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ti g o O ri O Dr. Carlos Morais apresenta dois casos clnicos com duplas curvaturas: o tratamento, as limas utilizadas, o protocolo de irrigao, tudo em prol da preservao da anatomia original dos canais.
ABSTRACT
Maintaining the original configuration of the root canal system without any iatrogenic events is essencial in curved canals. Although a variaty of rotatory NiTi instruments and different preparation techniques have been introduced, prepartion of S-shaped root canal still is a challenge. The purpose of this publication is to present two clinical cases of molars with S-shape root canals, including an upper left second molar (2.7) and a lower left first molar (3.6).
conformao do sistema de canais radiculares constitui uma das etapas fundamentais do tratamento endodntico, tendo por objectivo uma preparao cnica, contnua, que respeite a anatomia inicial dos canais, preservando a forma e o dimetro do foramn apical. Outra preocupao a ter a manuteno da curvatura original, atravs de uma correcta instrumentao, para que seja possvel uma irrigao eficiente e uma obturao adequada (1, 2, 9). A maioria dos canais radiculares apresenta uma anatomia curva, o que aumenta a dificuldade do tratamento endodntico, nomeadamente quando existem curvaturas em diferentes planos. Apesar dos inmeros sistemas de limas existentes com diferentes conicidades, seces de corte, espiras e design, todas as tcnicas utilizadas tm tendncia a criar transporte em diferentes graus (10). Durante anos, o processo de conformao dos canais foi exclusivamente realizado com limas manuais de ao, que demonstraram no ser capazes de assegurar a manuteno da anatomia pela sua falta de flexibilidade. Com a introduo das limas de Nquel - Titnio (Ni-Ti) observou-se uma alterao drstica na rea da Endodontia, pois graas s suas propriedades elsticas conseguem proporcionar uma instrumentao mais segura, evitando falsos trajectos ou erros mecnicos de procedimento, respeitando assim a anatomia do sistema de canais, mesmo em curvaturas severas. Com os sistemas de instrumentao rotatria existentes possvel conseguir uma instrumentao mais rpida e com menor risco de erros durante o procedimento (9).

Dificuldades anatmicas casos de dupla curvatura

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O incio
A dificuldade num tratamento endodntico em canais com duplas curvaturas comea logo na negociao inicial. Com o avano tecnolgico e o aparecimento de novas limas rotatrias de pequeno calibre e alta flexibilidade, iniciou-se uma nova Era em que se defende a utilizao directa dessas limas sem uma negociao ou permeabilizao prvia com limas manuais (2). Dois dos sistemas em que est indicada esta nova abordagem so o Mtwo e o Pathfile.

Dr. Carlos Morais. Director do Departamento de Endodontia da WHITE. Mestrado em Endodontia pela UIC.

Em muitos estudos, para que se consigam obter condies experimentais estandardizadas, utilizam-se simulaes de canais em blocos, que em muitos casos recriam canais com forma de S, pela dificuldade tcnica que apresentam para a sua instrumentao e que permite levar ao extremo algumas das caractersticas que se pretendem avaliar nas limas (1, 10, 6). Figura 1: Fotografia do acesso Num estudo realizado por endodntico do 2.7 Beruti E. e colaboradores, no qual testaram as limas Pathfiles em blocos de acrlico com simulao de canais em S, concluiu-se que estas limas produziram significativamente menos alteraes, tanto nas curvatura coronais como nas apicais, assim como um menor nmero de alteraes provocadas nos canais quando comparadas com a permeabilizao manual com limas K at um calibre de 20. Figura 4: Fotografia do acesso Outro aspecto evidencia- endodntico do 3.6 do por este estudo a facilidade de utilizao das limas Pathfiles, uma vez que, quando comparadas, clnicos com pouca experincia obtiveram melhores resultados com estas limas do que mdicos experientes em Endodontia que realizaram a permeabilizao manual com limas K (2). Outro estudo publicado por Uroz-Torres e colaboradores, com o objectivo de avaliar a efectividade de um glide path manual (negociao inicial com limas de pequeno calibre) antes da utilizao das limas Mtwo em canais curvos, concluiu que no se observaram diferenas significativas em relao ao ngulo de curvatura, transporte apical e tempo de trabalho quando comparados os grupos, com e sem

Figura 2: Radiografia inicial do 2.7

Figura 3: Radiografia inicial do 3.6

Figura 5: Limas utilizadas durante o procedimento (Limas K, Mtwo, Protaper e Profile)

glide path inicial (4). Apesar dos resultados obtidos em muitos destes estudos, continua a ser uma prtica clnica corrente realizar uma negociao inicial com limas manuais, que deve efectuar-se sempre com limas de pequeno calibre, de forma a conseguir seguir o trajecto original do canal e perceber a sua anatomia, assim como garantir que as limas podem rodar livremente no interior do canal prevenindo as fracturas por toro (1). O estudo de Patio e colaboradores, demonstra precisamente isso, referindo que, se realizarmos uma negociao inicial com limas K em dentes com curvaturas acentuadas

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Figura 6: Radiografia de determinao de comprimento de trabalho do 2.7

Figura 7: Radiografia de determinao de comprimento de trabalho do 3.6

Figura 8: Radiografia final do tratamento endodntico do 2.7

Figura 9: Radiografia da reabilitao final do 2.7

Figura10: Radiografia final do tratamento endodntico do 3.6

(maiores de 30), diminumos significativamente o risco de fractura das limas rotatrias de Ni-Ti (K3, Profile e Protaper a 350 r.p.m) (7).

Apresentao de dois casos clnicos com duplas curvaturas

Objectivo Apresentar dois casos clnicos de molares em diferentes pacientes com duplas curvaturas, nomeadamente um segundo molar superior esquerdo (2.7) e um primeiro molar inferior esquerdo (3.6). Diagnstico Nos dois casos havia uma resposta dolorosa muito aumentada e persistente ao frio, mas ainda sem resposta dolorosa percusso, pelo que se chegou a um diagnstico pulpar de pulpite irreversvel sintomtica, mas ainda com normalidade periodontal. Realizar ou no um glide path inicial com limas manuais? Nos canais com duplas curvaturas (Mv e Ml do 37 e Dv do 27) foi realizado um glide path com sequncia de limas K # 08 #10 e Senseus proFinder #13, enquanto que nos restantes canais foi realizada uma sequncia de limas K #08 #10 #15 #20.

Todas as limas foram utilizadas de acordo com as instrues recomendadas pelo fabricante.

Cuidados na instrumentao
Desta forma, a abordagem de dentes com sistemas de canais com curvaturas acentuadas ou com configuraes em dupla curvatura (S) varia muito entre os diferentes operadores. De qualquer forma, e como sugerido no estudo de Bonaccorso e colaboradores, h alguns cuidados durante a instrumentao que devem ser levados em conta nestes casos de dificuldade acrescida, nomeadamente utilizar limas com menores calibres e conicidades, sendo de evitar calibres superiores a 30 e conicidades acima do 0.4, dando sempre preferncia a limas com maior flexibilidade (1). A obturao nestes casos outro aspecto importante de referir, uma vez que, pela especificidade anatmica que apresentam, no lhes possvel proceder com algumas das tcnicas de obturao a quente mais comummente utilizadas. Por exemplo, no caso do system b, no possvel descer com a ponta aquecida (plugger) at ao comprimento pretendido, ou seja, at 3-5mm do comprimento de trabalho (4). Desta forma, nestes casos est indicada a utilizao do Thermafil que uma tcnica que consiste na obturao dos canais radiculares com gutta-percha aquecida envolta num transportador, normalmente de plstico e com 4% de conicidade. Esta tcnica est indicada para as seguintes situaes clnicas: razes finas; canais mesiais de molares inferiores; canais vestibulares de molares superiores; canais longos ou muito curvos; pr-molares com mais que um canal (4).

Protocolo de irrigao?
Hipoclorito de sdio (5,25%) entre limas durante todo o procedimento. Final: Hipoclorito (5,25%), cido ctrico 10%, hipoclorito (5,25%).

Como maximizar a irrigao nestes casos?

Tcnica dinmico-manual com cones Autofit calibrados de acordo com a conicidade e calibre estabelecido em cada canal (3).

Obturao realizada?
Nos canais com duplas curvaturas, Dv do 2.7 e Mv, ML do 36 a obturao foi realizada com Thermafil (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Nos restantes canais realizou-se com System b (Analitic Redmond WA, USA) e Obtura III (Obtura Spartan, USA).

Quais as limas utilizadas?

Canal DV: Limas Mtwo (10.04; 15.05) (VDW GmbH, Munich, Germany) e Profile (20.04; 25.0.4; 30.04) (DentsplyMaillefer, Ballaigues, Switzerland). Canal Mv: Protaper (S1; Sx; S2; F1) (DentsplyMaillefer, Ballaigues, Switzerland) Profile (25.06; 30.04). Canal P: Protaper (S1; Sx; S2; F1; F2) e Profile (30.06; 35.06; 40.04). No foi localizado o canal mesio-palatino, mesmo com o recurso a magnificao microscpica. Canal Mv e ML: Limas Pathfiles(10.02; 15.02; 20.02) e Profile (15.04; 20.04; 25.0.4). Canal D: Protaper (S1; Sx; S2; F1) e Profile (25.06; 30.06; 35.04).

Concluso
Apesar dos tratamentos endodnticos com duplas curvaturas apresentarem um grau de dificuldade acrescido, o que os torna num desafio, com os sistemas de instrumentao rotatria e obturao que temos ao nosso dispor, possvel obter um tratamento endodntico que preserve a anatomia original dos canais, assim como permite uma correcta aco dos irrigantes maximizando a taxa de sucesso do tratamento endodntico. n

Bibliografia
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