Eu penso assim

Adilson Luiz Ramos

34 Contenções inferiores
• Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP / SP.

• Residência no setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) - USP, Bauru/SP.

• Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP / SP.

• Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP / SP.

• Professor Associado da Universidade Estadual de Maringá (UEM, PR).

• Ex-editor chefe da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial (Dental Press Journal of Orthodontics), de
2003 a 2006.

• Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia.

Como citar esta seção: Ramos AL. Eu penso assim. Contenções inferiores. Rev Clín Ortod Dental Press. 2016 Dez-2017 Jan;15(6):34-41.

Enviado em: 17/10/2016 - Revisado e aceito: 07/11/2016.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/1676-6849.15.6.034-041.epa

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Todos sabemos que, após qualquer tratamento
ortodôntico, temos que colar uma contenção 3 x 3 .
Pesquisas ao longo dos últimos anos conirmam
essa indicação . O processo de maturidade den-
1-9
tofacial resulta em uma diminuição da distância inter-
caninos, com extrusão dos dentes dessa área e um
consequente aumento do apinhamento dentário ao
longo da vida2-5. Em um acompanhamento de ca-
sos por até 30 anos após o tratamento ortodôntico,
observou-se que os pacientes que ainda permane-
ciam com as contenções mantinham a área pratica-
mente estável, enquanto muitos daqueles que não
tinham mais o 3 x 3 apresentaram desalinhamento .
Além disso, observou-se que, embora estatistica-
mente não signiicativo, aqueles que tin am o
(convencional) apresentavam melhores escores
periodontais (cálculo e índice gengival). Vale res-
saltar, também, que as arcadas como um todo, e
não somente a região anteroinferior, podem sofrer
pequenas alterações com a idade, o que implicaria
na indicação do uso de uma placa de contenção
Figura 1: Contenção 3 x 3 lisa convencional, de aço
inoxidável, colada somente nos caninos.
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Contenções inferiores
superior por tempo indeterminado. Mas é claro
1-8
que as alterações que repercutem no desalinha-
mento dos incisivos inferiores são mais percebidas
pelos pacientes. Inclusive porque, justamente com
o avanço da idade, há uma inversão na exposição
dos incisivos os superiores icam menos visíveis, em
virtude da queda do lábio superior, e os inferiores
passam a icar mais aparentes9.
oltando à questão da contenção x , ica a
pergunta: qual o desenho de contenção mais apro-
priado, considerando-se o longo prazo? A conten-
ção dita convencional — colada apenas nos cani-
8
nos e confeccionada com um io de aço inoxidável
de 0,8mm (pode ser 0,7 ou 0,9mm) — é a mais
x tradicionalmente utilizada (Fig. 1)6,7.
Esse io liso x , colado somente nos caninos,
pode manter estável a distância intercaninos e,
também, controlar parcialmente a movimentação
vertical dos incisivos que ocorre com a idade. Des-
sa forma, propicia uma razoável proteção da área
contra os efeitos em longo prazo (Fig. 2).
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Figura 2: Acompanhamento de 14 anos após o tratamento
ortodôntico, mostrando razoável estabilidade nos dentes
anteriores, por meio do uso da contenção convencional.
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Porém, como somente os caninos são colados
e os incisivos icam soltos , podem ocorrer peque-
nas acomodações de posição, incluindo rotações
indesejadas desses dentes, sujeitas a críticas por
parte do paciente (Fig. 3).
Diante disso, alguns autores passaram a re-
comendar a contenção colada não somente nos
caninos, mas também em todos os incisivos infe-
riores. Para tanto, desde ios retos mais inos até
ios trançados de diversos calibres foram citados
na literatura. Dahl e Zachrinson recomendaram o
9
io coaxial , como o mais apropriado e
que sofre menos falhas de colagem e/ou fraturas
no longo prazo (Fig. 4).
Como nesses modelos de contenção todos os
dentes icam colados, os pacientes passam a ter maior
diiculdade na igieni ação, já que, para acessar a
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Figura 3: Acompanhamento aos 7 anos após o tratamento
ortodôntico: a contenção convencional não conseguiu conter
totalmente a estabilidade na região dos incisivos.
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área papilar interproximal, precisa-se utilizar um con-
dutor de io dental. an a-se por um lado, com a
contenção individual dos dentes na área; mas per-
de-se por outro, pela diiculdade na igieni ação e,
consequentemente, no controle de acúmulo de bioil-
me (placa e cálculo). Mesmo com essa diiculdade,
Artun et al.6 demonstraram que o io trançado colado
poderia proporcionar uma condição de razoável
saúde periodontal no longo prazo; mas, obviamen-
te, a diiculdade para se passar o io era um questio-
namento de colegas e pacientes. Em 2001, Bicalho
e Bicalho11 apresentaram à comunidade ortodôntica
uma contenção modiicada de e 12
, confecciona-
da com io , mm e com desen o que facilitava o
acesso livre ao io dental, ao mesmo tempo em que
permitia que todos os dentes anteroinferiores fossem
colados e estabilizados (Fig. 5).
Figura 4: Contenção coaxial 0,0215” colada no segmento
anteroinferior (nesse caso, foi colada com ionômero resinoso).
Figura 5: Contenção modificada.
Fonte: Bicalho JS, Bicalho KT11, 2001.
 Contenções inferiores

Em um primeiro momento, passamos a recomen-
dar essa variação, entendendo que poderia ser
um benefício para todos os pacientes, haja vista a
possibilidade de se fazer uma higiene adequada
e, ao mesmo tempo, garantir a estabilidade de to-
dos os dentes anteroinferiores. E, de fato, uma boa
parte dos pacientes demonstrou conseguir manter
uma boa qualidade de higiene na área, no longo
prazo (Fig. 6). Entretanto, também notamos que
outros pacientes não tinham o mesmo cuidado ou
não conseguiam manter a área livre de placa e,
consequentemente, o cálculo se instalava (Fig. 7).

Figura 6: Acompanhamento aos 10 após o tratamento

ortodôntico, utilizando contenção modificada. O paciente
manteve um adequado controle de higienização (apenas um
pequeno acúmulo de cálculo entre os incisivos centrais, sem
maiores comprometimentos).

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A B

C D

Figura 7: Duas situações em que os pacientes não conseguiram manter uma higiene adequada da região anteroinferior, utilizando a
contenção modificada. Em A e B, aos 4 anos após o tratamento ortodôntico. Em C e D, após 2 anos de acompanhamento.

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Diante de alguns insucessos, passamos a estudar Também comparamos, em um terceiro estu-

o comportamento dos diversos modelos de conten- do , o comportamento das contenções com io
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ção 3 x 3, em trabalhos comparando os modelos coaxial versus convencional e, obviamente, obser-

convencional, modiicado e com io trançado. Em um
primeiro trabalho13, constatamos que a contenção
convencional permitia, no curto prazo, uma condição
periodontal e de acúmulo de cálculo signiicativamen-
te mel or do que a modiicada. Mas, como citado
antes, a convencional não consegue conter todos
os incisivos da mesma forma que a modiicada, que
mantém com resina todos os dentes anteroinferiores
unidos ao io. Então, reali amos um segundo traba-
lho14, comparando a contenção modiicada com a
de io trançado — ambas coladas em todos os dentes
anteroinferiores. Nessa segunda investigação, a con-
dição periodontal foi mais próxima entre os modelos,
mas, ainda assim, a condição de acúmulo de cálculo
foi signiicativamente maior na modiicada. Em um tra-
balho realizado por Nishi et al.15, que buscou simular
essa mesma comparação, não houve tal diferença.
vamos que a convencional (que não recebe resina
nos incisivos) apresentou melhores índices de pla-
ca e cálculo, em comparação à com io trançado
colado em todos os dentes. Portanto, pareceu ló-
gico que a colagem de todos os dentes anteriores,
independentemente do modelo, parece ser menos
adequada do ponto de vista periodontal.
Vimos, ainda, que não apenas a condição perio-
dontal em longo prazo é um fator a ser considerado
na escolha da contenção, mas também são preocu-
pantes os eventos inesperados envolvendo a conten-
ção modiicada e a com io trançado (coladas em
todos os dentes anteroinferiores)17-19 (Fig. 8).
Alguns autores têm chamado nossa atenção
para essa possibilidade e, recentemente, um es-
tudo reportou 1,1% de prevalência desse proble-
ma (38 em 3.500 casos)18 — embora seja uma

38

A B

C D

Figura 8: Situações inesperadas com o uso de contenções coladas nos dentes anteroinferiores. Em A e B, 5 anos após o
tratamento ortodôntico. Em C e D, após 3 anos de acompanhamento.

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prevalência pequena, o problema resultante é
grave. Essas falhas incluem torques indesejados
devido à distorção do io, bem como a fal a de
algum ponto de colagem e a consequente perda
de alinhamento, causando o deslocamento das
raízes para fora do alvéolo (somado à recessão
gengival). Esses problemas acontecem mais em
pacientes verticais. Os autores recomendaram
que aqueles pacientes que recebem a contenção
3 x 3 colada em todos os dentes devem ser acom-
panhados anualmente, interceptando-se eventuais
falhas e efeitos indesejados. Farret et al.19 descre-
veram, recentemente, uma situação grave onde o
incisivo perdeu quase toda a inserção e também
foi necessário o tratamento endodôntico desse
dente, que teve sua raiz exposta do alvéolo.
Portanto, sugerimos que os pacientes recebam
uma instrução, por escrito, para se conscientiza-
rem de eventuais efeitos indesejados, bem como
para icarem atentos e buscarem o atendimento
frente a qualquer mínimo desalinhamento.
Por essas razões, penso que poderíamos esta-
belecer uma indicação individualizada dessas con-
tenções 3 x 3. Em alguns casos, poderíamos até
mesmo optar por evitar ixá-las (se assim o pacien-
te consentir e colaborar), substituindo-as por con-
tenções removíveis do tipo placa de acetato (ou
mesmo uma placa raparound inferior). Isso va-
leria para aqueles casos com alta tendência de
acúmulo de cálculo e/ou diiculdade em manter
a higienização com qualquer contenção colada.
Em uma eventual perda de alinhamento, uma
correção localizada poderia ser realizada fa-
cilmente no futuro20, sem se correr o risco de um
eventual dano periodontal — o que seria pior.
Hoje, para a grande maioria dos meus casos,
voltei a utilizar a contenção convencional 0,8mm
colada apenas nos caninos. São exceção aque-
les casos que apresentam muita giroversão, tan-
to na área dos incisivos superiores quanto na dos
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Contenções inferiores
Figura 9: Contenção em “V” para o diastema mediano.
inferiores, ao início do tratamento; nesses casos,
indico contenção colada em todos os anteroinfe-
riores. Também indico contenção ixa em todos os
anteriores nos casos de diastema mediano superior
e nos casos periodontais. Na maioria dessas situa-
ções, opto por um io coaxial , conformado
e revenido, colado passivamente, minimizando-se
os efeitos colaterais futuros. No diastema media-
39
no, utili o uma contenção em colada nos dois
centrais (Fig. 9). Caso a opção seja pela conten-
ção modiicada11, recomenda-se um cuidado es-
pecial quanto à higienização da própria conten-
ção. ale ressaltar que a contenção modiicada
funciona muito bem na arcada superior, onde não
há tanto acúmulo de cálculo, permitindo um melhor
acesso do io dental.
Nos casos com histórico de doença periodontal,
o acesso do io dental pela ameia proximal, ou até
mesmo da escova interdental, é mais fácil, sem ne-
cessidade de modiicações. Assim, min a opção é
por simpliicar, utili ando o coaxial ( ig. ).
Recentemente, um estudo transversal na Califor-
nia21 acompanhou, por dois a quatro anos, as con-
tenções trançadas versus as modiicadas (que o
autor c amou de onduladas ), não encontrando
diferenças nos escores periodontais em uma popu-
lação de pacientes adolescentes e adultos jovens.
 Ramos AL

A B

C D

40

Figura 10: A) Caso com perda óssea anterior e diastemas

anteroinferiores. B) Após o tratamento ortodôntico.
C) Acompanhamento de sete anos pós-Ortodontia — foi realizado
enxerto de recobrimento. D) Contenção trançada colada em todos
os anteroinferiores. E) Sete anos de acompanhamento.

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Curado et al.22 publicaram uma nova opção
de desenho de contenção, realizando ondulações
no sentido lingual, em vez de cervical, como no
modelo de Bicalho11. Assim, a presença do io e
da resina ica distante da área gengival. Entretan-
to, ainda não á um estudo de acompan amento
quanto aos índices periodontais. Mas me parece
uma opção muito interessante quando á necessi-
dade de colar todos os anteriores.
Vale ressaltar que, independentemente do tipo
de contenção 3 x 3 na arcada inferior, recomen-
do, também, a contenção superior, que pode ser
o Hawley wraparound ou uma placa superior de
acetato 1mm, com ou sem resina adicional para
uma desoclusão dos dentes anteroinferiores (depen-
dendo do padrão facial). Assim, o paciente tam-
bém utiliza uma placa superior no período noturno,
independentemente da opção de 3 x 3 inferior e,
também, independentemente de ter ou não o 3 x 3
colado na região anterossuperior (mantenho uma
sobre a outra, se necessário, devido à necessidade
de controle transversal posterior em longo prazo).
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