Pedro Marcos Alves Medeiros

Turma X – MedFasa
ACLS – SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
1.0 INTRODUÇÃO
-Resposta à parada cardiorrespiratória extra-hospitalar (PCREH)
 Metade das mortes por SCA ocorrem antes do paciente chegar ao hospital, evoluindo para ritmo
chocável (FV ou TVSP).
 Executar RCP precoce, se ocorrer PCR.
 Fornecer desfribilação precoce com DEA.
 Fornecer serviço de atendimento coordenado.
-Fisiopatologia
 Pacientes com arterioesclerose coronariana podem desenvolver um espectro de síndromes clínicas
com vários graus de oclusão da artéria coronariana.
o SCA sem supra de ST
o SCA com supra de ST

2.0 MANEJO DA SCA

-Etapa 1: identificar sintomas sugestivos de isquemia ou infarto
 Dor torácica
o Localização
o Característica
o Intensidade
o Irradiação
o Duração
o Fatores de melhora e piora
o Sintomas associados
o Fatores de risco e comorbidades
o Pensar em infarto quando...
 Pressão, sensação de aperto no peito, dor ou desconforto no centro do tórax,
perdurando por vários minutos.
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 Irradiação para o dorso ou intra-escapular.
 Sensação de desfalecimento, tontura, desmaio, suor, náusea ou vômito.
 Palpitações.
 Falta de ar súbita e inexplicável, que pode ocorrer com ou sem desconforto torácico.
 Desconforto epigástrico.
 Se atentar aos grupos de risco: hipertensos, diabéticos, mulheres e idosos.
o Diagnóstico diferencial
 Dissecção da aorta.
 Embolia pulmonar.
 Efusão pericárdica aguda com tamponamento.
 Pneumotórax hipertensivo.
-Etapa 2: avaliação e atendimento do serviço médico de emergência e preparo hospitalar
 Avaliar o ABC → esteja preparado para aplicar RCP e desfribilação.
 Avaliar sinais vitais e ritmo cardíaco.
 Administrar aspirina (AAS).
o Dose de 162-325mg (200 ou 300mg).
o Inibe a produção de tromboxano A2 e COX-1 das plaquetas.
o Reduz a oclusão coronariana e chance de mortalidade.
o Se o paciente não tiver ingerido aspirina, não tiver histórico de alergia a AAS, sem evidência
de sangramento intestinal recente → realizar dose mastigável.
 Considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina (se necessário).
o Oxigênio
 Indicado ao paciente com dispneia, hipoxêmico, sinais óbvios de IC, SaO2<90%.
o Não usar AINE (exceto aspirina), devido efeitos adversos (aumenta risco de mortalidade,
ruptura do miocárdio, hipertensão, novo IAM).
o Nitroglicerina (isordil)
 Reduz o desconforto torácico isquêmico.
 Reduz a pré-carga ventricular esquerda e direita, por meio de dilatação arterial e
venosa.
 1 comprimido sublingual a cada 3-5 minutos diante de sintomas contínuos, se não
houver contraindicação.
 Máximo de 3 doses.
 Administrar se paciente permanecer hemodinamicamente estável (PAS>90mmHg)
ou >30mmHg da linha basal conhecida; FC entre 50-100bpm.
 No infarto de parede inferior e infarto de VD
 Dependente da pressão de enchimento do VD para manter DC e PA.
 Se não descartar o infarto do VD, ter cautela ao usar nitrato.
 Se confirmado infarto de VD, não utilizar nitrato, vasodilatadores (morfina) e
depletores de volume (diuréticos).
 Se houver hipotensão, bradicardia ou taquicardia: não usar nitroglicerina.
 Se usado inibidor de fosfodiesterase (sildenafil e vardenafil nas ultimas 24h ou
tadalafil nas ultimas 48h): não usar nitroglicerina.
 Não há associação do uso de nitroglicerina e sobrevivência nos pacientes com SCA (é
uma droga usada para melhorar sintoma).
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o Opióides (morfina)
 Usar em desconforto torácico grave que não responde a nitroglicerina sublingual.
 Ter cautela com SCASSST: opioide associado a maior mortalidade.
 Mascara sintomas e reduz a absorção de antiplaquetários (inibidores P2Y12 –
clopidogrel).
 Não usar se paciente tiver hipotenso.
 Benefícios: analgesia, alívio da dispneia, vasodilatação, reduz a RVP, redistribui o
volume sanguíneo e melhora os sinais de edema agudo de pulmão.
 Terapia adjuvante inicial
o Terapia anti-trombótica
 AAS (anticoagulante): VO, 200-300mg mastigável.
 Clopidogrel (antiplaquetário): VO, 300mg (se >75 anos, 75mg).
 Heparina: dose de ataque (30mg, IV); manutenção (1mg/kg, SC, 12/12h – se paciente
>75anos, 0,75mg/kg, SC, 12/12h).
o Terapia anti-isquêmica (dor)
 Isordil (nitroglicerina): sublingual, 5mg, 3x, 5/5min.
 Morfina (opióides): 2-10mg, IV, quando não responde a nitroglicerina.
o Outros
 Oxigenoterapia: quando SaO2 < 90%, administrar cateter nasal, 3L/min.
 Betabloqueador (atenolol): contraindicado em broncoespasmo, congestão
pulmonar, choque cardiogênico, BAV e hipotensão.
 Obter ECG de 12 derivações.
o Se supra de ST, notificar o paciente que vai receber o paciente.
 Anotar a hora de início e do primeiro contato médico.
 Notificar o hospital com antecedência da chegada do paciente.
 Transportar para setor de emergência e hemodinâmica.
 O hospital notificado deve acionar alerta e mobilizar recursos para responder a SCACSST.
 Se houver consideração de fibrinólise pré-hospitalar, usar lista de verificação de fibrinolíticos.
 Se os profissionais extra-hospitalares não conseguirem concluir as etapas iniciais antes de chegar ao
hospital, o profissional da emergência devem finalizar (ECG deve estar pronto em no máximo 10
minutos).
-Etapa 3: avaliação simultânea e tratamento na emergência e laboratório de hemodinâmica.
 Acionar a equipe de SCACSST mediante notificação do serviço médico de emergência.
 Avaliar ABC e administrar oxigênio (se necessário).
 Acesso venoso.
 Breve exame físico e história (direcionados).
 Revisar a lista de verificação fibrinolítica (se há contraindicações).
 Fazer exames para obter níveis dos marcadores cardíacos iniciais, hemograma e estudo de
coagulação.
 RX-tórax (pedir em menos de 30 minutos) – não atrasar o transporte para o setor de
hemodinâmica.
 Se SaO2 < 90%: CN, 3-4L/min.
 AAS: 200-300mg, VO, mastigável.
 Clopidogrel: 300mg, VO.
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 Heparina: dose de ataque (30mg, IV); manutenção (1mg/kg, SC, 12/12h – se paciente >75anos,
0,75mg/kg, SC, 12/12h).
 Nitroglicerina: SL, 5mg, 3x, 5/5min.
 Opióide: se não responder a nitroglicerina, 2-10mg, IV.
 Pacientes com SCACSST não necessita de marcador cardíaco elevado para administrar tratamento
fibrinolítico ou ICP.
 Pedir ECG.
-Etapa 4: interpretação do ECG.

-Etapa 5: identificar SCACSST.

 SCACSST: caracterizado pelo supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações
contíguas ou por novo bloqueio de ramo esquerdo.
 Elevação do ponto J maior que 2 mm (0,2mV) nas derivações V2 e V3 (2,5mm em homens com
menos de 40 anos; 1,5mm em todas as mulheres) e 1mm em todas outras derivações.
 Iniciar conduta para SCACSST (etapa 6).
o Iniciar tratamento acessório.
o Não atrasar reperfusão
o Reperfusão (etapa 8).
 Tratamento precoce de reperfusão com ICP primária ou fibrinolíticos.
 Tratamento padrão em pacientes que se apresentam até 12 horas após o início dos
sintomas, sem contraindicações.
 O tratamento fibrinolítico na primeira hora depois do início dos sintomas reduz a
mortalidade em 47%.
 Se fez fibrinólise: iniciar reperfusão em até 30 min.
 Se não fez fibrinólise: iniciar reperfusão em até 90 min.
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 Fibrinólise
 Na ausência de CI e na presença de uma relação risco/benefício favorável, o
tratamento fibrinolítico é uma opção para a reperfusão em paciente com
SCACSST – início dos sintomas nas 12h anteriores, ICP não disponível dentro
de 90min.
 Em SCACSST em parede posterior.
 Não são recomendados após 12h do início dos sintomas, exceto se
desconforto torácico continuar com supradesnivelamento persistente do
segmento ST.
 Dose de tenecteplase: metade do peso do paciente, sendo para os inferiores
de 60kg, 30mg; e para maiores de 100kg, 50mg.
 Após administrar fibrinolítico, pedir ECG a cada 30min para avaliação do ST.
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 Intervenção percutânea primária

 Angioplastia coronária com colocação de stent.
 Preferida em relação à administração de fibrinolítico.
 ICP reduziu desfechos combinados de morte, AVC e novo infarto comparado
ao fibrinolítico (paciente entre 3-12 horas do inicio).
 Estratégias
o ICP primária (SCACSST - mandar pra hemodinâmica).
o ICP de resgate (SCACSST – tempo >2h para hemodinâmica → faz
fibrinolítico, mas não melhora → manda para hemodinâmica).
o Fármaco invasiva (SCACSST – tempo >2h para hemodinâmica → faz
fibrinolítico, melhora → estudo com contraste).
 Melhora quando (1) diminui a intensidade da dor torácica, (2)
reduz o supradesnivelamento de ST, (3) pico precoce das
enzimas cardíacas, (4) arritmias de reperfusão; valor preditivo
de melhora (2 ou mais pontos dos anteriores).

-Etapa 9: identificar SCASSST.

 Etapa 10 ou 12
 Etapa 10: Identificar infradesnivelamento isquêmico do segmento ST de 0,5mm (0,5mV) ou maior
ou por inversão da onda T dinâmica com dor ou desconforto.
o Etapa 11: Se troponina elevada ou paciente de alto risco → estratégia invasiva precoce, se:
 Desconforto torácico isquêmico refratário.
 Desvio de segmento ST recorrente/persistente.
 Taquicardia ventricular.
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 Instabilidade hemodinâmica.
 Sinais de IC.
o Iniciar tratamento acessório.
 Etapa 12: ECG normal ou alterações não diagnosticadas no segmento ST ou onda T.
o ECG normais e com desvio do segmento ST, em qualquer duração, de menos de 0,5mm
(0,05mV).
o Inversão de onda T de 2 mm (0,2mV) ou menos.
 Etapa 13: considere internação em unidade de dor torácica da emergência ou leito para
monitoramento adicional e possível intervenção.
o Repetir ECG.
o Seriar marcadores.
o Com SCASSST, repetir o eletro e seriar os marcadores.
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