TRACIONAMENTO DENTAL

DENTES ANTERIORES:
POR QUE NÃO OPERAR?

Toda vez que realizarmos cirurgias pré-protéticas em dentes anteriores

corremos o risco de o dente em questão ficar maior que os outros
comprometendo a estética do sorriso. Veja um exemplo:

Dente 22 fraturado por vestibular em forma de cunha – por que não operar

Seqüência cirúrgica correta, pois com indicação totalmente incorreta

Resultado final totalmente antiestético com alteração na altura gengival

Tracionamento:

ƒ “Procedimento realizado com o objetivo de propiciar a restauração

das distâncias biológicas e tornar efetiva a eliminação de bolsas
periodontais”.
Heithersay, 1973
Ingber, 1974

ƒ Gargiulo et al. em 1961 definiram Espaço Biológico como a distância

compreendida entre a crista óssea alveolar e a base do sulco
histológico, incluindo o epitélio juncional e a inserção conjuntiva.
Correspondendo a 2,04mm.
 Ilustração Prof. Cesário A. Duarte

Resposta à invasão do Espaço Biológico:

ƒ Reabsorção de crista óssea alveolar

ƒ Migração epitelial
ƒ Inflamação gengival X ausência de placa
ƒ dor ( sensibilidade gengival a estímulos)
ƒ Recessão e/ou formação de bolsa.

O que considerar para manter o dente na boca na presença de invasão do

Espaço Biológico?

ƒ Proporção coroa/raiz;
ƒ Posição do dente no arco;
ƒ Prognóstico do tratamento restaurador;
ƒ Valor estratégico do dente,
ƒ Fatores oclusais;
ƒ Localização das furcas.
ƒ Quantidade de suporte perdido em dentes adjacentes após o
procedimento cirúrgico;
ƒ Anatomia e morfologia radicular (colocação de pinos);
ƒ Considerações endodônticas;
ƒ Bom senso.
Rosenberg et al. 1982

BASES BIOLÓGICAS PARA O TRACIONAMENTO DENTAL

➘ O movimento da mucosa ceratinizada e do osso alveolar durante o

tracionamento está relacionado com a rapidez com que a raiz é extruída
(velocidade), que, por sua vez, está diretamente relacionada com a
distância que a mesma é movida e com a intensidade da força aplicada.
Potashinick S R, Rosenberg B D S
Forced eruption: Priciple in periodontics and
restorative dentistry
J Prosthet Dent, 48: 141-148, 1982

ƒ Estímulos leves e uniformes de tração, em que fibras de Sharpey não

são dilaceradas são responsáveis pela deposição de uma camada de
 tecido osteóide na região apical e na crista óssea alveolar,
circundada por vários osteoblastos.
Oppenhein A
Artificial elongation of teeth
AM J Orthod G Oral Surg , 26: 931-940, 1940

O tracionamento de dentes tem duas fases bem distintas e que devem

ser muito bem explicadas para o paciente: uma de ativação e uma de
contenção.

Contenção

ƒ Imprescindível quando a extrusão estiver completada.

ƒ Evita o relapso.
ƒ Deve permanecer até que se possa observar radiograficamente a
neo-formação da lâmina dura no ápice independente do tempo. O
exame radiográfico é conclusivo para sua remoção.

Fibrotomia

ƒ Pontoriero et al. em 1987 foram os precursores desta técnica.

ƒ Definição: é a incisão cirúrgica das fibras supra-crestais para que a
raiz se movimente em direção oclusal e osso e gengiva permaneçam
em posição inalterada. Evita a extrusão do bloco dente-osso-gengiva.
Nada mais é do que um procedimento similar a uma sindesmotomia,
porém realizado com uma lâmina de bisturi número 15C.
ƒ Vantagem: evita cirurgia posterior ao movimento.
ƒ Desvantagem: anestesia semanal para sua realização.

Tracionamento de Dentes – Indicações

ƒ Violação do E.B. por cáries fraturas, reabsorções radiculares,

perfurações radiculares iatrogênicas e preparos supra-estendidos;
ƒ Eliminação de bolsas periodontais;
ƒ Extrações (condições estéticas, médicas, etc... );
ƒ Correção de recessões gengivais;
ƒ Correção de mordidas abertas

Tracionamento de Dentes – Contra-Indicações

➘ Proporção coroa / raiz inadequada com o periodonto de

sustentação muito reduzido
➘ Anquilose
➘ Hipercementose apical
➘ Quando cirurgias ressectivas podem ser usadas diminuindo o
tempo de tratamento sem comprometer estética e suporte dos
dentes adjacentes

Vantagens do Tracionamento

ƒ Método mais conservador ;

ƒ O procedimento cirúrgico é restrito ao dente tracionado;
 ƒ Mantém ou melhora a relação coroa/ raiz;
ƒ Não interfere com o periodonto de sustentação dos dentes vizinhos.

Desvantagens do Tracionamento

ƒ Necessidade de cirurgia pós tracionamento (quando do

tracionamento lento) ;
ƒ Porção radicular de menor diâmetro pós-extrusão no sentido M-D
dificultando a reconstrução estética do dente.

TIPOS DE APARELHO

ƒ Fixo

ƒ Removível - Placa Interoclusal

- Ap. Específicos

TIPOS DE TRACIONAMENTOS

Tracionamento Lento

Usado quando necessitamos de extrusão dentária em bloco. Indicado

em recessões gengivais, correção de bolsas periodontais e defeitos ósseos ou
exodontias para posterior implantes dentais

. Reabsorção óssea do tipo vertical – antes e depois do tracionamento lento.

TRACIONAMENTO COM PLACA

Usado como recurso para pacientes que não querem o uso do aparelho
fixo. Usamos como última opção, pois os aparelhos fixos dão melhores
resultados.
Vista vestibular Vista oclusal Pinos de resina vest. e palat.

Placa com elástico em posição Canaleta oclusal para passagem do elástico

Contenção Final

No tracionamento lento realizamos as ativações a cada três ou quatro

semanas.

TRACIONAMENTO RÁPIDO COM FIBROTOMIA

Utilizamos este recurso quando queremos extruir a raiz e não queremos

que osso e gengiva extruam junto.
 Vista oclusal – dente 11 com invasão de espaço biológico – RX periapical

Incisão sulcular ao redor do dente Romper fibras até crista óssea

Exposição da margem do preparo

O tracionamento rápido deve ser feito com ativações semanais, forças

“pesadas” e fibrotomias realizadas em todas as ativações.
 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO OU IMEDIATO

Este tracionamento é realizado luxando o dente e trazendo até a posição

desejada. Após é feita contenção. Não usamos como rotina na clínica pelo
risco de fratura do remanescente dental e perda do elemento.

Fratura dentária por palatina sem possibilidades de intervenção cirúrgica convencional

Sindesmotomia com lâmina Luxação Dente em posição

Contenção semi-rígida RX imediato

 30 dias 60 dias 90 dias

Regeneração Óssea Guiada

R. O. G.

ƒ É o uso de meios físicos (membranas/barreiras ) para selar um sítio

ósseo e com isso permitir que o tecido regenere-se sem a
competição de tecidos de alta proliferação, como o epitélio e o
conjuntivo.

A ROG Visa:

ƒ Barrar o tecido conjuntivo do sítio ósseo.

ƒ Excluir fatores inibidores da osteogênese presentes no conjuntivo.
ƒ Concentrar fatores de crescimento ósseo na área sob a membrana.
ƒ Fornecer um arcabouço para formação óssea.

Como Funciona a ROG em Defeitos Ósseos

Regeneração sem Membranas

ƒ aos 2 e 4 meses o defeito encontra-se quase que totalmente preenchido

por tecido conjuntivo.
ƒ mínimas quantidades de osso são formadas próximas as margens do
defeito.

Regeneração com Membrana:

ƒ a regeneração começa pelas paredes.

ƒ aos 2 meses a área abaixo da membrana é preenchida com osso
esponjoso primário ( 50% de porosidade e poros de 100 a 200 micras ).
ƒ aos 4 meses a esponjosa primária é substituída pela esponjosa
secundária ( 70 a 80% de porosidade e poros de 500 micras ).
 BIOMATERIAIS

Substâncias ou combinação de substâncias, sintéticas ou naturais

empregadas para melhorar, aumentar, substituir total ou parcialmente tecidos
ou órgãos.

Barreiras e Membranas
Tem a função de isolar células não desejáveis do leito cicatricial.

Tipos de Barreiras

Barreira - não absorvível

Materiais que apresentam degradação relativamente limitada devendo

ser removido, podendo possuir ou não arcabouço de titânio

vantagens e desvantagens:

ƒ Mantém a arquitetura do leito cirúrgico

ƒ Fácil manuseio e adaptação

ƒ Risco de contaminação

ƒ Necessidade de uma segunda cirurgia para sua retirada

Principais tipos no mercado

acetado de celulose (milipore)

Politetrafluoretileno expandido e-PTFE (goretex/resolut)

teflon (bipore)

alumina

Tefflon e-PTFE e-PTFE

 Barreira absorvível

materiais que apresentam degradação em curto período de tempo, não

necessitando ser removido

vantagens e desvantagens:

- somente um tempo cirúrgico

- difusão de nutrientes (permeabilidade) que facilita nutrição dos tecidos

- fácil manipulação

Principais tipos no mercado

- colágeno

- óssea

- ácido polilático/ poliglicólico

Osso Resolut LT Membrana Gel

 Técnica de Colocação das membranas

Recobrir todo o alvéolo com a membrana como uma tampa em um copo para evitar migração
celular para o interior do alvéolo.

Cuidado para que a membrana não sofra colapso para o interior do alvéolo.

CASOS CLÍNICOS

Neste caso foi colocada membrana do lado esquerdo e do lado direito

não foi colocado. Reparar que após 10 anos houve nova abertura de especo do
lado direito ficando o lado esquerdo estável. Observar que do lado da
membrana não existe depressão por vestibular o que já não ocorre do lado
oposto.

Antes das exodontias dos pré-molares com finalidade ortodôntica

 10 anos depois – sem membrana com membrana

FRENECTOMIA FRENULOTOMIA

9 Cirurgia mucogengival;
9 Visa melhorar as condições do vestíbulo;
9 Melhorar o contorno de gengiva marginal;
9 Remoção de inserções incovenientes.

Frenulotomia
Corte para liberação de movimentos, sem exérese

Frenectomia
Corte e exérese do freio

Desinserção do Freio para Fins Ortodônticos

Cirurgia realizada por nossa equipe a muitos anos e que visa remover
somente o que é importante nos espaço interdental: a fibrose entre os incisivos
centrais superiores. Esta técnica não consta em livros ou trabalhos mais seu
resultado é inquestionável.

Freio: sua anatomia e histologia

9 Prega fina, triangular, voltada para apical;

9 Presente na linha mediana entre incisivos;
9 03 freios: 02 labiais e 01 lingual;
9 4 mm acima da papila interproximal.;
9 Constituído por 03 planos.

PLANO SUPERFICIAL
9 Epitélio pavimentoso estratificado queratinizado
(Porção gengival);
9 Epitélio de revestimento não queratinizado
(Porção da mucosa alveolar).

PLANO INTERMEDIÁRIO
9 Lâmina própria;
9 Tecido conjuntivo fibroelástico e muscular;
 9 Algumas porções de tecido adiposo.

PLANO PROFUNDO
9 Submucoso;
9 Presença de glândulas mucosas e vasos linfáticos.

Vista vestibular do freio labial superior Inserção na palatina

Freio Labial Inferior Freio Lingual

Os freios podem desenvolver problemas diversos no periodonto como:

9 Recessão gengival (margem gengival);

9 Retenção de restos alimentares e formação de biofilme;
9 Dificuldade de higienização da área;
9 Problemas periodontais inflamatórios.

Indicações da Técnica

9 Inserção do freio próximo ou na margem gengival;

9 Retração da gengiva marginal e possível formação
de bolsa periodontal;
9 Agravamento e severidade de bolsa periodontal;
9 Recessões ;
9 Melhorar as condições do vestíbulo para escovação;
9 Anquiloquilia: defeitos na fala causados por movimenta-
ção limitada do lábio;
9 Diastema entre os incisivos – freios amplos;
9 Freios hipertrofiados – bocas edêntulas, causando difi-
culdade de retenção;
9 Freios volumosos – interferências funcionais (Fonação);
9 Interferência na reparação de pós-operatórios;
9 Coadjuvante a outra técnicas.

Freio amplo dificultando higiene Incisão desde a região palatina Preservar gengiva marginal

Remover excesso de tecido Sutura para hemostasia 1 semana pós-operatório

Após remoção das suturas Vista palatina

Freio finalidade ortodôntica Remover somente inserção Parte central

 Incisão preservando gengiva marginal e até tocar o osso Remoção da inserção

Fibrose removida Aspecto final

OBS: Lembrar que a ativação para o fechamento do espaço deve ser feita no
mesmo dia da cirurgia para evitar recidiva!!!

Lembrar de radiografar sempre antes da cirurgia. Paciente com reabsorção óssea acentuada
está contra-indicada a cirurgia pois pode criar defeito grandes como o das figuras acima.

7 Procedimentos auxiliares do tecido mole para reforçar a estabilidade

Melrose e Millet (1998) publicaram os seguintes

procedimentos para reforçar a estabilidade:
2.7.1 - Incisão circular, ressecção das fibras supra-alveolares ou
fibrotomia supra-alveolar: reduz a recidiva rotacional em cerca de 30%
(Figura 18).
Figura 18 – Fibrotomia

Fonte: Bennet & McLaughlin, 1998

2.7.2 - Gengivoplastia cirúrgica: diminui a chance de reabertura do espaço
nos locais de extração após o fechamento ativo do espaço.

2.7.3 - Frenectomia: reduz sensivelmente a tendência de reabertura do

espaço na linha média superior (Figuras 19 e 20).

Figura 19 - Frenectomia Figura 20 – Frenectomia

Fonte: Bennet & McLaughlin, 1998 Fonte: Bennet & McLaughlin, 1998
 INSTRUMENTOS EM PERIODONTIA:

Todos os instrumentos são compostos de:

01- Cabo
02- Haste
03- Lâmina ou ponta ativa

01- CABO:

• Podem ser ocos ou maciços

• Material: latão ou alumínio
• Comprimento: 130 mm
• Peso: 20 gr
• Diâmetro máximo: 8 mm
• Serrilhados, sextavados ou oitavados.
• As pontas ativas podem ser em 2 ou mais dos lados

02- HASTE:
• Parte intermediária entre o cabo e a ponta ativa
• Comprimento: 30 mm a 13 mm reto e 17 mm angulada
• Diâmetro na junção com o cabo 3 mm
• Diâmetro na junção com lâmina 1,5 mm
• Apresentam Têmpora

03- LÃMINA OU PONTA ATIVA:

• Parte usada para raspagem efetiva
• Aço carbono, inoxidável ou carbide.
• As lâminas são divididas em faces e ângulos.

FACES:

Ö Face Coronária
• Face voltada para a coroa clínica do dente quando de sua aplicação na
parede dental da bolsa.
• Face apical.
• Face voltada para o ápice do dente quando de sua aplicação.

Ö Face Dorsal ou Dorso:

• Face que se opões à coronária e que fica voltada para a gengiva quando
aplicada

Ö Ângulo de Conexão:
União da face coronária com a parte final da haste.
Para curetas de Gracey estão na ordem de 60º a 70°.
 TIPOS DE SONDAS:

Ö Sonda de Williams marca 10 mm assim distribuídas: 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 e

10 mm.

Ö Sondas milimetradas: servem para medir: recessão gengival – variação

negativa entre a distância da união cemento/esmalte e a margem
gengival.

Quantidade de Gengiva Queratinizada medida da margem gengival até o

limite muco gengival.

Profundidade de Sondagem - medida entre a margem gengival e o topo do

epitélio juncional.

Sonda de Nabers, sonda exploradora para regiões de furca. As marcas

correspondem a 3, 6, 9 e 12 mm.

CURETAS:

• Gracey: áreas específicas apenas um bordo cortante, lâmina bisel 60 º.

• Universal: todas as áreas ambos os bordos cortantes, lâmina bisel 90º

• Curetas de Gracey (básica): 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14.

PEDRA DE AFIAÇÃO:

Lubrificação (?): porque senão aquece e dilata o inst. - não afia bem.
Aglutinação.