1

CARDIO 3 – DOENÇA CORONARIANA

AULA 1 – SÍNDROMES CORONARIANAS

Síndrome coronariana crônica cursa tipicamente com placa ESTÁVEL. Quando essa
placa fica instável (e posteriormente rompe), surgem as S. coronarianas agudas. A
principal forma de S. Coronariana Crônica é a Angina Estável.

1. ANGINA ESTÁVEL
Clínica: a angina Típica é DOR ou DESCONFORTO retroesternal que é
desencadeada por esforço/estresse e obrigatoriamente melhora com repouso ou
nitrato. Dura no máximo 5-15 minutos.
Diagnóstico: via Testes provocativos de isquemia. Se o paciente pode fazer
exercícios, é feito com teste ergométrico (se ECG basal normal) ou ECO de esforço
/ cintilografia (se ECG alterado, com BRE, HVE, etc.).
Se o paciente não consegue fazer exercícios, é feito teste de “stress” farmacológico
com cintilografia com Adenosina ou Dipiridamol (não feito se asmático) ou ECO
com dobutamina.
- Teste Ergométrico positivo = infra-ST ≥ 1 mm. Também há achados de alto risco,
que são: (1) isquemia estágio 1 de Bruce; (2) infra-ST ≥ 2 mm; (3) arritmia
ventricular; (4) distúrbio de condução (Bloq. Ramo, BAV); (5) PAS não sobe durante
exercício; (6) infra-ST demora > 5 min para recuperar (isquemia residual). Qualquer
um desses achados indica-se cateterismo.
Tratamento: inclui medidas não-farmacológicas (cessar tabagismo, exercício, perda
de peso, tratar comorbidades) e farmacológicas.
1. Anti-Anginosos = b-bloqueadores (escolha), antagonistas canais Ca (opção) e
nitratos de longa duração (associados ao b-bloq ou antagonistas Ca).
2. Vasculoprotetores = AAS e estatinas (independente do LDL/HDL).
3. Fármacos de resgate em caso de dor = nitrato sublingual (somente crises).
4. Vacinação = influenza e pneumococo (risco de instabilização da placa).
b-bloqueador + AAS + estatinas + nitrato SL (se crise)
Cateterismo: é o padrão-ouro diagnóstico para avaliar angina estável, mas somente é
realizado em quatro situações: (1) Alto risco no teste ergométrico [critérios acima];
(2) refratariedade terapêutica; (3) angina após PCR abortada; (4) presença de
Angina + ICC. A indicação de cirurgia com colocação de “ponte” (V. Safena ou V.
Mamária Interna) se dá na presença de lesão de tronco de coronária esquerda com
oclusão ≥ 50% (principal), angina + ICC com FE < 35%, entre outras. Em todos os
demais casos, a preferência é pela Angioplastia.

2. SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Fisiopatologia: inicialmente há suboclusão coronariana, com formação de trombo
branco, que se organiza com rede de fibrina e leva à oclusão total (trombo vermelho).
Diagnóstico: baseado na tríade de clínica + ECG + marcadores de necrose.
1. Clínica = pode estar assintomático, sintomático ou morte súbita. Em 25% dos
casos há infarto silencioso (mulheres idosas DM, DRC, transplante cardíaco).
2. ECG = trombo branco/suboclusão há infra-ST ± inversão T (Angina Instável ou
IAM sem supra) trombo vermelho/oclusão total há supra-ST (IAM com supra).
3. Marcadores = o melhor marcador é a troponina, que informa que há necrose,
estando aumentada nos IAM e normal na Angina Instável.
 2

Conduta Inicial: internação (“MOV” = Monitorização, Oxímetro, Veia/acesso

periférico), com desfibrilador próximo. Também já é avaliado o uso de medicações
iniciais, acrônimo “MONABICHA”.
Morfina1 = somente se dor refratária.
Oxigênio = se Sat O2 < 94% ou comorbidade associada.
Nitrato SL1,3 = para todos (exceto contra-indicado). Via IV dor refratária/EAP/HAS.
AAS = para todos (exceto se contra-indicado).
B-bloqueador VO1,2 = para todos (exceto se taquicardia).
IECA = feito nos quadros estáveis, com IAM anterior, ICC, FE < 40%, DRC.
Clopidogrel = para todos (exceto se contra-indicado).
Heparina = para todos (exceto se contra-indicado).
Atorvastatina = feito após que estabilizar o paciente.
1
Não feito se Infarto de VD!
2
Não feito se usou cocaína ou insuficiência ventricular esquerda!
3
Não feito se usou Viagra!

2.1 SUB-OCLUSÃO (ANGINA INSTÁVEL E IAM SEM SUPRA)

Tratamento: após as condutas iniciais (MONABICHA = preferencia para Heparina
BPM se for realizada cirurgia em 24-48h), deve-se lembrar que NÃO SE FAZ
TROMBOLÍTICO (não se “abre” suboclusão com trombolítico!!!). As estratégias
para tratamento principais são:
1. Cateterismo Imediato (fazer CAT seguido de angioplastia em < 2h) = opta-se por
angioplastia rápida, sendo indicado quando há INSTABILIDADE hemodinâmica
(choque, Insf. VE, irresponsivo) ou elétrica (TV, FV), angina refratária ou
complicações mecânicas. Pode ser prescrito junto os inibidores IIb/IIIa.
2. Cateterismo Precoce (fazer CAT seguido de angioplastia em 2-24h) = feito
quando não há instabilidade, com escores de TIMI ≥ 5 e GRACE > 140 e para
tratamento de IAM sem supra (aumento troponina).
3. Cateterismo Tardio (> 24h) = não se enquadram nos cenários anteriores.

2.2 INFARTO COM SUPRA

Observações ECG:
✔ Se tiver infra e supra, quem manda é o SUPRA.
✔ “Supra-ST” nada mais é do que a manifestação de uma corrente elétrica de lesão
subendocárdica 🡺 supepicárdica, sendo que quanto maior o desnível, maior a
gravidade da lesão. O “rastro” de destruição é a necrose, que se manifesta
eletricamente como Onda Q proeminente. Se não tratada, evolui com IAM
transmural (12h), com desaparecimento do supra-ST e mantém onda Q patológica.
✔ Porém, nem todo SUPRA é IAM, sendo os principais diagnósticos diferenciais:
1. Pericardite = presença de SUPRA difuso (várias paredes) com infra-PR.
Clinicamente a dor melhora inclinado para frente e piora com inspiração/tosse,
irradiando para o trapézio.
2. Angina de Prinzmetal (vaso-espasmo) = presença de SUPRA que REVERTE
com uso de Nitrato SL. Clinicamente ocorre em pacientes jovens SEM FATOR
DE RISCO para DAC, exceto tabagismo, com desconforto à noite ou inicio da
manhã, durando 15-30 min, com drástica resposta ao nitrato. Teste ergométrico é
negativo em 70-90% das vezes. Conduta é feita com antagonistas canal Ca+.
 3

3. Takotsubo (cardiopatia isquêmica pós-estresse) = SUPRA de parede anterior

com iQT prolongado, e discreto aumento de troponina. Clinicamente ocorre em
mulheres pós-menopausa submetidas à grande estresse (“síndrome do coração
partido”), além de estresses emocionais ou físicos de várias naturezas. No
cateterismo, as coronárias estão normais, porém há abaulamento do ventrículo.
✔ Todas as paredes devem ser observadas no ECG, geralmente seguindo uma ordem:
1. Parede Lateral Alta (A. Circunflexa) = D1 + AVL.
2. Parede Inferior (A. Coronária Direita) = D2 + D3 + AVF (checar V4R e V3R).
3. Parede Anterior (A. Descendente Anterior) = V1-V4.
4. Parede Lateral Baixa (A. Circunflexa) = V5 + V6.
- Parede Anterior Extensa (Tronco Coronária Esquerda) = V1-V6 + D1 + AVL.
✔ Se tiver infarto inferior, deve-se olhar obrigatoriamente o VD (V4R e V3R)
devido a irrigação da coronária direita!
Tratamento: após as condutas iniciais (MONOBICHA), deve-se tentar “abrir” as
coronárias nos casos de suspeita de oclusão total (clínica + supra-ST em ≥ 2
derivações ou novo BRE) somente se < 12h dos sintomas. Poderá ser feito por
TROMBOLÍTICOS ou ANGIOPLASTIA (melhor, sempre que possível é feita),
sendo o ideal realizar angioplastia < 90 minutos do inicio dos sintomas. Se o hospital
não tiver, pode ser possível transferir para serviço terciário desde que o tempo de
transferência + angioplastia < 2h (ou para os casos de choque, IC grave ou
contraindicação aos trombolíticos, INDEPENDENTE do tempo).
- Se não dá tempo para transferir = trombolíticos em < 30 min, com posterior
transferência para serviço terciário para realizar cateterismo.
- Contraindicações Trombolíticos = Sangramento Ativo (ou diátese hemorrógica),
Dissecção Aorta e alterações “na cabeça” (tumor, má-formação AV, AVE
hemorrágico prévio, AVEi ou TCE/facial < 3 meses).
Complicações IAM: como é muito comum o IAM de parede inferior, que por ser
nutrido pela A. coronária direita (em 70-75% das vezes), a complicação mais
frequente é cursar IAM inferior + IAM VD. O quadro é típico de IAM inferior (D2,
D3, AVF) com acometimento do V3R e V4R. Há 🡻 PA + pulmão limpo (se fosse
somente IAM inferior, haveria congestão pulmonar) + turgência jugular + 🡻 FC (se
fosse somente IAM inferior, haveria taquicardia). A conduta nesses casos é reposição
volêmica + reperfusão (igual protocolo IAM com supra). Nesses casos, não pode
utilizar morfina, nitrato, b-bloqueador e diuréticos pelo risco de piora hemodinâmica.
Prescrição de Alta do Paciente: fazer o “ABCDE”. Atorvastatina + AAS;
B-bloqueador; Clopidogrel e tratar Comorbidades; Dieta; Enalapril (ou outra IECA) e
Exercícios.

MECANISMOS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS:

1. AAS = inibe irreversivelmente a ciclo-O2 plaquetaria, impedindo formar TxA2.
2. Clopidogrel = inibe IIb/IIIa pelo ADP, impedindo a ativação plaquetaria.
3. Estatinas = inibe a enzima HMG-CoA redutase, impedindo a síntese de colesterol
nos hepatócitos, que acabam por aumentar a expressão de receptores de LDL no
fígado, captando o LDL da circulação como fonte para colesterol.
4. Nitratos = 🡹 produção endotelial de NO, levando a vasodilatação coronariana.
5. B-Bloq = bloqueiam receptores B1/B2 do miocárdio (inotropismo negativo) e nodo
sinusal (cronotropismo negativo), impedindo que catecolaminas se liguem ali.
 4

6 Antagonistas Ca = bloqueiam canais L na membrana do musculo liso vascular,

levando à vasodilatação coronariana e sistêmica.