FIOS DE SUTURA Aldo da Cunha Medeiros Doutor em Cirurgia; Prof.

Titular de Tcnica Operatria-UFRN Pesquisador do CNPq

O fio de sutura comeou a ser usado para o fechamento das feridas 3.500 anos antes de Cristo no Egito 22 e at hoje o ato de suturar continua o mtodo mais comum para reaproximao das bordas das feridas cirrgicas. A seleo do material de sutura deve ser baseada nas propriedades biolgicas dos tecidos a serem aproximados, nas caractersticas fsicas e biolgicas dos fios e nas condies da ferida a ser fechada. Mesmo com o avano atual da tecnologia, permanece verdadeira a idia de que nenhum fio de sutura tem todas as caractersticas que o classifiquem como o fio ideal.

QUALIDADES DO FIO DE SUTURA IDEAL

Resistncia adequada. Mnima reao tecidual. No se degradar em produtos txicos. No facilitar a infeco e permanecer estvel na sua presena. Calibre e resistncia constantes. Coeficiente de atrito adequado. Capacidade de manter a resistncia at quando necessria. Velocidade de absoro no afetada pelos lquidos corporais. Ser de fcil manuseio - n fcil e firme. Elasticidade adequada No ser alterado com a esterilizao. Ter baixa capilaridade. No alergnico e no mutagnico. Ser de baixo custo.

Os fios de sutura podem ser classificados de acordo com vrios parmetros que dizem respeito a sua estrutura, origem do material e permanncia nos tecidos. Assim, quanto degradao que eles sofrem in vivo so classificados em duas grandes categorias como absorvveis e inabsorvveis, ambas com fios que so fabricados de fibras naturais ou de materiais sintticos. Embora os fios de fibras naturais tenham sido usados por muito tempo e at hoje o so com bons resultados, os fios sintticos mais modernos so considerados mais adequados. Entre outras razes, pela reao tecidual mais baixa quando comparados com os fios naturais ou orgnicos 21. Os fios de sutura podem tambm ser caracterizados por sua configurao fsica. Aqueles constitudos de um nico filamento so ditos monofilamentares e os formados por mltiplas fibras, tranadas ou torcidas, so chamados multifilamentares. O nylon e o ao so exemplos de fios disponveis tanto como monofilamentares quanto multifilamentares. A classificao geral dos fios de sutura pode ser observada na figura 1, onde foram acrescentados os nomes comerciais de alguns deles, com a nica finalidade de facilitar a identificao dos mesmos.

Naturais (Monofilamentares)

Catgut simples Catgut cromado

Absorvveis Multifilamentares Sintticos Monofilamentares

cido poligliclico (Dexon) Poliglactina 910 (Vicril)

Poliglecaprone (Monocril) Polidioxanona (PDS) Poligliconato (Maxon)

Naturais (Multifilamentares)

Algodo Seda Linho Poliamida (Norulon) Polister (Mersilene, Dacron) Polister com cobertura de: Polibutilato (Ethibond) Silicone (Ticron) Teflon (Vitalon) Ao tranado Poliamida (Mononylon) Polipropileno (Prolene, Surgilene) Politetrafluoroetileno (PTFE) Polibutester (Novafil) Ao (Aciflex)

Inabsorvveis Multifilamentares

Sintticos

Monofilamentares

Figura 1 - Classificao dos fios de sutura disponveis

A deciso do uso de fio absorvvel, inabsorvvel, monofilamentar ou multifilamentar depende de uma srie de fatores. H que se considerar o tempo necessrio para a ferida cicatrizar, a tenso suportada pelos tecidos durante o processo de cicatrizao e a questo da necessidade temporria ou permanente do fio de sutura para garantir o suporte mecnico. Estudos experimentais revelaram que os fios de sutura em feridas da parede abdominal pararam de exercer suporte mecnico entre os dias 15 e 28 do ps-operatrio 13, e que a aponeurose readquiriu apenas 41% de sua resistncia inicial 2 meses aps ter sido suturada 8. Tanto achados como estes, quanto a complexa dinmica das estruturas msculo-aponeurticas da parede abdominal e sua susceptibilidade a hrnias incisionais e deiscncias, tm provocado discusso a respeito da escolha do melhor fio de sutura a ser usado. As variaes no comportamento dos diferentes tipos de materiais de sutura tm sido amplamente estudadas in vivo, in vitro, experimentalmente e clinicamente, cada estudo ressaltando as qualidades de cada um deles. Em geral, os fios monofilamentares so apontados como mais vantajosos, pois os multifilamentares proporcionam condies propcias para o desenvolvimento de infeco, uma vez que colnias bacterianas so formadas nos espaos entre os filamentos 17. Os fios absorvveis naturais (catgut) so responsveis pela reao inflamatria mais intensa entre todos os fios de sutura, alm de apresentarem um tempo de absoro muito curto e imprevisvel. O aparecimento dos fios absorvveis sintticos foi muito promissor, por vrios motivos: a) desencadeiam reaes inflamatrias significativamente menores que os absorvveis naturais. b) mantm muito da sua resistncia at que o processo de absoro tenha incio e se complete. c) so disponveis com tempos de absoro curto, mdio e longo, dando oportunidade para o cirurgio escolher o fio adequado para cada caso. d) a qualidade mecnica dos ns a mesma para todos os fios absorvveis sintticos testados 24. A descrio de cada fio de sutura feita a seguir.

ABSORVVEIS
CATGUT Fio fabricado a partir do colgeno extrado da submucosa do intestino de ovinos ou da serosa intestinal de bovinos, existe disponvel sob a forma de catgut simples e catgut cromado. O simples perde metade da resistncia aps 5 a 7 dias nos tecidos e 100% aps 3 a 4 semanas. O tratamento do fio com sais de cromo prolonga o tempo de absoro e aumenta sua resistncia tenso. O catgut cromado perde 50% da resistncia em 19 a 20 dias e 100% aps 5 semanas nos tecidos. Trata-se de um fio monofilamentar, absorvido pelo mecanismo de digesto enzimtica, que provoca reao tecidual significativamente mais intensa do que os absorvveis sintticos 27. Deve ser evitado em suturas de tendes e fscias, uma vez que so estruturas de cicatrizao lenta, que so submetidas a esforos e tenses constantes. Alm disso, o tempo de absoro do catgut imprevisvel. contra-indicado em suturas de lceras duodenais sangrantes ou perfuradas, anastomoses pancreatojejunais e anastomoses biliares, pois pode ser rapidamente desintegrado pela ao de enzimas proteolticas 5.

CIDO POLIGLICLICO (Dexon) Fio multifilamentar tranado, sinttico, absorvvel por hidrlise, na qual liberado o monmero cido gliclico solvel. Foi demonstrado experimentalmente que o cido poligliclico perde totalmente sua resistncia aps 28 dias nos tecidos e 100% absorvido decorridos 60 dias 20. Estudo clnico mostrou que o fechamento de parede abdominal com cido poligliclico resultou em 16% de infeco, ndice significativamente maior do que os 7% de infeco que ocorreram quando as feridas foram fechadas com fio absorvvel sinttico monofilamentar 15. Estudo in vitro 3 concluiu que o cido gliclico tem ao antibacteriana potente, podendo ser importante na destruio de bactrias associadas com infeco de feridas operatrias. Estudo in vivo no confirmou essa hiptese 9. POLIGLACTINA 910 (Vicril) Multifilamentar, formado por 90% de cido gliclico e 10% de cido ltico. Cerca de 50% do fio absorvido por hidrlise aps o 28 dia ps-operatrio e 100% aps o 70 dia 4, 20 .Quando comparado com a polidioxanona (PDS) em suturas intradrmicas quanto presena de eritema, endurao, infeco e cicatriz hipertrfica, no houve diferena significativa 4 . Usado em pieloplastia experimental em coelhos, revelou-se o fio mais adequado em comparao com outros fios absorvveis naturais e sintticos 27. Os materiais de sutura interagem com clulas imunocompetentes, podendo afetar a imunidade do hospedeiro. Em trabalho experimental foi estudada a influncia de fatores solveis de vrios fios de sutura sobre a funo dos macrfagos. Verificouse que sua capacidade de fagocitose, de aderncia, de produo de lisosima e de fator de necrose tumoral foi significativamente mais afetada pela poliglactina, em comparao com os demais fios 26. POLIDIOXANONA (PDS) Fio monofilamentar produzido a partir da polimerizao da paradioxanona. De cor violeta, absorvido por hidrlise, seu tempo de absoro mais prolongado que o da poliglactina. Estudo em ratos mostrou que a polidioxanona estava presente em anastomoses vasculares aps 120 dias, sugerindo que esse material seguro em suturas vasculares 23. Em mdia a absoro do fio inicia aps 90 dias e termina aps 180 dias. Microanastomoses realizadas em teros de ratas mostraram que a polidioxanona provocou a menor reao inflamatria quando comparada com cido poligliclico, poliglactina, seda e polipropileno 16. Estudo in vitro demonstrou que os fios de sutura liberam fatores imunotxicos que influenciam consideravelmente o comportamento dos macrfagos e que esses efeitos podem ter implicaes clnicas importantes. Dentre os fios testados no estudo, a polidioxanona e o ao foram os materiais que provocaram a menor inibio nas funes dos macrfagos 26. POLIGLECAPRONE (Monocril) Monofilamentar absorvvel, um copolmero da epsilon-caprolactona e glicolida. Testes laboratoriais mostraram que apresenta excelente facilidade de manuseio, resistncia mnima durante a passagem atravs dos tecidos e resistncia

tenso adequada. O tempo de absoro completa-se entre 90 e 120 dias de implantao nos tecidos, com mnima reao tecidual 2. POLIGLICONATO (Maxon) Monofilamentar de absoro lenta, apresenta alta resistncia. Estudo clnico randmico demonstrou que o poligliconato, mesmo usado com menor dimetro do que o cido poligliclico, manteve grande resistncia tenso no ps-operatrio, quando empregado no fechamento de parede abdominal 25. Em se tratando de fio monofilamentar, apresentou ndice de infeco significativamente menor (7%) no fechamento de laparotomias, quando comparado com o cido poligliclico (16%) 15. Apresenta o n mecanicamente mais seguro do que o poliglecaprone e poliglactina 24. Estudo realizado em coelhos, em que foram realizadas anastomoses da artria femural sob tenso normal e aumentada mostrou, microscopia tica e eletrnica, que o fio de poligliconato mantem a resistncia tenso at a completa cicatrizao das anastomoses . A reao tecidual revelou-se mnima e a absoro completa foi seguida de regenerao total da parede vascular, demonstrando que o fio adequado para esse tipo de tecido 6.

INABSORVVEIS:
ALGODO, LINHO E SEDA So fios multifilamentares de fibras naturais, possuem elevada resistncia, so de fcil manuseio e proporcionam n mecanicamente firme. Sua grande virtude o baixo custo, razo pela qual ainda hoje so amplamente utilizados em muitos hospitais. Por serem multifilamentares de alta capilaridade, potencializam a infeco mais do que os fios monofilamentares inabsorvveis. A intensa reao inflamatria que provocam diminui a resistncia dos tecidos infeco e a estrutura multifilamentar retem as bactrias na sua intimidade. Isso facilita a infeco de parede, a formao de fstulas e a eliminao de pontos atravs das feridas operatrias. Desse modo, esses fios devem ser evitados na sutura de feridas que apresentam contaminao bacteriana grosseira. A seda, em particular, exerce um considervel efeito inibidor sobre as funes dos macrfagos, prejudicando principalmente a adesividade dessas clulas 26. POLISTER (Dacron, Mersilene) Confeccionado atravs da polimerizao de ster resultante da combinao do etilenglicol com o cido tereftlico, multifilamentar, tranado, de alta resistncia. Por ser um fio de alto coeficiente de atrito, o manuseio no dos mais fceis, o que torna seu uso limitado. Os ns apresentam qualidades mecnicas desfavorveis, o que fez com que se tentasse a melhoria da qualidade revestindo sua superfcie com teflon, silicone e polibutilato, visando tambm, diminuir sua capilaridade. O polister induz uma reao tecidual significativamente maior do que o polipropileno no fechamento de feridas abdominais, com maior risco de infeco 7. A adio de materiais inertes e impermeveis como cobertura dos filamentos de polister no alterou significativamente a resposta inflamatria tecidual, nem fez diminuir a

incidncia de infeco em feridas contaminadas suturadas com esse fio. Assim sendo, deve ser evitado em feridas com essas caractersticas.

POLIAMIDA (Nylon) Disponvel como monofilamentar e multifilamentar tranado, o nylon provoca pequena reao tecidual, pode ser utilizado e bem tolerado em tecidos infectados na apresentao monofilamentar. de baixo custo, de fcil manuseio, porm, os ns podem desfazer-se com muita facilidade. Tal caracterstica obriga o cirurgio a confeccionar mltiplos ns em cada ponto de uma sutura, fazendo com que bactrias proliferem nas reentrncias desses ns. Tido outrora como material quimicamente inerte, o nylon decompe-se ao longo do tempo em 1-6-hexanodiamina e cido adpico, de maneira que aps 6 meses nos tecidos perde quase totalmente sua resistncia tenso 12. Essa perda de resistncia d-se pela degradao qumica e no por fenmenos fsicos como exausto da matria ou desfeita dos ns. Enzimas proteolticas provocam a hidrlise ao atacarem o grupo amida do polmero, resultando em 1-6-hexanodiamina e cido adpico. Estudo in vitro indicou uma provvel ao antibacteriana desses produtos de degradao do nylon, capazes de reduzir o nmero de colnias de Staphylococcus aureus em concentraes variadas 3. Entretanto, quando o fio foi implantado no subcutneo de ratos por um perodo prolongado, seus supostos produtos de degradao no apresentaram qualquer ao antibacteriana 10. POLIPROPILENO (Prolene, Surgilene) Fio monofilamentar, disponvel na cor azul, biologicamente inerte mesmo na presena de infeco. de fcil manuseio, o n firme, tem elasticidade adequada e grande resistncia qumica a cidos, lcalis e enzimas 1. Sua resistncia tenso permaneceu imutvel em testes realizados aps vrios anos de implantao nos tecidos. O polipropileno apresenta grande resistncia ruptura, embora possa com facilidade ser fraturado pelo porta-agulhas, como ocorre freqentemente com os fios monofilamentares. A alta resistncia, aliada adequada elasticidade, faz dele um fio adequado para anastomoses vasculares, anastomoses de tendes 14 e suturas da parede abdominal 13. POLITETRAFLUOROETILENO (PTFE) Recentemente introduzido no mercado, um fio monofilamentar no absorvvel que est sendo testado com bons resultados na cirurgia plstica. Em estudo comparativo com 10 outros fios de sutura, foi verificado que o PTFE provocou a menor reao tecidual, tornando-o considerado o fio de escolha para a cirurgia plstica facial, onde so crticos os resultados funcionais e estticos 21.

POLIBUTESTER (Novafil) Monofilamentar sinttico no absorvvel que apresenta elasticidade, flexibilidade e resistncia tenso que o diferenciam dos outros fios da mesma categoria. O grau de elongamento no momento da ruptura e a segurana dos ns so semelhantes aos encontrados nos outros fios de sutura inabsorvveis sintticos monofilamentares 18. Essas caractersticas o tornam potencialmente benfico para fechamento da parede abdominal 19. O fio foi testado na pele da parede abdominal para aferir o grau de hipertrofia e largura da cicatriz, e a presena de marcas transversais. Concluram os autores que o polibutester diminui o risco de cicatriz hipertrfica por possuir especial elasticidade, que permite adaptao dos tecidos tenso que exercida sobre eles. Quando comparado com o nylon, mostrou-se superior em todos os parmetros estudados 18. Em anastomoses vasculares o polibutester demonstrou grande facilidade de manuseio, n firme, e elasticidade mais adequada que o polipropileno para acompanhar a complacncia dos vasos 11. AO (Aciflex) O ndice de infeco relativamente alto encontrado com o uso de fios de ao mono ou multifilamentares pode ser o resultado de suas caractersticas fsicas e qumicas. O ao no to inerte quanto os polmeros sintticos. O metal pode degradar-se atravs da corroso ou por eletrlise, resultando em lenta transferncia de ons metlicos para os tecidos. Ambos os processos so muito lentos, mas podem ter importncia na etiologia da infeco de ferida operatria. Os fios de ao, por serem rgidos, podem provocar considervel irritao mecnica nos tecidos com os movimentos dos operados, gerando desconforto. O tecido assim lesado pode tornar-se susceptvel infeco. O fio de ao de alta resistncia e de difcil manuseio pela escassa flexibilidade que apresenta. freqentemente utilizado nas suturas em massa da parede abdominal, nas esternorrafias e na cirurgia traumato-ortopdica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bailey HR, La Voo JW, Max E, et al. Single-layer polypropylene colorectal anastomosis: experience with 100 cases. Dis Colon Rectum 27: 19-23, 1984. 2. Bezvada RS, Jomilkowski DD, Lee LY, et al. Monocryl suture, a new ultra-pliable absorbable monofilament suture. Biomaterials 16: 1141-1148, 1995. 3. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, et al. Physical and chemical configuration of sutures in the development of surgical infection. Ann Surg 177: 679-688, 1973. 4. Guyuron B, Vaughan C. Comparison of polydioxanone and polyglactin 910 in intradermal repair. Plast Reconstr Surg 98: 817-820, 1996. 5. Hastings JC, VanWinkle W, Barker E, et al. Effect of suture materials on healing wounds of stomach and colon. Surg Gynecol Obstet 140: 701-707, 1975. 6. Huang J K, Li HQ, Wu XM. Study on microvascular anastomosis of arteries with absorbable polyglyconate suture. Microsurgery 16:505-509, 1995.

7. Kon ND, Meredith JW, Poole GV, et al. Abdominal wound closure: A comparison of polydioxanone, polypropylene and teflon-coated braided Dacron sutures. Am Surg 50: 549-551, 1984. 8. Lichtenstein IL, Herzikoff S, Shore JM, et al. The dinamics of wound healing. Surg Gynecol Obstet 130: 685-690, 1970. 9. Medeiros AC, Lima AD, Almeida AC. O cido poligliclico implantado no subcutneo de ratos como agente antibacteriano. Revista Sade-UFRN, 8: 22-25, 1990. 10.Medeiros AC, Pinto Jr FEL, Costa MGMA, et al. Efeitos antibacterianos dos produtos de degradao dos fios de nylon. Estudo experimental. Rev Ass Med RN 1: 8-10, 1996. 11.Megerman J, Hamilton G, Schmitz-Rixen T, Abbott WM. Compliance of vascular anastomosis with polybutester and polypropylene sutures. J Vasc Surg 18: 827-834, 1993. 12.Moloney GE. The effect of human tissues on the tensil strenght of implanted nylon sutures. Br J Surg 68: 528-532, 1961. 13.Nilsson T. The relative importance of Vicryl and Prolene sutures in the strenght of healing abdominal wounds. Acta Chir Scand 147: 503-507, 1981. 14.OBrain ES, Earley MJ, Smyth H, Hooper AC. Absorbable sutures in tendon repair. A comparison of PDS with Prolene in rabbit tendon repair. J Hand Surg 20: 505-508, 1995. 15.Osther PJ, Gjode P, Mortensen BB, et al. Randomized comparison of polyglycolic acid and polyglyconate sutures for abdominal fascial closure after laparotomy in patients with suspected impaired wound healing. Br J Surg 82: 1080-1082, 1995. 16.Quesada D, Diago V, Redondo L, et al. Histologic effects of different suture materials in microsurgical anastomosis of the rat uterine horn. J Reprod Med 40: 579-584, 1995. 17.Reiter D. Methods and materials for wound closure. Otolaryngol Cl North Am 28: 1069-1080, 1995. 18.Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surg Ginecol Obstet 164: 230-236, 1987. 19.Rodeheaver GT, Nesbit WS, Edlich RF. Novafil: A dynamic suture for wound closure. Ann Surg 204: 193-199, 1986. 20.Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF. Mechanical performance of polyglycolic acid and polyglactine 910 synthetic absorbable sutures. Surg Gynecol Obstet 153: 835-841, 1981. 21.Setzen G, Willams EF. Tissue response to suture materials implanted subcutaneously in a rabbit model. Plast Reconstr Surg 100: 1788-1795, 1997. 22. Snyder CC. On the history of the suture. Plast Reconstr Surg 58: 401,1976. 23. Thompson SR, Gregory MA, Mars M, et al. Morphological aspects of microarterial anastomosis: a comparison of nylon with polydiaxanone. Br J Plast Surg 48: 165-171, 1995. 24. Trimbos JB, Niggebrugge A, Trimbos R, Van Rijssel EJ. Knoting abilities of a new absorbable monofilament suture: poliglecaprone 25 (Monocryl). Eur J Surg 161: 319-322, 1995. 25. Trimbos JB, Smit IB, Holm JP, et al. A randomized clinical trial comparing two methods of fascia closure following midline laparotomy. Arch Surg 127: 12321234, 1992.

26. Uff CR, Scott AD, Pockley AG, Phillips RK. Influence of soluble suture factors on in vitro macrophage function. Biomaterials 16: 355-360, 1995. 27. Wainstein M, Anderson J, Eoder JS. Comparison of effects of suture materials on wound healing in a rabbit pyeloplasty model. Urology 49: 261-264, 1997.