Síndromes Coronárias

Rotina da Emergência
Hospital de Cardiologia de Rio Grande
 Síndromes Coronárias

• Com supradesnível de segmento ST : Oclusão coronária por

aterotrombose ou vasoespasmo.

• Sem supradesnível de segmento ST: Sub-oclusão coronária por

aterotrombose.
 Avaliação Inicial
• Anamnese: Dor retroesternal ou precordial com irradiação p pescoço,
mandíbula, MMSS ou costas, em aperto ou queimação, não é localizada,
tampouco dura segundos ou várias horas. Geralmente não reprodutível a
palpação, mobilização do tronco ou respiração.

• Exame físico focado em PA, pulsos, jugulares, ausculta cardíaca e

respiratória.

• ECG em 10 minutos.

• Troponina em 0, 3 e 6 horas do início da dor.

Síndrome Coronária com supradesnível de
segmento ST
Evolução do IAMCSST no ECG
 SCACSST - ECG
• Em pacientes com supra ST em parede inferior(D2, D3 e AVF) fazer um
segundo ECG com V3R, V4R(IAM de VD), V7, V8 e V9(IAM de parede
posterior).

• Em pacientes com quadro clínico sugestivo de infarto e ECG não

isquêmico tb fazer um segundo ECG com V3R, V4R, V7, V8 e V9.

• ECG com infradesnível de ST difuso e supradesnível de V1 e AVR num

cenário de SCA suspeitar de lesão de TCE - proceder como IAMSSST de
alto risco e cine precoce.
 SCACSST-Conduta inicial
• Quando há supradesnível de segmento ST não devemos esperar troponina para
iniciar o tratamento!

• AAS 100mg 3cp mastigados + Clopidogrel 75mg 4cp VO.

• Se for para ACTP primária clopidogrel 75mg 8cp VO.
• O2 se congestão ou sat < 90%.
• Isordil 5mg SL, Sustrate 10mg SL repetir o ECG em 5 minutos # Não administrar
se hipotensão ou suspeita de infarto de VD. Essa conduta pode identi car casos
de vasoespasmo (regressão do supra de ST após nitrato SL).

• Mor na 2-4mg IV para alívio da dor.

fi
fi
 SCACSST-Anticoagulantes
• Enoxaparina: < 75 anos- 30mg IV bolus + 1mg/kg SC 12/12hs. > 75 anos
não usar dose de ataque e 0,75mg/kg SC 12/12hs.

• HNF : 60u/Kg IV ataque, máximo de 4000U, seguido de infusão contínua

de 12U/Kg/h (max de 1000U/h).

• Nos pacientes que vão para ACTP primária deixar a dose de

anticoagulante para ser administrada na hemodinâmica(recomendação
local).

• DCE< 30ml/min utilizar enoxaparina 1mg/k SC 1x/dia ou HNF.

 SCACSST-Reperfusão
• Trombolíticos: Alteplase se não houver contraindicações para pacientes com IAMCSST
dentro de 12 horas do início da dor.

• Alteplase - dose: 15mg IV bolus, 0,75mg/kg IV em 30 min(50mg em geral) e 0,5mg/kg em

60min(35mg em geral).

• Nos pacientes que chegarem hipertensos ( PA > 180/110) devemos baixar a pressão arterial
(NTG) antes.

• Nos pacientes que chegarem dor dor entre 12-24hs porém com supradesnível de segmento
ST e dor persistente é possível tentar trombolítico ou ACTP primária(ideal).

• Contraindicações absolutas(trombolíticos): Qq sgto intracraniano prévio, AVC isquêmico há

menos de 3 meses, dano ou neoplasia nos SNC, TCE há menos de 3 m, sgto ativo ou
diátese hemorrágica(exceto menstruação), malformação AV SNC e dissecção aórtica aguda.
 SCACSST-Reperfusão
• Angioplastia primária : É o método de reperfusão preferido e deverá ser
tentado sempre que o paciente chegar em horário comercial. Fazer
contato com um dos hemodinamicistas do serviço para con rmar a
possibilidade.

• Quando for para ACTP primária oferecer 600mg de clopidogrel e não 300
e deixar a HNF/enoxaparina para ser administrada na hemodinâmica.

• Quando a opção for ACPR primária não necessita anticoagulação após,

salvo alguma indicação especial solicitada pelo hemodinamicista.

fi
 SCACSST-Medicações
• Estatina de alta potência: Atrovastatina 80mg VO á noite;

• Betabloqueadores(succinate de metoprolol): por VO salvo hipotensão,

choque ou bradicardia. Iniciar 50mg VO 12/12hs.

• Inibidores da ECA(enalapril): Se hipertensão arterial, uso prévio, ICC ou

infarto de parede anterior.

• Espironolactona: 25mg em pacientes com FE< 40% e sintomas de ICE e/

ou DM.

• Furosemida: se congestão pulmonar/sistêmica.

SCACSST-Exames complementares

• Solicitar na chegada : Hmg, U, Cr, Na, K, Mg, troponina, glicemia.

Troponina novamente p 3 e 6hs.

• Solicitar raio x de tórax PA + P, no leito se estiver restrito.

• Solicitação de ecocardiograma e cinecoronariogra a será feita pelo

médico assistente salvo situações urgentes ou possibilidade de ACTP
primária.

fi
SCSST-Angina instável e IAMSSST

• Nos pacientes que não tiverem supradesnível de segmento ST ao ECG e

chegarem à emergência com dor torácica será feita uma triagem para
avaliação de risco baseada no exame clínico, ECG, troponina e escores
de risco(HEART) para de nir os que serão liberados, os que carão em
observação e os que serão internados.
fi
fi
SCASSST
SCASSST
 SCASSST-Escore Heart

• Avalia o risco de evento cardíaco maior em 6 semanas em pacientes com

dor torácica.

• Construído com troponina convencional.

• Permite estrati car em baixo risco, intermediário e alto risco.

• Tem alta sensibilidade e valor preditivo negativo para a alta do paciente

com baixo risco(Escore < 3).
fi
 Paciente com dor torácica aguda e SCA suspeita

História clínica-Exame físico-ECG < 10 min- Troponina - Escore Heart

ECG e troponina ECG e troponina

normais. ECG anormal e/ou Angina refratária/instab
normais
Dor torácica > troponina > 0,3 hemodinâmica/supra ST
Dor torácica< 6hs
6hs transitório-SCA alto risco

Troponina 3 e 6
hs Internação SCASSST Internação em UC ou UTI
Contato com rotineiro
emergência ou plantonista UTI
Cine precoce
Sem dor, ECG normal, tropo normal e escore
Pacientes com tropo normal mas ECG
Heart < 3
alterado, escore Heart > 3 e/ou
= Liberação da emergência
persistência da dor também deverão
ser considerados para internação.
 SCASSST

• Na internação solicitar: Hmg, U, Cr, Na, K, Mg, glicemia, troponina(0,3 e

6hs).

• Rx de tórax PA + P, no leito em paciente restritos.

• Ecocardiograma e cinecoronariogra a deverão ser solicitados pelo

médico assistente salvo situações urgentes.
fi
Antiagregantes/Anticoagulantes na SCASSST
 SCASSST

• Como a maioria dos nossos pacientes farão cinecoronariogra a com mais

de 24 hs a conduta padrão no nosso serviço será AAS 300mg mastigados
+ Clopidogrel 300mg VO e anticoagulante(HNF ou Enoxaparina ou
Foundaparinoux).

• No caso de cine precoce(< 2hs) não fazer o clopidogrel e deixar a

heparina para ser feita na hemodinâmica.

fi
 SCASSST-Medicações
• Estatinas: Atorvastatina 80mg VO á noite.

• In ECA: Usar em pacientes hipertensos, com IC ou DM. Ex enalapril 10mg

VO 12/12hs.

• Betabloqueadores: Usar principalmente nos hipertensos e taquicárdicos,

ex succinato de metoprolol 50mg VO 12/12hs.

• Nitratos: Usados para alívio da dor, congestão e/ou hipertensão. Ex NTG,

dinitrato de isossorbida e propatilnitrato.

• Mor na 2-4mg IV se dor forte.

fi