolve inúmeros distúrbios reprodutivos, endócrinos e
metabólicos, num ciclo vicioso que se autoperpetua.
# MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas da SOP podem ser divididas em três categorias:
• Manifestações hiperandrogênicas:
- Hirsutismo, avaliado e diagnosticado pelo índice de Ferriman e Galleway quando somatório for ≥ 6 (figura
1),
- Acne, seborréia ou alopecia (estímulo androgênico na unidade pilo-sebácea).
- Sinais severos de virilização (clitorimegalia, calvície temporal e engrossamento de voz) são infrequentes
e sugerem uma investigação para tumor de ovário.
Figura 1: Escala de Ferriman e Gallwey
• Manifestações da anovulação crônica:

- Oligomenorreia ou amenorreia intercaladas ou não de sangramento uterino disfuncional.
- Infertilidade.
• Manifestações das alterações metabólicas: síndrome metabólica, acúmulo de gordura visceral, acantose
nigricans, esteatose hepática não alcoólica, apneia do sono relacionada a obesidade e, a longo prazo, a
intolerância à glicose, diabete tipo II, dislipidemia, hipertensão arterial , disfunção endotelial e, maior risco
de doenças cardiovasculares.
# DIAGNÓSTICO
Há diferentes critérios propostos para o diagnóstico de SOP (tabela 1).
• Critério de Rotterdam: o mais utilizado. Presença de pelo menos dois dos três critérios: oligo-amenorreia,
hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e morfologia ultrassonográfica de microcistos ovarianos.
• Independente do critério diagnóstico, outras síndromes hiperandrogênicas devem ser obrigatoriamente
excluídas, como hiperplasia adrenal de início tardio, hiperprolactinemia, distúrbios da tireoide, tumores
secretores de androgênios (tabela 2).
Tabela 1: Critérios Diagnósticos de SOP*
CONSENSO CRITÉRIOS UTILIZADOS DIAGNÓSTICO

Hiperandrogenismo Clínico e/ou
Laboratorial (HA) - HA + oligoamenorréia obrigatórios
NIH (1990)
Oligo-amenorreia - Ultrassom opcional
Critérios Ultrassonográficos**
Hiperandrogenismo Clínico e/ou
Laboratorial (HA) - Presença de 2/+ dos 3 critérios
Rotterdam (2003; 2012)
Oligo-amenorreia - Nenhum obrigatório
Critérios Ultrassonográficos**
Hiperandrogenismo Clínico e/ou - Obrigatório HA associado a mais um
Laboratorial (HA) dos 2 critérios
AE-PCOS Society (2009)
Oligo-amenorreia
Critérios Ultrassonográficos** - Nenhum obrigatório
* Para adolescentes, de acordo com consenso entre experts, os critérios diagnósticos da SOP NÃO incluem a morfologia ovariana
se a menarca tiver ocorrido há menos de 8 anos; o hirsutismo ou hiperandrogenemia DEVEM estar presentes. O diagnóstico
de SOP, quando feito na adolescência deve ser revisto após oito anos da menarca.
** segundo as novas recomendações da NHMRC/ ASRM/ESHRE de 2018: presença de 20 ou mais folículos com diâmetro médio
de 2 a 9 mm e/ou volume ovariano total maior ou igual 10cm³ em um ou ambos os ovários. Se houver cisto funcional, deve-se
repetir o exame no ciclo seguinte, na fase folicular precoce do ciclo menstrual.
Tabela 2: Diagnósticos diferenciais dos quadros de hiperandrogenismo
DIAGNÓSTICOS
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
DIFERENCIAIS
Hiperprolactinemia Dosagem de prolactina, se elevada repetir em nova amostra
Dosagem de TSH, se alterado repetir a dosagem em nova amostra, juntamente com T4
Disfunções tireoidianas
livre.
Tumor ovariano produtor de
Dosagem de testosterona total ou livre
androgênio
Tumor adrenal Dosagem de deidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S)
Hiperplasia adrenal Dosagem de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17OHP), dosado na fase folicular do ciclo.
congênita (HAC). Em casos suspeitos confirma-se o diagnóstico através do teste da cortrosina
- Se manifestações hiperandrogênicas ausentes ou muitos discretas: fazer diagnóstico diferencial com

outras causas de anovulação crônica, como as síndromes hiperprolactinemicas, as anovulações de origem
hipotalâmica e a insuficiência ovariana prematura com história clínica, sinais, sintomas e dosagens séricas
de prolactina e FSH.
- As combinações de critérios diagnósticos identificam quatro fenótipos clínicos da SOP com repercussões
endócrinas, reprodutivas e metabólicas distintas. A identificação do fenótipo estima o risco cardiometabólico
nas portadoras da SOP (tabela 3).
- Fenótipos com disfunção ovulatória e hiperandrogenismo, particularmente bioquímico, independente da
presença de ovários policísticos ao ultrassom: repercussão endócrina, reprodutiva e metabólica maia grave.
- Fenótipo menos grave é o não hiperandrogênico (mulheres com disfunção ovulatória e ovários policísticos
ao ultrassom).
Tabela 2: Diagnósticos diferenciais dos quadros de hiperandrogenismo
Distúrbios reprodutivos e
Fenótipos Critérios diagnósticos
metabólicos
Fenótipo A Hiperandrogenismo + Anovulação + Ovários Policísticos +++
Fenótipo B Hiperandrogenismo + Anovulação +++
Fenótipo C Hiperandrogenismo + Ovários Policísticos ++
Fenótipo D Anovulação + Ovários Policísticos +/-
# AVALIAÇÃO HORMONAL
- Diagnóstico da SOP é basicamente clínico. As dosagens hormonais, na maioria das vezes são utilizadas para
exclusão de outras causas de hiperandrogenismo (tabela 2).
- Em cerca de 10 a 15% das mulheres com SOP, os valores de prolactina estão elevados.
- Níveis de FSH próximos do limite inferior de normalidade (alta produção de inibina).
- Níveis de LH aumentados em menos de 50% das portadoras de SOP.
- Não há necessidade de dosar as gonadotrofinas na avaliação hormonal da SOP.
- Dosagem de TSH, para exclusão de outras síndromes hiperandrogênicas. Pode estar relacionada à pior perfil
metabólico nestas pacientes.
- Avaliação do hiperandrogenismo bioquímico:
○ Dosagens de Testosterona total: principal androgênio circulante.
○ Dosagem de Testosterona livre: tem limitações técnicas laboratoriais, sendo recomendado que seja
calculada através do nível de testosterona total e da proteína carreadora dos hormônios sexuais (SHBG).
Por isso, é possível observar manifestações clínicas de hiperandrogenismo com níveis normais dos
androgênios circulantes.
○ Dosagens de Androstenediona, DHEA e SDHEA: são menos frequentemente alterados, não se recomenda
seu uso rotineiro.
○ Dosagem de 17 hidroxiprogesterona deve ser realizada na fase folicular do ciclo menstrual, na suspeita
de hiperplasia da adrenal de início tardio.
# AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS METABÓLICOS

É mais relevante em pacientes portadoras da SOP com sobrepeso e obesas, porém, as pacientes com peso adequado
também devem ser avaliadas sobretudo aquelas com fenótipo hiperandrogênico.
1. Avaliação da resistência à insulina (RI):
1.1. Métodos Clínicos
- Acantose nigricans: hiperpigmentação espessa com textura aveludada (sensibilidade de 80 a 90%) nas
axilas, virilha, pescoço, cotovelos e principalmente na região posterior do pescoço.
1.2. Métodos Laboratoriais
- “Clamp” euglicêmico: melhor teste para o diagnóstico, mas tecnicamente complexo. difícil sua aplicação
na prática clínica.
- Insulina de jejum: RI se ≥ 23 mU/ml (confirmar em outras dosagens para compensar a variabilidade
diária).
- Relação entre glicemia e insulina (G/I) de jejum: RI se < que 4,5 (sensibilidade de 95%).
- Índice HOMA, medida da insulina em mUI/L x glicemia em mmol/dL / 22,5: RI se ≥ 2,7.
- Teste de tolerância oral à glicose (administração de 75 g de glicose e, glicemia e insulina nos tempos 0,
30 minutos, 1 e 2 horas: RI se pelo menos 2 valores de insulina > 150 um/ml.
2. Intolerância a glicose: pode ser identificada:

• avaliação da glicemia de jejum: entre 100 e 125 mg/mL
• hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%
• Glicemia após duas horas da sobrecarga glicêmica com 75 g de glicose (TTOG): entre 140 e 199 mg/ml.
Diretrizes internacionais recomendam o TTOG em mulheres com SOP se presentes um ou mais dos critérios
abaixo. Se normais, repetir a cada dois anos ou se outros fatores de risco forem identificados.
• índice de massa corporal > 25 kg/m2.
• história de intolerância à glicose ou diagnóstico recente;
• diabetes gestacional;
• história familiar de diabete melito do tipo 2;
• hipertensão arterial sistêmica;
• idade ≥ 40 anos
• Em mulheres com SOP que estão planejando uma gravidez ou buscando tratamento para infertilidade
pelo maior risco de complicações na gestação.
3. Dislipidemias
• Deve ser pesquisada nas pacientes com SOP / fenótipo clássico (hiperandrogenismo clínico/laboratorial
e anovulação, com ou sem aparência policística dos ovários).
• Valores alterados, segundo Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017):
- Colesterol total > 190 mg/dL;
- HDL-colesterol < 40 mg/dL;
- LDL-colesterol > 130 mg/dL;
- Triglicérides > 150 mg/dL ou > 175 mg/dL, respectivamente, com ou sem jejum.
- Colesterol não-HDL corresponde à subtração do colesterol HDL do valor do colesterol total.
• Recomenda-se a realização do perfil lipídico no momento do diagnóstico e, se normal, repetir a cada 2
anos ou antes, se outros fatores de risco forem identificados.
4. Síndrome Metabólica (SM): Diagnóstico: 3/+ dos seguintes critérios, de acordo ATP-III:
• aferição da cintura abdominal maior que 88 cm;
• HDL menor do que 50 mg/dL;
• triglicerídeos superior a 150 mg/dL;
• Pressão arterial sistêmica maior do que 135/85 mm Hg ou uso de anti-hipertensivos;
• glicose superior a 100 mg/dL.
- Mulheres com SOP e SM são consideradas de risco alto para doença cardiovascular e esteatose hepática
não alcoólica. Solicitar enzimas hepáticas e ultrassonografia de abdome superior, bem como avaliação
cardiológica.
# TRATAMENTO
Objetivos:
1. Restaurar a função ovulatória, a regularidade dos ciclos menstruais e a fertilidade.
2. Reduzir a produção excessiva dos androgênios e as manifestações clínicas de hiperandrogenismo.
3. Reduzir a resistência periférica à insulina e, a longo prazo, uma proteção ao sistema cardiovascular.
A. MUDANÇAS DO ESTILO DE VIDA (MEV)

• Dieta, atividade física e mudanças comportamentais devem ser recomendadas para todas as pacientes
portadoras da SOP, sobretudo as obesas ou com sobrepeso para redução do peso corporal, da obesidade
central e da resistência à insulina.
• Perda de peso (5 a 7%) melhora perfil hormonal e metabólicos, aumenta as chances de ovulação, restaura
regularidade menstrual, e melhora o perfil metabólico.
• Alterações psicológicas, como a ansiedade, sintomas depressivos, insatisfação com a imagem corporal e
distúrbios alimentares precisam ser tratados para melhorar a saúde mental e aumentar a aderência as
intervenções nos hábitos de vida.
• Recomenda-se para perda de peso, uma redução de 30% a 50% na ingesta calórica diária ou uma dieta de
1200 a 1500 kcal/dia, considerando as necessidades calóricas e o nível de atividade física. Desaconselhar
a gravidez durante a fase de perda de peso.
• Não há recomendação de um tipo específico de dieta. A dieta mediterrânea tem mostrado benefício em
pacientes com risco aumentado para eventos cardiovasculares.
• Em adultos recomenda-se no mínimo 150 minutos por semana de atividade física moderada ou 75 minutos
por semana de atividade intensa ou equivalência entre os dois, incluindo atividades de força muscular
em 2 dias não consecutivos por semana.
• Como atividade física também devem ser incluídas as atividades de lazer, andar ou pedalar para o trabalho
e atividades domésticas. Idealmente, recomenda-se 10.000 passos por dia, incluindo atividades habituais
ou 30 minutos de atividade física estruturada.
• Para o planejamento da atividade física é importante considerar a rotina pessoal e familiar e as preferencias
individuais para obtenção de êxito na programação.
• É interessante a utilização, se possível, de dispositivos, aplicativos ou outro recurso tecnológico para um
automonitoramento da atividade física e incentivo a um estilo de vida ativo.
B. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1. CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS (CHC)
• São utilizados nas mulheres adultas ou adolescentes que não desejam engravidar, com o objetivo de
regular os ciclos menstruais e minimizar os sinais de hiperandrogenismo.
• Os níveis de testosterona podem ser reduzidos de forma eficaz com qualquer tipo de anticoncepcional
hormonal, inclusive os de baixa dosagem.
• Aumentam os níveis da proteína carreadora dos hormônios sexuais, o que resulta numa redução na
concentração de testosterona livre.
• CHC com 35 microgramas de etinilestradiol combinadas com o acetato de ciproterona não devem ser
considerados como tratamento de primeira escolha na SOP pelos efeitos adversos, sobretudo o maior
risco de tromboembolismo venoso, comparado aos demais.
• CHC de baixa dose (20 -30 mcg de etinilestradiol) e estrógeno natural são os de primeira escolha quando
se compara a eficácia, o perfil de riscos metabólicos, os efeitos colaterais, custo e disponibilidade.
• Recomenda-se não usar os CHC com progestágenos de elevada atividade androgênica, como o
levonorgestrel, quando comparada a do desogestrel, gestodene, acetato de ciproterona (progestágeno
antindrogênico) e drospirenona (progestágeno com ação antimineralocorticóide).
• O efeito benéfico dos CHC no hiperandrogenismo é negativamente influenciado pelo elevado índice de
massa corporal.
• Com a interrupção dos CHC, a recidiva ocorre em cerca de 80% das pacientes, cerca de 6 meses após o
término desse tratamento.
• Os CHC podem ser associados a outras drogas antiandrogênicas.
• CHC podem reduzir a sensibilidade à insulina, com possível incremento do risco de diabetes tipo II em
mulheres com SOP. Esses efeitos metabólicos dos CHC carecem de confirmação.
• Fatores de risco cardiovasculares comuns em pacientes com SOP devem ser considerados, individualmente,
para o uso dos CHC.
2. ANTIANDROGÊNIOS
a. Acetato de ciproterona
- Progestágeno com potente ação antiandrogênica e antigonadotrófica, considerado de primeira escolha
dentre os antiandrogênicos.
- Recomenda-se administrar o acetato de ciproterona em associação com os estrógenos, já que,
isoladamente, pode causar atrofia endometrial e amenorréia.
- Pode causar masculinização incompleta da genitália, em fetos do sexo masculino, caso ocorra uma
gestação. Assim, recomenda-se associar a ciproterona aos anticoncepcionais hormonais orais, na
dose de 50 a 100 mg/dia do 1º ao 10º dia da cartela do CHC (esquema sequencial invertido), por pelo
menos 1 ano.
- Efeitos antiandrogênicos podem ser vistos nos primeiros 3 a 4 meses de tratamento.
- Efeitos colaterais mais comuns: fadiga, ganho de peso, diminuição da libido.
b. Espironolactona
- Antagonista da aldosterona com efeito antiandrogênico, atribuido à inibição da síntese ovariana de
androgênios, à competição com os receptores androgênicos na unidade pilosebácea, à inibição da 5
alfa redutase, e ao aumento do clearance hepático da testosterona.
- Recomenda-se doses de 100 a 200 mg/dia, podendo ser reduzidas a 25 a 50 mg/dia após algum
resultado terapêutico, geralmente conseguido cerca de 6 meses após o início do tratamento.
- Usar a espironolactona associada aos contraceptivos orais, já que, isoladamente, pode levar a
irregularidade menstrual.
- Espironolactona é superior à finasterida, à baixas doses de acetato de ciproterona e à metformina.
- Efeitos colaterais como aumento da diurese ou hipotensão são pouco frequentes.
c. Finasterida
- É um inibidor seletivo da 5 alfa redutase 2.
- Mais indicada para os casos de hipersensibilidade da unidade pilosebácea.
- Em doses de 5 mg/dia reduz em 80% os níveis de Di-hidrotestosterona, sem efeitos sobre a produção
de estrogênios. Parece ser similar a outros anti-androgênios, sem efeitos colaterais importantes.
- Recomenda-se cautela no uso dessa droga em mulheres durante o período fértil, sem práticas
contraceptivas, devido ao risco de masculinização imperfeita da genitália de fetos do sexo masculino.
d. Flutamina
- É um antiandrogênio não esteróide puro, pois atua apenas no receptor dos androgênios.
- Devido ao seu efeito hepatotóxico, em nosso país foi proibida para uso no tratamento do hirsutismo.
3. CHC ASSOCIADO AOS ANTI-ANDROGÊNIOS

• Quando não for observada melhora expressiva dos sintomas após seis meses ou mais de tratamento
com CHC isolado e terapia cosmética.
• Para tratamento da alopécia relacionada a hiperandrogenemia em mulheres com SOP.
• Devem ser prescritos, para mulheres com SOP, associados a um método contraceptivo seguro para evitar
masculinização incompleta da genitália em fetos masculinos.
4. METFORMINA
• Parece melhorar da irregularidade menstrual não há indicação rotineira para esse fim .
• Reduz a concentração sérica de testosterona, mas não é recomendado o uso de metformina como
monoterapia para o tratamento de hirsutismo.
• Não há efeito significativo da metformina em peso, IMC, circunferência abdominal e relação cintura-
quadril, na pressão arterial, colesterol total, HDL, LDL, colesterol não-HDL.
• Utilizar em mulheres adultas ou adolescentes portadoras da SOP com IMC> 25 kg/m2 para controle do
peso corporal e efeitos metabólicos adversos, quando as modificações de estilo de vida como dieta,
exercício físico e medidas comportamentais não foram suficientes para levar a perda de 5 a 10% do peso
corporal em 6 meses.
• Associada a MEV, pode beneficiar as portadoras de SOP, sobretudo aquelas com fenótipo clássico
hiperandrogênico e fatores de risco para diabete, intolerância a glicose e obesidade central.
• Posologia habitual: 1.000 a 1.500 mg/dia (2 ou 3 comprimidos de 500 mg de liberação normal ou prolongada)
divididos em 2 ou 3 tomadas, podendo chegar até a 2.000 mg . Aconselha-se iniciar o tratamento com
dose baixa (1 comprimido de 500 mg/dia) e aumentar gradualmente a dose (1 comprimido de 500 mg a
cada semana) até atingir a posologia desejada. O aumento gradual da dose e o comprimido de liberação
prolongada podem atenuar os efeitos colaterais.
• Uso crônico de metformina pode estar associado a menores níveis séricos de vitamina B12. Recomenda-
-se que as concentrações de vitamina B12 séricas sejam monitoradas.
5. METFORMINA ASSOCIADA A CHC

• Pode ser utilizada em combinação com os CHC para controle dos efeitos metabólicos adversos quando
o CHC e as alterações no estilo de vida não alcançarem as metas desejadas.
• Pode ser utilizada em combinação com os CHC em mulheres adultas ou adolescentes com SOP e com
IMC > 25 kg/m2 para controle dos efeitos metabólicos adversos quando o CHC e as alterações no estilo
de vida não alcançarem as metas desejadas.
• Pode ser utilizada em combinação com os CHC em mulheres com SOP, sobretudo aquelas com fenótipo
clássico hiperandrogênico e alto risco metabólico, incluindo fatores de risco para diabete, intolerância a
glicose, obesidade central.
6. DROGAS HIPOLIPEMIANTES
A tabela 4 resume as metas em pacientes portadoras de PCOS de acordo com o guideline da AE-PCOS Society.
Tabela 4: Metas para o perfil lipídico nas pacientes com PCOS segundo a AE-PCOS Society.
Metas para o perfil lipídico Meta para LDL (mg/dl) Meta para não HDL (mg/dl)
SOP sem Fatores de Risco (FR) ≤ 130 ≤ 160
SOP + pelo menos um FR A ≤ 130 ≤ 160
SOP + SM ≤ 100 ≤ 130
SOP + SM+ pelo menos um FR B ≤ 70 ≤ 100
SOP + pelo menos um FR C ≤ 70 ≤ 100
Obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, intolerância
Fatores de risco A
à glicose, doença vascular subclínica
Tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo, obesidade, doença
Fatores de risco B
vascular subclínica, história familiar de DCV prematura
Fatores de risco C DM2, doença renal estabelecida, doença vascular estabelecida
• Terapia farmacológica deve ser reservada àquelas pacientes que não atingiram as metas lipídicas após
3 meses de intervenção dietética e de atividade física.
• Estatinas: principal classe de drogas recomendadas para redução do LDL, podendo ter efeito discreto no
aumento de HDL e redução de triglicerídeos.
• Não usar a terapia farmacológica na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com
SOP com menos de 40 anos.
• Devem ser usadas concomitantemente com métodos contraceptivos devido ao potencial teratogênico.
• Doses: sinvastatina 20-40 mg, atorvastatina 20 mg ou rosuvastatina 5-10 mg por dia. Para a maioria das
pacientes, esta dose é suficiente para atingir as metas lipídicas e reduzir o risco cardiovascular.
• Estatinas com menor meia-vida, como é o caso da sinvastatina, devem ser administradas preferencialmente
à noite.
• Miopatia pode ocorrer com o uso de estatinas, estando relacionada à dose e ao tipo de estatina utilizada,
sendo maior com sinvastatina e menor com rosuvastatina.
• Uso de fibratos deve ser reservado especialmente para as pacientes com hipertrigliceridemia moderada
a severa (>500 mg/dL) pelo risco de pancreatite. O fenofibrato é preferível pelo menor índice de interação
medicamentosa e menor risco de miopatia, podendo ser iniciado com uma dose de 200 a 250 mg durante
o almoço ou jantar.
C. INDUTORES DA OVULAÇÃO
Perda de peso: primeira medida nos casos de SOP associada à obesidade, antes do tratamento farmacológico com
indutores da ovulação porque a resposta aos indutores da ovulação costumam ser melhores com prévia redução
do peso corporal.
a. Inibidores da Aromatase (IA)
- IA: primeira opção em mulheres portadoras de SOP com anovulação, sem outros fatores de infertilidade,
para melhorar as taxas de ovulação, gestação e nascidos vivos em tratamentos de baixa complexidade,
embora a indicação não conste em bula.
- O Letrozol (comprimidos de 2,5mg) é o IA mais estudado para esse fim.
- Se o Letrozol não puder ser utilizado, por indisponibilidade ou custo elevado, o citrato de clomifeno é a
próxima opção.
- Letrozol parece ser superior ao citrato de clomifeno em ao menos um dos seguintes aspectos: espessura
endometrial, taxa de ovulação, taxa de gravidez clínica e taxa nascidos vivos, mas sem diferenças nas
taxas de hiperestimulação ovariana, gravidez múltipla e perdas gestacionais.
- Esquema de indução da ovulação: a dose diária pode variar de 2,5mg a 7,5 mg/dia. Iniciar com 2,5mg
por dia, por 5 dias, a partir do 3º., 4º. ou 5º. dia de um ciclo natural ou induzido com progestágeno. Se a
ovulação não ocorrer, a dose pode ser aumentada até um máximo de 7,5 mg/dia. A ovulação em cerca
de 70% das mulheres em resposta ao tratamento com 5 mg/dia em protocolo semelhante ao utilizado
para o citrato de clomifeno (Figura 1).
- Doses maiores que 7,5 mg/dia podem associar-se a redução da espessura endometrial, a exemplo do
que pode ser observado em ciclos induzidos pelo citrato de clomifeno.
- Letrozol, como o citrato de clomifeno é contra-indicado na gestação.
b. Citrato de Clomifeno (CC)

- Esquema de indução da ovulação: CC é disponível em comprimidos de 50 mg. A dose inicial é de 50 mg/
dia, por 5 dias, a partir do 2º.3º. 4º. ou 5º. dia de um ciclo natural ou induzido com progestágeno.
- Quanto mais tarde for o início do tratamento, maior será o efeito antiestrogênico do CC na produção
de muco cervical e a nível de endométrio, o que poderia comprometer a fertilização e a implantação do
embrião, respectivamente.
- Acompanhamento do ciclo induzido se faz da mesma forma, tanto com o Letrozol como com o Citrato
de Clomifeno e está representado na figura 2.
Figura 2: Esquema de indução da ovulação:
- Monitorização ultrassonográfica: uma avaliação antes da indução da ovulação, sobretudo no 1º ciclo de

tratamento, uma entre o 11º. e 13º dia , com o objetivo de identificar o folículo pré-ovulatório, e uma
após 48 a 72 horas, para a identificação dos sinais ultra-sonográficos da ovulação.
- Na presença de folículo dominante pré-ovulatório (diâmetro médio ≥ 17 mm), é facultativo o de 5.000 UI de
gonadotrofina coriônica altamente purificada (hCGu) ou 250 mg de gonadotrofina coriônica recombinante
(hCGr) para desencadear a ovulação.
- Monitorização da resposta ovulatória: dosagem de progesterona duas semanas após o último comprimido
do CC ou Letrozol e monitorização ultra-sonográfica do crescimento folicular.
- Confirmada a resposta ovariana: coito regular, diário ou em dias alternados, a partir do 11º. dia do ciclo
e até o 2º. ou 3º. dia após o dia provável da ovulação.
- Se não ocorrer a ovulação, a dose do CC ou Letrozol pode ser aumentada, gradativamente, até 150 mg/
dia ou 7,5 mg/dia, por 5 dias, respectivamente.
- Ao alcançar a dose ovulatória, com uma fase lútea normal: não melhora resultados , se a dose for
aumentada.
- Recomenda-se pelo menos 3 ciclos de tentativa a cada mudança de dose.
- É recomendável uma avaliação ultra-sonográfica antes de reiniciar um novo ciclo de tratamento, pela alta
prevalência de cistos ovarianos funcionais após um ciclo sem sucesso. Nova tentativa deve ser adiada até
a regressão completa dos cistos.
c. Metformina
- Quando usada isoladamente, aumenta a regularização dos ciclos menstruais, os índices de ovulação, mas
não aumenta os índices de gestação ou nascidos vivos, quando comparada ao citrato de clomifeno ou ao
letrozol isolados.
- Em situações de risco elevado metabólico, embora controverso, recomenda-se permanecer com a
metformina durante a gravidez para reduzir o risco de diabete gestacional
d. Associação Citrato de Clomifeno / Letrozol mais Metformina

- Associar metformina ao CC ou Letrozol em pacientes inférteis com SOP, quando não houver resposta
ovulatória com o uso desses indutores da ovulação isoladamente. Iniciar a indução com o CC ou Letrozol,
como descrito anteriormente, até uma dose máxima de 150 mg/dia ou 7,5 mg, respectivamente, por 3
ciclos. Se a resposta for ovulatória, manter por até 6 ciclos. Se não houver resposta ovulatória, associar
Metformina ao CC ou Letrozol.
- Em pacientes OBESAS (IMC ≥ 30 kg/m2) com SOP, se não for possível a perda de peso, previamente, a
associação da metformina ao esquema de indução da ovulação com o CC ou Letrozol melhora as taxas
de ovulação, gestação e nascidos vivos.
- O uso prévio da metformina isolada, por pelo menos 3 meses, seguido pela indução da ovulação com
citrato de clomifeno ou letrozol é outra opção para aumentar, em até três vezes, a taxa de nascidos vivos.
- A metformina pode ser associada à indução da ovulação com gonadotrofinas.
- Recomenda-se, em qualquer dos esquemas acima, iniciar a metformina em baixas doses, com incremento
gradual da dose, a cada 3 a 4 semanas, já que os efeitos indesejáveis, como náuseas, flatulência, diarréia são
dose dependentes. Doses iniciais de 500 mg/dia, ingeridos após o jantar, são bem toleradas, procurando
atingir, gradualmente, a dose de pelo menos 1.500 mg/dia.
- Suplementar com vitamina B12 e ácido fólico, devido ao comprometimento da absorção intestinal com
o uso da metformina.
e. Gonadotrofinas
- Segunda linha de tratamento da infertilidade anovulatória em pacientes com SOP, não responsivas às
medidas de perda de peso, CC ou Letrozol com ou sem metformina.
- Preparações disponíveis: compostos com quantidades semelhantes do LH e FSH, o FSH purificado, a
gonadotrofina coriônica humana (hCG), ou as gonadotrofinas recombinantes, FSH, LH e o hCG, aplicadas
via subcutânea, que tem maior bioatividade, resultando em ciclos de tratamento mais curtos e com
menores doses.
- Doses iniciais de FSH de 50 UI/dia a 75 UI/dia; na ausência de resposta após 14 dias, aumenta-se a dose
diária em 12,5 UI a 37,5 UI e, depois, a cada 7 dias (regime step-up).
- Monitorização rigorosa, devido aos riscos de gravidez múltipla e da síndrome da hiperestimulação.
f. Eletrocauterização laparoscópica dos ovários

- Segunda linha de tratamento da infertilidade anovulatória em pacientes com SOP, não responsivas às
medidas de perda de peso, CC ou Letrozol com ou sem metformina.
- Taxas de ovulação e gravidez são comparáveis às observadas no tratamento com gonadotrofinas.
- Riscos incertos: Aderências, que parece não comprometer os índices de gestação e Insuficiência Ovariana
prematura.
ATENDIMENTO AOS HOMENS TRANSGÊNEROS

Ambulatório de Endocrinologia Ginecológica
1. Abordagem do indivíduo pela equipe multidisciplinar integrada, ou seja, assistente social, profissionais de saúde
mental (psiquiatra e psicólogo) e, então encaminhada ao ambulatório de endocrinologia ginecológica, para
avaliação clínica e, posteriormente, a terapia hormonal androgênica para iniciar o processo de redesignação de
gênero. Será acompanhado durante todo o processo transsexualizador. Dois anos após o início da hormonioterapia,
se for de seu desejo, poderá submeter-se a mastectomia.
2. A androgenização será prescrita a homens transgêneros com idade ≥ 18 anos, após a avaliação pelos profissionais
da saúde mental, com capacidade plena de decidir pelo tratamento após os esclarecimentos, de forma
individualizada, baseada na relação risco/benefício, nas questões sociais e econômicas, e nas necessidades
específicas de cada um. O objetivo do tratamento hormonal é induzir o aparecimento de características sexuais
masculinas secundárias por administração da testosterona.
3. Antes de iniciar o tratamento, ele é informado sobre as limitações e possíveis efeitos adversos da androgenização,
como as alterações físicas irreversíveis e possível comprometimento da fertilidade. Uma avaliação clínica basal, é
feita, rigorosamente, em todos os indivíduos, antes de iniciar a hormonioterapia com testosterona. São realizadas
provas de função hepática (enzimas hepáticas, albumina), função renal (uréia, creatinina, ácido úrico), hemograma
completo, perfil lipídico, glicemia de jejum, função da tireóide (TSH, T4 livre), testosterona total e sorologias para
DST (HIV, hepatite B e Lues). A citologia oncótica é indicada nos casos onde houver práticas sexuais atuais ou
prévias com penetração peniana vaginal (relações geradoras de esperma).
4. A preparação mais utilizada no serviço são os ésteres da testosterona, o cipionato ou enantato de testosterona,
200mg em injeções intramusculares, aplicadas a cada duas ou três semanas (nome comercial mais encontrado:
Deposteron®). A monitorização dos homens transgênero durante o tratamento é feita a cada 3 meses durante
o 1º ano de acompanhamento e a seguir a cada 6 a 12 meses. Os níveis plasmáticos de testosterona devem
manter-se dentro dos limites fisiológicos para o sexo masculino (300 a 1000 ng/dl) durante a hormonização dos
homens transgênero.
5. Do ponto de vista clínico-metabólico, recomenda-se o exame das mamas a cada 06 meses, exame ginecológico
quando houver queixas, monitorização da pressão arterial e avaliação do perfil lipídico, glicemia de jejum,
do hematócrito, dos níveis de testosterona, estradiol e FSH. Os níveis de FSH e estradiol devem ser avaliados
nos primeiros seis meses de tratamento, a cada 3 meses, ou até a ocorrência da amenorreia, para comprovar
supressão hipotálamo-hipofisária. Valores compatíveis com hipoestrogenismo (Estradiol<50 pg/mL) e FSH menor
que 5 mUI/ml, na presença de amenorreia sugerem bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO).
6. Reforça-se a importância da orientação anticoncepcional para os homens transgênero que praticam coito com
penetração peniana vaginal (relações geradoras de esperma), principalmente nos casos em que não se observar
bloqueio da atividade funcional do eixo HHO.
7. Recomenda-se realizar a dosagem de testosterona 24 a 48 horas após a injeção intramuscular do cipionato de

testosterona, durante a monitorização do tratamento.
PROPEDÊUTICA REPRODUTIVA E TRATAMENTO DE BAIXA COMPLEXIDADE

1. DEFINIÇÃO: Ausência de gravidez no período de um ano de tentativa, com o mesmo parceiro, relações sexuais
frequentes (2 a 3 vezes/semana) e sem proteção contraceptiva.
2. ETIOLOGIA: Causas femininas e masculinas (sempre investigar o casal)

• Causas femininas (35%): Fator ovulatório 6%; Diminuição da reserva 6%, Fator uterino 1%; Fator tubário
14%; Endometriose 7%, Múltiplas causas 13%
• Causas Masculinas (30%)
• Ambos (mistas) (20%)
• Sem diagnóstico (15%)
3. QUANDO ENCAMINHAR PARA O SETOR DE REPRODUÇÃO HUMANA:

• Após 1 ano de tentativa: mulheres até 35 anos;
• Após 6 meses de tentativa: Mulheres acima de 35 anos
• Imediatamente: Mulheres acima de 40 anos, Mulheres com ciclos menstruais irregulares, história de doença
inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, abortamento de repetição, cirurgias pélvicas
anteriores e problemas masculinos conhecidos.
4. ANAMNESE E EXAME FÍSICO (detalhados):

• Anamnese: Especial atenção para: Idade da mulher e do parceiro, profissão, tempo de infertilidade, tratamentos
realizados e resultados prévios, gestações anteriores (número, intercorrências e abortamentos), menarca e
característica dos ciclos posteriores (DUM, regularidade, fluxo sanguíneo, dor ovulatória, dismenorréia, muco),
história sexual (início da vida sexual, número de parceiros, frequência das relações sexuais desprotegidas,
dispareunia, uso de contraceptivos, DSTs, DIPs), hábitos (tabagismo, álcool, drogas ilícitas, dieta, atividade
física), medicações em uso, doenças endócrinas e imunológicas.
• Exame físico: Especial atenção para:
IMC e distribuição de gordura, sinais de hiperandrogenismo, galactorréia, anomalias anatômicas da genitália,
massas anexiais, nodulações no compartimento posterior da pelve, aderências e dor à mobilização do órgão
pélvicos
5. EXAMES COMPLEMENTARES PARA PESQUISA DO FATOR HORMONAL E OVARIANO:

• Idade da mulher
• Avaliar regularidade do ciclo menstrual (se ciclo regular, provavelmente está ovulando)
• Avaliar perfil hormonal em mulheres acima de 35 anos e/ou ciclos irregulares:
- FSH, LH, Estradiol (Avaliar reserva ovariana / Colher entre 3º - 5º dia do ciclo);
- TSH, T4 livre e prolactina (Descartar alterações tiroideanas e de prolactina);
- Hormônio Antimulleriano - HAM (Avaliar reserva ovariana / Colher em qualquer fase do ciclo menstrual
/ Não faz no SUS / Individualizar cada caso);
- Progesterona: coleta entre 20 - 22º dia do ciclo (Avaliar ovulação em ciclos regulares);
- Perfil androgênico: Testosterona, androstenediona, SHBG, S-DHEA (Individualizar).
• Ultrassonografia endovaginal
- Contagem de folículos antrais – CFA (folículos entre 2 – 10mm) = 5º ao 8º dia do ciclo menstrual (avalia
reserva ovariana)
- Monitorização do crescimento folicular (1º USG= 5 - 8º dia do ciclo; 2º USG= 12º - 15º dia do ciclo; 3º USG=
20º - 22º dia do ciclo) (avalia ovulação)
• Não recomendados: dosagem sérica de Inibina B, Dosagem sérica de progesterona, Curva de temperatura
basal, Análise do muco cervical, Biópsia endometrial e Teste do Clomifeno.
(Podem ser utilizados de forma individualizada).
• Exames genéticos serão individualizados.
6. EXAMES COMPLEMENTARES PARA PESQUISA DO FATOR UTERINO E TUBÁREO:

• Ultrassonografia endovaginal: Avalia endométrio, mioma, pólipo, adenomiose, malformação mulleriana,
hidrossalpinge. Realizar na 1ª fase do ciclo menstrual;
• Pesquisa de Clamídia: cultura de secreção endocervical ou sorologia IgG para Clamydia trachomatis (rastreio
das mulheres com risco de doença tubária).
• Histerossalpingografia (HSG): Avalia a cavidade uterina, permeabilidade e anatomia tubárea. Realizar entre o
6º - 11º dia do ciclo menstrual e na ausência de infecções pélvicas. Na impossibilidade do rastreio de Clamídia,
sugerido profilaxia com Azitromicina 1g em dose única previamente ao exame;
• Histeroscopia diagnóstica: visualização direta da cavidade uterina. Reservada para confirmação de achados
de outros métodos;
• Videolaparoscopia (VLP): Visualiza cavidade peritoneal e pélvica, confirma achados da HSG e realiza
cromotubagem para determinar a permeabilidade tubária (tratamento concomitante);
• Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da pelve com contraste: Avalia Adenomiose, Miomas uterinos
grandes e Endometriose grave. Solicitação individualizada.
7. EXAMES COMPLEMENTARES PARA PESQUISA DO FATOR MASCULINO:

• Espermograma (coleta com 3 a 5 dias de abstinência sexual);
• Taxa de fragmentação do DNA espermático (não é realizado de rotina / alto custo/ não
• disponível no SUS / Individualizar).
8. Valores de referência:
• FSH (3º ao 5º dia do ciclo): se <10 UI/L = Reserva ovariana adequada;
• Estradiol (3º ao 5º dia do ciclo): se 50 – 70 pg/ml = Reserva ovariana adequada;
• LH (3º ao 5º dia do ciclo): < 10 UI/L = Fase folicular adequada;
• Hormônio Antimulleriano (qualquer fase do ciclo): 1 – 2,8 ng/ml = reserva ovariana adequada;
• Progesterona: se > 3ng / mL = Provável ovulação; se >10 ng/mL = Fase lútea adequada;
• CFA (5º ao 8º dia do ciclo): se < 4 folículos antrais (2 a 10mm) entre o 5º e 8º dia de ciclo menstrual = baixa
reserva ovariana;
• Espermograma:
- Vol³ 1,5 ml;
- Ph³ 7,2;
- Concentração³ 15 milhões /ml;
- Total ejaculado³ 40 milhões;
- Motilidade progressiva A + B³ 32%;
- Vitalidade³ 58%;
- Morfologia Kruger³ 4%;
- Leucócitos < 1 milhão / ml (Se espermograma alterado, repetir em 3 meses; em casos de Azoospermia,
não precisa esperar 3 meses).
9. PROTOCOLO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA DE BAIXA COMPLEXIDADE NO CISAM:

No CISAM realiza-se o Coito Programado e orienta-se sobre Inseminação Intraútero, Fertilização in Vitro, Ovodoação
e Preservação da Fertilidade.
• Coito programado
a. Indicações no serviço: Fator ovulatório, Fator tubáreo leve, Fator masculino leve, Infertilidade sem causa
aparente, Abortamento de repetição.
b. Melhor prognóstico: Idade materna ≤ 35 anos, ≤ de 3 anos de infertilidade conjugal e as duas trompas
pérvias sem comprometimento anatômico na Histerossalpingografia, IMC entre 18-25.
c. Recomendações:
- Ácido fólico pré-concepcional;
- Exames: CS, Hemograma, Glicemia, Hepatite B e C, Sífilis, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, Rubéola, Toxoplasmose,
Citomegalovírus. Individualizar pesquisa para trombofilia adquirida e hereditária e exames genéticos.
- Sincronizar ciclo menstrual com contraceptivo oral, se necessário (não exceder 30 dias de uso);
- Realizar monitorização com USG EV do ciclo Natural, Ciclo induzido com medicação oral ou Ciclo
induzido com medicação injetável. Se ciclo Natural ou com medicação oral, realizar ao menos uma
ultrassonografia no período ovulatório do 1º ciclo de tratamento para avaliar resposta a medicação
e, se medicamento injetável, no mínimo duas ultrassonografias (não realizar ciclo com medicamento
injetável se não houver possibilidade de realizar ultrassom pelo risco de Hiperestímulo). Cancelar o
ciclo de indução, se houver o desenvolvimento de mais de 3 folículos ≥ 15 mm e orientar a paciente
a abster-se de relações sexuais desprotegidas (risco de gravidez múltipla);
Conduta de acordo com a idade:

- Até 35 anos: Tentar no máximo até 4 ciclos de indução
- Entre 35 e 39 anos : Tratamento individualizada podendo ser Coito Programado ou não;
- A partir de 40 anos: Sugerir Fertilização in Vitro
d. Tipos de Coito programado:
CICLO NATURAL (sem medicamento indutor): monitorar, identificar o período ovulatório, realizar
prescrição de hCG ou não para romper o folículo, orientar o período de relações e solicitar exame de
gravidez com 15 dias;
CICLO COM MEDICAÇÃO ORAL
- Citrato de Clomifeno (50mg)= 50 – 150mg/dia por 5 dias, entre 3º e 7º dia do ciclo menstrual, com ou
sem hCG no período ovulatório (folículo 20 – 22mm);
- Letrozol (2,5 mg)= 2,5 – 7,5mg (dia por 5 dias, entre 3º e 7º dia do ciclo menstrual, com ou sem hCG
no período ovulatório (folículo 20 – 22mm);
CICLO COM MEDICAÇÃO INJETÁVEL (subcutâneo)
- Menotropina (HMG) ou FSH recombinante= 75 - 150 UI no 3º, 5º e 7º dia do ciclo ou 5º, 7º e 9º dia do
ciclo e sempre usar hCG, quando pelo menos 1 folículo > 18 mm.
- hCG urinário 5000 UI subcutâneo para simular pico de LH, quando indicado;
- Suporte de fase lútea:
○ Fazer progesterona não é obrigatório;
○ Iniciar 4 dias após a última relação do período fértil;
○ Progesterona micronizada, 200 mg via vaginal uma vez ao dia (noite);
○ Ou Diidrogesterona, 20 mg via oral uma vez ao dia.
- Beta hCG deverá ser realizado 15 dias após a última relação do período fértil;
- Em caso de gravidez, manter a progesterona até 8 - 12 semanas de gestação.
CLIMATÉRIO
1. Abordagem clínica:
1.1. Anamnese: Interrogar: Sinais e sintomas relacionados ao hipoestrogenismo, DUM, ciclos menstruais,
paridade; interrogatório sobre os diversos aparelhos: cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, genito-
urinário neurológico, pele, hábitos alimentares e de vida (tabagismo, drogas, álcool, sedentarismo, parceiros
sexuais); antecedentes pessoais; antecedentes familiares.
1.2. Exame físico:

• Geral: peso, altura, IMC, medida da cintura (nl: > 80 cm nas mulheres), PA
• Exame ginecológico:
- avaliação mamária: com inspeção e palpação
- palpação abdominal e da pelve
- inspeção da vulva: trofismo de grandes e pequenos lábios, introito vagina e meato uretral, avaliação
de distopias genitais.
- exame especular: rugosidade da mucosa vaginal e aspecto do colo uterino
- toque vaginal combinado
1.3. Avaliação hormonal: Habitualmente, não há necessidade de dosagens hormonais para o diagnóstico do
climatério, tendo em vista que as manifestações clínicas, sobretudo as alterações menstruais e sintomas
vasomotores, são altamente sugestivos de falência ovariana. Quando a menopausa for cirúrgica e/ou houver
dúvidas em relação ao quadro hormonal, a dosagem do FSH é suficiente para o diagnóstico de hipofunção
ou falência ovariana, quando o resultado for maior do que 25 mUI/ml. A dosagem de TSH pode ser realizada
tanto para rastreio dos distúrbios tireoidianos, como para diagnóstico diferencial, caso as queixas sejam
inespecíficas.
2. Abordagem preventiva e terapêutica:

2.1. Abordagem preventiva: na abordagem preventiva, o papel do ginecologista assemelha-se ao de um clínico
geral, nos cuidados com a saúde global da mulher climatérica.
• Orientação, se possível e quando necessária, multiprofissional em relação aos hábitos de vida (dieta
saudável, realização de atividade física, cessação do tabagismo e etilismo).
• Rastreio para neoplasias (ginecológicas e do trato gastrointestinal), doenças cardiovasculares, doenças
crônico-degenerativas (diabetes mellitus, e osteoporose) e doenças da tireoide.
A. Câncer de mama
- Exame clínico da mama anual para as todas as mulheres
- Mamografia bienal para todas as mulheres entre 40 e 69 anos sem fatores de risco e sem alteração
ao exame clínico de mama, conforme recomendações abaixo (tabela 2).
- Anual a partir dos 35 anos de idade para mulheres risco elevado para câncer de mama.
Tabela 1: risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) com
diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) com
diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia
lobular in situ.
Tabela 2: Rastreamento do câncer de mama:
Faixa etária Realização da mamografia (MS - INCA, 2015) na população geral

Recomendação contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis
< de 50 anos
benefícios.
Recomendação favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são
50 a 59 anos
semelhantes
Recomendação favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os
60 a 69 anos
possíveis danos
70 a 74 anos Recomendação contrária fraca: entre possíveis danos e benefícios é incerto
Recomendação contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os
≥ 75 anos
possíveis benefícios
MS recomenda que a periodicidade do rastreamento com mamografia nas faixas
Periodicidade
etárias recomendadas seja a bienal: recomendação favorável forte
B. Câncer do Colo do Útero (Protocolo prevenção e detecção precoce do Ca colo do Útero)
C. Câncer de endométrio
A indicação da investigação ultrassonográfica endometrial na rotina está relacionada a sintomas genitais como
sangramentos irregulares na pré, durante ou após a instalação da menopausa. A espessura do eco endometrial
normal em mulheres menopausadas com sangramento é de até 3mm. Para valores acima de 3,1mm encaminhar
para investigação através da videohisteroscopia. As mulheres menopausadas em utilização de terapia hormonal,
que estão em uso de tamoxifeno, as obesas (IMC>=30kg/m2) e as com antecedentes de hiperplasia endometrial
devem ser avaliadas através de ultra-sonografia da pelve anualmente.
D. Câncer de ovário:
O rastreio de patologias ovarianas é feito por meio da anamnese e do exame físico, e investigação de antecedentes
familiares. A presença dos critérios de Amsterdã, ou de parente de primeiro grau com câncer de ovário e/ou câncer
de mama, requerem avaliação anual com ultrassonografia transvaginal e a dosagem do CA 125 para identificação
precoce de casos de câncer de ovário e redução da mortalidade, havendo, portanto, mais benefícios que risco em
aplicar o rastreamento nessa população.
E. Câncer colorretal
A partir dos 50 anos, o rastreamento pode ser feito na população geral com pesquisa de sangue oculto nas fezes
(PSOF) anual com retossigmoidoscopia a cada 5 anos ou colonoscopia a cada 5 anos.
F. Avaliação tireoidiana
A avaliação da função tireoidiana é feita com dosagem de TSH recomendado a cada 5 anos em indivíduos a partir dos
35 anos e anualmente na presença de fatores de risco (história prévia de doença tireoidiana, bócio, história prévia
de cirurgia tireoidiana, radioterapia cervical, história pessoal de outras doenças auto-imunes, história familiar de
doenças tireoidianas ou auto-imunes, uso de medicações como lítio, amiodarona). Solicitar ultrassom de tireóide se
forem observadas alterações no exame físico da paciente, disfunção tireoidianas ou alto risco para câncer de tireoide.
G. Rastreamento para Diabetes Mellitus / dislipidemias

O rastreamento deve ser feito em toda mulher climatérica acima de 45 anos. Se rastreio normal realizar novo
teste em 3 anos e, anualmente na presença de fatores de risco para Doença Cardiovascular ou Diabetes Mellitus
(DM) como sobrepeso, sedentarismo, familiar de primeiro grau com DM ou dislipidemia, antecedente de diabetes
gestacional ou histórico de macrossomias, história de SOP, história familiar de doença cardiovascular antes dos
60 anos em mulheres, tabagismo e hipertensão. Rastreamento do DM é feito com glicemia de jejum, teste de
tolerância oral a glicose 75g e/ou hemoglobina glicosilada (HbA1c) e para as dislipidemias, colesterol total e frações,
triglicerídeos, TGO e TGP.
H. Rastreamento para Osteoporose

Realizar a densitometria óssea (DO) nas mulheres após a menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco
e após os 65 anos independentemente da presença de fatores de risco.
Tabela 3: Fatores de risco para Osteoporose
Maiores
Sexo feminino
Fratura anterior causada por pequeno trauma
Baixa massa óssea;
Raça branca ou asiática;
Idade avançada
História familiar de osteoporose ou fratura do colo do fêmur
Menopausa precoce (antes dos 40 anos) não tratada
Uso de corticoides
Baixa estatura e peso (IMC <19kg/m²)
Menores
Doenças que induzam à perda de massa óssea (heparina, ciclosporina, hormônios tireoidianos, anticonvulsivantes e lítio)
Baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio
Alta ingestão de proteína animal
Pouca exposição ao sol
Imobilização prolongada
Quedas frequentes
Sedentarismo, Tabagismo e alcoolismo
Alto consumo de xantinas (café, refrigerantes à base de cola, chá preto)
Mulheres acima de 65 anos
Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores)
Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos
Antecedente fratura por trauma mínimo ou atraumática
Mulheres com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais
Mulheres que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica
Mulheres em uso de corticosteróides, por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5mg de prednisona)
Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2
Mulheres portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea
Monitoramento de tratamento da osteoporose.
2.2. Abordagem Terapêutica:

A. Terapia de reposição hormonal (TRH)
Indicação
• Presença de sinais e sintomas sistêmicos de hipoestrogenismo
• Manifestações clínicas da Síndrome Genito Urinária da Menopausa (SGUM).
Contra indicações:
• Câncer de Mama;
• Câncer de Endométrio;
• Doença Hepática Grave;
• Sangramento Genital Não Esclarecido;
• História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente;
• Porfiria.
Na maioria das vezes, a indicação da TRH deve ser individualizada a partir dos riscos relativos e benefícios
comprovados que o tratamento poderá oferecer à paciente. Reavaliações periódicas dos riscos e
benefícios devem ser realizadas para durante a TRH.
Quando iniciar
• Em pacientes abaixo de 60 anos e que tiveram a menopausa < 10 anos (janela de oportunidade).
• Se acima desses limites, a TRH pode aumentar o risco de eventos coronarianos, TVP e de acidentes
vasculares cerebrais.
Até quando usar a TRH
• O tempo de uso da TRH deve ser individualizada e definida com base no desejo da paciente, na
persistência dos sintomas vasomotores, perda de qualidade de vida ou perda óssea, em decisão
compartilhada com a paciente.
• Interrupção da TRH deve ser sugerida, habitualmente, aos 60 anos de idade.
• Não é obrigatória a descontinuação da TRH após 60 anos de idade, desde que, baseados em
evidências científicas, sejam realizados um aconselhamento e uma reavaliação periódica dos riscos
e benefícios.
Esquemas de TRH: Consultar tabela para escolha do esquema de TRH mais adequado para paciente.
Tabela 5: Esquemas de Terapia de Reposição Hormonal
Nome comercial Estrógenos Progestágenos Posologia Apresentação

Via oral
Estrofem 2mg Estradiol 2mg - 1cp/dia contínuo Blister 28 cps
Merimono Estradiol 1mg - 1cp/dia contínuo Blister 28 cps
Primogyna Estradiol 1mg - 1cp/dia contínuo Blister 28 dgs
Angelic Estradiol 1mg Drosperinona 2mg 1cp/dia contínuo 28 cps (contínuo)
Mericomb Estradiol 1mg Noretisterona 1mg 1cp/dia contínuo Bifásico (16/12) 28 cps
Merigest Estradiol 2mg Noretisterona 0,7mg 1cp/dia contínuo Blister 28 cps
Prefest Estradiol 1mg Norgestimato 90mcg 1cp/dia contínuo 30cps alternar 3x 3dias
Suprelle Estradiol 1mg Noretisterona 0,5mg 1cp/dia contínuo Blister 28 cps
Suprema Estradiol 2mg Noretisterona 1mg 1cp/dia contínuo Blister 28 cps
Totelle Estradiol 1mg Trimegestona 0,125mg 1cp/dia contínuo 28 dgs (contínuo)
Totelle Ciclo Estradiol 1mg Trimegestona 0,250mg 1cp/dia contínuo 28dgs (14/14) cíclico
Progesterona micronizada
Utrogestan - 1cp/dia contínuo 28 cápsulas gelatinosas
100mg e 200 mg
Duphaston - Dihidrogesterona 10 mg . 1cp/dia contínuo Blister 28 cps
Via transdérmica adesivo*
Estraderm Matrix ½ a 1ades. Transdérmico
Estradiol 25,50,100 -
25, 50, 100 2 x/sem contínuo Monofase
Estraderm TTS 25, ½ a 1ades. Transdérmico
Estradiol 25,50,100 -
50, 100 2 x/sem contínuo Monofase
Fem 7 Estradiol - ½ a 1ades. /sem contínuo Transdérmico Semanal
Lindisc 50 Estradiol 50mcg/dia - ½ a 1ades. /sem contínuo Transdérmico Semanal
½ a 1ades. 2x/sem Transdérmico
Systen 25/50/100 Estradiol 25,50,100 -
contínuo Monofase
Estalis Estradiol 50mcg/dia Noretisterona 140mcg/d
contínuo Monofase
½ a 1ades. 2x/sem
Estalis SQ Estradiol 50mcg/dia Noretisterona 250mcg/d Transdérmico Bifásico
contínuo
½ a 1ades. 2x/sem
Estracomb TTS Estradiol 50mcg/dia Noretisterona 250mcg/d Transdérmico Bifásico
contínuo
Transdérmico
Estragest TTS Estradiol 25mcg /dia Noretisterona 125mcg/d 1ades. 2x/sem contínuo
Monofase
½ a 1ades. 2x/sem
Lidisc DUO Estradiol 50mcg/dia Levonorgestrel Transdérmico Bifásico
contínuo

Systen Conti Estradiol 50mcg/dia Noretisterona 170mcg/d
contínuo Monofase
½ a 1ades. 2x/sem
Systen Sequi Estradiol 50mcg/dia Noretisterona 170mcg/d Transdérmico Bifásico t
contínuo
Via transdérmica gel
Estreva Gel Estradiol 0,5mg/dose - 0,5-1,5 mg/dia contínuo Transdérmico Gel
Hormodose Estradiol 75mcg/dose - 1 aplicação diária Transdérmico Gel
Sandrena Gel Estradiol - 1 sachê diário 28 sachês c/ 0,5 e 1g
Oestrogel Estradiol 75mcg/dose - 1 aplicação diária Transdérmico em Gel
Via vaginal (todos são creme vaginal)
Colpotrofine Promestrieno - 1aplicação 2 a 3 x/sem 30g c/ aplicador
Antrofi Promestrieno - 1aplicação 2 a 3 x/sem 30g c/ aplicador
Ovestrion Estriol - 1aplicação 2 a 3 x/sem 50g c/ aplicador
Stele Estriol - 1aplicação 2 a 3 x/sem 50g c/ aplicador
Sistema intra uterino (SIU)**
Mirena - levonorgestrel DIU (7 anos) SIU 52mg/ 20mcg/dia
Kyleena - levonorgestrel DIU (5 anos) SIU 19,5mg /12mcg/día
Tibolona
Libiam 1,25; 2,5mg Tibolona 2,5mg 1 cp /dia contínuo 28 cps.
Livial Tibolona 2,5mg 1 cp /dia contínuo Blister 28 cps.
Livolon 1,25; 2,5mg Tibolona 2,5mg 1 cp /dia contínuo 30 cps.
* disponibilildade no comércio questionável
** off label
Evidências atuais indicam que o esquema que proporciona benefícios comprovados e menor risco de
TVP, AVC e câncer de mama é o ESTRADIOL em baixas doses, via transdérmica, isolado em mulheres
histerectomizadas e associado a PROGESTERONA MICRONIZADA em mulheres com útero.
Androgenioterapia: Não há preparações farmacológicas disponíveis para o uso da androgenioterapia

no climatério. As medicações manipuladas em farmácias magistrais não são recomendadas na TRH.
Recomendações gerais:
• Doença cardiovascular e diabete
- TRH não é recomendada para prevenção da doença cardiovascular.
- TRH não é recomendada para prevenção da diabete. Em mulheres já diagnosticadas o uso da
TRH deve ser individualizado, com base na idade, tempo de menopausa e presença de fatores
de risco metabólicos e cardiovasculares (figura 1).
• Trombose Venosa Profunda (TVP)
- Estrógenos sistêmicos transdérmicos devem ser a primeira escolha em mulheres sintomáticas
com fatores de risco para TVP (obesidade, varizes, antecedente de eventos tromboembólicos,
outros).
- Estrogenioterapia oral está contraindicada em mulheres com antecedente pessoal de
tromboembolismo venoso.
- O screening laboratorial para trombofilias não é recomendado para o início da TRH.
- O risco de trombofilia deve ser estimado pela história pessoal e familiar.
- Alguns progestágenos podem aumentar o risco de TVP: AMP, trimegestrona e acetato de
nomegestrol.
• Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGUM)

- Para a SGUM da menopausa, a TRH TÓPICA é a indicada.
- A TRH sistêmica pode aumentar o risco ou piorar a IUE, a urgência miccional e não é eficaz na
prevenção de infecção urinária de repetição.
- O tratamento deve ser feito a longo prazo para reduzir risco de recidiva.
- Não há necessidade de associar o progestágeno ao estriol tópico.
- A associação do estriol tópico com os antimuscarínicos são a primeira escolha no tratamento
da bexiga hiperativa, assim como a associação do estriol com a fisioterapia do assoalho pélvico
para a IUE.
• Osteoporose: TRH é a primeira escolha para tratamento da osteoporose e prevenção de fraturas
em mulheres com menopausa recente (<5 anos).
• Câncer de mama:
- Para minimizar risco nos esquemas combinados, usar preferencialmente o estradiol transdérmico
associado a progesterona micronizada ou a dihidrogesterona. Não usar progesterona sintética.
- TRH é contraindicada em mulheres tratadas de câncer de mama.
• Alterações do humor/ função cognitiva
- TRH está indicada para depressão ou sintomas depressivos que surgem ou pioram na transição
menopausal.
- TRH não deve ser prescrita para aumentar a função cognitiva.
• Insuficiência Ovariana Prematura: ver capítulo de amenorreia.
B. Terapia não hormonal

Indicações:
• Mulheres que não desejam a hormonioterapia
• Mulheres que apresentam efeitos colaterais durante a TH ou contraindicação à TRH
• Para mulheres sintomáticas com resposta insatisfatória à TRH.
Tabela 6: Terapia não hormonal disponível
Classe medicamentos Medicamento Dose

Fluoxetina 20 mg/dia, contínuo
Sertralina 50 mg/dia, contínuo
ISRS*
Paroxetina 10 mg/dia, contínuo
Escitalopram 10 mg/dia, contínuo
Venlafaxina 37,5 a 75 mg / dia, contínuo
IRSN**
Desvenlafaxina 50 mg/dia, contínuo
Antidepressivo Amitriptilina 25 mg/dia, contínuo
tricíclico Nortriptilina 10-25 mg/dia, contínuo
Anticonvulsivante Gabapentina 300 mg/dia, contínuo
Cimicífuga racemosa 40-80 mg/dia, contínuo
Fitoestrogenios Glycine max 50-180 mg/dia, contínuo
Hiperico perforatum 300-900 mg/dia, contínuo
* inibidores da recaptação da serotonina ** inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
Em pacientes com câncer de mama, tratadas com Tamoxifeno, a Fluoxetina e a Paroxetina NÃO devem
ser utilizadas porque inibem a eficácia do tamoxifeno (bloqueio enzimático) em reduzir a recorrência da
neoplasia mamária. Escitalopram, Venlafaxina, Desvenlafaxina são recomendados por não influenciarem o
metabolismo e a eficácia clínica do Tamoxifeno.
Abaixo, um fluxograma para nortear o manejo da mulher climatérica sintomática.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
1. DEFINIÇÃO: É a perda involuntária de qualquer volume de urina que ocorre com o aumento da pressão abdominal
na ausência de contração da bexiga. Habitualmente ocorre aos esforços de tosse, espirro, manobra de Valsalva
ou penetração durante ato sexual
2. CLASSIFICAÇÃO
a. IUE por hipermobilidade do colo vesical
b. IUE por deficiência esfincteriana intrínseca
3. DIAGNÓSTICO
3.1 Anamnese: Investigar especialmente:
a. Detalhes da queixa de perda urinária (circunstâncias e manobras em que ocorre a perda, quantidade
perdida de urina)
b. Comprometimento da qualidade de vida
c. Outras queixas urinárias (frequência, disúria, gotejamento pós-miccional, tenesmo, etc)
d. Idade, status menopausal e antecedentes obstétricos
e. Uso de medicações(alcool, bloqueadores α-adrenérgicos, inibidores da ECA, diuréticos),
f. fatores de risco (tosse crônica, constipação, cirurgias pélvicas)
3.2 Exame físico
a. avaliação da pele vulvar, trofismo genital e do meato uretral; avaliação neurológica detalhada do períneo;
presença de prolapso de órgãos pélvicos.
b. Teste de esforço:Manobras de tosse e Valsava: observa-se a perda urinária concomitante ao esforço
solicitado.
c. Toque bimanual: Pode revelar massa pélvica ou útero aumentado por leiomiomas ou adenomiomatose,
que podem causar incontinência em razão de aumento da pressão externa transmitida à bexiga.
3.3 Avaliação complementar:
a. sumário de urina e urocultura, para descartar infecção do trato urinário.
b. Exame urodinâmico: visa identificar, contrações não inibidas do músculo detrusor, alterações no
mecanismo de esvaziamento vesical, entre outros distúrbios urinários. Indicada quando o tratamento
conservador inicial não seja bem-sucedido e se esteja antecipando a necessidade de tratamento cirúrgico
ou, adicionalmente, se os sintomas e os achados físicos forem incongruentes.
No estudo urodinâmico, a IUE é definida pela cistometria como toda perda involuntária de urina pelo
meato externo da uretra , que ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de
fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor.
• Defeito esfincteriano intrínseco: pressão de perda uretral < 60 cmH2O
• Hipermobilidade do colo vesical: pressão de perda uretral > 90 cmH2O
4. TRATAMENTO
• TRATAMENTO CONSERVADOR:
É a terapia inicial na maioria das pacientes:
a. Intervenções comportamentais, incluindo modificações do estilo de vida: que levem à perda ponderal
e treinamento vesical.
b. Fisioterapia através do Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP) é o tratamento de primeira

escolha. Pode ser complementada por dispositivos de biofeedback, estimulação elétrica e cones vaginais
com peso. É recomendado manutenção do tratamento conservador por pelo menos 6 semanas antes
de considerar outros tipos de terapia.
• TRATAMENTO CLÍNICO OU FARMACOLÓGICO
Tem papel secundário no tratamento da IUE: nas pacientes menopausadas com atrofia genital está indicado o
estrogênio tópico (estriol) duas vezes por semana.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
É o passo seguinte para as pacientes que não apresentarem melhora ou não desejarem tratamento conservador.
O procedimento padrão é o SLING de uretra média com alça livre de tensão, que permite a correção de prolapsos
genitais no mesmo ato.
a. TVT (tension free vaginal tape) retropúbico: Indicado para os casos mais graves de IUE (defeito
esfincteriano intrínseco), particularmente nas pacientes mais jovens. E necessária a cistoscopia
intraoperatória para evitar/afastar lesões vesicais
b. TVT (tension free vaginal tape) transobturador: Indicado nos casos de hipermobilidade do colo
vesical.
c. Cirurgia de Burch: Quando houver indicação de cirurgia aberta concomitantemente.
d. Injeção de agentes de preenchimento uretral: Alternativa para mulheres com IUE que que não
desejam se submeter a cirurgia, idosas, ou com alto risco para complicações anestésicas, apresentando
baixa taxa de complicações. Os agentes são injetados na submucosa uretral para levantar a mucosa e
melhorar a coaptação e podem trazer melhorias à qualidade de vida da paciente
BEXIGA HIPERATIVA
1. DEFINIÇÃO: síndrome da bexiga hiperativa caracteriza-se por urgência miccional, com ou sem urgeincontinência,
em geral acompanhada de noctúria e aumento da frequência urinária, na ausência de fatores infecciosos,
metabólicos ou locais. A hiperatividade do detrusor refere-se a uma observação urodinâmica caracterizada por
contrações involuntárias do detrusor durante a cistometria.
2. CLASSIFICAÇÃO
a. Idiopática: Contrações não inibidas do detrusor durante a fase de enchimento, sem que haja uma causa
definida. Representa a causa mais comum de bexiga hiperativa, responsável por cerca de 90% dos casos,
b. Neurogênica: Ocorrem contrações não inibidas do detrusor consequentes à lesão neurológica associada.
3. QUADRO CLINICO
Os sintomas da bexiga hiperativa são variados, sendo o aumento da frequência miccional o sintoma mais
frequente. Também são referidos outros sintomas, como urgência e urge incontinência, enurese noturna.
4. DIAGNÓSTICO
• O diagnostico da bexiga hiperativa é eminentemente clinico (Anamnese + exame físico)
• Estudo urodinâmico: Não é realizado em uma avaliação inicial. Tem papel nas pacientes em que os sintomas
persistem apesar da aderência à terapia inicial adequada ou para descartar outras condições. Permite
diagnosticar a hiperatividade do detrusor, caracterizada por contrações involuntárias durante o enchimento
vesical, de aparecimento espontâneo ou após manobras provocativas.
• Realizar sumário de urina e urocultura, de forma a descartar infecção do trato urinário.
5. TRATAMENTO
• TERAPIA COMPORTAMENTAL
A terapia comportamental com o Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP) é considerada primeira
linha de tratamento para pacientes com Síndrome da Bexiga Hiperativa. Deve-se incluir, além das orientações
quanto a treinamento vesical e dos músculos do assoalho pélvico, orientações quanto ingesta hídrica,
diminuição do consumo de frutas cítricas, vinagre e bebidas alcoólicas em excesso.
• TERAPIA FARMACOLÓGICA SISTÊMICA

O tratamento medicamentoso é considerado terapia de segunda linha.
- Primeira escolha: Anticolinergicos. Devem ser sempre indicados como adjuvantes ao tratamento
comportamental, com eficácia em torno de 60-80%. São inibidores competitivos da acetilcolina e atuam
sobretudo na fase de enchimento vesical, diminuindo o tônus do detrusor e aumentando a capacidade
cistométrica.
○ Cloridrato de oxibutinina: A dose preconizado é de 5 a 20 mg/dia. Seu uso clínico é limitado pelos efeitos
colaterais, incluindo boca seca, constipação, visão turva e prejuízo cognitivo que podem determinar
baixa adesão ao tratamento.
○ Tartarato de tolterodina: A dose preconizada é de 1 a 4 mg/dia. menor incidência de boca seca
○ Outras opções : Darifenacina (afinidade maior pelo receptor M3, o que reduz os efeitos colaterais
relacionados à cognição e cardíacos, sendo bem tolerado por pacientes mais idosas) e succinato de
solifenacina (ação anticolinérgica sobretudo sobre os receptores M3. Administrada por via oral, em
doses de 5 ou 10 mg/dia)
- Segunda escolha: Agonistas beta-3 adrenergicos. Reduzem a frequência das contrações rítmicas da
bexiga durante a fase de enchimento, sem suprimir a amplitude da contração vesical durante a micção.
Indicada em pacientes que não toleram os efeitos colaterais dos antimuscarínicos)
○ Mirabegrona: Dose inicial de 25 mg/dia, podendo ser aumentada até 50 mg/dia após duas a quatro
semanas.
• ADMINISTRAÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA

Indicada para casos refratários à terapia de primeira e segunda linha.
A aplicação é realizada através da cistoscopia e a toxina injetada em uma série de 20 a 30 locais ao longo da
parede posterior da bexiga, acima do trígono. O efeito terapêutico ocorre dentro de 7-10 dias após a injeção
e pode durar até 12 meses.
• NEUROMODULAÇÃO
Indicado para Bexiga hiperativa refratária à terapia de primeira e segunda linha.
A neuromodulação é a prática de alterar os reflexos neurais que influenciam a bexiga, o esfíncter uretral e
a musculatura do assoalho pélvico.
Envolve a estimulação neural aferente que controla a função da bexiga através do plexo sacral, a fim de
restaurar o armazenamento normal e a função de esvaziamento.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
1. DEFINIÇÃO: Definida como IUE associada a urgência miccional, hiperatividade detrusora ou contração involuntária
do detrusor sem perda.
2. DIAGNÓSTICO
a. Anamnese: Investigar história de perda urinária relacionada aos esforços associada a sintomas irritativos,
como urgência, urgeincontinência, frequência miccional aumentada e/ou noctúria.
b. Exame físico: Inclui avaliação genital, teste de esforço, toque bimanual,
c. Estudo urodinâmico: Padrão-ouro na investigação diagnóstica. Na IUM é possível observar:
• Perda urinária em ortostatismo coincidente com manobras provocativas (Tosse, Valsalva) aos 200 ml ou
na capacidade cistométrica máxima, sem aumento de pressão detrusora; e
• Queixa de urgência miccional ou urgeincontinência provocada pelo enchimento vesical; ou
• Contrações involuntárias do detrusor durante fase de enchimento.
3. TRATAMENTO
• Primeira linha: tratamento clínico conservador, visando controle da urgência e/ou urgeincontinencia.
• Após reavaliação, indicar tratamento da incontinência urinária de esforço, que é principalmente cirúrgico.
PROLAPSO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS

1. DEFINIÇÃO: É a descida da parede vaginal anterior, posterior e/ou ápice da vagina (cérvice, útero ou cúpula
vaginal, em pacientes histerectomizadas).
2. DIAGNÓSTICO: Anamnese completa associado com exame físico detalhado.

• Sintomas: sensação de bola na vagina, sensação de peso na região pélvica ou desconforto vaginal que piora
ao esforço físico e com o decorrer do dia, e alivia com repouso.
Podem sobrepor-se queixas urinárias, intestinais e sexuais, como IUE, polaciúria, ITU de repetição, esvaziamento
urinário ou fecal incompleto e dispaurenia.
• Antecedentes: importante questionar sobre:
a. Procedimentos cirúrgicos prévios (histerectomia, correção de prolapsos anteriores ou tratamentos
radioterápicos)
b. Fatores de risco: Parto vaginal, Paridade, Idade avançada (>60 anos), Menopausa, Aumento da pressão
intra-abdominal (obesidade, constipação, tosse crônica e levantamento repetitivo de peso), Raça (mulheres
brancas e latinas), Fatores obstétricos (uso do fórceps, peso do RN > 4500g, segundo estágio do trabalho
de parto prolongado, idade materna no primeiro parto <25 anos), Doenças genéticas com alterações
do metabolismo do colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos, sínd. de Marfan e hipermobilidade articular),
Afecções neurológicas (esclerose múltipla, doença de Parkinson, demência, acidentes cerebrovasculares
secundários, trauma lombar, estenose medular, neuropatia periférica e lesões aos nervos pélvicos), Hist
familiar de prolapso (parente de 1º grau)
• Exame pélvico: Inicia-se pela inspeção estática da vulva, períneo e região anal, com a paciente em posição
de litotomia, podendo também ser examinado em posição de ortostase. A inspeção primeiramente deve
ser realizada com a paciente em repouso e, após, durante o esforço. Deve ser avaliado sinais de atrofia,
ulcerações ou tumorações da mucosa vaginal. O exame do prolapso deve ser realizado pelo sistema POPQ
(abaixo). Deve ser realizado o toque bimanual para avaliar a intensidade da dor e descartar massas pélvicas.
O exame retal é útil para analisar o tônus do orifício anal externo em repouso e durante a contração.
Tabela de Classificação funcional da musculatura do assoalho pélvico pela palpação digital:
AFA Observação Clínica

0 Sem função perineal objetiva, nem à palpação;
1 Função perineal objetiva ausente, reconhecível somente à palpação;
2 Função perineal objetiva débil, reconhecível à palpação;
3 Função perineal objetiva, sem resistência opositora à palpação;
4 Função perineal objetiva e resistência opositora não mantida à palpação;
5 Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais de 5 segundos.
3. CLASSIFICAÇÃO: Sistema de quantificação POP-Q da Associação internacional de Uroginecologia. Apresenta

nove parâmetros e tem como marco zero as referências carúnculas himenais e meato uretral externo. Quando
o prolapso está proximal ou acima do hímen são consideradas negativas e quando distal ou abaixo do hímen
são consideradas positivas. Todas essas medidas são feitas em centímetros.
POP – Q
(Pelvic Organ Prolapse Quantification System)
1. O examinador deve observar qual o ponto de maior prolapso através de manobra de valsalva ou leve tração.
2. O hímen é o ponto de referência (0 cm). Todo valor dentro da vagina recebe sinal negativo e fora sinal positivo.
Ponto Descrição Variação

Localizado a 3 cm para dentro do hímen na linha média da parede anterior da vagina.
Aa Marca-se um ponto a -3cm em repouso e observa-se onde ele se localiza quando a -3cm até +3cm
paciente faz esforço.
Ap Localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo ao ponto Aa. -3cm até +3cm
Representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na ausência de
Ba prolapso localiza-se em -3cm e, se há prolapso total ele equivale ao comprimento -3cm até +tvl
vaginal total.
Representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal posterior, análogo ao ponto
Bp -3cm até + tvl
Ba.
Ponto mais distal do colo uterino (ou da cúpula vaginal pós-histerectomia). Passa-se o
C espéculo e localiza-se o colo, encosta-se uma régua no colo e pede-se para a paciente --
fazer esforço. Determina-se a distância entre o hímen e o colo durante esforço.
Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos ligamentos
uterossacrais. Coloca-se a marcação e pede-se a paciente para que faça esforço e
D --
com isso encontra-se o ponto D.
Na ausência do útero esse ponto é omitido.
gh Medida em repouso do meato uretral externo até a linha posterior do hímen ou
--
(hiato genital) fúrcula.
pb
Medida em repouso da fúrcula até o centro do orifício anal. --
(corpo perineal)
tvl Medida em repouso da maior profundidade vaginal. --
Classificação Descrição
Ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, Bp estão em -3cm e os pontos C e D estão entre o CVT até
Estadio 0
CVT-2cm
O ponto de maior prolapso está localizado até 1cm pra dentro do hímen (-1cm) e não corresponde ao
Estadio 1
Estadio 0
O ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm (entre 1cm acima do hímen e 1cm abaixo do
Estadio 2
hímen)
Estadio 3 O ponto de maior prolapso está a mais de 1cm pra fora do hímen, porém sem eversão total
Estadio 4 Eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo no CVT-2cm
Aa Ba C
Parede anterior Parede anterior Cérvix ou cúpula
Cvt
hg cp
Comprimento
Hiato genital Corpo perineal
vaginal total
D
Ap Bp
Fundo de saco
Parece posterior Parede posterior
posterior
4. TRATAMENTO: Realizado para pacientes sintomáticas com terapia expectante, conservadora ou cirúrgica. A
escolha do tipo de tratamento é individualizada, dependendo das preferências da paciente, condição clínica, o
impacto na qualidade de vida e grau de prolapso.
• TRATAMENTO EXPECTANTE: Opção para mulheres que toleram bem os sintomas e recusam o tratamento
ativo. Um acompanhamento periódico deve ser feito, principalmente para aquelas com estágio III ou IV,
avaliando agravamento do prolapso ou desenvolvimento de sintomas urinários ou evacuatórios associados.
• TRATAMENTO CONSERVADOR: Considerado de primeira linha para todas as mulheres com POP pelas
vantagens de ter baixo custo e menor índice de efeitos colaterais. Devem ser disponibilizadas a todas as
pacientes e incluem o uso de pessários, modificações do estilo de vida e exercícios do assoalho pélvico.
a. PESSÁRIOS: É a base da abordagem não cirúrgica. São dispositivos de silicone (mais comum) ou látex, que
variam de formas e tamanhos, introduzidos na vagina para fornecer suporte aos órgãos pélvicos. Os mais
comumente usados são o anel, anel com suporte, Gellhorn e donut. É aconselhado o preparo prévio da
mucosa vaginal antes de iniciar o uso de pessários com pomadas à base de estrogênio, principalmente
para as mulheres após a menopausa, com o intuito de melhorar o trofismo vaginal.
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
Paciente não deseja tratamento cirúrgico Infecção local
Comorbidades que contraindicam procedimento cirúrgico Impossibilidade de seguimento
Incapacidade de manipulação do pessário durante
Necessidade de postergar a cirurgia em semanas ou meses
atividade sexual
Paciente que não deseja ser submetida à nova cirurgia após
Alergia ao látex (para pessário de látex)
recorrência de prolapso
Gestação
Desejo reprodutivo
b. EXERCÍCIOS DO ASSOALHO PÉLVICO: A fisioterapia dos músculos do assoalho pélvico ameniza os sintomas
e o grau do prolapso, principalmente se estágios I e II. Apesar de melhorar a função muscular do assoalho
pélvico, este treinamento não consegue diminuir anatomicamente o prolapso severo. Além disso, a adesão
ao treinamento é a principal razão para o sucesso do tratamento.
c. MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA:
- Evitar constipação
- Perder peso
- Evitar levantamento de peso e treinamentos de alto impacto
- Suspender tabagismo
• TRATAMENTO CIRÚRGICO: Tem como finalidade reconstituir a anatomia normal da vagina e restaurar as
funções urinárias, intestinais e sexuais das pacientes. Indicado em mulheres sintomáticas que falharam
ou recusaram realizar o tratamento conservador. Geralmente reservado para prolapso igual ou maior que
estádio II.
a. Reparos sítios-específicos: utiliza a própria fáscia endopélvica para correção dos defeitos. Apresenta maior
taxa de recorrência.
b. Reparos com materiais sintéticos ou biológicos. Indica-se o uso telas quando há comprometimento grave
dos tecidos da própria paciente. No entanto, convém lembrar do risco de complicações com a utilização
de telas, como extrusão, erosão vesical, dor, dispaurenia e sangramento. O material sintético não pode
ser aplicado no reparo de compartimento posterior.
Tratamento reconstrutivo da parede vaginal anterior: Realizada quando suspeita de anormalidade central
ou de linha média da fáscia endopélvica.
○ Colporrafia anterior: recomendada na suspeita de anormalidade central da fáscia endopélvica. Realiza-se
plicatura da fáscia endopélvica na região central da vagina diminuindo a cistocele. Em defeitos complexos,
o uso de telas pode ser vantajoso, porém esta conduta no reparo de compartimento anterior deve ser
individualizada.
○ Correção do defeito paravaginal: Caso haja suspeita de anormalidade lateral ou quando se verifica um
desgaste da fáscia endopélvica na inserção do arco tendíneo, pode ser realizado a correção do defeito
paravaginal. Este reparo baseia-se na reintrodução da fáscia pubocervical no arco tendíneo (linha branca),
que é um espessamento da fáscia do musculo obturador interno. Pode ser realizada tanto por via vaginal,
abdominal ou laparoscópica com taxas de sucesso semelhantes.
Tratamento reconstrutivo da parede vaginal posterior: Realizado quando as pacientes apresentam queixas
evacuatórias ou prolapso do compartimento posterior estádio III ou IV. Geralmente as técnicas são por via
vaginal ou transanal e as mais usadas são:
○ Colporrafia posterior: principal procedimento para reparo de retocele. Tem como intuito restaurar a fáscia
retovaginal por meio de plicatura fibromuscular em linha média. A taxa de cura anatômica varia entre
76 e 96%. Pode ser realizada uma plicatura do músculo elevador do ânus, concomitante com o reparo
posterior, para corrigir a rotura perineal e reduzir o hiato genital alargado. Porém, esta técnica traz a
maior taxa de dispaurenia.
○ Correção sítio específica: são identificadas malformações na linha média, laterais, distais ou superiores
da camada fibromuscular e assim feito os devidos reparos, refazendo a anatomia do septo retovaginal.
Esta técnica está com ampla aceitação, porém as taxas de cura anatômica variam de 56 a 100%.
Tratamento reconstrutivo do compartimento apical: O defeito apical raramente é um prolapso isolado.

Geralmente encontra-se associado com anormalidade do compartimento anterior e posterior. Todas as
mulheres com prolapso apical sem sintomas de incontinência urinária devem realizar um teste clínico de
estresse urinário ou estudo urodinâmico como exame pré-operatório, pois podem apresentar uma IUE oculta.
A histerectomia concomitante pode ser realizada por facilitar o emprego das técnicas de suspensão apical,
no entanto, ela isoladamente não representa tratamento para prolapso. Para pacientes que desejam gestar
ou pretendem preservar o útero, a histeropexia (suspensão uterina) também corresponde a uma boa opção
cirúrgica. Vários procedimentos cirúrgicos foram descritos, podendo ser realizados por via abdominal ou
vaginal.
○ Fixação ao ligamento sacroespinal /Colpofixação Sacroespinhosa (CFSE): Procedimento que suspende a
cúpula vaginal de forma unilateral ou bilateral ao ligamento sacroespinhoso por via vaginal. É infrequente
haver recidiva do prolapso apical, porém pode acontecer prolapso de compartimento anterior, em 6 a
28% dos casos. As complicações associadas a este procedimento são decorrentes de lesões vasculares
ou nervosas devido à proximidade deste ligamento com a espinha isquiática.
○ Fixação ao ligamento uterossacro (culdoplastia de McCall): consiste na suspensão do ápice vaginal aos
remanescentes do ligamento uterossacral ao nível ou acima das espinhas isquiáticas. Considera-se que
esta fixação seja capaz de posicionar o ápice vaginal de forma mais anatômica do que a CFSE, apresentando
melhores taxas de cura no compartimento anterior e índices de correção semelhantes nos compartimentos
apical e posterior. Por isso, este procedimento tem sido adotado nos casos de recorrência do prolapso de
compartimento anterior após CFSE. Realizada por via abdominal ou vaginal. É importante lembrar que é
obrigatória a realização de cistoscopia após o procedimento para assegurar a permeabilidade ureteral.
○ Sacrocolpopexia abdominal: procedimento que fixa a cúpula vaginal até o promontório, usando telas
inabsorvível. Possui como vantagens, maior mobilidade do ápice vaginal, evita o encurtamento da vagina,
mantém a anatomia vaginal normal e permite o reparo definitivo do prolapso apical com altas taxas de
sucesso (90%). Essa técnica pode ser utilizada como abordagem primária ou secundária, após falha de
algum procedimento de correção de prolapso. Pode ser realizado via abdominal, laparoscópico ou robótico.
○ Colpocleise de Le Fort: cirurgia pouco invasiva que consiste na obliteração das paredes vaginais. Indicada
nos casos de prolapso apical em mulheres idosas, incapazes de tolerar cirurgia extensas e com vida
sexual inativa. Propõe a ressecção de uma porção retangular de mucosa das paredes vaginais anterior e
posterior em espelho, suturando igualmente a região removida. É um procedimento altamente efetivo,
com baixas taxas de complicações.
5. CUIDADOS PRÉ E PÓS-CIRÚRGICOS:

• CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS:
- Exames pré-operatórios: hemograma, coagulograma, uréia, creatinina, glicemia de jejum, classificação
sanguínea, VDRL, sumário de urina e urocultura, ionograma (se hipertenso e uso de diuréticos), parecer
cardiológico, citologia oncótica e USG TV.
- Estrogênio tópico por 14 dias antes da cirurgia, se mucosa vaginal atrófica.
- Avaliar queixas de IU e analisar necessidade de solicitar EUD (estudo urodinâmico)
• CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- SVD (introduzir após realização de antissepsia, assepsia e aposição de campos esteréis) e retirar geralmente
após 24h, se diurese >25ml/h. Após retirada de sonda, a paciente poderá receber alta mediante diurese
espontânea.
- Após a cirurgia, coloca-se tampão vaginal, que permanecerá aproximadamente por 24h.
- Profilaxia de TVP após cirurgia conforme protocolo específico
- Antibioticoprofilaxia com ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias, se inserção de telas
- Evitar exercícios físicos intensos, uso de absorventes internos e atividade sexual após 6 semanas da
cirurgia.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS EM GINECOLOGIA

1. AVALIAÇÃO PRÉ – OPERATÓRIA
A avaliação pré-operatória tem como objetivo detectar doenças não reconhecidas e fatores de risco que podem
aumentar o risco cirúrgico acima da normalidade e propor estratégias para reduzir esse risco, bem como estabelecer
expectativas sobre a cirurgia e anestesia, reduzir o medo e a dor, melhorar a recuperação, reduzir o tempo de
internamento e a adesão às recomendações pós-operatórias deve identificar problemas que possam surgir no
intra ou no pós-operatórios. Deverá ser realizada pelo cirurgião, pelo anestesista e, quando necessário, por um
especialista em interconsulta.
• Anamnese: deve incluir especialmente: Diagnóstico para a qual o procedimento é realizado; condições
médicas, uso de medicações e fatores de risco que aumentam o risco de complicações perioperatórias; história
pessoal ou familiar ou fatores de risco para tromboembolismo; história pessoal ou familiar de complicações
relacionadas à cirurrgia ou anestesia (dificuldades de entubação, hipertermia maligna, náuseas e vômitos,
infecções e sangramentos).
• Idade: O impacto da idade nos resultados perioperatórios esta associado ao aumento das comorbidades,
incluindo: comprometimento pulmonar, cognitivo, comprometimento funcional, desnutrição e fragilidade. Não
deve ser usada como único critério para orientar os testes pré-operatórios ou suspender um procedimento
cirúrgico.
• Exame físico geral e específico, podendo ser repetido sob anestesia. Atenção à obesidade, que aumenta
as taxas de infecções de feridas, trombose venosa profunda pós-operatória e embolia pulmonar mas não
afeta outras complicações pós-operatórias
• Uso de medicações: O manejo de medicações de uso crônico no peri-operatório é apresentado no capítulo
de manejo de doenças crônicas no perioperatório.
• Alcoolismo: Pode aumentar o risco de infecções do sítio operatório, complicações cardiopulmorares, prolongar
o tempo de internação, UTI e necessidade de reoperação. O período ideal de cessação é desconhecido, mas
são necessárias pelo menos quatro semanas de abstinência para reverter as anormalidades fisiológicas
• Tabagismo: Está associado a um alto risco de complicações pós-operatórias como infecções da ferida
operatória, pulmonares, neurológicas e admissão em UTI. As complicações se reduzem após quatro semanas
de cessação do tabagismo.
2. EXAMES LABORATORIAIS: De forma geral, os exames considerados normais são confiáveis por 6 meses, a menos
que haja uma alteração no estado clínico do paciente.Pacientes saudáveis e jovens poderiam dispensar exames
pré-operatório de rotina, porém considerando o perfil das usuárias do serviço, a natureza multiprofissional
do atendimento e questões medico-legais, são preconizados os seguintes exames de rotina, afora outras que
possam ser indicados em situações clínicas específicas.
• Hemoglobina / hematócrito - para pacientes com 65 anos ou mais, pacientes submetidos à cirurgia de grande
porte ou que resultem em perda significativa de sangue e para todas. as pacientes com história pregressa
de anemia. Pacientes com sangramento ativo deverão repetir o exame próximo à cirurgia, dependendo da
magnitude do sangramento. Pacientes com hemoglobina < 10 deverão ser encaminhadas ao ambulatório de
hematologia do CISAM. O nível hematimétrico deverá ser analisado em conjunto com o status performance,
o risco de sangramento intra-operatório e a urgência do procedimento para definir a necessidade de terapia
hematínica ou hemotransfusão prévia, especialmente em pacientes com níveis de hemoglobina abaixo de 8.
• Classificação sanguínea: Sem prazo de validade. Em procedimentos cirúrgicos de grande porte com
possibilidade de perda sangüínea elevada deve ser acompanhada de reserva de sangue compatível ou O
negativo
• Função renal - Dosagem sérica de creatinina em pacientes acima de 50 anos, hipertensas, nefropatas,
cardiopatas, diabéticas submetidos a cirurgia de risco intermediário ou alto,. Também deve ser solicitado
quando houver quadro de hipotensão aguda prévio à cirurgia ou quando foremutilizados medicamentos
nefrotóxicos.
• Eletrólitos - não são recomendadas de foma rotineira Indicado em hipertensas em uso de diurético, inibidores
da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina, portadoras de
doença renal e diabéticas. Validade: 3 meses.- Glicemia:Indicação controversa em pacientes assintomáticas

e não diabéticas. Não suspender cirurgia por hiperglicemia inferior a 180 mg/dL..
• Coagulograma (TTPA, TPAE E TS): Indicação controversa em pacientes sem história de sangramentos ou uso
de medicações anticoagulantes. pacientes em uso de anticoagulantes, distúrbios da coagulação e doença
hepática está indicado coagulograma completo.
• Urina: Em casos sintomáticos tratar a infecção urinária e repetir o SU. A urocultura está indicada nos casos
de SU alterado ou casos de ITU de repetição ou naquelas pacientes que se submeterão a cirurgias para cura
de incontinência urinária e cirurgias de assoalho pélvico
• Teste de Gravidez: Deve ser realizado no momento da admissão cirúrgica em todas as mulheres em idade
reprodutiva, exceto naquelas em uso de método contraceptivo seguro, ou nas quais se possa afastar com
segurança a possibilidade de gravidez (ver capítulo de anticoncepção)
• Parecer cardiológico/ECG: Em pacientes com mais de 50 anos, gravemente obesos com pelo menos um
fator de risco para doença cardíaca coronária (diabetes, tabagismo, hipertensão ou hiperlipidemia) ou baixa
tolerância ao exercício. Naquelas com mais de 70 anos, ou portadoras de pneumopatias, deve-se acrescentar
RX DE TÓRAX.
• Colpocitologia oncótica: Em pacientes com útero, vida sexual ativa, com mais de 25 anos e menos de 65
anos. Validade de 3 anos.
• VDRL: Justifica-se pela sua importância epidemiológica. Caso seja reagente, não contraindicar cirurgia. Deve-
se proceder a investigação propedêutica e tratamento, se indicado, concomitante ao tratamento cirúrgico,
lembrando-se de captar e tratar também a parceria sexual
3. JEJUM: a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico ou orofaríngeo durante a anestesia é um evento raro.
Os pacientes podem beber líquidos transparentes (água, sucos sem polpa, café ou chá sem leite e bebidas
com carboidratos) em pequenas quantidades até duas horas antes dos procedimentos eletivos que requerem
anestesia ou sedação. Os alimentos sólidos podem ser ingeridos até 8 horas antes do procedimento.
4. Profilaxia Antibiótica: devem ser administrados para prevenir infecção do sítio cirúrgico antes de cirurgias
ginecológicas ou procedimentos que entrem no trato reprodutivo ou que provavelmente contaminem a cavidade
peritoneal da vagina.
CIRURGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

Histerectomia total ou Ampicilina-sulbactam 3g IV
subtotal (qualquer via) OU
Cefazolina 2g IV ou Clindamicina 900 mg IV +
Cirurgias de assoalho Cefoxitina 2g IV ou Gentamicina 5 mg/kg IV ou Cipro 400 mg IV
pélvico (cura de prolapso Cefotetan 2g IV OU
ou incontinência Metronidazol 500 mg IV +
urinária, incluindo sling) Gentamicina 5mg/kg IV ou Cipro 400 mg IV
Laparotomia Cefazolina 2g IV (opcional) ---
Não está indicada antibioticoprofilaxia nos seguintes procedimentos: Laparoscopia sem abertura da cavidade
vaginal, laqueadura tubárea, curetagem uterina não obstétrica, biópsia de endométrio, histeroscopia, inserção de
DIU, biópsia de colo.
Nesses procedimentos, a antibioticoprofilaxia deverá ser considerada em pacientes de risco como: idade superior
a 65 anos, desnutridas, obesas, diabéticas, tabagistas, infecções concomitantes em outro sítio, imunossuprimidas,
usuárias de corticóides, cirurgias recentes, internamento pré-operatório prolongado.
5. Preparação da Pele:
• Na enfermaria: Todo o corpo deve ser lavado com sabão e água ou com um agente anti-séptico na noite
anterior à cirurgia. No dia da cirurgia, a paciente deverá tomar outro banho antes do procedimento com
sabão antisséptico. Se a remoção de pêlos for absolutamente necessária, pode ser realizada uma tricotomia
de preferência até uma hora antes da cirurgia, pois resulta em menores taxas de infecção do sítio operatório.
Unhas postiças devem ser retiradas antes do procedimento e unhas longas devem ser aparadas.
• No bloco cirúrgico (Assepsia e Antissepsia): Tanto a pele das mãos e braços dos membros da equipe
cirúrgica como a pele da paciente deverão ser lavadas com sabão antisséptico (clorexidina tensoativa) e
posteriormente esfregados com solução de clorexidina alcoólica. A antissepsia cirúrgica das mãos deve durar
de 3 minutos a 5 minutos quando o médico for fazer a sua primeira cirurgia do dia. Se ele for fazer mais de
uma operação, a higienização cai para 2 minutos a 3 minutos para as cirurgias subsequentes.
6. Manejo do stress emocional no pré-operatório

• A equipe deverá acolher a paciente com atenção, tratar pelo nome e explicar todo os procedimentos a que
será submetida. Será garantida a presença de um acompanhante à escolha da paciente.
• A paciente deverá receber Diazepam 10 mg VO na noite da véspera e Midazolam 7,5 mg VO, uma a duas
horas antes do procedimento.
MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS NO PERÍODO PERIOPERATÓRIO

Recomendação inicial: Em cirurgias eletivas o controle das morbidades deverá ser realizado pelo especialista antes
do internamento. Em alguns casos, particularmente nas urgências, o controle precisa ser realizado no momento
da internação.
1. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA:

• Pacientes com pressão arterial inferior a 180 x 110 não costumam ter risco elevado de complicações cardíacas
peri operatórias e podem ser operadas com o controle na sala pelo anestesista.
• Pacientes com hipertensão acima desses limites deverão ser controladas com medicações preferencialmente
intravenosas. Evitar os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina.
• A medicação sedativa conforme recomendação no capítulo de pré-operatório é imprescindível nas pacientes
hipertensas para reduzir o efeito do stress Peri operatório sobre a pressão arterial
• As medicações anti-hipertensivas em uso deverão ser manejadas conforme a seguir:
a. Betabloqueadores: Devem ser mantidos tendo em vista que sua retirada, aumenta o risco de arritmias
e de isquemia miocárdica secundária à liberação de catecolaminas perioperatórias. Os betabloqueadores
não seletivos podem interagir com a adrenalina, usada para anestesia por infiltração ou tratamento da
anafilaxia intraoperatória. Pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares se beneficiam do uso de
betabloqueadores iniciando 7 a 30 dias antes da cirurgia
b. Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina II: Em geral, descontinuar na manhã
da cirurgia, pelo risco de hipotensão prolongada, exceto nas pacientes com insuficiência cardíaca ou
hipertensão mal controlada. A retomada desses agentes deve ser o mais rápido possível no pós-operatório,
pois a falha em reiniciar os BRA dentro de 48 horas após a cirurgia foi associada ao aumento da mortalidade
em 30 dias.
c. Agonistas alfa 2: A retirada abrupta da clonidina pode precipitar a hipertensão rebote. orienta-se que
sejam continuado no período perioperatório, mas não iniciados.
d. Bloqueadores dos canais de cálcio: Devem ser continuados em pacientes que já faziam uso prévio. Não
há interações sérias entre bloqueadores dos canais de cálcio e agentes anestésicos.
e. Diuréticos: Suspender o uso no dia da cirurgia devido a preocupações com hipovolemia e hipocalemia
que pode aumentar o risco de arritmia perioperatória, potencializar o efeito dos relaxantes musculares e
povocar íleo paralitico. Podem ser retomados quando o paciente estiver em uso de líquidos orais Dosar
os eletrólitos nas usuárias de diuréticos no pré-operatório
2. DIABETE MELLITUS
• A glicemia alvo que reduz as complicações no perioperatório situa-se entre 80 e 180 mg/dL.
• As cirurgias das pacientes diabéticas deverão ser agendadas para o primeiro horário da manhã
• O controle da glicemia deverá ser realizado da forma a seguir
○ DIABETE TIPO 2 em tratamento com dieta: Nenhuma terapia e correção de glicemia (2/2h) com insulina
rápida se necessário, conforme o esquema 1
○ DIABETE TIPO 2 em tratamento com hipoglicemiantes: suspender os hipoglicemiantes na manhã do
procedimento e controlar glicemia a cada 2 h e corrigir com insulina se necessário, conforme o esquema 1
○ DIABETE TIPO 1 com insulinoterapia:
a. Cirurgia pequenas no início da manhã (com provável reinicío da dieta no almoço), recomenda-se apenas
adiar a dose da insulina até o final da cirurgia e reinicio da dieta, controlando a glicemia a cada 2h e
corrigindo com insulina conforme o esquema 1:
HGT (mg/dl) Insulina Regular

< 150 não fazer
150-200 2UI/h
201-250 4UI/h
251-300 6UI/h
301-350 8UI/h
351-400 10UI/h
> 400 12UI/h, e avisar ao plantonista
b. Cirurgias de médio porte (com provável cancelamento do café da manhã e almoço): suprimir qualquer
insulina de ação rápida (regular), administrar 1/3 a ½ da dose total de insulina sob a forma de insulina
de ação intermediária ou longa ação (NPH), iniciar soro glicosado a 5% a 125 mL/hora, controlando a
glicemia a cada 2 h e corrigindo com insulina. Preparar uma solução com 25 U de insulina regular +
250 mL de SF a 0,9% e infundir em bomba segundo o esquema:, conforme o esquema 2:
HGT (mg/dl) Insulina Regular (UI/h) SF 0,9% em BIC (ml/h)

< 70 não infundir não infundir
70-120 1 10
121-150 2 20
151-180 3 30
181-210 4 40
> 210 5 50
3. MANEJO DE OUTRAS MEDICAÇÕES DURANTE O PERÍODO PERIOPERATÓRIO

• MEDICAÇÕES CARDIOVASCULARES
○ Hipolipêmicos: É recomendada a continuação das estatinas no perioperatório. Outros antilipêmicos
descontinuados pelo  risco de miopatia e rabdomiólise no perioperatório.
• AGENTES GASTROINTESTINAIS
○ Bloqueadores h2, inibidores da bomba de prótons: Manter por reduzirem os riscos à mucosa gástrica
por stress perioperatório e os riscos de possível aspiração gástrica.
• AGENTES PULMONARES
○ Broncodilatadores: Os beta-agonistas devem ser mantidos por reduzir complicações pulmonares pós-
operatórias em asma ou DPOC. A teofilina deve ser descontinuada
○ Glicocorticoides: Uso crônico de corticosteróides (> 3 semanas) ou em uso de altas doses (> 20mg de
prednisona ou equivalente) por 5 ou mais dias nos últimos 2 meses podem ter insuficiência adrenal e
receber uma dose de stress de corticoide, esquema abaixo:
Cirurgia pequena ou anestesia local Dose matinal usual

Dose matinal usual + 50 mg de hidrocortisona IV antes da indução
Cirurgia de médio porte
anestésica + 25 mg a cada 8h por 24 horas e depois voltar à dose usual
Dose matinal usual + 100 mg de hidrocortisona IV antes da indução
Cirurgia de grande porte anestésica + 50 mg a cada 8h por 24 horas e depois reduzir a dose em 50%
por dia até a dose usual
• AGENTES ENDOCRINOS
○ Contraceptivos Orais: Idealmente, se possível, devem ser descontinuados 3 meses antes da cirurgia.
Havendo necessidade de continuação dos ACO, deve-se fornecer tromboprofilaxia perioperatória
apropriada. Em pacientes com maior risco de TEV submetidos a cirurgia de alto risco, interromper 4
semanas antes da cirurgia. Retomar após a 1ª menstruação e não antes de 2 semanas. Orientar método
alternativo e teste de gravidez antes da cirurgia.
○ Terapia de Reposição Hormonal: no geral, o risco de continuar a TH é relativamente baixo. Idealmente,

mulheres submetidas a procedimentos associados a risco moderado a alto de TEV devem interromper a
terapia hormonal pelo menos quatro semanas antes da cirurgia eletiva e retomar o tratamento no pós-
operatório após a resolução do período de risco elevado de TEV. O uso da TH não contraindica a cirurgia
ginecológica, porém a tromboprofilaxia deverá ser considerada
○ Drogas para doença tireoidiana: É recomendado a continuação no perioperatório.
• MEDICAÇÕES QUE ALTERAM A HEMOSTASIA
○ AAS ou Clopidogrel: Suspender a medicação 7 dias antes da cirurgia. As pacientes com revascularização
miocárdica deverão, em geral, manter o AAS, exceto se o risco de sangramento maior for superior ao
risco cardiovascular. As medicações são reiniciadas quando o risco perioperatório de sangramento maior
tiver passado.
○ AINES: Quando possível, aconselha-se a interrupção 3 dias antes da cirurgia. O ibuprofeno afeta a função
plaquetária por apenas 24 horas, interrompido 24h antes da cirurgia.
○ Anticoagulantes: Varfarina – Vide protocolo de profilaxia de tromboembolismo
• AGENTES PSICOTROPICOS
○ Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos: Podem levar a insônia, náusea, cefaleia, aumento da salivação e
sudorese caso aconteça retirada abrupta do fármaco. Sendo orientado manter a medicação no período
perioperatório.
○ Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: É recomendada a continuação dessas medicações no
perioperatório.
○ Inibidores da monoamina oxidase (MAO)***: A decisão de continuar ou reter os inibidores não seletivos da
MAO antes da cirurgia requer uma estreita colaboração com o anestesista e o psiquiatra, visto que existe
o risco síndrome serotoninérgica maligna dependendo das drogas anestésicas de escolha. Geralmente
mantido se 2 critérios são atendidos:
- Anestesiologista se sente confortável com o uso de procedimentos seguros para MAO.
- Psiquiatra acredita que a retirada temporária do agente exacerbara ou precipitará uma síndrome
depressiva.
• MEDICAÇOES FITOTERÁPICAS: Podem ter efeitos deletérios no período perioperatório, incluindo distúrbios
na coagulação e interações com anestésicos e devem ser interromper pelo menos uma semana antes da
cirurgia.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
1. HIDRATAÇÃO:
• Tem como objetivo manter o estado de hidratação, eletrólitos e ácido-base dentro da normalidade e evitar o
catabolismo em pacientes no que não conseguem tolerar a ingestão oral ou enteral. Deve-se como compensar
déficits relacionados ao pré ou intraoperatório, perdas para o terceiro espaço, perdas gastrointestinais e
outros fluidos corporais, tendo o cuidado de evitar administração excessiva de líquidos no peri operatório
para não ocasionar complicações cardiopulmonares, de motilidade intestinal e cicatrização de feridas.
• Repor aproximadamente 30 ml / kg / dia (1 a 1,5 ml / kg / hora) de volume de líquidos de manutenção e
considerar o tipo e o volume de fluido que foi perdido para orientar a o tipo, o volume e a velocidade do
fluido de reposição. Em geral a reposição deve ser realizada com solução Ringer Lactato, adicionando-se soro
glicosado a 5% se a paciente não conseguir ingestão via oral após 24 horas da cirurgia.
2. ÍLEO FISIOLOGICO X ILEO PROLONGADO:

• Definção: retorno da função intestinal após o dia 5 do pós-operatório ou ausência de flatos e/ou evacuação
prolongando a hospitalização por mais de 6 a 8 dias ou náusea e vômito no pós-operatório que requerem
interrupção da ingestão oral, suporte intravenoso ou colocação de sonda nasogástrica até o dia 5 do
pós-operatório
• Avaliação Laboratorial:
a. Hemograma completo
b. Painel eletrolítico (incluindo magnésio) - hipocalemia piora o íleo; a depleção de magnésio pode levar à
hipocalemia.
c. Creatinina e ureia - A uremia pode levar ao íleo.
d. Testes de função hepática, amilase, lipase - a disfunção pós-operatória da vesícula biliar ou pancreatite
podem levar ao íleo.
• Exame de imagem: Radiografias simples de abdômen demonstrando ar no cólon e no reto, sem zona de
transição ou ar livre, apoiam o diagnóstico de íleo pós-operatório e podem ser adequadas para distinguir íleo
pós-operatório de obstrução do intestino delgado. Se houver suspeita de obstrução do intestino delgado ou
outro diagnóstico, realizar tomografia computadorizada (TC) do abdome.
• Diagnóstico diferencial: Sensibilidade localizada, febre, taquicardia, e sinais peritoneais sugerem isquemia
ou perfuração intestinal, indicando a necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. Embora o íleo pós-
operatório e a obstrução intestinal não complicada possam ser manejados inicialmente de forma conservadora,
a obstrução prolongada ou agravada do intestino delgado requer cirurgia.
• Cuidados de apoio ao íleo pós-operatório prolongado
a. Manejo da dor - AINEs e outros analgésicos não-opióides (os opióides devem ser usados com moderação)
b. Hidratação - apenas para manter a normovolemia.
c. Reposição de eletrólitos incluindo potássio e magnésio se necessário (avaliação diária).
d. Descanso intestinal – Administrar goles de líquidos claros, se tolerado. Uma vez que a distensão abdominal
se resolva e os sons intestinais retornem, pode iniciar dieta líquida. Se houver aceitação, pode avançada
a dieta e o fluido IV descontinuado.
e. Descompressão intestinal - Se houver vômitos moderado a grave ou contínuo ou distensão abdominal
significativa, uma sonda nasogástrica pode ser colocada.
f. Suporte nutricional - Se a paciente estiver incapaz de tolerar o nutrição enteral necessitará de nutrição
parenteral total até que possam passar para a alimentação oral
g. Exame abdominal seriado - o exame abdominal deve ser realizado várias vezes ao dia para avaliar a
quantidade de distensão e o desconforto do paciente.
3. DEAMBULAÇÃO: Primeira deambulação assim que sentir as pernas firmes (geralmente depois de 6 horas da
anestesia regional) de preferência depois da alimentação.dentro de 3 horas de pós-operatório. Deambular pelo
menos 3 vezes por dia
4. ALIMENTAÇÃO NO PÓS OPERATORIO

• A realimentação oral deve ser o mais precoce possível. Liquidos claros podem ser oferecidos 2 horas após a
cirurgia se bem acordada e capaz de engolir. Dieta sólida pode ser oferecida em até 24h de pós-operatório
desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.
5. NÁUSEA E VÔMITO PÓS-OPERATÓRIO

• Profilaxia:
a. Controle multimodal da dor
b. Abreviação de jejum no pré-operatório
c. Evitar anestesia geral (se necessário, propofol em anestesia venosa total)
d. Antieméticos
Escore de risco para náusea e vômito no pós-operatório de adultos - (Escore de Apfel)
Fatores de risco Pontos Risco Pontos

Sexo feminino 1 Baixo 0a1
Não fumante 1 Moderado 2
Antecedentes de náuseas e vômitos 1
Elevado 3a4
Opióides no pós-operatório 1
Alto risco (04 fatores de risco): Preferir anestesia regional, ou venosa com propofol, analgesia sem opiódes e
dexametasona 4 a 8 mg IV após a indução e ondansetrona 4 mg IV no final da cirurgia.
Risco moderado (02 ou 03 fatores de risco): Administrar de rotina antiemético no final da cirurgia.
Baixo risco (zero ou nenhum fator de risco): Em cirurgias com anestesia regional, não administrar antiemético e
tratar imediatamente se houver náuseas ou vômitos. Em cirurgias com anestesia geral ou que envolvem opioides,
administrar ondansetrona 4 mg IV ao fim da cirurgia.
• Terapia de resgate: Incluir um medicamento de classe diferente daquela que já foi administrada, a menos que
o efeito do primeiro medicamento tenha diminuído ou uma dose potencialmente inadequada foi administrado.
Administrar Naloxona (0,25 mcg / kg / hora IV) caso tenha havido uso de opioides.
Medicação Dosagem Efeitos colaterais Classe farmacológica

Prolongamento dos intervalos do ECG, Antagonistas da serotonina
Ondansetrona 4mg IV
principalmente o QT de 1º geração
4mg IV após indução A glicose sérica pode aumentar de 6 a
Dexametasona Glicocorticóides
anestésica 12 h a administração
1mg/kg IV, ou por via IM, oral Sedação, boca seca, tontura e retenção
Dimenidrinato Anti-histamínicos
e retal. urinária.
Hipotensão, taquicardia e raramente Antiemético: antagonista de
Metoclopramida 10mg IV 8/8h
sintomas extrapiramidais. dopamina
6,25 a 12,5 mg IV na indução Em altas doses: sedação e efeitos
Prometazina Fenotiazinas
da anestesia extrapiramidais
6. ANALGESIA
• Analgesia preventiva: Reduz a dor e a necessidade de analgesia pós-operatória através de medidas no intra
ou pós-operatório imediato
a. Anestesia local – Nas cirurgias abdominais em que não seja possível o uso da morfina intratecal ou em
pacientes com múltiplas alergias a medicações analgésicas injetar anestésico local no subcutâneo no
fechamento da parede abdominal.
b. Analgésicos: anti-inflamatórios não hormonais (AINES), paracetamol ou dipirona
• Analgesia oral ou venosa: Em pacientes com dor leve a moderada, preferir a dipirona, AINES ou o paracetamol.
Os AINES não devem ser tomados por pacientes renais ou nas pacientes em geral por mais de 5 dias
MEDICAÇÕES NÃO OPIOIDES: Dores leves a moderadas
MEDICAMENTO DOSE DOSE MÁXIMA INFUSÃO

ACETOMINOFENO
VO 325 a 650 mg a cada 4 a 6 horas OU 1g mg 8/8h 3000mg ----------
(PARACETAMOL)
IBUPROFENO VO - 400 mg a cada 4 a 6 horas 3200mg ----------
DICLOFENACO
VO 50 mg 8/8h. 150 mg ----------
POTÁSSICO
20min 100mg + 100 a 150ml
IV 100 a 300mg/dia.
SF0.9% ou SG 5%
CETOPROFENO VO 100mg 12/12 h 300mg
IM 100 a 300 mg 02 a 03 X/dia. --------------------
Supositório: 100mg 12/12h
Diluir em 10 a 20 ml AD ou
IV 500mg/ml de até 6/6h
DIPIRONA 4g 100 mL SF0.9%
VO 500mg de até 6/6h IM ----------
OPIOIDES: Reservar para dores intensas e refratárias a AINEs/ analgésicos comuns
MEDICAMENTO DOSE MEIA-VIDA (H) DURAÇÃO DO EFEITO (H)

25 a 50 mcg se dor moderada ou
50 a 100 mcg se dor mais intensa IV 0,5 a 1 (IV)
FENTANIL 7 a 12
SC repita a cada 2 a 5 minutos, se necessário, 1 a 2 (subcutâneo)
até um alívio da dor
1 a 3mg IV; repita a cada 5 minutos, se
MORFINA necessário, até alívio da dor; então 1 a 3mg IV a 2a4 4a5
cada 3 a 4 horas.
15 a 60mg por via oral a cada 4 a 6 horas,
CODEÍNA 2a4 4a6
conforme necessário
PARACETAMOL + 500mg + 7,5mg OU
------- --------------------
CODEINA 500mg + 30mg VO de 4/4h
6 a 9 (inclui
TRAMADOL 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas, se necessário 4a6
metabolito ativo)
TROMBOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA

1. AVALIAÇÃO DO RISCO DE TROMBOSE
• FATORES RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO. Considerar:
a. Extensão e a duração da cirurgia
b. Via de acesso: Laparoscopia tem menor risco
c. Posicionamento no intraoperatório. Maior risco: Proclive, membros inferiores pendentes ou em flexão
acentuada (via baixa)
d. Tipo de anestesia. Atentar para restrições à tromboprofilaxia na anestesia espinhal
e. Mobilidade pós-operatória
• FATORES RELACIONADO AO PACIENTE: TEV prévio, Idade , IMC , Uso de ACO, Mobilidade , Parestesia ,
Malignidade , Terapia de Câncer, gestação e puerpério, Tabagismo , Doença Inflamatória Intestinal, Trombofilia
hereditária ou adquirida
• AVALIAÇÃO DO RISCO BASAL ESTIMADO
ESCORE DE CAPRINI
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 5 PONTOS

( ) Idade 41-60 anos ( ) Idade 61 a 74 anos ( ) Idade ≥ 75 anos ( ) AVC há < 1m
( ) Cirurgia ≥ 45 m aberta/
( )Pequena cirurgia (<45 min) ( ) História pessoal de TEV ( ) Artroplastia eletiva
laparoscop
( ) Trombofilia maior ( ) fratura MMII ou quadril/
( ) IMC > 25 kg/m2. ( ) Imobilização com gesso
congênita/adquirida pelve
( ) Edema de MMII ou veias ( ) Trombocitopenia induzida
( ) Neoplasia maligna
varicosas p/ heparina
( ) Gravidez ou puerpério ( ) Acamado ≥ 72 h
( ) História de abortamento ( ) Cateter venoso central /
inexplicado PICC
( ) Uso de contraceptivo ou
terapia hormonal
( ) Sepse, pneumonia, IAM ou
ICC a menos de 1 mês
( ) Doença pulmonar grave
ou função alterada
( ) História de doença
inflamatória intestinal
( ) IAM ou Insuficiência
cardíaca congestiva (<1m)
( ) Pacte clínico em repouso
relativo no leito
TOTAL DE PONTOS ( )
Risco de TEV PROFILAXIA SUGERIDA
Muito Baixo Risco (<0,5%) 0 ponto Deambulação precoce
Baixo Risco (1,5%) 1-2 pontos Profilaxia mecânica (compressão intermitente) *
Moderado Risco (3%) 3-4 pontos HBPM ou HNF + profilaxia mecânica
Alto Risco (6%) ≥ 5 pontos HBPM ou HNF + profilaxia mecânica
Baixo risco: Profilaxia mecânica

- Compressão pneumática intermitente (IPC).
- Meias de compressão graduada (GCS, também conhecidas como meias elásticas)
- Bomba de pé venoso (VFP).
Risco Moderado e Alto: HBPM (Heparina de baixo peso molecular):

- Enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez por dia começando 12 horas antes da cirurgia abdominal ou
no pós operatório, uma vez obtida a hemostasia adequada. Se tiver sido usado cateter na anestesia espinhal,
aguardar pelo menos 6 horas após a retirada do cateter. Dose de manutenção: 40 mg uma vez por dia.
- Duração:
○ Risco moderado: Durante o internamento
○ Alto risco: Até 10 dias após o procedimento.
○ Muito alto risco: Até 4 semanas após o procedimento
- Pacientes obesos :
○ IMC > 40 (aumentar a dose da HBPM em 30%)
Heparina não fracionada (HNF) - A dose baixa de HNF subcutânea para profilaxia de TEV é geralmente dada
como 5000 unidades a cada 12 horas, iniciando duas ou mais horas antes da cirurgia.
Obesos - UFH 5000 a 7500 unidades duas vezes ao dia
Não precisa ser ajustada para pacientes com insuficiência renal.
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DE SANGRAMENTO

Sangramento maior: sangramento fatal, e / ou sangramento sintomático em área crítica ou órgão (talvez exigindo
re-exploração), e / ou sangramento causando uma queda na hemoglobina de ≥2 g / dL ou levando à transfusão
de duas ou mais unidades de sangue total ou hemácias.
Fatores de risco individuais para sangramento maior:

a. Sangramento ativo com indicação de cirurgia (por exemplo, sangramento gastrointestinal, trauma, aneurisma
roto)
b. Pacientes com hemorragia intracraniana
c. Pacientes que desenvolvem uma coagulopatia moderada ou grave (por exemplo, pacientes com doença
hepática)
d. Doentes com uma doença hemorrágica subjacente ou trombocitopenia (por exemplo, contagem de plaquetas
< 100.000 / microL
Pacientes com risco para sangramento maior e moderado a Alto risco para TEV:
Meias de compressão graduada (GCS) – solicitar a paciente. Realizar a troca ou a adição de HBPM assim que
o risco de sangramento se tornar aceitavelmente baixo, 48 a 72 horas após o procedimento ou a diátese
hemorrágica tiver sido revertida.
Os pacientes com contraindicações relativas: incluem aqueles com sangramento recorrente de múltiplas
telangiectasias gastrointestinais.
Obs: Epistaxe e sangramento menstrual não são contraindicações à tromboprofilaxia farmacológica*
3. PACIENTES EM USO DE MEDICAÇÕES PRO-COAGULANTES

Se possível, interromper medicações estrogênicas 2 meses antes do procedimento. Se não for recomendável
a interrupção da medicação, não suspender a cirurgia por esse motivo (observar que medicação estrogênica
corresponde a escore de Caprini = 1 ponto)
Pacientes em uso de Ácido Tranexâmico, não precisam suspender a medicação, nem modificar a estratégia de
tromboprofilaxia proposta
4. PACIENTES EM USO DE CUMARÍNICOS

Pacientes em uso de Inibidores da vitamina K (warfarina) devem fazer terapia-ponte com HBPM
As pacientes deverão ser internadas uma semana antes para suspender a medicação e monitorar o TPAE-INR.
Quando o INR estiver abaixo de 2,0 iniciar HBPM. Realizar a cirurgia quando o INR estiver ≤ 1,4.
Reiniciar Warfarina 24 horas após a cirurgia e monitorar o TPAE-INR. Quando o INR ultrapassar 2,0, suspender a
HBPM
ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
1. INDICAÇÕES
• Sangramento genital na pós-menopausa quando:
a. a espessura do eco endometrial for superior a 3 mm ou
b. houver outras alterações ecográficas endometriais.
• Sangramento genital na pré-menopausa quando:

a. a espessura do eco endometrial, mensurada até o oitavo dia do ciclo, for superior a 8 mm em mulheres
com idade igual ou superior a 40 anos, ou
b. houver outras alterações ecográficas endometriais
c. não houver resposta ao tratamento clínico de sangramentos nos quais não se evidenciou, inicialmente,
anomalia estrutural do útero.
• Achado ecográfico de pólipo endometrial, com a seguinte ressalva:

a. Mulheres com menos de 40 anos, sem fatores de risco para câncer de endométrio, com pólipos
endometriais assintomáticos de diâmetro igual ou inferior a 10 mm deverão ser recomendadas a repetir
a ultrassonografia a intervalos anuais.
b. Pólipos endometriais diagnosticados pela ultrassonografia, com diâmetro superior a 15 mm, havendo
confiabilidade no diagnóstico ecográfico podem ser encaminhados diretamente para a histeroscopia
cirúrgica.
• Achado ecográfico de mioma submucoso, com a seguinte ressalva:

a. Quando houver indicação de histerectomia, a histeroscopia não é necessária, exceto se houver suspeita
de neoplasia de endométrio concomitante.
b. Em mulheres assintomáticas, o achado ecográfico de mioma submucoso não indica necessidade de
histeroscopia
• Infertilidade, quando:
a. Houver evidência, por exame de imagem, de patologia da cavidade endometrial (pólipo, mioma submucoso,
sinéquias)
b. Infertilidade sem causa aparente, após a investigação básica (espermograma, fator ovulatório e
histerosalpingografia).
• Achado ecográfico de espessamento endometrial igual ou superior a 6 mm em mulheres com mais de um

ano de menopausa, com a seguinte ressalva:
a. O rastreio ecográfico da neoplasia de endométrio não está indicada de rotina, sendo, os casos acima,
referentes a achado ocasional de espessamento endometrial em ecografia realizadas para outros objetivos.
# TÉCNICA:
1) Explicação da necessidade do exame e da técnica do procedimento em linguagem compreensível pela
paciente
2) Assinatura de termo de consentimento.
3) Testagem e regulagem do equipamento. Usar soro fisiológico a 0,9% como meio distensor com pressão
de distensão inferior a 100 mmHg.
4) Posição de litotomia com as nádegas projetadas 3 dedos para fora da borda da mesa para permitir a báscula
do histeroscópio.
5) Toque vaginal combinado para definir posição e volume uterino
6) Antissepsia com clorexidina aquosa
7) Preferir técnica por vaginoscopia, se não for possível, colocar espéculo
8) Evitar o pinçamento do útero, realizando apenas quando houver acentuada flexão uterina ou estreitamento
do canal cervical.
9) Introdução do histeroscópio por 1 cm no canal cervical e esperar 10 segundos para observar distensão do
trajeto.
10) Negociar a progressão do histeroscópio pelo canal cervical, mantendo o trajeto às 12 h (anteflexão) ou 6
h (retroflexão) do campo de visão.
11) Entrada na cavidade endometrial evitando tocar as paredes.
12) Visualização do fundo uterino, óstios tubo-uterinos, paredes anterior, posterior e laterais girando a ótica
dentro da câmera. Anotar volume e forma da cavidade, coloração, vascularização, distribuição glandular
do endométrio e lesões volumétricas.
13) Testar a espessura do endométrio através do “cacifo” apenas se a ótica for de 4 mm ou mais e a visualização
não indique atrofia endometrial.
14) Retirar a ótica pelo canal cervical visualizando todas as suas paredes.
15) Realizar biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karmann.
16) Fazer relatório em duas vias, entregar o original à paciente e orientar sobre o resgate do exame histopatológico
se houver.
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA
A histeroscopia cirúrgica é um procedimento endoscópico com visualização direta da cavidade uterina para
tratamento das principais anomalias desta região. Após realização da histeroscopia diagnóstica, a nível ambulatorial,
as pacientes serão recrutadas para o tratamento cirúrgico. Esta triagem ambulatorial visa o diagnóstico seguro e
exclusão de neoplasias que contraindicam o procedimento. A época adequada para data da cirurgia nas pacientes
no menacme é na primeira fase do ciclo menstrual, onde o endométrio se encontra na fase proliferativa diminuindo
o risco de maiores sangramentos.
Momento importante antes da anestesia é a checagem de todo material a ser utilizado. Este procedimento exige três
condições para execução: boa imagem com iluminação, dilatação da cavidade uterina adequada e ressectoscopia
com corte e coagulação eficientes. Na falta de um desses tripés a técnica será prejudicada.
As pacientes deverão ser esclarecidas quanto a necessidade da cirurgia e sua técnica em linguagem compreensível,
assim como assinatura do termo de consentimento. Importante dizer que nos casos de miomas submucosos poderá
ser necessário mais de uma intervenção.
1. INDICAÇÕES DE HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA:

A. POLIPECTOMIA
- Mulheres com menos de 40 anos, sem fatores de risco para câncer de endométrio, com pólipos
endometriais assintomáticos de diâmetro igual ou inferior a 10 mm deverão ser recomendadas a repetir
a ultrassonografia a intervalos anuais.
- Pólipos cervicais assintomáticos + colpocitologia negativa receber conduta expectante.
- Pólipos cervicais sintomáticos ou suspeitos de atipia deverão ser retirados por torção, se a base for
visualizada ou por histeroscopia, se a base não for visualizada.
B. MIOMECTOMIA
- Apenas em mulheres sintomáticas ou com infertilidade.
- São critérios de ressecabilidade: Localização predominantemente submucosa (> de 50% submucoso ou
tipo 0 ou 1 da Classificação Européia); diâmetro inferior a 5cm; manto miometrial externo igual ou superior
a 5 mm.
C. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL (ENDOMETRECTOMIA)
- Mulheres com idade superior a 40 anos, com sangramento uterino sem anomalia estrutural do útero
e sem alteração hormonal ou de coagulação, que não responde ou não tolera o tratamento hormonal
(incluindo, quando possível, o endoceptivo de levonogestrel).
D. SEPTOPLASTIA
- Septo uterino visualizado por histeroscopia e confirmado por ultrassonografia tridimensional, ressonância
ou laparoscopia.
E. METROPLASTIA
- Mulheres com infertilidade e sinéquias uterinas diagnosticadas por histeroscopia.
2. EQUIPAMENTOS COMUNS
1) Monitor;
2) Câmera;
3) Fonte de luz – (Alógena ou xênon) utilizamos o Xênon, mais indicada para cirurgias por vídeo;
4) Cabo de luz – utilizamos o de fibra ótica maleável;
5) Videogravador ou fotoprint – para registro das imagens;
6) Histeromat ou Histeroirrigador - equipamento para promover a distensão da cavidade uterina por infusão
de líquidos com pressão e fluxo contínuos, através de tubos (mangueira histeroscópica). Recomenda-se o
limite máximo de pressão intrauterina igual a pressão arterial média da paciente.
7) Óticas – angulação de 30° e diâmetros de 2,8 ou 4 mm. Para a histeroscopia cirúrgica utilizamos a de 4 mm;
8) Eletrocautério – Monopolar (utilizando-se como meio distensor a Glicina, Manitol e Sorbitol diminuindo a
dissipação de energia) e Bipolar (utilizando-se como meio distensor o Soro Fisiológico por dissipar menos
energia);
9) Ressectoscópio – formado pelo elemento de trabalho, camisas interna e externa com fluxo contínuo do
meio distensor e saída que drena da cavidade o liquido e sangue propiciando uma melhor imagem;
10) Instrumental histeroscópico acessório - camisa diagnóstica, alças de ressecção e coagulação, curetas de
Novak e AMIU para biópsias.
3. TÉCNICA CIRÚRGICA
1) A anestesia vai dependerá da avaliação do cirurgião e anestesista, optando-se na maioria das vezes por
uma sedação com bloqueio paracervical ou raquianestesia;
2) Paciente em posição de litotomia com as nádegas projetadas 3 dedos para fora da borda da mesa permitindo
a báscula do histeroscópio;
3) Antissepsia com clorexidina aquosa;
4) Sondagem vesical de demora nos procedimentos mais demorados como miomectomias e endometrectomias
e de alívio nas pacientes com bexiga repleta;
5) Montagem material cirúrgico com ajuste da imagem e sintonia do controle do branco;
6) Toque vaginal combinado para definir posição e volume uterino;
7) Introdução do espéculo vaginal e pinçamento do colo uterino com Pozzi de ponta romba às 9 h (destros)
e 3 h (sinistros). Pegada firme entre o OCE e prega cérvico-vaginal;
8) Introdução do histeroscópio com nova avaliação do canal endocervical e cavidade endometrial para
orientação na dilatação e tática cirúrgica a ser empregada;
9) Histerometria;
10) Dilatação cervical cuidadosa com velas de Heggar, iniciando-se com as mais finas 3 ou 4 até número 9 (9
mm), diâmetro do calibre da camisa externa do ressectoscópio;
11) Introdução do ressectoscópio (mono ou bipolar) com técnica adequada de ressecção e cauterização para
cada patologia. Recolher todo material retirado para estudo histopatológico com identificação das peças;
12) Retirada de todo instrumental e tamponamento vaginal se necessário (sangramento no local do pinçamento
cervical). Corrigir lacerações de traumas no colo uterino ou vagina.
4. COMPLICAÇÕES
a. Traumáticas - Lesões no colo uterino e perfuração uterina. São as mais comuns e decorrem da tração do colo
uterino com Pinça de Allis, dilatação do colo uterino e ressecção na cavidade endometrial principalmente
de miomas. Suturas no colo uterino, laparoscopia e laparotomia poderão ser indicadas, mas pode-se tomar
conduta expectante observando-se sinais de hemorragias;
b. Complicações relacionadas ao meio de distensão - A passagem excessiva de líquido para o intravascular
é também conhecida como “overload” e ocorre em 1,1% das pacientes de alto risco, como nas ressecções
de miomas submucosos. É mais frequente quando se trabalha em regime de pressões elevadas mesmo
com superfície endometrial intacta. Durante a cirurgia deve-se ter um controle rígido do volume de líquido
infundido e do volume que retorna da paciente. Admite-se como limite tolerável o débito de 800 ml, acima
do qual deve-se interromper a cirurgia. A consequência da reabsorção é a hiponatremia e hiposmolaridade.
Casos mais graves podem levar ao edema agudo de pulmão, edema cerebral, coma e morte;
c. Complicações hemorrágicas – A hemorragia no transoperatório pode ser decorrente de lesão do miométrio.
Medidas como coagulação, tamponamento com balão de sonda de Folley e associação de medicamentos
que diminuem o sangramento podem ser utilizados. Medidas mais radicais são muito raramente tomadas,
mas a histerectomia poderá ser indicada;
d. Infecção – não são frequentes, mas nos procedimentos mais demorados indica-se o uso de antibiótico
profilático (cefazolina 2g EV);
e. Decorrentes do uso de corrente elétrica - Podem ocorrer com ou sem perfuração uterina, sendo a última
mais rara e geralmente acontecem na abordagem de miomas intramurais em úteros com paredes finas, nas
regiões dos óstios tubários e no local da histerotomia de cesáreas. Abordagem laparotômica ou laparoscópica
poderão ser aventadas;
f. Outras complicações mais raras – Sinéquias e hematometra pós-cirurgia, complicações obstétricas tais como
placenta de inserção baixa, acretismo placentário e abortamentos de repetição, adenomiose pós ablação
endometrial por fragmentos endometriais que pela pressão, penetrariam na musculatura uterina e quebra
de instrumental como alças elétricas dentro da cavidade uterina.
VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
1. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES
- Exploração da cavidade peritoneal para diagnóstico de patologia pélvica, especialmente em caso de
infertilidade ou de dor pélvica.
- Suspeita de endometriose
- Avaliação e tratamento de tumores pélvicos (hidrossalpinge, cistos paratubários, tumores de ovário de
baixo risco de malignidade
- Drilling ovariano
- Doença inflamatória pélvica / Abscesso tubo-ovariano ou tubário
- Aderências pélvicas
- Malformações Mullerianas complexas
- Suspeita de gestação ectópica
- Suspeita de torção anexial
- Suspeita de perfuração uterina
- suspeita de corpo estranho em cavidade abdominal
- Laqueadura tubária
- Miomectomia
- Histerectomia
- Sacrocolpopexia
- Second look após cirurgia e quimioterapia nos carcinomas ovarianos
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Antecedentes cardiovasculares
- Arritmias Antecedentes de laparotomias
- Insuficiência cardíaca
Oclusões intestinais agudas Hemoperitôneo se < 500 cc
Obesidade
- Problemas anestésicos
Peritonite
- Problemas cardiorespiratorios
- Problemas técnicos
Hemoperitônio abundante ( > 500 cc) Patologia broncopulmonar
Perturbação da hemostasia não corrigida Tumores abdominopélvicos muito volumosos
Hipertensão intracraniana / glaucoma agudo de
Gravidez avançada
ângulo fechado
Abscesso da parede abdominal
2. MATERIAL
• Agulha de Veress - descartável ou reutilizável. Vários comprimentos ajustáveis ao biótipo das pacientes.
Dois componentes, um exterior com extremidade distal cortante, e outra interna com extremidade romba
e retrátil.
• Insuflador eletrônico de CO2 – capacidade máxima de insuflação de 15 a 30 l/min. e manutenção das pressões
abdominais, preferencialmente sem exceder 12 a 18 mm.
• Trocartes – primeiro trocarte ajustável ao diâmetro do laparoscópio, preferencialmente colocado na região
periumbilical. Os demais trocartes acessórios ajustáveis aos instrumentos selecionados.
• Endoscópios – os preferidos pelos ginecologistas são os que proporcionam um ângulo de visão de 0 0, a

outra opção é a de 300. Disponíveis com vários diâmetros e comprimentos. Os de 10 mm são preferidos
para laparoscopia cirúrgica por oferecer melhor definição, imagens panorâmicas e com melhores detalhes
à aproximação.
• Endocâmera – com ótima resolução e sensibilidade.
• Monitor de vídeo – pelo menos 800 linhas horizontais.
• Fonte de luz – Xénon (pelo menos 175 W, ideal pelo acima de 250-300 W).
• Fonte de energia – bipolar e monopolar
• Pinças de apreensão e tesouras
• Cânulas de sucção e aspiração
• Porta-agulhas
• Sacamiomas
• Morcelador
• Bolsas extratoras / safe bag / morsafe bag
• Manipulador uterino com ou sem cânula de cromotubagem e copo vaginal
• Lap ginecológico equipado com material básico de laparotomia e campos esterilizados, além de espéculo e
pinça de Pozzi.
3. ANESTESIA – preferência pela geral. A posição de Trendelemburg e o pneumoperitônio podem levar a alterações
ventilatórias, hemodinâmicas e metabólicas.
4. POSIÇÃO DA PACIENTE – ginecológica com os membros inferiores em posição baixa).
5. TÉCNICA
1) Introdução da agulha de Veress – área preferencial – umbilical. Inserida em ângulo oblíquo de 450 em direção
ao fundo uterino. (variável de acordo com o IMC, poderá ser superior a 450 em relação ao plano horizontal
nas obesas, levar em consideração IMC de 25-30 e >30).
# Ponto de Palmer – Portal de entrada da laparoscopia no quadrante superior esquerdo 3 cm abaixo da
última costela esquerda na linha media clavicular.
# Zona de segurança – inferior ao promontório sacral, limitado anteriormente pela bifurcação da aorta,
posteriormente pelo sacro e lateralmente pelos vasos ilíacos.
2) Instalação do pneumoperitônio – quatro parâmetros de insuflação que devem ser observados: pressão de
insuflação limite, pressão intra-abdominal, fluxo de gás e volume total de gás insuflado.
3) Introdução do primeiro trocarte – região umbilical em direção crânio-caudal, com ângulo de inclinação
perpendicularmente entre 30 a 450, com decalagem no subcutâneo.
4) Introdução do laparoscópio conectado à endocamera e à fonte de luz fria, ambos envolvidos em capa plástica
esterilizada, com inspeção de toda a cavidade peritoneal.
5) Introdução dos trocartes acessórios sob visão direta e com transiluminação da parede abdominal, a 2 cm
da sínfise púbica na linha media ou lateralmente na área de segurança delimitada pelas artérias umbilicais
obliteradas.
6) Colocação da paciente em posição de Trendelemburg com avaliação meticulosa do abdome, e pélvis em
especial, realizando o procedimento cirúrgico necessário à resolução do caso clinico em questão.
7) Remoção dos instrumentos sob visualização laparoscópica, esvaziamento do pneumoperitônio, retirada do
trocarte umbilical com a ótica laparoscópica, e fechamento das incisões cirúrgicas.
# Recomendação de sonda nasogástrica e vesical previamente ao inicio do procedimento (instalação do
pneumoperitônio).
6. COMPLICAÇÕES:
1- Relacionadas ao pneumoperitônio
• Insuflação extraperitoneal, enfisema mediastinico, pneumotórax e pneumo-omento
• Inserção da agulha de Verres com perfuração de órgãos e vasos, podendo levar a hemorragia e embolia
gasosa.
2- Relacionadas à inserção dos trocartes
• Perfuração de órgãos e vasos com hemorragias na parede abdominal e intra-abdominal (exemplo: aorta
abdominal, veia cava inferior e artérias ilíacas).
3- Relacionadas à anestesia
• Arritmias cardíacas ocasionadas pela compressão do diafragma e aumento da pressão intracraniana, devido
à posição de Trendelemburg, pelo aumento da pressão intra-abdominal e pela absorção excessiva de CO2
(hipercarbia).
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas

Centro Integrado de Saúde Amaury Medeiros

EDITORA UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – EDUPE

GERENTE CIENTÍFICO Prof. Dr. Karl Schurster

Este livro foi submetido a avaliação do Conselho Editorial da Universidade de Pernambuco.

Todos os direitos reservados.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

P967 Protocolos de urgências ginecológicas e obstétricas: centro integrado

256 p. E'book PDF.

Modo de acesso: world wide web: http://www.edupe.com.br

1. Ginecologia. 2. Obstetrícia. 3. Saúde. I. Costa, Hélio de Lima

Bibliotecária Responsável: Neide M. J. Zaninelli - CRB-9/ 884

Autores da Obstetrícia: Autores da Ginecologia:

Referências Bibliográficas 242

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL

# CÁLCULO DA IG: 1ª USG, DUM ou Regra de Mac Donald (MCD: AFU x 8 ÷ 7)

# INTERVALO DE CONSULTAS PRÉ-NATAL: no mínimo 6 consultas.

# CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL:

# ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA:

Exame físico geral:

Exame físico específico (gineco-obstétrico):

Solicitar exames complementares: 1ª consulta ou 1º trimestre

# ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES:

Exame físico geral:

Exame físico específico (gineco-obstétrico):

Solicitar exames complementares:

# AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO ESTACIONAL:

Ganho de peso recomendado em kg na gestação segundo o estado nutricional inicial:

VACINA DUPLA BACTERIANA ADULTO – DT (DIFTERIA E TÉTANO)

• Depilação e drenagem linfática: liberadas, não há evidências de danos na gravidez.

• Trabalho de parto e parto vaginal: para gestantes na 2ª metade da gravidez.

*AMIU: sempre fazer Doxiciclina 200mg VO dose única, antes do procedimento

2. Sonda Vesical de Demora

AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO DE FETO MORTO:

1. Misoprostol: Vide tabela da FIGO a seguir

2. Sonda Vesical de Demora:

* Regra de SICCA-BLANCO para infusão de ocitocina para esvaziamento uterino:

INDUÇÃO COM MISOPROSTOL (FIGO, 2017)

- Em regime de internamento com repetição dos exames após 48 horas.

- Monitoriza-se o β-hCG no dia “4” e no dia “7”.

# TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR:

# TRATAMENTO CIRÚRGICO RADICAL:

Salpingostomia total (opção): impõe-se estabilizar hemodinamicamente a paciente, presente o colapso

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

TRATAMENTO DO ABORTAMENTO MOLAR (INTERNAMENTO DE URGÊNCIA)

SEGUIMENTO PÓS MOLAR – β-hCG

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

SISTEMA PROGNÓSTICO MODIFICADO DA OMS ADAPTADO PELA FIGO:

ESQUEMA QUIMIOTERÁPICO DE ELEIÇÃO

DIA HORA Avaliar EXAMES HORA DROGA DOSE

Após o primeiro curso de tratamento:

UM SEGUNDO CURSO DE QUIMIOTERAPIA SERÁ ADMINISTRADO, SE:

- Se necessário um segundo curso de MTX-AF, a posologia de MTX é inalterada, se a resposta ao primeiro

Cursos de tratamento com MTX como agente único.

Histerectomia: Malogro do tratamento quimioterápico.

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL E COLO CURTO

≥ 2 perdas consecutivas no 2º tri, cada vez 1. Cerclagem ELETIVA 12 a 14sem

1 perda anterior no 2º trimestre ou 1 1. Progesterona micronizada 100 a 200mg/

1. Cerclagem de EMERGÊNCIA (a depender

2. USG entre 18 e 24sem

TRABALHO DE PARTO PREMATURO

CORTICOTERAPIA: entre 24-34 semanas

ANTIBIOTICOTERAPIA: TPP com ou sem bolsa rota, de 24-36 sem