Emergências Cardiovasculares

Marcelo Assad
Mestre em Cardiologia pela UERJ
Chefe do Serviço de Aterosclerose e Prevenção Cardiovascular
do Instituto Nacional de Cardiologia
 Unidade de Emergência

• Porta de entrada hospitalar

• Setor mais vulnerável (críticas e erros)
• Complexidade e Imprevisibilidade
• Fluxo de organização (internação, métodos
diagnósticos, equipes de suporte, vagas)
• “Instabilidade emocional” (paciente, familiares,
equipe da emergência e médico assistente)
 Unidade de Emergência

Objetivo

• Receber e atender de modo adequado os pacientes que

requeiram cuidados emergenciais ou urgentes. A meta é a
avaliação rápida, estratificação do risco, estabilização e
admissão hospitalar

- Urgência de baixa e média complexidade: Não há risco de vida

- Urgência de alta complexidade: Não há risco de vida, porém

apresenta um quadro agudo crítico ou agudo

- Emergência: Casos em que há risco de vida

 Unidade de Emergência

• Anamnese
• Exame físico
• Exames complementares
• Suspeita diagnóstica
• Diagnósticos diferenciais

Definir a presença de risco imediato ou potencial de morte

Dor Torácica
 Dor Torácica

• Custo em torno de 8 bilhões de dólares nos

EUA/ano.
• Até 20% dos indivíduos atendidos com DT por
IAM, são liberados para casa, nesta população, a
mortalidade é de 25%, o dobro do habitual.
• Representam 20% dos valores pagos anualmente
nos EUA por processos de má prática médica
emergencial.

Roberts R, Kleiman NS. Circulation 1994; 89: 872-81

Ewy GA, Ornato JP. JAAC 2000; 35: 825-80
 Etiologias da DT

SAA TEP
Coronariana

Pneumotoráx
R. Esofagiana

Úlcera Péptica

Valvar

Pericardite

Psicogênica

MCPH Refluxo e
espasmo esofagiano Musculo-esquelética
Avaliação Diagnóstica da Dor Torácica na Sala de Emergência

SIA Aortopatias Embolia Pneumotórax Ruptura

Agudas Pulmonar de Esôfago

Protocolo de Dor Torácica Rx de tórax Rx de tórax

TC de tórax Endoscopia

Dor Torácica Potencialmente Fatal

Unidade de Dor Torácica do Pró Cardíaco
Critérios de Alto Risco

Clínicos Eletrocardiográficos

•IVE ( EAP) •Inversão de onda T > 3mm

•Insuficiência mitral
•Dor refratária
•Dor em repouso, continua e
prolongada (> 20 min)
•Hipotensão arterial
•Infradesnível ST > 2 mm
•Taquicardia ventricular
•Alteração dinâmica ST-T
Ecocardiográficos

Enzimáticos •Disfunção VE (FE < 40%)

•Insuficiência mitral grave
•Troponina I positiva •Nova alteração segmentar da
contratilidade.
 SUSPEITA CLÍNICA DE
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

História
Exame Físico
MNM (0 e 6h)
ECG (0 e 6h)

ALTA / MODERADA BAIXA

PROBABILIDADE PROBABILIDADE

ROTA 3
ECG ECG INFRA / INV T ECG NORMAL / INESP
SUPRA/BRE ou MNM positivo e MNM negativo
sim ALTA
Estraiticação
ambulatorial HOSPITALAR

ROTA 1 ROTA 2 ROTA 2 não

invasiva conservadora
negativo Teste positivo
Ergométrico

CAT CAT
Limitação
imediato programado
p/ TE

positiva ECO estresse

ECO estresse negativa negativa positiva
Cintilografia
ou Cin\\\\tilografia
ou TC coronária

ADMISSÃO HOSPITALAR ALTA HOSPITALAR ADMISSÃO HOSPITALAR

DOENÇA VASCULAR TORÁCICA

Síndrome Embolia
Aórtica Pulmonar
Aguda
Síndrome Aórtica Aguda
 Gravidade

• Principal causa de óbito, dentre as doenças

aórticas.

• Incidência entre 1600 a 3200 casos/ano no

Brasil, sendo muito menor do que o estimado.

•Mortalidade inicial elevada, na faixa de 1% por

hora, nas primeiras 48 horas, 21% nas primeiras
24 h, 49% em 4 dias, 75% no final da segunda
semana e 90% em três meses, para os casos
sem tratamento.
 Causas de DAA
• Hipertensão arterial sistêmica – 80 a 90%
• Envelhecimento
• Ectasia aórtica
• Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos
• Procedimentos invasivos ( CAT, cirurgia cardíacae BIA)
•Estenose valvar aórtica e válvula aórtica bicúspide
• Coarctação da aorta
• Prótese valvar aórtica
• Traumatismos de tórax
• Síndrome de Turner Noonan
•Vasculites
•Úlceração aterosclerótica
•Policondrite recorrente
• Neoplasia
• Gravidez - mulheres < 40 anos/período/ VolSg-DC-PA
• Cocaína
•Substâncias tóxicas para o tecido conjuntivo
• Hereditariedade ?
 Preditores de Doença Vascular Torácica
Dissecção Aórtica Aguda

Preditores de Síndrome Aórtica aguda

• Dor aórtica
• Alargamento aórtico/Alargamento de mediastino
• Diferença de pulso/ Diferença de PA

• Risco Baixo - Ausência dos 3 indicadores (probabilidade de DAA < 7%)

• Risco Intermediário - Presença de dor aórtica, alargamento aórtica ou de
mediastino isolado (31-39%).
• Risco Alto - Combinação de dor aórtica com alargamento de mediastino,
alargamento aórtica ou ambos; dor aórtica e diferença de pulsos, de PA ou ambas
(83 a 92%)
 DOR AÓRTICA

Intensidade
da dor

Tempo(min)
 Quadro Clínico

Forte intensidade, lancinante, dilacerante rasgando ou

estourando o peito, com intensidade máxima desde o início
do quadro, não cede com opiácios e pode responder ao
controle dos níveis tensionais.
Desproporção entre intensidade da dor e achados do
quadro clínico.
Palidez cutâneo mucosa, sudorese fria, ansiedade, náuseas
e vômitos.
 Dissecção Aguda da Aorta

Mortalidade Global

1% / hora nas primeiras 24 a 48 h - Não tratados

74% / 14 primeiros dias - Não tratados

90% / 3 primeiros meses - DAA tipo A c/ Trat. Clínico

25% / 2 primeiros meses - DAA tipo A c/ Trat. Cirúrgico

DeBakey ME Surgery 1982;92:1118-1134

 Quadro Clínico

• IAM, AVE, isquemia intestinal, renal e membros inferiores.

• Síncope: 4-5%;DP e TC.
• Hipertensão arterial: 80-90%(DP).
• Hipotensão arterial: Verdadeira/Pseudo.
• Déficit de pulso periférico: 50% DP.
• Atrito, tamponamento cardíaco.
• Derrame pleural esquerdo.
• Insuficiência aórtica: 16-67%.DP .
 Comparação dos Métodos
Variável Angiografia TC RNM ETE

Sítio de Ruptura ++ + +++ ++

Falsa Luz/Trombo +++ ++ +++ +
Envolvimento de +++ + ++ +
ramos
Derrame - ++ +++ +++
Pericárdico
Envolvimento de +++ - + ++
coronárias
Ins.Aórtica +++ - + +++
Sensibilidade 88 83-94 98 98-99
Especificidade 95 87-100 98 77-97

Jaselbacher EM,1997
 Tomografia Computadorizada helicoidal

DAA tipo A
 Intra operatório de DAA Tipo I

Reimplante de ponte de safena para artéria coronária direita.

Informações a serem Obtidas com os
Métodos Complementares

•Confirmar o diagnóstico.
•Localização: Proximal ou Distal.
•Sítio de ruptura da íntima (entrada).
•Extensão.
•Sítio de reentrada.
•Trombo na falsa luz.
•Envolvimento de ramos aórticos.
•Presença e gravidade da IAo.
•Derrame pericárdico/pleural.
•Envolvimento de coronária.
Tromboembolismo
Pulmonar
 FISIOPATOLOGIA

Tríade de Virshow
- trauma local
- hipercoagulabilidade
- estase
Fatores congênitos
- deficiência de PTN C
- mutação do fator V de Leiden
- mutação de um gene da Protrombina ( G-A na porção do
nucleotídeo 20210 )
- deficiência de PTN S
- deficiência de AT III
 Preditores de Doença Vascular Torácica
Embolia Pulmonar

Critérios de Wells

Critérios Pontos
Score Probabilidade de Interpretação do
EP % risco
Suspeita de TVP 3,0 pontos
0-2 pontos 3,6 Baixa
Embolia Pulmonar como primeira hipótese 3,0 pontos

FC > 100 bpm 1,5 pontos

3-6 pontos 20,5 Moderada
Imobilização ou cirurgia nos quatro semanas 1,5 pontos
anteriores.
TVP ou EP prévia 1,5 pontos > 6 pontos 66,7 Alta
Hemoptise 1,0 ponto

Presença de Neoplasia 1,0 ponto

 Fatores adquiridos

• - cirurgia / imobilização / trauma

• - obesidade
• - idade avançada
• - tabagismo
• - HAS
• - contraceptivos orais / gestação / puerpério
• - câncer / quimioterapia
• - AVC / injúria medular
• - catéteres venosos centrais
 Quadro Clínico

• Dispnéia (subitaneidade) • Hipotensão arterial

• Febre • Cianose
• Dor torácica • Turgência jugular
• Arritmia cardíaca • Hepatomegalia aguda
• B2 Hiperfonética • Ansiedade
• Hemoptise • Choque
• Tosse
 DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais
- exames de rotina - gasometria arterial
- dímero-D - troponina
- PDF - BNP
• Radiografia do tórax
• ECG
• Ecocardiograma / Duplex scan venoso
• Cintilografia pulmonar ventilação-perfusão
• Angio TC de tórax
• Angio RNM de tórax
• Angiografia pulmonar
Infarto pulmonar
Trombo em ramos pulmonares principais
Trombo em artéria do lobo superior direito
Trombo em artéria pulmonar direita
 Crise Hipertensiva
Definição
• Elevação rápida e sintomática da
pressão arterial (PAD > 120mmHg)
– Valor e velocidade de elevação da PA

• Risco de deterioração rápida de

órgãos-alvo

• Pode haver risco de vida imediato ou

potencial
 Pseudocrise Hipertensiva
Definição
• Elevação rápida da pressão arterial
desencadeada por dor, desconforto,
ansiedade ou abandono de tratamento

• Sem sinais de deterioração rápida de

órgãos-alvo

• Tratamento com sintomáticos e

medicação de uso crônico
 Crise Hipertensiva
Fisiopatologia
Estresse Oxidativo e Alterações endoteliais

Aumento de substâncias
Aumento de pró-inflamatórias
vasoconstrictores

Fenômenos proliferativos,
agregantes e trombóticos

Aumento da RVP Isquemia e deterioração

de órgãos -alvo

Achados patológicos: Necrose fibrinóide arteriolar e Proliferação miointimal

 Crise hipertensiva
Conceituação

DIAGNÓSTICO LESÃO AGUDA RISCO DE VIDA REDUÇÃO

ÓRGÃO ALVO PRESSÃO
EMERGÊNCIA SIM SIM MINUTOS A
HIPERTENSIVA ALGUMAS
HORAS
URGÊNCIA NÃO NÃO REDUÇÃO EM
HIPERTENSIVA ATÉ 24 HORAS

PSEUDOCRISE NÃO NÃO TRATAMENTO

HIPERTENSIVA SINTOMÁTICO
 Suspeita
Crise Hipertensiva (CH) Avaliação Clínica

Crise Verdadeira Pseudocrise Sintomáticos

Orientação

LOA?
Risco Vida?
ALTA
NÃO!

SIM!
Urgência Droga VO
Resolução do Quadro
+
Controle Pressórico
Emergência Droga IV + CTI
Insuficiência
Insuficiência Cardíaca
Cardíaca
Aguda
Aguda
 Epidemiologia

• Via final e comum das principais cardiopatias

• Maior problema de saúde pública mundial
• Prevalência crescente (65a até 10%)
• No Brasil há 6,5 milhões de portadores de IC
• Índices de hospitalização associados à elevada
morbimortalidade
• 35% com IC são internados por ano
• Até 40% com CF IV morrem em 1 ano
 Conceito

“IC é um estado fisiopatológico, no qual o coração é

incapaz de bombear o sangue no volume
necessário para suprir as necessidades
metabólicas; ou só fazê-lo a partir de elevadas
pressões de enchimento”.

Braunwald E.
 Perfil dos pacientes com ICA

Dados de aproximadamente 200,000 pcts

•Idade média 75 anos

•Sexo feminino >50%
•DAC 60%
•HAS 70%
•Diabetes 40%
•FA 30%
•PAS > 140mmHg 50%
•PAS 90-140mmHg 45%
•PAS < 90mmHg 5%
JACC 2004;844-47
 Insuficiência Cardíaca Descompensada

ADHERE EURO HF OPTMIZE HF

107.920 11.327 34.059

Dispnéia (%) 89 70 90

Edema (%) 66 23 65

PAS(%)
< 90 mmHg 2 <1 <8
90-140 mmHg 48 70 44
>140mmHg 50 29 48

Adams KF. Am Heart J.2005;149:209-16

Cleveland JGF. Eu Heart J. 2003;24:442-63
Foarow GC. ACC 2005 844-4
 Critérios diagnósticos para IC (Estudo de Framingham)
Critérios Maiores: Critérios Menores:
•Dispnéia Paroxística noturna
•Turgência de jugular patológica a 45º. •Tosse noturna
•Refluxo Hepatojugular. •Edema de tornozelo
•Estertores pulmonares crepitantes bilateral
• Cardiomegalia no Rx de tórax. •Dispnéia aos mínimos
• Edema pulmonar agudo esforços
• Galope de B3 •Derrame pleural
• Perda de peso >4.5kg em 5 dias em •Taquicardia.
resposta ao tratamento
Para o diagnostico de ICC : Dois critérios maiores e um menor, ou um maior e dois menores. Para a utilização dos
critérios menores é necessário a ausência de qualquer condição que possa justificar a presença de um dos critérios .

Fatores associados que fortalecem o diagnóstico:

 BNP > 200
 Ecocardiograma com FEVE< 40%, ou FEVE< 60% na presença de insuficiência mitral.
Critérios de suspeita de IC diastólica:
 BNP > 200
 Ecocardiograma com FEVE > 40%, associado com diâmetros cavitários normais ou reduzidos, com ou sem crescimento atrial
associado.
 Fortalece a suspeita diagnóstica: HVE, crescimento atrial sem correspondente aumento dos diâmetros cavitários ventriculares.
Suspeita Diagnóstica de IC:
 Sim
 Não
 Fatores desencadeantes

•Medicamentoso.
•Dieta.
•Estresse emocional/físico.
•Isquemia-IM
•Miocardite
•Arritmias.
•HAS.
•Infecção pulmonar e outras.
•Endocardite.
•Embolia Pulmonar.
•Diabetes não controlado.
•Anemia.
•Tireóide.
•Álcool
•Desnutrição.
 Exame clínico

-PAS
-FC
-Presença de turgencia de jugular.
-Refluxo hepato-jugular-Edema de mis.
-Pulso arterial e venoso.
-Sinais de aumento de cavidades cardíaca.
-Sopros.
-Hipofonese.
-B3.
-Ventila os seis campos pulmonares.
- Congestão pulmonar vs secreção alta.
-Broncoespasmo
- Edema
-Trombose Venosa Profunda.
 SÍNCOPE
Perda súbita, momentânea
da consciência e do tônus
postural, seguida de
recuperação espontânea

PRÉ-SÍNCOPE
PRÉ-SÍNCOPE
LIPOTÍMIA
LIPOTÍMIA
MORTE
MORTE SÚBITA
SÚBITA
ABORTADA
ABORTADA
 IMPORTÂNCIA
•• 3%
3% das
das Emergências
Emergências
•• 2
2–– 6%
6% das
das Internações
Internações
•• Prevalência
Prevalência 23%
23% em
em idosos
idosos institucionalizados
institucionalizados
•• Acima
Acima de
de 1/3
1/3 da
da população
população tem
tem durante
durante aa vida
vida pelo
pelo
menos
menos 1
1 episódio
episódio

IMPACTO
IMPACTO
•• 66%
66% mudam
mudam seuseu estilo
estilo de
de vida
vida
•• 64%
64% não
não dirigem
dirigem mais
mais
•• 63%
63% desenvolvem
desenvolvem problemas
problemas psicológicos
psicológicos
•• 39%
39% mudam
mudam de de emprego
emprego
 CONSEQUÊNCIAS
CONSEQUÊNCIAS
TRAUMATISMOS (17-35%)
TRAUMATISMOS (17-35%)
Fraturas
Fraturas 5-9%
5-9% Acidente
Acidente de
de Carro
Carro 1-5%
1-5%

MORTALIDADE
MORTALIDADE
Preditor
Preditor de
de morte
morte súbita
súbita
8,3%
8,3% ao
ao ano
ano em
em jovens
jovens xx 26,9%
26,9% ao
ao ano
ano em
em idosos
idosos

Origem Mortalidade Anual

Cardíaca 18 a 33%
Indeterminada 6%
Não-Cardíaca 0 a 12%
 Classificação Etiológica

Síncopes Cardíacas
Arrítmica / Obstrutiva
Isquêmica / Disfunção Miocárdica
Síncopes Não Cardíacas
Reflexas (Situacionais / Neurocardiogênica / HSC)
Hipotensão Postural
Cerebrovascular / Epilepsia
Psicogênica
Metabólicas
Síncope Indeterminada
 Abordagem Inicial do Paciente com
Síncope

• Características do episódio atual

• História pregressa de síncope

• Características do paciente

• Exame físico detalhado

• ECG 12 derivações
 Síncope

Exame Físico

• Sinais vitais ortostáticos

• PA e P em ambos os braços e pernas

• Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3

• Ausculta de carótidas

• Manobra Vagal

• Déficits neurológicos focais

Manuseio Clínico do Paciente com Síncope

Anamnese, Exame Físico e ECG

A. Cardiológica A. Neurológica

A. Psiquiátrica A. Metabólica
 ETIOLOGIA
ETIOLOGIA -- CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO

CARDÍACA
CARDÍACA
–– OBSTRUTIVA
OBSTRUTIVA
–– ARRÍTMICA
ARRÍTMICA
–– OUTRAS
OUTRAS

NÃO-CARDÍACA
NÃO-CARDÍACA
–– NEUROMEDIADA
NEUROMEDIADA
–– HIPOTENSÃO
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
ORTOSTÁTICA –– DISAUTONÔMICA
DISAUTONÔMICA
–– NEUROLÓGICA
NEUROLÓGICA
–– PSIQUIÁTRICA
PSIQUIÁTRICA
–– OUTRAS
OUTRAS

DESCONHECIDA
 SÍNCOPE
SÍNCOPE VASOVAGAL
VASOVAGAL

PRÓDROMOS
PRÓDROMOS
Calor,
Calor, palpitação
palpitação taquicárdica,
taquicárdica, náusea,
náusea, sensação
sensação de
de vazio
vazio no
no abdome
abdome

Sudorese,
Sudorese, escurecimento
escurecimento visual,
visual, tontura,
tontura, palidez
palidez progressiva
progressiva

Sensação
Sensação de
de desfalecimento
desfalecimento (Pré-Síncope)
(Pré-Síncope)

SÍNCOPE
SÍNCOPE

SÍNCOPE MALIGNA – Cardioinibitórias, bradiarritmias, idosos

 HIPOTENSÃO
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
ORTOSTÁTICA

11 )) VASODILATAÇÃO
VASODILATAÇÃO
1.1
1.1 –– Drogas
Drogas –– Anti-HAS,
Anti-HAS, antidepressivos
antidepressivos
1.2
1.2 –– Calor
Calor intenso
intenso
1.3
1.3 –– Hiperbradicinemia
Hiperbradicinemia (síndrome
(síndrome carcinóide)
carcinóide)
1.4
1.4 –– Mastocitose
Mastocitose
1.5
1.5 –– Hipermagnesemia
Hipermagnesemia
22 )) HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
2.1
2.1 –– Absoluta
Absoluta
Desidratação,
Desidratação, sangramento,
sangramento, insuficiência
insuficiência adrenal
adrenal
2.2
2.2 –– Relativa
Relativa (retenção
(retenção venosa
venosa // hídrica)
hídrica)
Gravidez,
Gravidez, varizes,
varizes, edema
edema
33 )) DISAUTONOMIAS
DISAUTONOMIAS
 HOSPITALIZAÇÃO
HOSPITALIZAÇÃO

•• Suspeita
Suspeita dede arritmia
arritmia maligna
maligna ::
–– QT
QT longo,
longo, arritmia
arritmia ventricular,
ventricular, Brugada,
Brugada, distúrbio
distúrbio eletrolítico,
eletrolítico,
pró-arritmia,
pró-arritmia, WPW,
WPW, uso
uso de
de marcapasso,
marcapasso, BAV
BAV
•• Sinais
Sinais de
de ICC
ICC
•• Idoso
Idoso com
com síncope
síncope maligna
maligna ou
ou trauma
trauma
•• Hipotensão
Hipotensão postural
postural severa
severa
•• Supeita
Supeita de
de ICo
ICo ::
–– precordialgia,
precordialgia, ECG,
ECG, síncope
síncope esforço
esforço
•• Nova
Nova alteração
alteração ECG
ECG :: bloqueio
bloqueio ramo
ramo p.
p. ex.
ex.
•• Achados
Achados neurológicos
neurológicos // confusionais
confusionais
•• Suspeita
Suspeita de
de Cardiopatia
Cardiopatia obstrutiva
obstrutiva
Acidente Vascular
Cerebral
 AVCi – Reperfusão
“Time is Brain”

4.0
mRS 0-1 3 hours 4.5 hours
3.5
at day 90 i.v.
3.0

2.5

2.0

1.5

1.0
Odds
Ratio 0.5 2.8* 1.5* 1.4* 1.2
0.0

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Time to treatment [min]

Pooled Analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials Lancet 2004; 363:768-74
Combined analysis intravenous rtPA-trials:
NINDS, ECASS I & II (2044 patients)
Neurology 1999

NNT ALL doses & time windows (up to 6h)

           11
NNT 0.9 mg/kg <3h
 7

Esses números são muito melhores que os NNTs

para trombólise no IAM: (30-40)
 Sinais Precoces

Farrall, Kane, Wardlaw. - www.neuroimage.co.uk/basp/

 Pontos importantes

• O NINDS só excluiu pacientes com “sintomas

melhorando rapidamente”.
• Quase todos os AITs melhoram em 15min
• Os sintomas de AVC frequentemente flutuam.
• 27% dos pacientes não trombolisados por deficits
em regressão ficam dependentes em 3 meses.
• Assim, se o seu paciente não está em uma
trajetória de melhora evidente, ainda pense em
administrar rtPA.
Smith, Stroke 2005
Quando pensar em hemorragia intracrania pós rtPA ?

– Deterioração súbita
– Nova Cefaléia
– Vômitos
– Hipertensão Aguda
• O que fazer?
– Descontinuar a infusão e realizar TC
– Lab.: INR, PTT, Plaquetas, fibrinogênio
– Solicitar 5-8U Crioprecipitado e Plaquetas
– Se hemorragia na TC: parecer especista (neurocirurgião;
neurologista; hematologista)
Conclusões: trombólise no AVCi

•Reduz a incapacidade.

•SEJA RÁPIDO!

•Poucos pacientes recebem trombólise.

•Atenção às contra-indicações.