Cavilha SAFE - Desenvolvimento de Dispositivo de Fixao ssea com Matriz Libertadora de Antibitico de Longa Durao.

Estudo Experimental in vitroe Resultados Clnicos Preliminares. Dr. Nuno Craveiro Lopes, Dr Carolina Escalda, Dr. Carlo Villacreses Servio de Ortopedia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal Dr Isabel Carvalho, Dr Cristina Marques, Tec Marilena Meireles Servio de Patologia Clnica, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal Prof. Antnio Urgueira Laboratrio de Mecnica Estrutural, Dep. Eng. Mecnica e Indstria, Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa, Almada, Portugal Resumo A utilizao de cavilhas bloqueadas com cimento de PMMA impregnado com antibitico, so um mtodo atraente para o tratamento ou preveno de infeces dos ossos longos. Os autores realizaram um trabalho experimental para avaliar a rigidez das cavilhas, os nveis de liberao de antibitico e a eficcia clnica de uma cavilha bloqueada modificada, com um ncleo de cimento de PMMA impregnado com vancomicina. Para testar a liberao do antibitico, uma cavilha bloqueada femoral, perfurada transversalmente e preenchida com PMMA misturado com 1 g de vancomicina, foi introduzida numa proveta com um lquido de eluio, que foi substitudo em intervalos e retirada uma amostra para a titulao da concentrao do antibitico. Para os testes de resistncia flexo, utilizamos uma cavilha bloqueada original do fmur e outra perfurada e preenchida com PMMA. A concentrao de vancomicina, mostrou uma liberao em patamar em mdia de 9,4 ug/ml, cerca de 5 a 10 vezes a concentrao inibitria mnima, durante os 12 meses de experimentao. A observao da interface metal-cimento revelou a existncia de um espao entre o cimento e a parede interior da cavilha. Quando submetido a uma presso transversal de 0,4 kN, a cavilha original sofria uma deformao de 2,4 mm e a uma presso de 1kN, de 6mm. A cavilha perfurada e preenchida com PMMA, submetida a 0,4 kN apresentou uma deformao de 2,2 mm e a 1kN, de 6mm. Este trabalho experimental mostrou que a percentagem de antibitico libertado de dentro da cavilha semelhante ao de um cilindro de cimento, devido existncia de um espao entre o cimento e o interior da cavilha. Dentro dos nveis de foras de flexo que se exercem num fmur normal durante a marcha, a cavilha perfurada e preenchida com PMMA mostrou ter um melhor comportamento mecnico do que a cavilha original, com um aumento de resistncia de cerca de 10%. Em 12 pacientes operados com esta tcnica, conseguiu-se a preveno ou cura da infeco, excepto num caso. No detectamos intolerncia ou quebra do implante, reaces adversas ou outras complicaes. Os Autores concluem que este dispositivo apresenta caractersticas muito prometedoras para utilizao no tratamento de fracturas expostas, reconverso de fixao externa em interna e tratamento de infeo ssea. Introduo O tratamento da infeco ssea um desafio para o cirurgio ortopedista e um processo difcil para o doente. Tradicionalmente, a estratgia de tratamento passa por duas fases: uma primeira de controlo da infeco, incluindo desbridamento alargado de osso e partes moles desvitalizados e antibioterapia intravenosa, associada ou no colocao local de cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnado com antibiticos e estabilizao ssea com fixadores externos. Quando a infeco debelada, procede-se na segunda fase retirada do cimento, colocao de enxerto sseo e quando possvel, substituio da fixao externa por um mtodo de fixao interna que permita a recuperao rpida da funo do membro (1,2,3,4,5). As cavilhas intramedulares cobertas com cimento impregnado com antibiticos so um mtodo atractivo para tratamento destas patologias, pois permitem simultaneamente o controle da infeco por libertao de altas doses de antibitico local e providenciam estabilizao interna com possibilidade de marcha e carga imediata, prevenindo muitas das complicaes associadas fixao externa. Encontram-se descritos vrios dispositivos deste tipo, incluindo varetas de Ender e cavilhas bloqueadas cobertas exteriormente com cimento impregnado com antibitico. No entanto tais dispositivos ou no apresentam estabilidade suficiente para permitir carga imediata como no 1 caso, ou o procedimento de preparao se revelou moroso, a cobertura de cimento frgil com alta taxa de complicaes associadas, como no 2 caso (6,7).

Prottipo de cavilha modificada para o estudo piloto

Para obviar estes problemas, os Autores levaram a cabo um trabalho experimental para avaliar os nveis de libertao de antibitico, a rigidez de uma cavilha modificada, preenchida no seu interior com cimento de PMMA impregnado com Vancomicina (cavilha SAFE). Material e mtodo Para os testes de difuso do antibitico, foram preparados um cilindro de 40gr de PMMA com 350X15mm, impregnado com 2gr de Vancomicina e uma cavilha femoral bloquevel de ao 316L (Grosse&KempfStryker) tamanho 360X12mm, na qual se executaram 10 perfuraes transfixivas de 5mm de dimetro no plano lateral. O interior desta cavilha foi preenchido com 20gr de PMMA misturado com 1g de Vancomicina, com o auxlio de uma pistola de cimentao. As peas foram introduzidas em provetas de 500cc de soluo de Hartmann (Viaflo), com controlo de temperatura a 37 e agitao com borbulhador. O lquido de eluio foi substitudo s 1, 6, 12, 24 e 48 horas, 1 e 2 semanas, 1, 2, 4, 7, 9, 11 e 12 meses, tendo sido retirada uma amostra de cada substituio para determinao de concentrao de Vancomicina, para o que se utilizou o mtodo imunolgico de fluorescncia polarizada (Integra 800). Foi tambm utilizada uma lupa binocular com ampliao de 50X, com iluminao tangencial para estudar a interface cimento-metal.

Teste de libertao do antibitico

Para os testes de resistncia mecnica, foram utilizadas 3 cavilhas femorais 360X12mm, uma original, uma segunda com 10 perfuraes transfixivas de 5mm e uma terceira com as mesmas perfuraes e preenchida com 20gr de PMMA e 1gr de Vancomicina. Os testes de resistncia mecnica flexo foram executados num equipamento WP300 Universal Material Tester (Gunt-Hmbg), com carga progressiva at vergar as cavilhas a 20mm.

Teste de resistncia da cavilha

Os autores apresentam os 12 primeiros doentes tratados com este tipo de cavilha, desde Janeiro de 2009 at Janeiro de 2010, incluindo 6 casos de reconverso de fixao externa para interna, 2 casos de estabilizao de fractura exposta e 4 casos de fractura em foco de osteomielite. Resultados: A concentrao de Vancomicina libertada do cilindro de PMMA com 2gr de Vancomicina mostrou ser difsica: durante as 1s 24 horas foi libertada em maior quantidade (3,28%) aps o que houve libertao em quantidade mais baixa, mantendo um patamar entre 0,35% e 0,38% em cada leitura, correspondente a uma concentrao de 13 a 15ug/ml, at aos 12 meses do teste in vitro. A concentrao de Vancomicina libertada da cavilha perfurada e preenchida com PMMA e 1gr de Vancomicina, apresentou uma libertao mais constante ao longo do tempo de experimentao que se prolongou por 12 meses, libertando 1,79% durante as primeiras 24 horas e mantendo um patamar de 0,39% a 0,4%, correspondente a doses de 6,5 a 12,7 ug/ml, em mdia 9,4 ug/ml.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 1h 6h 12h 24h 48h 1s 2s 1m 2m 4m 7m MIC 9m 11m 12m

Cilinder

Prototype

Expected Release

Nveis de libertao de antibitico da cavilha SAFE (vermelho)

A observao da interface cimento-metal mostrou a existncia de um espao livre variando entre 0,15 e 0,2mm em todas as zonas em que o cimento se encontrava visvel, incluindo topo superior e inferior, orifcios dos parafusos de bloqueio frincha longitudinal posterior e perfuraes. Quando submetida a uma presso transversal de 0,4kN (40kg), a cavilha original apresentou uma deformao de 2,4mm (4,3) e presso de 1kN(100kg) apresentou uma deformao de 6mm (10). A partir desse ponto a cavilha original continuou a deformar mais rapidamente, atingindo 20mm (22) aos 1,6kN(160kg)

Fora kN 1,2
1

Escadas(1,3

0,8

+10%

0,6

0,4

Marcha(0,6)
0,2

0 0

Deformao

mm

Standard

Perfurada 1

Perfurada + PMMA

Resistncia mecnica da cavilha SAFE (vermelho)

A cavilha perfurada e preenchida com PMMA e Vancomicina apresentou aos 0,4kN (40kg) uma deformao de 2,2mm (3,6), aos 1kN (100kg), uma deformao de 6mm (10) e continuou a deformar at aos 14mm (17) altura em que presso de 1,36kN (136kg) houve fractura do ncleo interior de PMMA. A cavilha perfurada apresentou aos 0,4kN uma deformao de 2,6mm (4,9). A sua deformao progressiva, atingindo 20mm (22) aos 0,95kN. Discusso: O cimento de PMMA em forma de espaador ou colares de prolas impregnados com antibiticos utilizado desde 1970 no tratamento da infeco ssea (1), e tem-se mostrado um mtodo eficaz para administrao local prolongada de altas doses de antibitico, mantendo nveis sistmicos mnimos (8,9,10,11). O presente trabalho experimental mostrou que quando o cimento se encontra dentro de uma cavilha metlica perfurada, a percentagem de antibitico libertado semelhante ao de um cilindro de cimento e no proporcional rea exposta do cimento que se encontra dentro da cavilha como inicialmente se esperava. Os autores verificaram que este facto se deve existncia de um espao livre entre o cimento e o interior da cavilha provocado pela contraco por arrefecimento do cimento aps a polimerizao, o que permite a circulao de fluidos e a libertao do antibitico de toda a superfcie de cimento. Os testes executados mostraram tambm que as concentraes de antibitico libertado da cavilha com PMMA impregnado com 1gr de Vancomicina mantiveram um patamar prolongado, superior a 12 meses, com uma concentrao cerca de 5 a

10 vezes superior sua concentrao inibitria mnima. Doses superiores de antibitico libertado podem ser conseguidas com a impregnao de maior quantidade de antibitico no cimento.

Espao interior cavilha/cimento

Os nveis das foras de flexo que se exercem sobre o fmur de um adulto na sua actividade normal atingem 0,6 vezes o seu peso corporal na marcha e 1,3 vezes ao subir escadas (12). Estes valores de referncia, nunca so atingidos num doente com patologia do membro inferior submetido a um encavilhamento do fmur e que utiliza auxiliares de marcha. No entanto, dentro deste nvel de actividade, a cavilha perfurada e preenchida com PMMA mostrou ter um melhor comportamento mecnico quando comparada com a cavilha original, apresentando um aumento de resistncia de cerca de 10%. Nos 12 doentes entretanto intervencionados com esta tcnica, em todos se conseguiu evitar ou curar a infeco excepto num caso, por apresentar uma estirpe de Estreptococo Beta-Hemoltico resistente Vancomicina, o antibitico de impregnao utilizado. Foi submetido a uma substituio de cavilha com 2 gr de Flucloxacilina, antibitico a que a bactria isolada era sensvel, conseguindo-se a cura da infeco.

Alongamento sobre cavilha TRSH falhado. Substituio por cavilha SAFE, aps alongamento com fixador externo

No se detectaram nesta srie de doentes operados casos de intolerncia ou fractura do implante, reaces adversas ou outras complicaes. Concluses: Os Autores concluem que o presente dispositivo representa um valor acrescentado em relao aos actuais meios de tratamento das fracturas expostas, reconverses de fixao externa em interna e tratamento das infeces com fragilizao ssea, por ser um procedimento mais simples e rpido, ter uma resistncia flexo superior em 10% das cavilhas normais, permitir a escolha do antibitico apropriado com libertao local de doses teraputicas altas e muito prolongadas e apresentar bons resultados clnicos preliminares, sem complicaes associadas.

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