CLÍNICA CIRÚRGICA

Assepsia e Antissepsia
Alany Custódio

- Assepsia: conjunto de meios usados para impedir a penetração de microorganismos em local que
não os contenha.

- Antissepsia: destruição dos germes que causam doença através do emprego de substâncias
antissépticas ou do conjunto de meios usados para destruir germes patogênicos e prevenir
infecções. Portanto, o antisséptico impede a contaminação.

 Áreas Hospitalares:
- É necessário realizar diariamente a limpeza concorrente para a remoção da sujidade
grosseira.
- A limpeza terminal é realizada após alta, óbito ou transferência do doente na unidade.
- Áreas críticas: existe risco aumentado de transmissão de infecções. Ex: centro cirúrgico,
centro obstétrico, berçário, UTI, lavanderia, laboratório e isolamento.
- Áreas semicríticas: áreas com pacientes não portadores de doenças infectocontagiosas ou
de baixa transmissibilidade. Ex: enfermarias e quartos.
- Áreas não críticas: áreas hospitalares não ocupadas por pacientes ou destinadas a exames
clínicos. Ex: setor administrativo, consultórios, salas de ultrassonografia e radiologia

 Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos médicos-hospitalares;

- Desinfecção: processo de destruição de microorganismos, patogênicos ou não, na forma
vegetativa, através de meios químicos ou físicos.
Alto nível: destruição de todos os microorganismos, com exceção de esporos
bacterianos.
Nível intermediário: inativa as formas vegetativas das bactérias, a maioria dos vírus e
fungos.
Baixo nível: elimina a maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não inativa
microorganismos resistentes.
- Métodos para desinfecção:
Método físico-líquido: água em ebulição (desinfecção de artigos termorresistentes
por 30min) e uso de máquinas automáticas (artigos críticos antes do processo de
esterelização com exposição, durante 30min em temperatura de 60 a 95 graus Celsius).
Método químico-líquido: utilização de antissépticos específicos para cada material a
ser submetido a desinfecção.
- Esterilização: eliminação completa de todas as formas de vida microbiana, inclusive os
esporulados por meios físicos ou químicos.
Calor úmido – autoclave
Calor seco – estufa
Gás – óxido de etileno
 Infecção pré-operatórias:
Preparo do paciente;
Preparação das mãos e dos antebraços da equipe cirúrgica;
Manuseio de pessoal contaminado ou infectado;
Ambiente da sala cirúrgica;
Limpeza e desinfecção de superfícies;
Coleta microbiológica;
Esterilização do intrumental cirúrgico;
Roupas e vestimentas cirúrgicas;
Assepsia e técnica cirúrgica;
Higienização das mãos.

 Agentes antissépticos:
- Álcool: apresenta rápida ação e excelente atividade bactericida e fungicida, destacando-se
nesse quesito dentre os agentes utilizados. Soluções entre 60 e 80% apresentam maior
efetividade.
- Clorexidina: a atividade antimicrobiana ocorre mais lentamente que os alcoóis.
Considerado de nível intermediário. Apresenta melhor efeito residual.
- PVPI: eficaz contra bactérias, fungos e vírus, apresentando também atividade contra
esporos. Provê um reservatório de iodo.

 Paramentação cirúrgica:
Aventais cirúrgicos
Máscara cirúrgica
Gorro
Propés
Luvas cirúrgicas
Campos cirúrgicos
 Fios Cirúrgicos
Alany Custódio

- Função: hemostasia e sutura (união das bordas de uma ferida com fios específicos de modo a
promover melhor e mais rápida cicatrização.

 Fio ideal:
- O fio de sutura deve ser tão forte quanto o tecido que está sendo suturado.
- A perda de resistência do fio deve ser compensada pelo ganho de resistência da cicatriz.
- As alterações biológicas provocadas no processo de cicatrização pelo fio de sutura devem
ser conhecidas.

 Características:
Quanto a origem:
- Biológicos ou naturais: seda, linho, algodão ou intestino animal.
- Sintéticos: náilon, prolipropileno, poligalactina, etc.
- Metálicos: aço inoxidável.

Quanto a assimilação pelo organismo:

- Absorvíveis:
Curtíssimo: catgut simples (7-10 dias).
Curto: catgut cromado (15-20 dias).
Médio: poligalactina e ácido poliglicólico (50-70 dias).
Moderada: poliglecaprona (90-120 dias).
Longo: polidiaxonona (90-180 dias) e poligliconato (150-180 dias).
- Não absorvíveis: permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo encapsulados,
mas não digeridos, embora possam sofrer alteração estrutural.
O náilon sofre 20% de degradação enzimática ao ano e o fio de seda é absorvido
por fagocitose em 2 anos.

Quanto a estrutura física:

- Monofilamentar: diminui o potencial de infecção; vulnerável aos intrumentais.
- Multifilamentar: mais flexíveis e fácil de usar; são mais traumatizantes; mais
susceptível a força de cisalhamento.
- Diâmetro: escolha do diâmetro de acordo com a força tênsil.
- Força tênsil:
A força que vence a resistência do tecido
Quanto maior a força tênsil de um fio, menor o diâmetro que necessita ser
utilizado
Tecidos resistentes: pele, fáscia, aponeurose e tendões.
Tecidos que necessitam de menos força tênsil: órgãos intra-abdominais,
músculos, tecido gorduroso, intestino e bexiga.
- Segurança do nó:
Memória: capacidade do fio de retornar a sua forma original.
 Coeficiente de fricção: facilidade que as suturas deslizam através dos tecidos e
dos nós.
Arrasto tecidual
Visualização do fio no campo operatório

Quando a reação tecidual:

- Fios absorvíveis provocam mais reações inflamatórias do tipo corpo estranho.

 Principais fios:
Catgut:
- Monofilamentar
- Podem ser simples ou cromado
- Provoca a mais intensa reação tecidual
- Absorção irregular
- Tem menor força tênsil
- Nós se afrouxam pela alta capilaridade
- Indicações: anastomose gastrointestinal, sutura de peritônio, bolsa escrotal,
períneo, via urinária (bexiga) e tecido celular subcutâneo.
- Contra-indicado: suturas em vias biliares, procedimentos cardiovasculares e
neurológicos.

Poligalactina 910:
- Multifilamentar
- Mais flexível e maleável que o ácido poliglicólito
- Cores brancas e violeta
- Indicações: feridas de pele e mucosas, gastrointestinal, urinário, ginecológico,
intradérmico, aponeurose e ligaduras vasculares.
- Contra-indicado: suturas em vias biliares.

Poliglecaprona (monocril/caprofyl):
- Monofilamentar
- Absorvível
- Indicações: anastomose intestinal, ligadura vascular e suturas intradérmicas.

Nailon:
- Não absorvível
- Pouca reação tecidual
- Desvantagem: baixo coeficiente de fricção
- Indicações: peles, sutura de tendão e aponeurose.

Prolene (polipropileno):
- Não absorvível
- Pouca reação tecidual
- Muita memória
- Indicações: prótese cardíaca, anastomose vascular e aponeurose
 Algodão:
- Multifilamentar
- Não absorvível
- Barato, maleável e nós firmes
- Desvantagem: reação tecidual e facilidade de infecções
- Indicação: ligadura vascular

Fio de aço:
- Não absorvível
- Indicações: fechamento de parede abdominal e principalmente em operações
ortopédicas.

Outros:
-Polidioxona: absovível; usado em cirurgias ortopédicas (ligação de tenão)
- Poligliconato (maxon): absorvível.
- Ácido poliglicólico: absorvível; semelhante ao vicril, porém mais caro.

 Agulhas:
- Agulha de corpo cilíndrico e ponta afilada: para suturas delicadas de tubo digestivo e
vascular
- Agulha de corpo cilíndrico e ponta romba: fígado e baço
- Agulha de corpo triangular e ponta triangular: aponeurose e pele
- Agulha de corpo triangular e ponta espatular
- Agulha mista de corpo cilíndrico e corpo triangular
 Infecção em cirurgia, profilaxia e abcessos superficiais
Alany Custódio

 Infecção em cirurgia:
- ATB no início dos anos 40:
Procedimentos mais prolongados
Cirurgia em pacientes idosos
Implantes de materiais
Transplante de órgãos

 Abcessos:
- É um acúmulo de pus que se forma no interior dos tecidos do corpo.
- Sinais e sintomas: vermelhidão, dor, sensação de calor e inchaço
- Possui um centro necrótico
- Pus: drenagem de abcesso
- Várias regiões do corpo

 Celulite:
- Inchaço localizado
- Resposta inflamatória aguda
- Sinais e sintomas: área de vermelhidão que aumenta de tamanho ao longo de alguns dias.
- Vasos congestos
- Infiltração de leucócitos
- Ainda tem viabilidade
- Pode virar um abcesso

 Conceitos importantes:
- Ferida limpa: decorrente de operações eletivas, com fechamento por primeira intenção,
não-traumáticas, sem desvio de técnica operatória asséptica, sem contato com cavidades
corporais habitual ou frequentemente colonizadas por microorganismos.
- Ferida potencialmente contaminada: não traumática, decorrente de penetração de
cavidade corporal habitual
- Ferida contaminada: traumática tratada com menos de 4 horas após o trauma, com extensa
contaminação advinda de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com
microorganismos ou da manipulação de inflamação aguda não-supurativa; ocorre grande
desvio da técnica operatória asséptica; incluem-se nesta categoria as feridas crônicas
abertas para enxertia.
- Ferida infectada: decorrente da manipulação de afecções supurativas, como abcessos;
advinda de perfuração pré-operatória de cavidade corporal habitual ou frequentemente
colonizada com microorganismos; decorrente de ferida traumática penetrante ocorrida há
mais de 4 horas.

 Critérios para definição de infecção do campo operatório:

- Infecção do campo operatório incisional superficial: ocorre dentro de 30 dias;
compreendendo: drenagem purulenta da parte superficial, microorganismo da camada
superficial da ferida, sinais inflamatórios da incisão superficial.
 - Infecção do campo operatório incisional profundo: ocorre dentro de 30 dias ou até 1 ano
após, se houve utilização de implantes sintéticos; compreendendo: drenagem purulenta
proveniente da parte profunda da incisão, exceto quando de espaço em cavidade; presença
de febre ou dor; infentificação de abcesso ou outra evidência de infecção na incisão profunda.
- Infecção em espaço ou órgão intracavitário definidos: ocorre dentro de 30 dias depois ou
até 1 ano, se houve utilização de implantes sintéticos; compreendendo: drenagem de
secreção purulenta proveniente de dreno posicionado em espaços/órgãos de cavidades;
isolamento de microorganismos ou identificação de abcesso proveniente de fluido ou líquido
de espaços/órgãos definidos em cavidades corpóreas.

 Infecção dos tecidos moles:

Extensa morbidade
Condições debilitantes
Síndrome de Fournier (região perineal)
Clostridium spp
Debridamento

 Requisitos básicos para instalação de infecção cirúrgica:

Tipo de patógeno
Resistência do hospedeiro
Defesas do hospedeiro
Técnica cirúrgica e anestesia aplicada
Virulência (105) X sistema imune

 Fatores que afetam a incidência de infecções:

- Paciente: idade; enfermidade pré-existente; DM; infecção de campo operatório superficial;
obesidade; tempo de hospitalização; malignidade; má nutrição; tabagismo e alcoolismo; uso
de esteróides; colonização nasal; infecções de outros locais do corpo.
- Características pré-operatórias: banho anti-séptico, tricotomia, preparo da pele na sala
cirúrgica, escovação cirúrgica, controle de infecções ou colonizações bacterianas na equipe
cirúrgica.
- Características intra-operatórias: macroambiente cirúrgico, vestimenta cirúrgica, campos
operatórios, uso de gorros, máscaras e sapatilhas, uso de luvas cirúrgicas e emprego de
técnica asséptica e atraumática.
- Características pós-operatórias: incluem os cuidados com as feridas operatórias e a alta
hospitalar precoce.

 Antibioticoterapia profilática:
- Diminui a morbidade pós-operatória, encurta o tempo de hospitalização e reduz os altos
custos atribuídos às infecções cirúrgicas.
- Princípios: escolha dos antibióticos de acordo com o tipo esperado de contaminação;
utilização somente quando existe o risco de infecção; administração em doses e horários
apropriados e descontinuação de uso antes que o risco de efeitos colaterais ultrapasse os
benefícios.
 Cicatrização de feridas
Alany Custódio

 Ferida:
- Qualquer lesão de integridade da pele
- Pode atingir qualquer estrutura e o processo de reparo independe da forma da lesão
- Classificação:
Quanto ao tempo: agudas e crônicas
Quanto a etiologia: traumática -> mecânica, químico e físico
Quanto ao mecanismo de cicatrização: primeira intenção ou ferimento primário;
segunda intenção ou fechamento secundário; terceira intenção ou fechamento primário
tardio.

 Fases da cicatrização:
- Eventos principais: síntese de matriz extracelular; reepitelização; contração.
Fase inflamatória (0-5 dias):
- Limitar a lesão
- Vasoconstrição
- Agregação plaquetária: se agregam e se degranulam
- Depósito de fibrina e coagulação:
O fibrinogênio das plaquetas se transformam em fibrina – matriz para o influxo
de neutrófilos, monócitos, fibroblastos e células endoteliais.
Implicação clínica: trombocitopenia e função plaquetária anormal interferem
nesta etapa
Coagulação: permite o acúmulo de substâncias quimitóxicas e mitogênicas,
previne perda de líquido e eletrólitos, limita contaminação.
- Migração de leucócitos:
Células inflamatórias na ferida que servem para destruição de bactérias,
eliminação de resíduos de células mortas e matriz lesada
Edema e calor na ferida decorrente da permeabilidade capilar aumentada e
consequente dor
Mudança de vasoconstrição para vasodilatação
Neutrófilos são os primeiros a chegar
Monócitos se transformam em macrófagos
- Ativação celular:
É preciso ativação dos leucócitos
Neutrófilos não são essenciais a cicatrização se não há contaminação
bacteriana
Macrófagos e neutrófilos fazem fagocitose de bactérias e materiais estranhos

OBS: O macrófago medeia fases tardias como fibroplasia, produção de colágeno, síntese de matriz e
angiogênese. Ele secreta fatores de crescimento que ativam células endoteliais, fibroblastos e
células epiteliais formando o tecido de granulação.
OBS: Linfócitos surgem após 5 dias, causam lise de células infectadas e podem remodelar o
colágeno.

Fase proliferativa ou fibroplasia (3-14 dias):

- Logo após a retirada do material necrótico
- O ambiente rico em células inflamatórias é substituído por fibroblastos e células
endoteliais.
- Etapas:
Reepitelização: logo após a lesão; depende do tamanho; inicia com o processo de
migração até a inibição por contato; a neoepiderme é mais delgada e a membrana basal mais
aplainada.
Migração de fibroblastos: fibroblastos produzem a matriz extracelular para suporte
de células em crescimento; proliferação, migração e diferenciação ativados por citocinas de
macrófagos e plaquetas.
Formação de tecido de granulação: associação de fibroblastos, células inflamatórias,
novos capilares, matriz extracelular de colágeno; matriz extracelular provisória frouxa é
formada por fibrina, fibronectina e ácido hialurônico; formação da matriz colagenosa
(acelular).
Angiogênese: a partir do 2º dia da lesão; fatores que ativam lactato, pH, ácido,
diminuição da tensão de O2; brotos endoteliais crescem por migração e proliferação celular.
Síntese protéica: colágeno corresponde a 50%; no diabetes há pouca ativação de
células inflamatórias – pouco colágeno e no quelóide há excesso na produção de colágeno;
deficiência na vitamina C ou supressão enzimática por corticóide prejudica a síntese de
colágeno.
Contração da ferida: aproximação das bordas da ferida.

Fase de remodelagem ou maturação (7 dias a 1 ano):

- Equilíbrio entre síntese e degradação de colágeno
- Substituição por uma rede de colágeno mais grossa e mais paralela a tensão da pele,
mais acelular, menos água e menos proteoglicanos.
- Melhora da resistência com o tempo (em relação da derme normal)
- Fatores que interferem – vascularização da ferida
ESMAGAMENTO COM PINÇAS
SUTURAS GROSSEIRAS SOB TENSÃO
DESLOCAMENTO DESNECESSÁRIO
CAUTERIZAÇÃO INTENSA

Isquemia e necrose Hematoma

Prolonga cicatrização Predispõe infecção

Predispõe a infecção Comprime tecido vizinho

 Infecção:
- Ferida contaminada com mais de 10 5 UFC não haveria cicatrização
- Condições gerais do paciente
- Boa técnica condições de assepsia e antissepsia rigorosas
- Boa qualidade da sutura, pois também são fontes de infecção
 Técnicas:
- Evitar cirurgias prolongadas
- Utilizar técnica atraumática
- Considerar condições hospitalares, instrumental adequado, conforto do cirurgião e do
paciente.

 Localização da ferida:
- Linhas de força
- Espessura da pele
- Grau de vascularização
- Mobilidade da região

 Condições gerais:
- Idade
- Hipovitaminose
- Desnutrição protéica
- Deficiência de zinco
- Obesidade e diabéticos
- Hipoxia
- Quimio/radioterapia
- Corticóide
- Dor e estresse

 Quelóide X Cicatriz hipertrófica:

- Ocorrem a partir de hiperproliferação de fibroblastos, com consequente acúmulo de matriz
extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno
- Quelóide:
Lesão elevada, brilhante, pruriginosa ou dolorosa, que ultrapassa os limites da ferida
original, invade a pele normal adjacente
Apresenta crescimento ao longo do tempo e não regride expontaneamente
Comumente evolui com recorrência após excisão
Tem caráter autossômico recessivo
- Cicatriz hipertrófica:
Consistem em cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original
Com frequência tendem à regressão expontânea, vários meses após o trauma inicial
 Anestésicos locais em cirurgia ambulatorial
Alany Custódio

- São medicações capazes de inibir de forma reversível a geração e a condução do potencial de

ação, bloqueando as funções sensitivas, motora e autonômica de uma fibra nervosa.

- Boa técnica pode diminuir o desconforto do paciente.

- Onde usar anestesia local: pequenas cirurgias; biópsias; drenagens; acesso venoso central e
periférico arterial; dissecações venosas e arteriais; suturas de lesão por ferimento traumático;
picadas de insetos; analgesia pós operatória.

 Classificação:
- Amidas: lidocaína, ropvacaína, bupvacaína, EMLA e prilocaina. Estáveis em soluções e lenta
biotransformação hepática. Duração mais prolongada.
- Ésteres: procaína e tetracaína. Tem um início de ação mais lenta do que as amidas e uma
frequência maior de reações alérgicas. Metabolizado pelo tecido vizinho.

 Farmacodinâmica:
- Atuam nos canais de sódio, evitando a transmissão do potencial de ação ao longo da fibra.
- O comprometimento das funções da fibra nervosa depende geralmente da dose,
concentração e do tipo de anestésico local.
- A função sensitiva é inibida com doses menores que a função motora.
- O efeito depende da dose.

 Farmacocinética:
 Absorção
- Dose: quanto maior a dose ou múltiplas aplicações, maior a absorção.
- Tecidos vascularizados aumentam a absorção.
- A lipossolubilidade (antagônico) pode aumentar a passagem por barreiras ou pode
ser absorvida pelo tecido local.
- O uso de vasoconstritor pode diminuir essa absorção.

 Uso de vasoconstritor:
- Reduz a absorção e melhora o sangramento.
- Usamos a epinefrina.
- Não são utilizados quando administrados nas extremidades, devido à circulação
limitada nessas áreas.
- Evitar em dígitos, pênis, lobo de orelha, ponta de nariz, punho e tornozelos.
- Evitar em coronariopatas e cardiopatas graves (grau de recomendação I, nível de
evidência C).
- Ex: adulto de 70kg -> até 28ml (4mg/kg) de lidocaína 1%; até 49ml (7mg/kg) de
lidocaína 1% com epinefrina.

 Uso em gestantes:
- Lidocaína é o anestésico mais apropriado para as gestantes.
 - Prilocaína e articaína não devem ser usados por poderem levar a metahemoglobinemia,
tanto na mãe quanto no feto.
- Evitar a bupvacaína pela cardiotoxicidade.
- Pode ser usada epinefrina em doses usuais.

 Metabolismos e excreção:
- Os AL amida são primariamente metabolizados no fígado pelas enzimas do citocromo p450.
O que pode resultar em toxicidade em cirrótico.
- Os AL éster são metabolizados por esterases teciduais e plasmáticas. Processo rápido e
os produtos resultantes são excretados pelos rins.

 Toxicidade – Reações alérgicas:

- Mais comuns com os ésteres, pelo PABA.
- Os do grupo amina é mais raro e devido o conservante metilparabeno.
- Muitos pacientes referem alergia aos fármacos “caínas”, mas na verdade eles apresentam
uma resposta vagal ou outra resposta sistêmica à injeção, ou mesmo ao látex.
- Teste de provocação em indivíduos com suspeita de hipersensibilidade a anestésicos
locais.
- A administração de hidrocloreto de difenidramina (Benadryl) pode proporcionar anestesia
suficiente para pequenos procedimentos cirúrgicos.
- Aparelho cardiovascular:
São necessárias doses maiores que para toxicidade do SNC.
A bupvacaína é a mais cardiotóxica.
Piora com hipóxia, hipercarbia, acidose e gestação.
Lembrar que a lidocaína pode ter um efeito antiarrítmico, mas depende da dose.
- SNC: depende da dose e é necessário doses menores que para causar efeitos cardíacos.

OBS:

Concentração plasmática Efeito

1-5 Analgesia
5-10 Dormência da língua e zumbido
10-15 Inconsciência e convulsão
15-25 Coma e parada respiratória
>25 Depressão cardiovascular e parada cardíaca

 Escolha do anestésico:
 Lidocaína:
- Ampola a 2%: 20mg/ml.
- Usar 5mg/kg sem vasoconstritor.
- Usar 7mg/kg com vasoconstritor.
- Início de ação <2min.
- Duração 0,5-1h (sem vaso) e 2-6h (com vaso) em procedimentos curtos e de média
duração.
- Podemos diluir com água destilada e transformar em solução de 1%, 0,5%, etc.

 Bupvacaína:
- Ampola a 0,25%: 2,5mg/ml.
 - Usar 2mg/kg sem vaso.
- Usar 3mg/kg com vaso (epinefrina).
- Duração 2-4h (sem vaso) e 3-7h (com vaso). Início de duração demorado.
- Em procedimentos longos e para analgesia pós-operatória.

 Ropvacaína:
- Menos cardiotóxica que bupvacaína.
- Dose: 3mg/kg – já tem efeito vasoconstritor.
- Utilizada para procedimentos longos e analgesia pós-operatória.
- Início de ação: 5 minutos.
- Duração: 2-6h.

 EMLA (mistura eutética de anestésico local):

- Uma combinação de lidocaína e prilocaína.
- Procedimentos dermatológicos, punções venosas, lombares, tatuagens e dentários
em crianças.

 Técnica:
- Material:
Seringa 3ml, 5ml ou 10ml.
Agulhas: 13X45mm (insulina ou hipodérmica; ferimentos pequenos) ou 25X7mm
(aspiração)
- Aspirar antes de injetar.
- Antissepsia e estirar a pele antes de injetar.
- Movimentação do êmbolo.
- Inserir a agulha na pele em um ângulo de 15 ou 30 graus.
- Em locais lacerados para reparo, inserir a agulha na borda do ferimento.

 Recomendações para reduzir o desconforto de anestesia local:

- Encorajar a paciente a falar.
- Usar a agulha de menor calibre possível.
- Considerar gelo na pele antes da inserção da agulha.
- Administrar o anestésico em temperatura ambiente.
- Inserir a agulha através de poros dilatados, cicatrizes ou folículos capilares.
- Injetar uma pequena quantidade de anestésico e fazer uma pausa.
- Injetar o anestésico lentamente.
- Esperar até que o anestésico faça efeito.

 Anestesia por bloqueio de campo:

- Em torno de grandes lesões fornecendo uma grande área de anestesia. Em torno de cistos
infectados ou abcessos.
- Para evitar distorção de pontos de referência da pele pela administração de anestesia local.
- Ao redor de estruturas faciais. Bloqueio digitais.
- Ao redor de estruturas localizadas (ex: pênis e períneo).
 Classificação de feridas traumáticas e cirúrgicas
Alany Custódio

- Trauma: como a atuação de uma energia externa (física, mecânica ou química) sobre o corpo da
pessoa, com intensidade suficiente para provocar desvio da normalidade, com ou sem expressão
morfológica.

- Lesão: corresponde à alteração estrutural proveniente da agressão ao organismo, podendo ser

visível marco ou microscopicamente.

 Energias traumáticas;
- Física: cinemática, barotrauma, elétrica e radiante
- Química: substâncias cáusticas, substâncias tóxicas e venenos
- Físico-químicas: asfixias, enforcamentos, soterramentos e afogamentos.

 Reação ao trauma:
- Local: resulta da transferência de energia; reação inflamatória
- Geral ou sistêmica: resposta endócrina metabólica ao trauma; liberação de adrenalina,
cortisol, etc.
- Classificações:
Limpa: produzidas em ambiente cirúrgico, esterilizado e sem o risco de contato com
microorganismos. Cirurgias simples, superficiais, sem a abertura de órgãos ou cavidades.
Limpa-contaminada: possui a probabilidade de serem contaminadas. Cirurgias que
envolvem cavidades, traumas por acidentes ou feridas abertas em um tempo inferior a 6
horas até o atendimento.
Contaminada: reação inflamatória. Teve contato com matérias contaminadas como
terra, fezes, etc. Feridas que ficaram expostas a mais de 6 horas após o ato que resultou a
ferida.
Infectada: sinais nítidos de infecção como dor, vermelhidão, edema, temperatura
alterada, destruição de tecidos, presença de pus. Exemplo: feridas que não se cicatrizam,
feridas crônicas e úlceras.
- Classificação em campos:
Superficial: epiderme, derme e hipoderme.
Profundo: aponeuroses e musculatura; áreas fora de cavidades.
Órgão intracavitário: órgãos em cavidades e espaços dentro do corpo.

 Características dos tipos de lesões:

- Incisivas ou cirúrgicas: são feridas limpas produzidas por um instrumento cortante. Para
que haja a cicatrização deverão ser fechadas por suturas. Os agentes utilizados são o bisturi,
faca e lâmina.
- Contusas: são feridas causadas por traumatismo de tecidos moles. Geralmente a lesão é
provocada por objeto rombo e caracterizada por hemorragia e edema.
- Lacerantes: são ferimentos caracterizados por margens irregulares. Além disso são
provocados por lesão por tração evidenciando um rasgo ou arrancamento tecidual. Ex:
mordedura de cão.
 - Perfurantes: são lesões caracterizadas por pequenas aberturas na pele com predomínio da
profundidade sobre o comprimento. Ex: ferimentos provocados por armas de fogo ou ponta
de faca.

OBS: A escoriação é a perda da epiderme por alguma ação traumática.

 Avaliação pré-operatória e complicações pós-operatórias
Alany Custódio

 Quem deve fazer o risco cirúrgico?:

- A avaliação clínica e laboratorial, feita pelo próprio cirurgião, deve ser seguida pela
estimativa de risco operatório que se baseia no estado de saúde geral do paciente para
identificar possíveis anormalidades que possam aumentar o trauma operatório ou
influenciar negativamente na recuperação do mesmo.
- Somente 0,2% dos pacientes, irão se beneficiar, quando submetidos a exames laboratoriais
sem indicação.

 Na prática:
- Minuciosa anamnese e exame físico;
- Exames subsidiários;
- Testes específicos dependem da situação clínica do paciente;
- Observar a função respiratória, cardiovascular, renal, endócrina, nutricional,
hematológico, neurológico, ginecológico e emocional.

 Classificação das cirurgias quanto ao tempo de avaliação:

- Cirurgia eletiva: pode ser programada e fazer um pré-operatório calmo. Ex: colelitíase,
hérnia inguinal em homem de 40 anos trabalhador, hérnia inguinal em idoso aposentado e
nódulo mamário.
- Urgência absoluta: se não operar tem risco iminente de morte. Ex: trauma de baço,
ferimento de arma de fogo em abdome e hemorragia craniana por TCE.
- Urgência relativa: tem que operar o mais rápido possível, mas pode preparar o paciente. Ex:
coledocolitíase, hérnia encarcerada, apendicite e câncer gástrico.

 Classificação das cirurgias quanto ao risco cirúrgico:

- Cirurgias de baixo risco: herniorrafia em criança e nodulectomia mamária em jovem de 20
anos.
- Cirurgias de médio risco: herniorrafia em homem de 50 anos com insuficiência cardíaca
compensada, câncer de mama em mulher de 70 anos sem doenças e colecislectomia em
paciente de 90 anos sem comorbidades.
- Cirurgias de alto risco: herniorrafia em idoso com insuficiência cardíaca descompensada e
colocação de válvula aórtica em paciente hipertensa de 45 anos.
- Cirurgia de risco proibitivo: câncer de mama em mulher de 60 anos com insuficiência
respiratória, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca descompensada, IAM há 2 semanas
com marcapasso; colecistetomia em paciente com metástase hepática por câncer de
estômago.

 Avaliação do risco cirúrgico (ASA):

- Graduado de 1 a 6.
- Pontos negativos: subjetivo, órgão inespecífico e não leva em consideração a idade do
paciente.
 - Vantagens: facilidade de classificação e difundido.

 Avaliação do risco cirúrgico – Índice de risco cirúrgico de Goldamn:

- História clínica;
- Exame físico;
- Eletrocardiograma;
- Estado geral ruim;
- Cirurgia.

 Exames pré-operatórios:
- Não há evidências de que o uso rotineiro de exames pré-operatórios está relacionado à
redução ou predição de complicações pré-operatórias.
- Realizar eletrocardiograma em: homens com mais de 40 anos; mulheres com mais de 50
anos; cardiopatas; coronariopatas ou com sintomas de angina; diabéticos; hipertensos;
portadores de outras doenças que cursam cardiopatias; drogas cardiotóxicas (pacientes que
fizeram quimioterapia). Existe validade de 1 ano se não houver intercorrências.

 RX de tórax PA e perfil:
- Pacientes com mais de 60 anos;
- Operações torácicas ou de abdome superior;
- Cardiopatas, pneumopatas e portadores de neoplasias;
- Tabagistas de mais de 20 cigarros/dias.

 Hemograma:
- Intervenções de grande porte, suspeita clínica de anemia ou policitemia, insuficiência renal,
neoplasias, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, presença de infecção, radio ou
quimioterapia recentes.

 Provas de coagulação:
- Para pacientes com histórico de sangramento.
- Não servem para predizer sangramentos aumentados no peri-operatório.
- KTTP, TP e plaquetas
- Pacientes que usam anticoagulantes.
- O tempo de sangramento e tempo de coagulação está em desuso.

 Creatinina: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de nefropatias,

hipertensão arterial ou diabetes.

 Glicemia de jejum:
- Pacientes acima de 40 anos
- História pessoal ou familiar de diabetes (1º grau)
- Uso de corticóides ou tiazídicos
- Pancreatopatias
- Nutrição parenteral
 - Cirurgias de grande porte

 Sumário de urina:
- Pacientes com indicação de cateterismo vesical durante a operação
- Grupos de risco de bacteriúria assintomática: idosos, diabéticos, história de infecção
urinária de repetição, litíase urinária, bexiga neurogênica, malformação de vias urinárias,
gravidez e AIDS.

 Avaliação nutricional:
- Sinais de atenção ao estado nutricional: perda de 5% do peso corporal em 30 dias ou 10% em
6 meses; albumina sérica <3,5g/dl (MV 21 dias); transferrina sérica <250mg (MV 8 dias);
leucócitos <1500/mm³.
- Melhorar o aporte protéico e calórico por no mínimo 15 dias se possível.
HOMENS MULHERES
40-59 anos: ECG, glicemia e creatinina 40-59 anos: HB/HT, glicemia e creatinina

> 60 anos: HB/HT, glicemia, creatinina, ECG e > 60 anos: HB/HT, glicemia, creatinina, ECG e
RX de tórax. RX de tórax

 Anemia:
- Anormalidade laboratorial mais comum no pré-operatório.
- Não há indicação de atingir níveis prévios ou considerados “normais” antes ou depois da
cirurgia
- Não transfundir quando Hb >9,0g/dl.
- No pré-operatório é aceitável transfundir se Hb <8,0g/dl.
- Cada unidade de concentrado de hemácias aumenta, em média, 1g/dl os níveis de
hemoglobina e 3% do hematócrito do paciente.
- Pacientes em tratamento com hemodiálise devem receber transfusão durante o
procedimento para evitar sobrecarga volêmica. O concentrado de hemácias selecionado
para este fim deve ser novo (no máximo 5 dias após a doação).
- Reserva sanguínea: duodenopancreatectomia, histerectomia, mastectomia radical e
prostatectomia -> 1; gastrectomia total -> 2; esofagogastrectomia -> 3.

 Plaquetopenia – Reposição de plaquetas:

- Para qualquer procedimento cirúrgico quando a contagem de plaquetas inferior a
50.000/mm³.
- Para as intervenções neurológicas e oftalmológicas, quando contagem plaquetária inferior
a 100.000 plaquetas/mm³.

 Controle glicêmico:
- Há fortes evidências de hipergliceia e desfechos cirúrgicos desfavoráveis, como infecção,
maior tempo de internação hospitalar, incapacidades após alta e mortalidade.
- A glicemia deve ser mantida entre 100-200mg/dl de para procedimentos cirúrgicos.
- Suspensão dos hipoglicemiantes orais:
Biguanidas (metformina): 24 a 48 horas antes.
 Sulfonilureais: 1º geração (clopropramida) 48 a 72 horas antes; 2º e 3º geração
(glicozida, glibenclamida – no dia da operação, glipizida e glimepirida).
Tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona): no dia da internação.
Acarbose: 24 horas antes.
Glinidas (repaglitazona e nateglinida): no dia da cirurgia.
- Manejo da insulina SBC: insulinas NPH, detemir e glargina -> dose noturna pode ser
mantida e na manha da cirurgia; insulina rápida ou ultrarrápida -> suspender as doses
prandiais fixas e manter esquema escalonado enquanto estiver em jejum.

 Doença coronariana: qualquer paciente pode ser candidato a ser operado pós IAM, mesmo
sendo o principal preditor clínico de risco progressivo de isquemia. As recomendações
gerais são para que se espere 4 a 6 semanas após a ocorrência do IAM.

 Uso de glicocorticóide – suplementação:

- Estresse leve: hidrocortisona 50mg IV no dia da cirurgia e depois 25mg de 12/12h por 1 dia e
depois dose habitual.
- Estresse moderado: hidrocortisona 25mg IV de 8/8h no dia da cirurgia e reduzindo 50% da
dose a cada dia até dose equivalente usual.
- Estresse grave: hidrocortisona 25mg IV de 6/6h no dia da cirurgia e reduzindo 50% da dose a
cada dia até dose equivalente usual.

 Insuficiência renal: pacientes em hemodiálise devem ser submetidos à diálise antes da

cirurgia para evitar hipervolemia, corrigir os distúrbios eletrolíticos e ácido-básico e reduzir
o risco de sangramento devido à uremia.

 Tabagismo: redução de risco de complicações pós-operatórias a partir de 4 semanas de

abstinência pré-operatória.

 Medicações a serem suspensa:

- Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina, cerca de 5 dias antes. E a
heparina devem ser suspensa 6 horas antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48
horas depois.
- Nas operações de urgência, deve-se transfundir plasma fresco (15-20 ml/kg) para garantir
níveis adequados dos fatores da coagulação.
- Anti-aderentes plaquetários: AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção.
- AINES: alteram a função plaquetária e devem ser suspensos 24-48 horas antes da
operação.

 Medicações mantidas:
- Beta-bloqueadores;
- Anti-hipertensivos;
- Cardiotônicos;
- Broncodilatadores;
- Anticovulsivantes;
- Insulina;
- Antialérgicos;
- Potássio;
- Medicação psiquiátrica.
Punção, biópsia, cuidados com peças para estudo histopatológico e
retirada de corpo estranho
Alany Custódio

 Biópsia:
- É um procedimento técnico cirúrgico para a retirada de células ou fragmentos para o
exame de natureza das lesões existentes
- Indicações: suspeita de doenças, diagnóstico específico, diagnóstico diferencial, grau de
lesões, verificar a rejeição de órgãos transplantados e programação cirúrgica.
- Cuidados e diretrizes para se fazer uma biópsia:
Biópsia excisional: quando retira toda a lesão. A proporção segue a regra de 1:5 (pode
ser 1:3, depende do tecido) dessa forma o fechamento ocorre de uma forma sem tensão.
Biópsia incisional: quando retira um fragmento pequeno da lesão.
- Cuidados e principais fixadores ou meios de transporte: formol a 10% (é o mais usado, pois
conserva as moléculas); glutaraldeído a 3%; nitrogênio líquido; solução de Michel
(imunofluorescência); solução salina a 0,9%.
- Na biópsia excisional é importante que se retire a lesão com margens, a fim de que não se
comprometam as margens.
- Quanto antes a peça for examinada, melhores as chances de um diagnóstico, devido ao
estado de conservação.

 Punção:
- A biópsia pode ser realizada por meio de punção.
- Na tireóide: é realizada a punção por agulha fina dos cistos da tireóide. Esse procedimento
pode evitar realização de cirurgias, a depender do resultado.
- Na mama: punção de mama por agulha fina. Pode ser feito, além da punção, a extração de
um nódulo, que servirá tanto para tratamento quanto paradiagnóstico.
- Fígado, rim e pâncreas
- Core biopsy: é uma biópsia feita por uma “pistola”, muito usada em mama, em que ocorre um
disparo da agulha para remoção de um fragmento.
- No trauma:
Trauma abdominal fechado: é realizado um lavado um lavado peritoneal para saber
principalmente se há sangue na cavidade peritoneal.
Em casos de trauma, se o paciente tiver estabilidade hemodinâmica, é importante
realizar uma TC
Caso tenha sangue: indicado fazer uma laparotomia exploradora

 Corpo estranho:
- No pé: é colocado um clip metálico com a ponta indicando o local de entrada, para guiar na
hora de observar a radiografia.
- A imunoglobulina antitetânica é usada quando o ferimento não seja limpo e superficial, com
o esquema vacinal incerto ou com menos de 3 doses.
- Retirada de corpo estranho não visível: é necessário que se faça uma incisão que permita a
visualização do corpo estranho.
 - Trato gastrointestinal:
Fitobezoar: substâncias que não são digeridas podem impactar no intestino. Cabelo
(tricobezoar), bagaço delaranja, substâncias fibrosas, etc.
Corpos estranhos ingeridos por crianças

 Paracentese:
- Realizada em pacientes com ascite.
- Esse procedimento é realizado para diagnóstico e alívio.
- Pontos de punção:
Infraumbilical
Hipocôndrios
- Dreno PIG tail (rabo de porco): pode ser utilizado para pneumotórax hipertensivo e para
toracocentese de alívio.
- Posição: sentado. A agulha/dreno será introduzido na região infraescapular
 Úlceras de decúbito
Alany Custódio

- É a área de tecido necrótico que se desenvolve por compressão, geralmente adjacente a

proeminência óssea, pelo peso do paciente contra uma superfície externa abaixo dele, por um
período de tempo prolongado.

- Também é chamada de úlcera de decúbito, escara de decúbito, escara de pressão ou úlcera

dérmica.

 Fisiopatologia:
- Exposição prolongada ligeiramente acima da pressão de enchimento capilar (32mmHg)
causando uma oclusão de microcirculação e isquemia.
- 2 horas em um tecido com esta pressão necessita de 36 horas sem pressão para retorno à
normalidade.
- Anóxia tecidual -> morte celular -> necrose tecidual irreversível -> ulceração.
- Pontos de pressão: região occipital, região escapular, cotovelos, sacral e tornozelos.

 Epidemiologia:
- É a ferida cutânea mais comum em pacientes imobilizados, debilitados, inconscientes e
distúrbios de sensibilidade
- As regiões mais acometidas são a região sacral e calcâneo.

 Fatores de risco:
- Imobilidade e inatividade: idade avançada ou distúrbios neurológicos.
- Alteração do nível de consciência
- Idade avançada
- Trauma
- Doença vascular associada com diminuição do aporte sanguíneo
- Percepção sensorioneural diminuída
- Distúrbios de cicatrização: usuários de corticóides ou esclerose sistêmica
- Doenças crônicas: diabetes e HAS
- Fatores nutricionais
- Incontinência fecal e urinária: meios úmidos são mais fáceis de ocorrer laceração
- Cuidados de enfermagem e familiares inadequados

 Quadro clínico e classificação:

- Tecidos diferentes têm resistências diferentes.
- Músculos são mais sensíveis que pele.
- A pressão é maior na proeminência óssea.
- Usa-se a classificação proposta por Shea modificada em 1994. É um sistema para designar
a profundidade da úlcera de pressão em um determinado tempo de exame (não significa
progressão).
 Estágio I – Hiperemia não branqueável da pele intacta:
- É o estágio inicial e muitas vezes reversível.
- Pele íntegra, eritema e sensível a digito pressão.
- Calor, endurecimento e edema.
 - Resolve-se após 24h sem o estímulo danoso.
- Podem ser difíceis de detectar em indivíduos com tons de pele escura.

 Estágio II – Perda parcial da espessura da pele ou bolha:

- Perda parcial da espessura da derme (não ultrapassa a derma toda) com presença
ou não de bolha.
- Úlcera superficial com leito da ferida vermelho rosa.
- Pode haver bolha preenchida de soro ou serosanguinolenta intacta ou rompida.
- Sem tecido desvitalizado.

 Estágio III – Perda total da espessura da pele (gordura visível):

- Atravessa o tecido subcutâneo (ultrapassa a derme), mas não a fáscia subjacente.
- Úlcera como uma cratera profunda, com ou sem deslocamento do tecido adjacente,
tunelizada ou não.
- Nas regiões do arco do nariz, orelhas, região occipital e maléolo não possuem tecido
subcutâneo adiposo e podem ser classificadas como úlceras de estágio III.
- Presença de tecido necrótico.

 Estágio IV – Perda total de espessura de tecido (músculo/osso visível):

- Perda maior ainda de espessura de tecido com tendão, osso ou músculo exposto.
Muitas vezes inclui descolamentos e túneis.
- Pode ser provável o surgimento de osteomielite ou osteíte, luxações ou fraturas
patológicas.

 Tratamento:
- Alívio da pressão: mudança de decúbito a cada 2 horas;
- Manutenção de umidade: a ferida tem que se manter úmida para cicatrizar (uso de
curativos);
- Hidratação no meio ambiente da ferida e desbridamento do tecido necrótico;
- A perda fundamental da prevenção e tratamento é a mudança de decúbito a cada 2 horas. Se
cadeirante, a cada 1 hora;
- Devem manter a pressão abaixo de 30mmHg;
- Colchões e superfície de suporte;
- Alívio de espasticidade e tratamento de contraturas;
- Suporte nutricional;
- Higienização da ferida (cuidados com fezes e urina);
- Tratamento de infecção;
- Tipo I e II geralmente cicatrizam espontaneamente;
- Tipo III e IV cicatrizam com abordagem cirúrgica;
- Tipo de colchões: colchão caixa de ovo, de água, pneumáticos e cama com sistema
pneumático.

 Curativos:
- Acelerar a cicatrização e aliviar a dor;
- Redução ou prevenção de infecção;
- Desbridamento autolítico indolor;
 - Estimular o tecido de granulação;
- Não há dados sobre diferença na eficácia do desbridamento químico X cirúrgico.

 Tratamento cirúrgico:
- Seleção do paciente viável X não viável;
- Ressecção do tecido necrótico;
- Enfermaria X centro cirúrgico;
- Cuidados com dor;
- Reconstrução:
Para higiene
Reduzir perda de fluido e proteínas da ferida
Prevenir ou resolver osteomielite
Tratar infecção
Prevenir malignização da úlcera (úlcera de Marjolin)

OBS: Úlcera de Marjolin -> degeneração maligna de úlceras crônicas e queimaduras. É um

carcinoma de células escamosas (epidermóide) – agressiva com metástase linfonodal.

OBS: Deve-se ficar atento para úlcera crônica que não cicatriza -> biopsiar se necessário.

 Complicações das úlceras crônicas:

- Celulites, abcessos, osteomielite, fasceite necrotizante ou septicemia.
- Comprometimento de estruturas vizinhas, como tendões, articulações e osso.
- Cicatriz queloidiana ou hipertrófica.

 Profilaxia:
- A taxa de recidiva pode ser de 90%;
- Intervenção preventiva;
- Alívio da pressão;
- Controle da temperatura do ambiente: evitar lâmpadas de aquecimento;
- Cuidado na mobilização;
- Fisioterapia motora passiva;
- Controle em casa;
- Equipe multidisciplinar;
- Regra dos 30 graus.
 Terapia tópica no cuidado de feridas
Alany Custódio

- A terapia tópica de cuidados de feridas visa a seleção adequada do tipo de cobertura e

procedimentos realizados a fim de minimizar o tempo de cicatrização da ferida.

- É preciso que se evite a fricção de feridas para que não se remova o tecido neoformado e que se
mantenha o ambiente úmido.

 Fases da cicatrização:
- Inflamação: dura de 4-5 dias, ocorre principalmente para a destruição do agente agressor.
A vascularização está aumentada, favorecendo a passagem de agentes do sangue para o
tecido.
- Reconstrução:é o processo de formação do tecido de granulação. Visa a eliminação do
tecido desvitalizado e de bactérias. Os macrófagos são importantes nessa fase, por
produzirem fatores de crescimento que estimulam a produção de colágeno.
- Epitelização: as células migram sobre a superfície dos tecidos viáveis.
- Maturação: é o processo final da cicatrização. Ocorre a organização das fibras colágenas
pelo processo de remodelamento.

 Fatores que interferem na cicatrização:

- Fatores locais;
Infecção: diminui a atividade de fibroblastos e os leucócitos produzem lisozimas.
Isquemia: dificulta a chegada de nutrientes e células.
Necrose: é um meio de cultura para bactérias e desencadeia inflamação, causando
resposta leucocitária.
Corpos estranhos: se estiverem aderidos à ferida irão prolongar o tempo de
cicatrização.
Dessecação: expõe a ferida, causa dor e interfere na angiogênese e epitelização.
Agentes tóxicos: o PVPI não pode ser usado dentro do tecido lesado, pois ele tem a
capacidade de selecionar bactérias gram negativas.
- Fatores sistêmicos:
Má nutrição: afeta a elasticidade da pele e causa hipovitaminose, afetando a produção
de colágeno.
Doenças crônicas: a DM afeta o aporte sanguíneo.
Idade avançada: reduz a elasticidade da pele e a torna mais fina.
Terapia medicamentosa: fármacos vasoativos, esteróides, drogas citotóxicas e
imunossupressoras afetam o transporte de oxigênio.

 Técnicas utilizadas na realização de curativos:

- Limpeza da ferida: é utilizado jatos com solução salina 0,9% aquecida, com pressão
razoável para não danificar o tecido.
- Escarotomia: procedimento em que se realizam riscos horizontais e verticais,
normalmente em necrose de coagulação, favorecendo a penetração de enzimas, como
papaína e colagenase. É o processo de retirada da lesão.
 - Desbridamento: é um procedimento que remove tecido desvitalizado/necrosado, pode ser
feita de forma química (uso de enzimas proteolíticas -> colagenase e papaína) ou física
(fricção com gaze).

 Produtos utilizados na realização de curativos:

- Solução fisiológica: lima e umidifica a ferida
- Açúcar: efeito osmótico, causa desidratação da camada protéica da bactéria.
- Papaína: bactericida, bacteriostático e anti-inflamatório.
- Ácidos graxos essenciais: promove quimiotaxia leucocitária e favorece angiogênese.
- Pomadas:
Sulfadiazina de prata: antimicrobiano.
Colagenase; degrada o colágeno.
Fibrinolisina: causa dissolução de exsudatos de tecidos necróticos.
- Coberturas:
Alginato de cálcio: reação do cálcio com o sódio do exsudato, favorecendo o
desbridamento autolítico.
Carvão ativado e prata: o carvão absorve o exsudato e diminui o odor exalado pela
ferida. A prata é bactericida.
Hidrogel: amolece, remove crostas por desbridamento autolítico. Usados em
ambientes de pouca exudação.
Membranas ou filmes semipermeáveis: ajuda na manutenção da umidade ambiente,
permeabilidade seletiva para trocas gasosas e vapor de água. Evita a penetração de fluidos e
microorganismos.
Cobertura não aderente estéril: evita a aderência do curativo à lesão. Permite fluxo do
exsudato e evita o acúmulo de fluidos.
Hidropolímero: mantém a umidade e favorece a autólise.
Hidrocolóide: promove umidade, pela interação da camada interna com a lesão,
formando um gel.

 Cuidados com estomas;

- Exteriorização cutânea de uma víscera oca através da parede corpórea.
- Estomas digestórios:
Esofagostomias: colocados na região cervical lateral esquerda. São temporários ou
permanentes.
Gastrostomias/duodenostomias/jejunostomias/ileostomias: são usados
normalmente para descompressão ou alimentação
Colostomias: podem ser ascendentes, transverso ou descendentes.
Protetores cutâneos: protegem a pele do contato com o efluente.
Bolsas coletoras: permite coleta do efluente eliminado. Podem ser drenáveis e
fechadas.
- Estomas urinários:
Definitivas ou temporárias
Externas ou internas
Continentes ou incontinentes
 Terapia nutricional no peri-operatório
Alany Custódio

- Estudos demonstram que o estado nutricional é seguramente um dos fatores independentes que
mais influenciam nos resultados pós-operatórios em operações eletivas.

- Cerca de 50% dos nossos pacientes do SUS estão desnutridos.

 Efeito da desnutrição:
- Aumento de infecções;
- Diminui a cicatrização;
- Diminui força tênsil de suturas;
- Hipoproteinemia – edema;
- Diminui motilidade intestinal;
- Fraqueza muscular;
- Aumenta mortalidade e morbidade;
- Hospitalização prolongada;
- Convalescência prolongada;
- Custos elevados.
 O estado nutricional prévio influencia nos resultados do paciente cirúrgico?
- Vários estudos consistentes demonstram que pacientes desnutridos apresentam mais
risco de complicações pós-operatórias e de mortalidade.
- Recente análise multivariadas mostrou que a TN é fator independente para diminuição de
morbidade pós-operatória.
- Por isso é importante uma terapia nutricional 7-14 dias antes da cirurgia.
 Repercussão da desnutrição:
- Mais evidentes com perda de mais de 10% do peso de forma involuntária.
- Perda de massa muscular: redução de função respiratória e cardíaca; massa visceral
digestiva com diminuição da absorção e aumento da permeabilidade.
 Avaliação nutricional:
Avaliação antropométrica:
- Altura:
Uso de estadiômetro;
Obtenção de altura a partir do joelho: usado para pacientes acamados;
Comprimento dos braços estendidos.
- Peso:
De preferência pela manhã, em jejum e de bexiga vazia.
- Outras medidas antropométricas:
Prega cutânea tricipital (12,5mm para homens e 16,5mm para mulheres): avalia a
gordura do paciente.
Circunferência do braço (25,3cm para homens e 23,2cm para mulheres).
Inquéritos alimentares
 Avaliação laboratorial:
- Massa protéica somática: índice creatinina-altura
- Coeficiente para homens é 23mg/kg de peso e para mulher é 18mg/kg de peso
ICA = Creatinina urinária (24 horas)/coeficiente de creatinina X 100
Adequado do ICA Grau de depleção
80 a 90% Leve
60 a 80% Moderada
<60% Severa
- A creatinina recebe influência da dieta, estado pós-operatório, nefropatas e coleta
inadequada.
- Albumina: meia vida de 18-20 dias. Mesmo a hipoalbuminemia sendo subclínica é um
fator preditivo importante de risco nutricional.
Albumina sérica Classificação
>3,5g % Normal
3,0-3,5g % Depleção leve
2,4-2,9g % Depleção moderada
<2,4g % Depleção grave

- Pré-albumina: meia vida de 2 dias

Pré-albumina sérica Classificação
20mg % Normal
10-15mg % Depleção leve
5-10mg % Depleção moderada
<5mg % Depleção grave
- Transferrina: meia vida de 7-8 dias.
Avaliação restrita em hepatopata e anemia grave.
Não avaliável na presença de hemorragia ou transfusão.
Transferrina sérica Classificação
150-200mg % Depleção leve
100-150mg % Depleção moderada
<100mg % Depleção grave
- Hemoglobina e hematócrito:

Índice prognóstico
Avaliação subjetiva global.
 Teste de competência imunológica:
- Testes cutâneos: uso de candidina, tuberculina e estreptoquinase.
Podem ser alterados por quimioterapia, radioterapia, uso de simetidina ou corticóide.
- Contagem total de linfócitos periféricos.
 Risco nutricional grave:
- Perda de peso > 10% em 6 meses;
- IMC <18,5kg/m²;
- Avaliação subjetiva global;
- Albumina sérica <3mg/dL (sem evidência de disfunção hepática ou renal).
OBS: Em operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo não havendo desnutrição
grave, a TN pré-operatória com suplementos contendo imunonutrientes por 5 a 7 dias está indicada
e também deve ser continuada no pós-operatório.

 Vias de administração:
Oral:
- A instituição de uma dieta com imunomoduladores, por apenas 5 dias na fase pré-
operatória é capaz de atenuar a resposta inflamatória e modular a imunológica.
Reduzindo a taxa de complicações em 50%.
- Para pacientes que conseguem ingerir via oral, mas não tem apetite é associado a
administração via enteral (sonda nasoenteral).
Enteral:
- Via cateter nasoenterais ou por estomias (gastrostomia e jejunostomia).
- De preferência em infusão intermitente.
- Complicações: pneumonia aspirativa, sinusite, necrose de septo nasal, vômitos e
diarreia.
- Gastrostomia – endoscópica.
Parenteral:
- Uso de dieta via acesso venoso central e periférico.
- Fórmulas prontas: lipídeos, carboidratos, água e eletrólitos.
- É utilizado quando o paciente não consegue se alimentar por via oral, enteral ou
realizar gastrostomia. Ex: presença de fístulas ou isquemia mesentérica.
- De preferência na subclávia.
- Em acesso exclusivo.
- É comum a hiperglicemia.
 Tipos de fórmulas disponíveis:
- Imunonutrientes, tais como arginina, ácidos graxos, ômega-3 e nucleotídeos, com ou sem
glutamina.
- Estudos randomizados têm demonstrado que essa fórmula diminui complicações
infecciosas e reduz internação em pacientes com neoplasias digestivas que se apresentam
ou não desnutridos.
 Início da terapia nutricional:
- De 7 a 10 dias nos pacientes graves.
- Os mais estáveis e que podem aguardar uma cirurgia: 3 semanas.
 Período de jejum recomendado no pré-operatório em operações eletivas:
- Recomenda-se em operações eletivas tempo de jejum de 6 horas para sólidos e de 2 horas
para líquidos claros contendo carboidratos.
- Recomenda-se o uso de maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400ml, 6 e 2 horas antes
da operação.
- Exceto: obesidade mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou
obstrução intestinal e doença do refluxo gastroesofágico moderada e grave.
- Jejum pré-operatório prolongado é desnecessário na maioria dos pacientes.
- Estudos prospectivos e randomizados mostraram que reduzir o tempo de jejum para
líquidos com carboidratos, no pré-operatório, não resulta em aumento do risco de
morbidade associada à anestesia.
- Interrupção da ingestão nutricional é desnecessária no pós-operatório na maioria dos
pacientes.
- Vários estudos demonstraram que a realimentação precoce não só é segura (mesmo na
presença de anastomoses digestivas), como diminui tempo da internação e morbidade pós-
operatória.
- Quando comparadas, a terapia de nutrição enteral tem-se mostrado superior a TN
parenteral no pós-operatório.
- A reintrodução da dieta no pós-operatório deve ser realizada precocemente (12-24h), na
maioria dos procedimentos cirúrgicos.
 Videocirurgia
Alany Custódio

- Laparoscopia: procecimento minimamente invasivo, permitindo uma melhor recuperação do

paciente. É realizado sob anestesia geral e sob “insuflação” do abdome por um gás inerte.

 Histórico:
- 1901: George Killing -> primeira laparoscopia.
- 1984: Semm -> primeira apendicectomia por vídeo.
- 1987: Philippe Mouret -> primeira colecistectomia laparoscópica.
- 1989: Fracois Dubois -> publicou primeira casuística.
- 1990: Thomas Szeco, São Paulo -> primeira colecistectomia laparoscópica.

 Vantagens:
Menos dor no pós-operatório e retorno mais precoce às atividades normais
Ausência de íleo paralítico prolongado
Deambulação precoce
Alimentação mais rápida
Menor índice de infecção
Redução de hérnias
Melhor estética

 Sistema óptico:
- Microcâmera de fibra óptica + luz (xênon)
- São sistemas de lentes em bastão que proporcionam uma melhora acentuada da resolução
e contraste das imagens
- Angulação: varia de 0-75º

 Insuflação cavitária:
- Criação do pneumoperitônio
- CO2 é o gás padrão
- Utiliza-se um insuflador eletrônico
- Evitar insuflação rápida para que não irrite o nervo frênico

 Colocação de portais:
- Os portais ou trocartes: são cânulas através das quais são introduzidas os laparoscópios e
instrumentos cirúrgicos. Podem ser permanentes ou descartáveis.

 Técnica e instrumentais:
-Todos os instrumentos usados em cirurgias convencionais também estão presentes e
adaptados
- O acesso inicial à cavidade normalmente é por meio da cicatriz umbilical, utilizando a
agulha de Veress. Essa agulha tem como característica a presença de um mecanismo retrátil
em sua extremidade.
- Técnica:
 Passagem de trocartes
Passagem do instrumental
Primeiro passagem ótica e depois pinças
Colocar o monitor em posição oposta ao cirurgião

 Agulha de Veress:
- A cavidade abdominal é puncionada às cegas com a agulha de Veress
- Após a conexão, é colocada uma seringa com SF e realizado 3 manobras
Aspiração: não pode conter sangue
Injeção: injetar o SF sem resistência
Gotejamento: entrada passiva de SF através da agulha.

 Complicações:
- Perfuração visceral ou de vasos com agulha de Veress ou trocartes.
- Introdução inadequada de CO2 em vísceras ocas, vasos e paredes adominais.
- Efeitos adversos do pneumoperitônio.
- Lesões vicerais, por instrumento cirúrgico, sangramento pós-operatório, fístula entéricas
e biliares e abcesso residual.