QUANDO NÃO DEVEMOS

REALIZAR ATAQUE
DE CLOPIDOGREL NO
IAM COM SUPRA?
SÍNDROMES
CORONARIANAS
AGUDAS COM
SUPRA ST
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
O QUE VEREMOS NA AULA?

SE LIGA!
੦ critérios eletrocardiográficos (diagnóstico e
correlação com parede acometida)
੦ REPERFUSÃO!
੦ antiagregação + anticoagulação
੦ bases do tratamento medicamentoso
੦ complicações mecânicas
SUPRA DE ST

OCLUSÃO TOTAL DA CORONÁRIA!

(THYGESEN, K. et al, 2018)

ST
V5
ST

EMERGÊNCIA CLÍNICA
QUADRO CLÍNICO

DOR, DOR E DOR

Região precordial – aperto – queimação – peso
Irradiação para braços, pescoço, mandíbula
Duração superior a 20-30 minutos

Alterações do SNA
Simpático – elevação da PA, taquicardia e sudorese
Parassimpático – redução da PA,
bradicardia/bloqueios, náuseas e vômitos

Disfunção cardíaca
QUADRO CLÍNICO

ATENÇÃO COM QUADROS ATÍPICOS!

Cerca de 20% dos casos!
Mulheres, idosos e diabéticos

ECG feito e interpretado em até 10 minutos

Na prova, o paciente vai ter FR clássicos

QUALQUER SUPRA VALE?

Supra de ST ≥ 1 mm em pelo menos 2 derivações

contíguas, exceção de V2 e V3:

Mulheres: ≥ 1,5mm
Homem ≥ 40 anos: ≥2,0mm
Homem < 40 anos: ≥2,5mm

V3R, V4R, V7 E V8:

Supra ≥ 0,5mm

Supra triste
ATENÇÃO!
ONDA T HIPERAGUDA

PODE PRECEDER O SUPRA!

Fonte: LITFL
QUAL PAREDE ESTÁ SOFRENDO?

INFRA DE ST NÃO POSSUI BOA ACURÁCIA

PARA LOCALIZAR A ARTÉRIA CULPADA!
V1, V2 e V3 – anterosseptal
V1-V4 – anterior
PAREDE ANTERIOR V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada
V4 a V6, DI e aVL – anterolateral
V1 a V6, DI e aVL – anterior extenso
V5 e V6 – lateral baixa
PAREDE LATERAL
DI e aVL – Lateral aLta
PARADE INFERIOR DII, DII, aVF
PAREDE DORSAL V7, V8 e V9
PAREDE LIVRE DO
VENTRÍCULO V3R, V4R (derivações a direita)
DIREITO

Parede dorsal/posterior Parede lateral

BORA TREINAR?

Fonte: LITFL

E aí?
#UPDATE
 UPDATE

4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO

Bloqueio de ramo esquerdo

Novo
Presumivelmente novo

Bloqueio de ramo direito

Novo
Presumivelmente novo
AKIRA, EU QUERO TREINAR MAIS!

Fonte: LITFL

E agora?
MAIS UM!

Fonte: LITFL

E esse?
4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL

Elevação acima do percentil 99 da troponina +

pelo menos 1 das condições:

Sintomas de isquemia miocárdica

Nova alteração no ECG

Desenvolvimento de onda Q patológica

Imagem com nova perda de miocárdio

viável ou anormalidade no movimento de
uma parede (correspondente a isquemia)

Trombo coronariano no CATE ou necrópsia

MANDAMENTO

Não aguardarás a troponina

no IAM com supra de ST
 NA REAL

SÓ O SUPRA IMPORTA?

Fonte: LITFL
Onda T de Winter
 NA REAL

Fonte: LITFL

Infra de V1 a V3...
CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP E KIMBALL

PARÂMETROS CLASSE RISCO DE ÓBITO (%)

Sem sinais de insuficiência
I 2-3
cardíaca
Insuficiência cardíaca discreta
(estertores nas bases e II 8-10
presença de terceira bulha)
Edema agudo de pulmão III 20-25
Choque cardiogênico IV 45-70

Condição clínica + prognóstico

Útil para o tratamento

IAM COM SUPRA DE ST
IAM COM SUPRA DE ST

A prioridade é desobstruir a coronária!

 #CAI NA PROVA

Tempo é músculo!

15 minutos 40 minutos

Não isquêmico

Isquêmico (viável)
3 horas ≥ 6 horas
Necrótico
 #CAI NA PROVA

Tempo porta-agulha
Até 30 minutos
*Diretriz europeia: até 10 minutos

Tempo porta-balão
Até 90 minutos
*Até 120 minutos no caso de transferência

Angioplastia é melhor
Preferência por stent farmacológico
Via radial é superior à via femoral
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA

ATENÇÃO!
Sintomas iniciados a menos de 12 horas
Então, se passar de 12 horas, não pode mais?
Disfunção ventricular grave
ou em choque cardiogênico
Preferência pela angioplastia
Trato só o vaso culpado?
Outras lesões significativa podem ser tratadas
Na mesma internação ou logo após a alta
Não aspirar o trombo de rotina!
TROMBOLÍTICOS

SE LIGA!
Maior benefício nas primeiras 6 horas!
Em especial nas primeiras 3 horas!

Pode prescrever após 6 horas?

Pode!
E se o quadro tiver mais que 12 horas?
Pode (em casos específicos)
Ex: persistência da dor
TROMBOLÍTICOS

OPÇÕES
Estreptoquinase
Alteplase – Reteplase – Tenecteplase (fibrino específicos)
Critérios de reperfusão (60 a 90 minutos)
Redução do supra > 50%
Melhora da dor
Arritmias de reperfusão
Pico precoce dos marcadores
Não reperfundiu!

E deixa eu te falar mais uma coisa...

OLHA ESSE ELETRO!

Fonte: LITFL

E, aí? Alguma conduta?

VOU TROMBOLIZAR GERAL!
CONTRAINDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
੦ qualquer sangramento intracraniano prévio
੦ AVC isquêmico nos últimos 3 meses
੦ dano ou neoplasia no sistema nervoso central
੦ trauma significante na cabeça/rosto nos últimos 3
meses
੦ sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto
menstruação)
੦ qualquer lesão vascular cerebral conhecida
(malformação arteriovenosa)
੦ dissecção aguda de aorta
੦ discrasia sanguínea
CONTRAINDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
੦ história de AVC isquêmico > 3 meses
੦ gravidez
੦ uso atual de antagonistas da vitamina K
੦ sangramento interno recente < 2-4 semanas
੦ RCP traumática e prolongada
੦ HAS não controlada (PAS > 180 mmHg ou PAS >
110 mmHg)
੦ punções não compressíveis
੦ úlcera péptica ativa
੦ exposição prévia à estreptoquinase
REMEDINHOS!
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO

AAS
Para TODOS!
Mastigado
Ataque de 160 a 325 mg
Manutenção de 100 mg /dia
Clopidogrel
300 mg? 600 mg? 75 mg?
 #PEGADINHA

Trombólise
2º antiagregante: só pode o clopidogrel!
Ataque de 300 mg
Se > 75 anos: sem ataque – dose de 75 mg

Angioplastia

300 a 600 mg
Independente da idade
MANDAMENTO

Não prescreverás ataque de

clopidogrel para pacientes
> 75 anos submetidos à trombólise
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO

Para TODOS!
AAS
160 a 325 mg

Trombólise (sem ataque para > 75 anos)

Clopidogrel ICP: 300 a 600 mg
Manutenção: 75 mg uma vez ao dia

Dispneia
Ticagrelor Pode na trombólise?
Ataque: 180 mg / manutenção: 90 mg a cada 12 horas

Anatomia coronariana conhecida

CI: AVC ou AIT prévio
Prasugrel ੦ peso < 60 kg ou idade ≥ 75 anos
Ataque: 60 mg / manutenção: 10 mg 1x/d
VAMOS ANTICOAGULAR?

HNF
Preferência no caso da angioplastia
Infundido na sala de hemodinâmica (70 a 100 U/kg
em bolus) – ajustado pelo TCA
Trombólise: 60 U/kg em bolus, seguido de 12U/kg

HBPM

Na ICP: 0,5 mg/kg EV (em bolus)

Trombólise: 30 mg EV em bolus (< 75 anos)

Angioplastou, suspende a heparina terapêutica!

#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

ATENÇÃO! NA TROMBÓLISE!
< 75 anos: bolus de 30mg EV
< 75 anos: 1 mg/kg a cada 12 horas (15 min após bolus)
> 75 anos: 0,75 mg a cada 12 horas (sem bolus)
Clcr <30 mL/min: 1 mg/kg – 1xd (sem bolus)
Clcr < 15 mL/min: evitar!

Fondaparinux
NÃO utilizar isoladamente na angioplastia!
Aumenta o risco de trombose de cateter
MANDAMENTO

Evitarás o crossover
entre heparinas
INIBIDOR DA GP IIb/IIIa

੦ alta carga trombótica

੦ fluxo lento após a angioplastia
੦ baixo risco de sangramento
OXIGÊNIO?
OXIGÊNIO

ATENÇÃO!
Saturação < 90%
Excesso de O2
Aumenta o risco e reinfarto e arritmias
DOR

NITRATOS
Dor isquêmica – congestão – hipertensão

Hipotensão (PAS < 100 mmHg)

Bradi e taquicardia
Uso de inibidores da fosfodiesterase

MORFINA
Dor refratária ao uso de nitratos!

O melhor tratamento para a angina é a

REPERFUSÃO!
 #CAI NA PROVA

INFARTO DO VENTRÍCULO DIREITO

੦ V3R e V4R – V7, V8 e V9
੦ coronária direita é a culpada na maioria dos casos
੦ supra ≥ 0,5 mm

Não utilizar nitrato!

Na prova – IAM com pulmão limpo

Pode haver bradicardia/bloqueios

“O VD nasceu para trabalhar com volume!”

MANDAMENTO

Não prescreverás nitrato para

IAM do ventrículo direito
BETABLOQUEADOR

Nas primeiras 24 horas

Pacientes sem sinais de IC e baixo débito
Preferência VO – baixo risco de choque cardiogênico
EV – Hipertensão, taquiarritmia, isquemia recorrente

Contraindicações

Frequência cardíaca < 60 bpm

Pressão sistólica < 100 mmHg
BAV de segundo grau e BAVT
Classe Killip ≥ II
IECA OU BRA

Nas primeiras 24 horas – PA estável

Insuficiência cardíaca – disfunção sistólica
HAS – DM
IAM anterior
Iniciar em baixas doses

Deve ser considerado para todos os pacientes

Se houver intolerância – BRA

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA

ESPIRONOLACTONA
FE ≤ 40% + IC e/ou DM
Já em uso de IECA e betabloqueador

Atenção!

Função renal (evitar quando a creatinina for

maior que 2,5 mg/dL em homens e
maior que 2,0 mg/dL em mulheres)
Hipercalemia (K+ > 5,5 mg/dL)
ESTATINAS

O QUANTO ANTES!
Solicitar perfil lipídico nas primeiras 24 horas
Iniciar na internação!

Após uma SCA MUITO alto risco

Estatinas de alta potência

Meta do LDL < 50 mg/dL
BLOQUEADOR DOS CANAIS DE CÁLCIO

Contraindicação ao betabloqueador
Verapamil e diltiazem
Controle dos sintomas anginosos

Cuidado!
Nifedipino de ação curta
Hipotensão – ativação simpática
Taquicardia
COMPLICOU!

PACIENTE ESTAVA ESTÁVEL QUANDO....

Insuficiência mitral aguda

Ruptura do músculo papilar – cordas tendinosas
Edema agudo de pulmão

Ruptura do septo interventricular

Shunt E-D – hipotensão – IC biventricular
Sopro holossistólico BEEB

Ruptura da parede livre do VE

Tamponamento cardíaco – AESP
Pericardiocentese
O QUE EU PRECISO MUITO SABER!

PARA GUARDAR NO FUNDO DO VE!

੦ reconhecer o SUPRA
੦ correlacionar derivações e paredes acometidas
੦ critérios de reperfusão
੦ tempos porta-balão e porta-agulha
੦ antiagregantes (em especial o clopidogrel)
੦ anticoagulação (em especial a HBPM)
੦ IAM de VD (quadro clínico e bases do TTO)
QUANDO NÃO DEVEMOS
REALIZAR ATAQUE
DE CLOPIDOGREL NO
IAM COM SUPRA?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

੦ V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST.
੦ O'GARA, P. T. et al. "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines." Journal
of the American college of cardiology 61.4 e78-e140, 2013.
੦ IBANEZ, Borja et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal, v. 39,
n. 2, p. 119-177, 2018.

IMAGENS
੦ LITFL
੦ THYGESEN, K. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction
(2018). Journal of the American College of Cardiology, v. 72, n. 18, p. 2231-2264, 2018.