CG

TRAUMA: CHOQUE

Mínima ou
Rápida Transitória
sem resposta
Melhoria transitória
Voltam Recorrência de diminuição do sangue Permanecem
Sinais Vitais
ao normal Aumento da pressão anormais
e da frequência cardíaca
Perda estimada Mínima Moderada e em progresso Severa
de sangue (<15%) (15%-40%) (>40%)
Necessidade
Baixa Moderada a alta Imediata
de sangue
Tipo e Liberação de
Preparação
correspondência Tipo específico sangue de
do sangue
cruzada emergência
Necessidade Altamente
Possível Provável
de cirurgia provável
Presença precoce
Sim Sim Sim
do cirurgião

Volume
< 750ML 750-1500ML 1500-2000ML >2000ML
Perdido
Porcentagem perdida < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 > 100 > 120 > 140
Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 > 35
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Normal ou
Pressão de pulso Diminuída Diminuída Diminuída
diminuída
Débito urinário > 30 ml/h 20-30 ml/h 05-15 ml/h Ausente
Ansioso/ Ansioso/ Confuso/
Estado neurológico Ansioso
letárgico confuso letárgico
Cristaloide/ Cristaloide/
Resposta volêmica Cristaloide Cristaloide
sangue sangue

1. CHOQUE HEMODINÂMICO
1.1 O que é? 1.2 Classificação do choque
• Anormalidade circulatória causando hipoperfusão • Sempre investigar o hipovolêmico, no trauma é o
tecidual e orgânica; mais comum:
• Conjunto de sinais e sintomas que requerem • Hemorrágico até que se prove o contrário;
• Fontes prováveis de sangramento: tórax,
pronto diagnóstico e tratamento:
abdome, pelve, grandes membros, retroperitônio
• Não é porque o paciente está hipotenso que e perda na cena;
ele está em choque, é preciso um conjunto de • Classificação do choque hipovolêmico (Graus I,II,
alterações. III e IV, na ordem da esquerda para a direita);

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2 CIRURGIA GERAL

Volume
< 750ML 750-1500ML 1500-2000ML >2000ML
Perdido
Porcentagem perdida < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 > 100 > 120 > 140
Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 > 35
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Normal ou
Pressão de pulso Diminuída Diminuída Diminuída
diminuída
Débito urinário > 30 ml/h 20-30 ml/h 05-15 ml/h Ausente
Ansioso/ Ansioso/ Confuso/
Estado neurológico Ansioso
letárgico confuso letárgico
Cristaloide/ Cristaloide/
Resposta volêmica Cristaloide Cristaloide
sangue sangue

• Embora a tabela acima possa ser cobrada em a tabela de resposta ao tratamento (1L de ringer
algumas provas, a tabela que realmente importa é lactato aquecido):

Mínima ou
Rápida Transitória
sem resposta
Melhoria transitória
Voltam Recorrência de diminuição do sangue Permanecem
Sinais Vitais
ao normal Aumento da pressão anormais
e da frequência cardíaca
Perda estimada Mínima Moderada e em progresso Severa
de sangue (<15%) (15%-40%) (>40%)
Necessidade
Baixa Moderada a alta Imediata
de sangue
Tipo e Liberação de
Preparação
correspondência Tipo específico sangue de
do sangue
cruzada emergência
Necessidade Altamente
Possível Provável
de cirurgia provável
Presença precoce
Sim Sim Sim
do cirurgião

• Em segundo lugar de prevalência temos o choque
obstrutivo/cardiogênico. Impede o retorno
circulatório; as duas principais causas de choque
obstrutivo no contexto de trauma são:
• Tamponamento cardíaco: se apresenta com a
chamada tríade de Beck: Hipofonese de bulhas,
hipotensão e turgência jugular. Seu tratamento
se baseia na punção de Marfan ou ir direto para
toracotomia;
• Pneumotórax hipertensivo: pode se apresentar
com murmúrios vesiculares abolidos, hipotensão,
turgência jugular, insuficiência respiratória e
desvio de traqueia. Seu tratamento se baseia na
drenagem de tórax.
• Em seguida temos o choque neurogênico:
• Decorre de alta resposta simpática;
• Geralmente associado à TRM grave;
• Cursa com hipotensão e bradicardia: Paciente
precisa de droga vasoativa e avaliação do
neurocirurgião;
• Lembrando da Tríade de Cushing para o TCE
grave: bradicardia, bradipnéia e hipotensão.
• Por último temos o choque séptico –
extremamente raro no contexto de trauma.
1.3 Manejo do choque
• Parar o sangramento:
• Tórax  Drenagem de tórax  Toracotomia;
• Abdome  Laparotomia;
• Pelve 🡪 Fixar pelve + tamponamento;
• Membros  Compressão local, torniquete e/ou
fixação externa;
• Retroperitônio  Laparotomia;
• Cena  Cuidado com ressangramento após
estabilização.
• Repor as perdas: 02 acessos venosos periféricos
calibroso. Na incapacidade de AVP, optar por
acesso intra-ósseo; acesso venoso central ou
dissecção venosa; Acesso intra-ósseo: terço
proximal da tíbia ou terço distal do fêmur:
• 1ª escolha para crianças menores de 06 anos;
• Pode-se infundir qualquer medicação e coletar
exames laboratoriais;

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TRAUMA: CHOQUE 3

• Cuidado com a osteomielite; 1.4 Tríade Letal

• Complicações mais comuns: fratura iatrogênica
e erro de punção.
• Acesso venoso central:
• A veia femoral é a de escolha no trauma, mas
pode-se optar por subclávia ou jugular;
• Realizar com técnica asséptica e com paciente
bem posicionado;
• Complicações mais comuns: punção arterial,
pseudoaneurisma e pneumotórax.
• Dissecção venosa:
• Realizada na safena, anterior e superior ao
maléolo medial;
• Realizar técnica asséptica e incisão generosa
para posterior dissecção;
• Ligadura distal e canulação proximal. 1L de RL
aquecido a 39 graus: Para todo mundo! E avalia
a resposta do doente; transfusão se necessário.
• Transamin: pode ser utilizado no trauma com
suspeita de sangramento:
• Indicações: trauma com sangramento com FC >
110 bpm e/ou PAS < 90 mmHg;
• Pode ser usado em até 3 horas do trauma;
• A administração é feita com 1g IV em bolus
(10min) + 1g IV ao longo de 8 horas.
• O paciente que continua o sangramento tende a
cursar com o ciclo vicioso da tríade letal:
• Coagulopatia;
• Acidose;
• Hipotermia;
• Atualmente há a discussão do diamante letal, o
cálcio, que participa da cascata de coagulação
e entra na tríade letal como coadjuvante.
Sempre lembrar de medir e repor o cálcio.
1.5 Hemoderivados
• Concentrado de hemácias tipado (indicação no
trauma);
• Autotransfusão;
• Sangue total;
• Controle de sangramento no trauma: protocolo
para pacientes com choque grau III ou IV, não
respondedores, com foco de sangramento de
difícil controle.

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