Capítulo 1 - A flexibilização do conceito de normal

Variação da posição dentária na dependência do padrão de crescimento:

 Não é possível manipular, de modo consistente e definitivo, o padrão de

crescimento de um indivíduo; mas os aparelhos utilizados, apesar de não
corrigirem a discrepância esquelética, corrigem a má oclusão presente
(compensação dentária)
 A natureza da compensação dentária é de um movimento em direção
contrária a discrepância esquelética, o que cria posições dentárias ideais
que variam de acordo com o tipo e magnitude do erro esquelético
determinante da má oclusão

Envelhecimento da dentadura humana

 Após completar a dentadura permanente, o indivíduo está longe da

maturidade e estabilidade de forma
 Diminuição da largura, do comprimento e do perímetro dos arcos -
depende da situação inicial da oclusão, aumentam a sobremordida e
sobressaliência, contribuindo para provocar ou agravar o apinhamento
 Embora dependentes da predisposição do indivíduo à doença periodontal
e sua exposição a fatores causais, elas também são uma tendência. As
reabsorções ósseas horizontais, e a recessão gengival comprometendo a
estética são sinais de envelhecimento
 Os dentes mudam de cor, perdem o brilho, alterações que, embora
dependentes da aparência original, obedecem a um padrão
 Os aspectos de normalidade para a dentadura decídua são diferentes
daqueles considerados para permanente jovem e, progressivamente para
adultos jovens, dentadura adulta e finalmente, senil - individualização das
metas terapêuticas para cada idade

As 6 chaves da oclusão

Chave 1: relação interarcos

 a cúspide mesiovestibular do 1° molar superior oclui no sulco entre as

cúspides vestibulares mesial e mediana do 1° molar inferior
  a crista marginal distal do 1° molar superior deve ocluir na crista marginal
mesial do 2° molar inferior
 a cúspide mesiolingual do 1° molar superior oclui na fossa central do 1°
molar inferior
 as cúspides dos pré molares superiores tem relação cúspide-ameia com
os pré molares inferiores (acompanha a relação molar)
 as cúspides linguais dos pré molares superiores tem relação cúspide-fossa
com os prés inferiores
 o canino superior tem uma relação cúspide-ameia com o canino e 1° pré-
molar inferior; a ponta de sua cúspide fica levemente mesial a sua ameia
 os incisivos superiores sobrepõem-se os incisivos inferiores, e suas linhas
médias se ajustam

Chave 2: angulação

 todos os dentes exibem uma angulação positiva

 exceção são os 2° molares superiores, que tendem a exibir angulação
negativa
 a presença e magnitude da angulação depende da relação das bases
ósseas

Chave 3: inclinação

 incisivos superiores tem inclinação positiva, cuja magnitude é influenciada

pela relação sagital das bases ósseas; ela aumenta quando o degrau
sagital diminui e o contrário quando o degrau sagital aumenta. A
inclinação influencia fortemente na estética
 incisivos inferiores tem leve inclinação negativa, depende da relação das
bases ósseas
 caninos e pré-molares tem inclinação negativa e quase similares
 molares tem inclinação negativa mais acentuada. Caninos, prés e molares
tendem a ter inclinação progressiva e maiores e com progressão mais
marcantes no arco inferior; porém a presença e magnitude guarda
correlação com a relação sagital das bases ósseas. Degrau sagital
diminuído exige aumento da largura do arco dentário superior e
constrição do arco inferior; isso reduz a inclinação palatina dos dentes
posteriores superiores e aumenta a inclinação lingual dos dentes
posteriores inferiores. Degrau sagital aumentado tem efeito inverso que
parece ser mais intenso no arco superior; ele exige diminuição da largura
do arco superior e tem pouco efeito no inferior, aumentando a inclinação
 palatina dos dentes posteriores superiores e diminuindo a dos posteriores
inferiores

Chave 4 : ausência de rotações

Chave 5: pontos de contatos justos

Chave 6: curva de Spee

Justificativas para agregar novos conceitos às 6 chaves

Chave 1 - relação interarcos:

Molares em classe II oclui com sua cúspide disto lingual na fossa central do molar
inferior e isso é aceitável como parâmetro de normalidade para finalização,
especialmente em casos de extração de pré molares superiores, onde haverá
perda de rotação e angulação distal da coroa.

A relação de classe III pode ser considerada análoga a classe II, e também
considerada como aceitável como variação de normalidade. Para estabelecer
uma relação de III, os molares inferiores têm que perder o offset. O 2° pré
superior deve estar sem angulação. O 1° molar superior também sem angulação
e com pouca rotação.

Em pacientes na fase de crescimento e na presença de deficiência mandibular

associada ou não a protrusão maxilar, descartada a hipótese de tratamento
cirúrgico, e portanto confirmada a manutenção da essência da má oclusão e das
características faciais por ela determinada, é admissível terminar com molares em
classe I de Angle e pré-molares em 1/4 de II, desde que outras características
como descritas na chave I sejam cumpridas.

Maturidade e envelhecimento influenciam o posicionamento dos dentes e a

morfologia da oclusão, juntamente com o padrão de crescimento particular -
tendência de aumento dos trespasses vertical e horizontal

Do ponto de vista estético, a linha média superior é mais importante pela sua
influência no sorriso e no rosto. Um desvio de 2 até 4mm é aceitável por não ser
identificado por leigos ou ortodontistas. Desvios de linha média refletem
problemas de engrenamento dentário ou assimetria no posicionamento, número,
forma e tamanho dos dentes.
Extração de incisivo superior: o perímetro dos 5 dentes inferiores ficou menor e
desproporcional ao perímetro dos 6 dentes superiores, exigindo uma redução do
perímetro superior para ajustar com a proporção do inferior. Uma saída é reduzir
a angulação dos dentes anteriores o que faz com que os dentes se toquem fora
do equador; além disso é realizado um desgaste seletivo para completar.

Chave 2 - angulação:

A presença e magnitude da angulação dos dentes superiores dependem da

relação das bases ósseas. Ex: degrau sagital aumentado tem angulações
diminuídas para centrais, caninos e molares, e mesmo ausente ou negativa para
prés (no arco superior é o contrário, angulação aumentada)

O 2° molar superior é o único dente com angulação distal. Angula-lo poderia

causar problemas verticais e anteroposteriores

A maturação e o envelhecimento causam perda de largura, perímetro e

comprimento dos arcos, que tenderá a provocar o apinhamento. A diminuição da
angulação é um recurso natural capaz de mascarar esse apinhamento, realizado
com sucesso no arco superior (pela maior angulação desses dentes) e pior no
arco inferior, evidenciando mais facilmente o apinhamento

Quando dentes perdem angulação , além de ocuparem menos espaço, deixam

de fazer ponto (ou área) de contato entre seu maior diâmetro mesiodistal
(equador) , o que também poupa espaço; ou seja, corpos desangulados e
desiqualizados ocupam um perímetro menor e podem reduzir o apinhamento

A diminuição ou perda de angulação parece ser maior no arco superior, e menor

no arco inferior, que pode ser explicado pelo fato desses dentes apresentarem
uma menor angulação inicial, o que limita a capacidade de camuflar; além disso,
a sobremordida, que aumenta com o tempo, limita a capacidade adaptativa.

Quando o degrau sagital é aumentado (Padrão II deficiência mandibular), a

oclusão normal para ser construída exige que os dentes superiores apresentem
coroas com angulações diminuídas. Considera-se aceitável que os centrais
estejam verticalizados, e os laterais e caninos com angulação diminuída. Já no
arco inferior acontece o contrário, com aumento da angulação mesial de todos
os dentes, principalmente caninos e prés, com menor impacto nos incisivos

Quando o degrau maxilomandibular está diminuído a oclusão normal exige uma

angulação mesial maior no arco superior, principalmente nos caninos e primeiros
prés. Os incisivos superiores não extrapolam as angulações convencionais porque
há um limite estético, angulações exageradas fazem com que a superfície oclusal
desses dentes percam o paralelismo com o plano oclusal. No arco inferior haverá
uma diminuição da angulação, que afeta todos os dentes com exceção dos 2°
prés e molares (a coroa dos 2° prés tem sua angulação dependente da
angulação da coroa dos 1° molares, assim como a angulação dos 1° prés
depende da do canino)

Ex: moderada deficiência mandibular (aumento trespasse horizontal) -> redução

ou anulação da angulação mesial dos dentes posteriores superiores -> e/ou
aumento da angulação dos dentes inferiores -> aumento da angulação palatina
dos dentes superiores posteriores -> e/ou diminuição da inclinação lingual dos
inferiores -> criação de espaço na mesial dos caninos, que será ocupado pela
diminuição da inclinação vestibular dos incisivos e perda de angulação
consequente (ajuste do trespasse horizontal) -> criação de apinhamento inferior
(canino sobreposto no lateral) que seria evitado pela inclinação vestibular dos
incisivos

Ex 2: moderado prognatismo mandibular -> aumento da angulação mesial dos

posteriores superiores -> e/ou diminuição da angulação dos dentes posteriores
inferiores -> criação de apinhamento superior (canino sobreposto ao lateral) que
é evitado pela inclinação vestibular dos incisivos -> criação de espaço na mesial
dos caninos que seria ocupado pela inclinação lingual dos incisivos e perda de
angulação subsequente (ajuda no trespasse horizontal)

A tendência de direção de crescimento, a tolerância para discrepância é maior

para os horizontais do que para com vetor vertical de crescimento excessivo, pelo
simples fato de que selamento labial passivo é fator essencial para aceitação do
indivíduo como normal. Os indivíduos com discrepância horizontal tenderão a ter
dentes anteriores pouco inclinados para vestibular e sobremordida aumentada, o
que restringe o crescimento dos arcos dentários, e tenderia a diminuir a
inclinação dos dentes anteriores superiores e inferiores

O crescimento com predomínio vertical também teria uma tendência a ter dentes
superiores anteriores com pouca inclinação vestibular e portanto com restrição
de crescimento de arco. Essa restrição provavelmente atinge o arco inferior pela
rtação horária da mandíbula, restringindo espaço para dentes inferiores e
impactando os dentes superiores pela tensão muscular labial que esse
crescimento provocaria. Dentes alinhados e nivelados com restrição de espaço se
acomodam com diminuição da angulação.
Chave 3 - inclinação:

Ballet da compensação - quando em uma compensação, o incisivo superior

aumenta sua inclinação vestibular, o mesmo deve acontecer proporcionalmente
para o lateral. Para que haja harmonia de forma, incluindo nivelamento e
alinhamento, é necessário que os demais dentes posteriores também ganhem
inclinação vestibular (arco fica mais largo)

O trespasse horizontal aumentado (degrau sagital aumentado) exige ajuste na

inclinação dos incisivos e, embora envolva os superiores e inferiores, parece mais
permissivo nos inferiores; já que do ponto de vista estético, a normalidade exige
que os incisivos superiores apresentem algum grau de inclinação vestibular. A
concentração da compensação sagital no aumento da inclinação dos incisivos
inferiores também é produtiva para compensar para redução da sobremordida.

Ex: deficiência mandibular -> diminuição da inclinação vestibular dos incisivos

superiores -> aumento da inclinação palatina dos posteriores superiores, inclusive
caninos -> aumento da inclinação vestibular dos incisivos inferiores -> diminuição
da inclinação lingual dos posteriores inferiores

Ex 2: prognatismo mandibular -> aumento da inclinação vestibular dos incisivos

superiores -> diminuição da inclinação palatina dos dentes posteriores superiores
-> aumento da inclinação lingual dos incisivos inferiores -> aumento da
inclinação lingual dos posteriores inferiores

Indivíduos com padrão de crescimento horizontal apresentam tendência para

inclinação palatina ou lingual dos dentes anteriores. Assim é normal esperar para
indivíduos horizontais, aumento da sobremordida e restrição para comprimento
dos arcos, diminuição da inclinação dos dentes superiores e inferiores e
consequente diminuição da angulação. Os dentes posteriores, em ambos os
arcos, apresentam maior inclinação palatina e lingual das coroas, quando
comparados com indivíduos verticais

Em pacientes com crescimento vertical, os dentes posteriores em ambos os arcos

apresentam menor inclinação palatina e lingual das coroas, quando comparados
com indivíduos com crescimento horizontal. Tendência de maior inclinação das
cororas dos incisivos para vestibular

Chave 4 : ausência de rotações

Essas rotações são eventos normais e desejáveis ao longo da maturação e
envelhecimento da dentadura, permitindo que ocorra um apinhamento menor e
desproporcional à diminuição da largura, comprimento e perímetro dos arcos -
não tem influência estética ou funcional e acontecem em uma oclusão pronta

Essas rotações são específicas, e assim como ajustes de angulação, respondem

como um recurso para adaptação dos elementos dentários a um espaço
reduzido, fazendo com que parte do apinhamento que deveria existir seja
camuflado.

A rotação adaptativa mais comum acontece na região antero-superior, que tende

a perder a curvatura, com os incisivos centrais girando (distal para fora e mesial
para dentro), isso aumenta o inset que eles tem com os laterais, gerando um
super inset. Os laterais também podem participar desse super inset, de modo
mais sutil que o exibido pelos centrais, mas que faz com que diminua ou
desapareça o offset exibido pelos caninos em relaçao a linha anterior do arco

No arco inferior não há um padrão, mas pequenas rotações na região anterior é

o mínimo de apinhamento que se espera encontrar

Outra adaptação é o giro para lingual da mesial do 1° molar, que é

acompanhado pelo 2°, isso diminui ou anula o offset na região. Isso gera a perda
da equalização na linha dos contatos, ou seja, esses dentes deixariam de
estabelecer ponto de contato pelos respectivos equadores. A consequencia disso
é a economia de espaço, com manutenção do alinhamento e nivelamento
dentário.

Chave 5: pontos de contatos justos

Um conjunto de pontos, criando uma superfície, manteria a qualificação para

função, saúde e estética, e portanto, pode ser considerada normal, que parece
ser determinada pela idade. Pontos de contato que viram superfícies de contato
pela perda de angulação dos dentes e pelos movimentos de giroversão
adaptativos a perda de perímetro.

Chave 6: curva de Spee

A sua presença é condição indispensável à normalidade. Ela provavelmente é

mais acentuada nos indivíduos de oclusão normal com alguma deficiência
mandibular do que aqueles com ligeiro excesso, e mais acentuada nos pacientes
com olcusão normal e predomínio de crescimento horizontal do que nos
verticais.
 Capítulo 2 - Tratamento das más oclusões do Padrão I

Por definição, as más oclusões do padrão I são essencialmente dentoalveolares.

Classificando os pacientes com adequado padrão de crescimento facial como

Padrão I, seja qual for a má oclusão, o prognóstico é potencialmente positivo
para tratamento ortodôntico. O que determina o prognóstico é o Padrão I, e não
a classe (I, II ou III), já que elas tem tratamentos completamente diferentes, mas o
mesmo prognóstico positivo

Fora da fase de crescimento, continuam sendo privilegiados, mas perdem um

fator importante, que é o uso do crescimento para produzir a correção da má
oclusão.

Eles respondem bem aos tratamentos, têm chance maior de estabilidade, graças
ao equilíbrio na forma e a predisposição consequente a um padrão funcional
adequado.

Metas terapêuticas para o tratamento corretivo das más oclusões do Padrão I

Posição dos incisivos superiores

Os incisivos superiores em posição ideal - devem prover relação normal com o

lábio superior e qualidade ao ângulo nasolabial, quando a linha da columela for
boa

 Aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores

Aceitar esse aumento implica em aceitar diminuição proporcional na inclinação

palatina dos dentes superiores posteriores, inclusive canino; o que gera aumento
no comprimento do arco, e como consequencia, angulação plena de todos os
dentes. O nivelamento será possível porque se o aumento da inclinação
vestibular dos incisivos gera uma intrusão relativa, o aumento da angulação nos
dentes posteriores gera o mesmo efeito sobre eles.

 Redução na inclinação vestibular dos incisivos superiores

Aceitar essa redução implica em aceitar aumento proporcional na inclinação

palatina dos dentes posteriores, inclusive caninos.
Variações no crescimento normal e o envelhecimento podem reduzir a redução
dessa inclinação. Quando isso estiver presente na má oclusão a ser tratada e for
aceito, é preciso manter a harmonia, aceitando ou introduzindo esse aumento na
inclinação palatina posterior também

Essa redução implica na diminuição no comprimento e largura do arco, gerando

perda de angulação de todos os dentes. O nivelamento só será possível porque a
redução de inclinação vestibular dos centrais geram uma extrusão relativa, e a
perda de angulação dos posteriores tem o mesmo efeito.

Posição dos incisivos inferiores

 Aumento da inclinação lingual dos incisivos inferiores

Aceitar esse aumento implica aceitar aumento proporcional da inclinação lingual

dos dentes posteriores - casos de variações no crescimento normal e
envelhecimento

Isso acarreta diminuição no comprimento e largura do arco, como consequência

acontece a perda de angulação de todos os dentes. O nivelamento só será
possível porque o aumento da inclinação lingual dos centrais geram uma
extrusão relativa, e a perda de angulação dos posteriores tem o mesmo efeito

 Aumento da inclinação vestibular dos incisivos inferiores

Implica aceitar, não necessariamente proporcional, a diminuição da inclinação

lingual dos posteriores

Isso gera aumento no comprimento e largura do arco, assim como angulação

plena de todos os dentes. O nivelamento será possível porque se o aumento da
inclinação vestibular dos incisivos gera uma intrusão relativa, o aumento da
angulação nos dentes posteriores gera o mesmo efeito sobre eles.

Relação molar e relação dos arcos dentários

 Os molares devem apresentar relação molar de classe I

Pequenas variações para a exigente classe I, proposta por Andrews, são aceitáveis
dependendo da má oclusão e da idade do indivíduo.

 Os pré molares superiores apresentam relação de cúspide ameia com os

prés inferiores
É frequentemente obtida quando o pré superior está sem angulação e os
inferiores com leve inclinação mesial. Variações nesse posicionamento podem ser
admitidas dependendo do tipo de má oclusão e idade. Envelhecer significa
perder angulação.

 Os caninos superiores tem uma relação de cúspide ameia com o canino e

o 1° pré inferior

Pequenas alterações estão relacionadas com as alterações de angulação,

determinadas de acordo com o tipo de crescimento e envelhecimento

 Trespasse horizontal e vertical normais

Não existe valor exato para mensurar. Variações condicionadas a direção e

magnitude de crescimento e tipo de má oclusão. A idade é fator determinante,
gerando aumento de ambos trespasses.

Braquetes

No arco superior as mudanças foram pra caninos, prés e molares. A angulação

dos caninos passou de 11 para 8° e a inclinação de -7° para -5°. Para os prés a
inclinação de -7° foi mantida e perdeu a angulação de 0° (diminuir a tendência
protrusiva do arco superior.

Não se deve utilizar o mesmo acessório para 1° e 2° molar superior porque

apresentam posições muito diferentes na oclusão. Ele deve ser analisado de
maneira específica e incluído no aparelho quando necessário, com acessórios que
cumpram a intenção de movimento que se considera preciso introduzir

No arco inferior as modificações foram somente nos molares. Diminuiu a

inclinação lingual de -30° para -25°

Esses braquetes são adequados para tratamentos onde protrusão é desejável de

modo moderado no arco inferior

Não é porque é do Padrão I que irá utilizar somente braquetes prescrição I. A

prescrição I é utilizada somente em casos que o efeito protrusivo é mais desejável
no arco inferior do que no superior
Tratamento das más oclusões Padrão I classe I
A má oclusão está restrita a área dentoalveolar; no sentido sagital a região molar
e alterações no transverso e/ou vertical

Se o paciente está na fase de crescimento o prognóstico se torna ainda melhor

A análise qualitativa da face e o entendimento de como a má oclusão foi

construída são o caminho para um bom diagnóstico

 Tratamento das más oclusões Padrão I classe I

Diagnóstico: Padrão I, face aceitável, final do 2° período dentadura mista, relação

molar 1/4 Classe II lado direito e Classe I lado esquerdo, com falta de espaço para
irrupção dos caninos superiores provocada por uma retrusão relativa dos incisivos.
Prognóstico bom para tratamento corretivo.

Plano de tratamento: BC 16 e 26 + AEB cervical para uso noturno

Cd superior com braquetes Prescrição I (14 e 24 com braquetes posicionados para

angular a raiz para distal e 12 e 22 com braquetes posicionados para angular a
raiz para mesial)

NS pleno + MAS entre 14 e 12 e entre 24 e 22

Quando possível: CD 13 e 23 braquetes prescrição I

NS total

BC 36 e 46

CD inferior com braquetes Prescrição I

NI pleno

Avaliar para finalização

Hawley e 3x3

 Tratamento da má oclusão Padrão I classe I em adultos

A avaliação do transversal será menos severa quanto maior for a idade,

admitindo que os arcos dentários perdem largura com o tempo. A avaliação
sagital, considerando os incisivos, deve admitir que o comprimento do arco deve
também estar diminuído, como consequencia do envelhecimento, com uma
tendência a aumento da sobremordida. Essas informações devem estar a mente
quando o paciente for analisado.

Em pacientes Padrão I dólico ou Padrão face longa, devemos manter os incisivos

onde estão; sendo contra-indicado movimentos de protrusão dos arcos dentários

Em ortodontia minimalista, o espaço necessário para alinhar e nivelar os dentes

anteriores superiores e inferiores deve ser conseguido no local, através de
desgastes seletivos

Exodontia de incisivo - tratamento curto, consequentemente menor curso

financeiro e biológico, potencial estabilidade e sem nenhum prejuízo estético
(mostrar casos já tratados para ajudar a convencer a paciente)

Se os dentes estiverem bem posicionados (ex: pré molares), eles servirão como
referência, e portanto não devem se mover; para isso, não devem receber
aparelho.

Se há apinhamento tanto superior quanto inferior, com o inferior maior, trata-se

o superior com desgastes e inferior com exodontia. Por isso, CD superior com
Prescrição II (evitar protrusão e pouca angulação para poupar espaço) e CD
inferior com Prescrição I (a extração na área desobriga a economia de espaço
que o desgaste exige)

A extração do dente 41, por exemplo, exige colagem do braquete no dente 31. A
movimentação do 31 para mesial vai potencializar a angulação mesial presente
no braquete e angular demais esse dente. Isso é ruim para movimentação pela
invasão do espaço da extração com mais compressão na borda cervical, e
também para finalização, com excesso de angulação mesial desse incisivo central,
que ao final do tratamento será único (ele deve ter angulação zero ao final).Isso é
provido pelo uso do braquete do dente extraído no dente que permanece.
Assim, o braquete do 41 colocado no 31, provê 2° de angulação distal da coroa.
Como esse dente vai ser movimentado para mesial, vai gerar um movimento de
contra-angulação e permite finalizar com a coroa para vertical. Após a
montagem do aparelho, a exodontia é indicada. Sempre que possível, a
movimentação na área deve ser imediata. Uso de fio .016" aço com dobras pra
torná-lo passivo e tração mesial com fio de amarrilho para gerar espaço e
dissolver parcialmente o apinhamento. Um dente de estoque pode ser colocado
na área da extração para melhorar a estética
Diagnóstico: paciente adulta jovem, Padrão I dolicofacial, com má oclusão restrita
a apinhamento anterior superior e inferior. Relação molar Classe I com reflexo de
boas relações transversais e sagitais, trespasse vertical e horizontal justos.
Prognóstico bom para tratamento ortodôntico corretivo localizado.

Plano de tratamento: Cd passivo 16 e 26 com tubo simples

Cd superior com braquetes Prescrição II (11 e 21 passivos para angulação)

Desgaste mesial do 14 e 24, distal do 13 e 23 e distal do 11 e 21

Ns travado para evitar protrusão

BC 36 e 46

Cd 43, 42, 31, 32 e 33 com braquetes Prescrição I (31 com braquete do 41)

XP do 41

Ni travado para evitar protrusão (amarrilho distal do 33 ao 36; tração mesial do

31 com amarrilho)

Após .018" aço avaliar para finalização

Hawley e 3x3

 Tratamento da má oclusão do Padrão I, classe II

Prognóstico é bom porque depende do padrão de crescimento, que é favorável

Caninos superiores são exceção em classe II, porque enquanto os outros dentes
geralmente estão compensados, eles estão em vestibuloversão, jpa que são os
últimos dentes a fazer irrupção no arco superior, esse é o escape que utilizam
para superar o espaço reduzido pela inclinação menos vestibular dos incisivos e
mais palatina dos posteriores

A angulação está diminuída para todos os dentes do arco superior, porque é a

tendência onde encurtamento do lábio e redução do perímetro , exige
acomodação por falta de espaço

No arco inferior, há uma moderada compensação para inclinação dos dentes

posteriores, representada por uma redução na inclinação lingual, mais acentuada
para os caninos. Os incisivos não estão inclinados para lingual, limitados pela
sobremordida profunda, típica e precocemente estabelecida em indivíduos com
crescimento horizontal e retrusão dentoalveolar inferior. A curva de Spee fica
muito acentuada por conta disso

A intenção terapêutica principal é avançar a mandíbula com aparelhos

protratores. Esses aparelhos não são capazes de alterar de modo consistente e
permanente o crescimento mandibular, mas tem o mérito de corrigir as relações
dentárias das más oclusões Padrão II, por restrições ao crescimento maxilar,
retrusão do arco dentário superior, algum ganho de crescimento na fossa
condilar e na mandíbula e protrusão do arco inferior.

O aparelho protrator escolhido foi o Herbst, pela necessidade de

descompensação transversal do arco superior (expansão); para isso, os 1° molares
e os 1° prés superiores e inferiores foram bandados. A quantidade de expansão
pode ser previamente determinada pela análise dos modelos colocados em
posição corrigida e, durante execução da expansão, solicitando ao paciente que
posture sua mandíbula a posição que pretendemos ter ao final do avanço.
Imediatamente após cumprir essa meta, a parte inferior do aparelho de Herbst é
cimentada e os pistões de avanço adaptados, levando o paciente a uma posição
de classe I.

Ao considerar a fase de avanço mandibular terminada, respeitando um tempo

mínimo de um mês para cada mm de avanço, mais dois meses, a radiografia
lateral deve ser solicitada para uma análise da relação côndilo fossa possa ser
feita e comparada com a inicial.

A grande mudança foi a protrusão do arco dentário inferior, feita a custa de

inclinação vestibular dos incisivos e mesialização dos demais dentes. Houve
também aumento da altura facial anterior inferior, consequencia da posição mais
anterior do arco dentário inferior e sua relação com o arco superior, expressa,
principalmente, pelo fechamento do ângulo interincisivos.

O aparelho foi montado imediatamente após a remoção do Herbst. O ideal seria

iniciar o tratamento do arco inferior o mais rápido possível, para permitir o uso
de elásticos classe II, força leve, pelo menos para dormir. Enquanto os dentes são
alinhados e nivelados, é importante manter as relações sagitais corrigidas com
uso de elásticos classe II, inicialmente com força leve (60g), e depois com força
usual.
No protocolo atual, sempre que aparelhos protratores forem usados, deve-se
considerar a possibilidade de utilizar a prescrição II plus ao invés da II, mas vai
depender da posição original dos incisivos e da quantidade de avanço.

A avaliação inicial da inclinação dos incisivos inferiores é, particularmente, útil

para definir quais braquetes serão utilizados.

Diagnóstico: paciente jovem, Padrão I, má oclusão Classe II por por retrusão

dentoalveolar inferior. Relação molar Classe II total, sobremordida profunda,
infravestibuloversão dos caninos superiores, e moderado apinhamento anterior.
Prognóstico bom para tratamento ortodôntico corretivo

Plano de tratamento: BC 16, 14, 24, 26

Moldagem superior para trabalho

BC 34, 36, 44, 46

Moldagem inferior para trabalho

Cimentação da parte superior do aparelho de Herbst (expansor de Haas

modificado)

Expansão rápida da maxila para eliminar compensação transversal

Cimentação da parte inferior do Herbst

Instalação do mecanismo protrusivo , avançando a mandíbula para posição de

Classe I

Acompanhamento (cerca de 9 meses )

Após avaliação positiva da posição mandibular: remoção do Herbst

Cd superior Prescrição II

NS

Cd inferior Prescrição II

Ni com elásticos de classe II

AI si

Avaliação para finalização

Hawley e 3x3

 Tratamento da má oclusão do Padrão I, classe II, em adultos

Para quem faz diagnóstico baseado em morfologia, reconhecer alterações de

normalidade imprimidas pela raça é fundamental.

O apinhamento no arco superior pode ser camuflado pela perda de angulação

dos incisivos centrais e caninos, pelo giro dos incisivos (distal para fora), criando
um super inset na mesial dos incisivos laterais e anulando o off set de caninos. A
desangulação e o giro permitem a desequalização, ou seja, pontos de contato
estabelecidos fora do equador dos dentes. Diminuição da necessidade de espaço
para acomodar os dentes anteriores superiores, gerando menor apinhamento.

Quando não se pode extrair e nem aumentar a protrusão, a solução é diminuir a

quantidade de massa dentária

Na perspectiva de Ortodontia minimalista, aceitar a oclusão em classe II total

muito bem estabelecida e usar a posição dos arcos dentários como modelo para
determinar a forma anterior dos arcos.

Em casos de apinhamento severo no arco inferior, é indicada exodontia de um

incisivo central. O motivo é que o incisivo fica sem o par, e assim, é bom que seja
o central. O segundo critério é que deve ser o incisivo central mais vestibular.

Em casos que não pode protruir, sempre travar na distal, associado a amarrilho
distal molar canino

Os tubos molares são especiais para serem usados para molares em Classe II, que
vão ser mantidos nessa posição. Eles não tem angulação nem rotação, apenas -
10° de inclinação palatina. Molares em Classe II são exemplos de substituição, o
que significa que o dente substituto perde parte de suas características e
incorpora parte das características do dentes substituído.

Os braquetes de Prescrição II são menos protrusivos. A angulação do canino

passa de 8° a 5°.Nos incisivos, a angulação é igual da Prescrição I e pode ser
alterada no momento da colagem.

O desgaste seletivo privilegia a superfície distal dos incisivos centrais empre que
eles são desangulados ou mantidos sem angulação. Isso é justificado porque a
desangulação expõe a superfície distal dos incisivos e desgastá-la não
compromete a relação com o periodonto na área de contato e é esteticamente
favorável. Além deles, são desgastados as superfícies mesial dos 1° prés, distal e
mesial dos caninos, sempre com obejtivo de manter os dentes com uma forma
anatômica agradável e funcional. Por isso é impossível determinar a quantidade
exata de desgaste para cada superfície, embora geralmente respeite a
quantidade de 0,5mm.

Em casos de extração de incisivos tem que adequar o perímetro dos 6 dentes

anteriores superiores com os 5 dentes inferiores, através de desangulação,
desequalização consequente e desgaste seletivo

Diagnóstico: paciente adulta jovem da raça amarela, Padrão I com biprotrusão

dentária e apinhamento anterior e superior. História de tratamento ortodôntico
prévio com XP do 14 e 24. Oclusão com molares em Classe II, boa forma de arcos
exceto pelo apinhamento da região anterior superior e inferior. Prognóstico bom
para tratamento ortodôntico corretivo localizado, aceitando a biprotrusão

Plano de tratamento: Cd passiva 16 e 26 com tubos simples (de Classe II)

Cd superior com Prescrição II (11 e 21 passivos para angulação)

Desgaste mesial dos dentes 14 e 24, distal do 13 e 24 e distal do 11 e 21

Ns travado para evitar protrusão (amarrilho distal molar canino)

BC 46 e 36

Cd 43, 42, 31,32,33 Prescrição II

XP 41

Cd 31 com braquete do 41

Ni travado para evitar protrusão ( amarrilho distal molar canino; tração mesial do
31 com amarrilho)

após Nsi .018" aço: avaliar para finalização

Hawley e 3x3

 Tratamento da má oclusão Padrão I, Classe III

O diagnóstico diferencial entre má oclusão Padrão I Classe III e Padrão III Classe
III é importante e deve ser feito com critério. Os protocolo de tratamento para
essas duas más oclusões difere principalmente no tempo, ou idade do paciente
em que o tratamento finalizador com aparelho fixo deve ser feito. Se a má
oclusão a ser tratada é de um paciente Padrão III, esse tratamento deve ser feito
após o final do surto de crescimento facial, quando essa má oclusão estiver
pronta.Essa limitação não existe para pacientes Padrão I Classe III. Assim, se uma
má oclusão Classe III tem um diagnóstico equivocado e é tratada em uma idade
que seria apropriada se ela fosse Padrão I, o crescimento remanescente típico de
um paciente Padrão III vai criar problemas e talvez, exigir retratamento futuro.
Por isso, a recomendação é que, na dúvida, o diagnóstico deve ser de Padrão III,
Classe III.

As metas terapêuticas são as mesmas do protocolo de tratamento compensatório

de más oclusões do Padrão III, o que o Padrão I introduz é um fator positivo no
prognóstico.

Quando há um erro sagital significativo, a expansão, na ausência de

apinhamento, é usada para gerar espaço para migração mesial dos dentes
superiores. Provavelmente, esse espaço será o principal fator entre aqueles que
vão contribuir para a correção da relação molar

Uma sobrecorreção pode ser obtida pela somatória dos seguintes efeitos:
rotação horária da mandíbula, provocada pela ERM e potencializada pelos
elásticos classe III; migração mesial dos dentes superiores pela migração passiva
pós expansão, depois ativamente pelo nivelamento com braquetes super
angulados em caninos e angulação plena em incisivos, potencializada pelos
elásticos; controle dos efeitos protrusivos do nivelamento no arco inferior, pela
conjunção do uso de braquetes não angulados para caninos e incisivos, presença
de espaço no arco inferior e elástico classe III

Angulação é o fator mais importante na individualização de braquetes; Inclinação

é secundária e pode ser manipulada pelo uso ou não de fios que façam sua
leitura, parcial ou total

Quando há sobrecorreção, principalmente em casos que houve ERM, haverá

impactos sobre a face do paciente, geralmente causando protusão. Devemos
alertar os pais que esse efeito é passageiro, parte deles será anulada com o
tempo

Osamu é uma placa móvel indicada para estabilizar movimentos de flexão lingual
Diagnóstico: paciente jovem, Padrão I, com deficiência maxilar relativa face no
mínimo aceitável com mordida de topo, relação molar Classe III1/2 lado direito e
3/4 lado esquerdo. Moderada compensação dentária dos incisivos e nenhuma
compensação posterior no arco inferior. Prognóstico bom devido a compensação
moderada.

Plano de tratamento: BC 14, 16, 24, 26

Moldagem de trabalho arco superior

Cd 15, 25

Expansão rápida da maxila

BC 36, 46 com tubo duplo retangular

Cd inferior Prescrição III

Ni com elásticos classe III com força leve apoiado nos caninos inferiores

Após remoção do expansor (3 meses): BC 16 e 26

Cd superior Prescrição III

Ns pleno

A partir do fio .018" aço, elásticos classe III apoiados em ganchos no arco

AIs .019x.025" e elásticos classe III

Avaliação para finalização

Hawley e 3x3 e placa de Osamu

 Tratamento da má oclusão Padrão I, classe III, em adultos

Como regra em adultos, lembre-se que devemos procurar o que o paciente tem
de bom. "Olhe o bom". Os problemas serão identificados a partir de
comparações, definindo localização e magnitude, graças a um modelo de forma
parcial, que define qual deve ser a morfologia total

Em uma Classe III compensada, o arco inferior apresente aumento da curvatura

anterior e diminuição da largura posterior.
Quando há uma assimetria no arco é recomendado fazer uma alteração na
forma do arco que denominados sobra de linha média. É feita no arco .018" com
o objetivo de dar ao arco correção de forma que os arcos diagramados não
estão conseguindo. Para fazer a dobra, a linha média é marcada e o fio é levado
para fora, no lado que se pretende harmonizar. Progressivamente, o arco é
devolvido para o traçado do diagrama, chegando passivo ao primeiro dente que
estiver bem posicionado no lado problema

Diagnóstico: paciente adulta, face aceitável, Padrão I, mordida cruzada do 13, com
participação dos dentes inferiores, moderado apinhamento superior e forte
apinhamento antero-inferior. Relação molar de 1/2 Classe III do lado direito,
justificada pela migração mesial dos dentes inferiores nesse segmento. Prognóstico
bom para tratamento corretivo com resgate de forma.

Plano de tratamento: Cd 16, 26 passivo com tubo simples

Cd superior 15,14,13,12,11,21,22,23 (não houve colagem no 24 e 25 para não

movimentar dentes, já que a oclusão está correta e é a guia) (13 com braquete
Prescrição III (com intenção de angular a coroa para mesial, angulação precisa ser
maior), 23 com braquete Prescrição I (intenção era levar a coroa para distal), 12 e
22colagem passiva para angulação Prescrição I, 11 e 21 colagem com 0° para
angulação)

desgaste mesial do 24 e distal do 23

Ns com amarrilho distal do 23 ao 26

reavaliar após .018" a necessidade de XP de incisivo inferior

Reavaliação

Cd 36, 46 tubo simples passivo

Cd 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32 e 33 Prescrição III

desgaste mesial do 45, 44 e 34 distal do 43 e 33

Ni (aceitando protrusão dos incisivos centrais; elásticos Classe II, força leve,
apoiados nos caninos- elástico 5/16 leve)

Após melhora da forma do arco inferior: Cd 42 e 32

Ni total e elásticos Classe III lado direito

Avaliar para finalização

Hawley, 3x3 (colado em todos os dentes anteriores para evitar recidiva) e avaliação
para placa de apertamento

 Tratamento da má oclusão Padrão I, mordida aberta

Dificuldade em tratar e principalmente, em manter os resultados

As más oclusões do Padrão I, mordida aberta, são, necessariamente, provocadas

por fatores locais, geralmente hábitos deletérios. A localização da deformidade é
dentoalveolar, já que o crescimento é adequado. As dificuldades em tratar essas
más oclusões não é grande e a dificuldade vai depender da remoção dos hábitos
deletérios e do restabelecimento do padrão funcional. O tratamento tende a ser
interdisciplinar, e o paciente pode precisar do auxílio de médicos para o
diagnóstico e tratamento de alergias e disfunções respiratórias e de
fonoaudiólogas para normalização funcional, depois que as alterações de forma
tiverem sido corrigidas, e as disfunções obrigatórias eliminadas.

As dificuldades são maiores, e as mordidas abertas mais graves, independente de

sua magnitude, em pacientes com crescimento vertical. Um paciente Padrão face
longa, como fator etiológico primário, vai tornar o tratamento da mordida aberta
uma tarefa mais difícil, e provavelmente, menos estável, pelas dificuldades da
correção total de forma e consequentes limitações para correção funcional

Tríade de Graber: duração, intensidade e frequência

Depois que a mordida aberta é corrigida, pela suspensão do hábito consequente

a instalação da grade palatina, deixar o aparelho como contenção por 2 meses

Para contribuir com o nivelamento, os braquetes são colados acima do ponto EV.
Se usar somente fios redondos, essa variação no posicionamento dos braquetes,
que interferiria na expressão da inclinação, não tem outro efeito colateral que
não seja a extrusão dos dentes anteriores, contribuindo para aumentar o
trespasse vertical, o que significa sobrecorrigir a má oclusão mordida aberta.

Um dos conceitos básicos de Ortodontia minimalista é que dentes que estão bem
posicionados não devem ser incluídos no nivelamento, a não ser aqueles
nomeados como unidade de ancoragem (geralmente 1° molares), geralmente pré
molares são unidade de referência e incisivos unidades de movimento.
Muitas vezes somos surpreendidos com recidiva da mordida aberta e isso é
compreensível se admitirmos que a posição da língua em repouso e movimento
considerado normal é variável.

A diminuição da distância intercaninos ao longo do crescimento, maturação e

envelhecimento é fato inconteste. Para minimizar o apinhamento anterior inferior
consequente, é indicado o uso da contenção lingual 3x3. Muitos autores
recomendam que ela deve ser usada até os 30 anos de idade, e reconhecem
que, sob certas circunstâncias, deve-se usar pela vida toda.

Diagnóstico: paciente jovem, dentadura permanente, face Padrão I com mordida

aberta anterior, tendo como etiologia hábito de sucção ainda presente. Relação
molar Classe I. Prognóstico dependente do abandono do hábito. O plano de
tratamento foi elaborado em busca de 2 metas terapêuticas distintas: a suspensão
do hábito e a correção da mordida aberta.

Plano de tratamento: B 16 e 26

Moldagem superior para trabalho

Cimentação de grade palatina fixa

Avaliação da evolução (aceitação e supressão do hábito)

Em caso positivo: Cd 13, 12, 11, 21, 22, 23 (Prescrição II por serem não protrusivos) -
acima do ponto EV

Ns evitando protrusão e provocando expansão anterior

BC 36 e 46

Cd 43, 42, 41, 31, 32, 33

Ni evitando protrusão

Avaliação para finalização

Hawley e 3x3

 Tratamento da má oclusão Padrão I, mordida aberta em adulto

Magnitude da mordida aberta não deve ser confundida com gravidade da má

oclusão. Mordida aberta grave não é necessariamente uma mordida aberta de
grande magnitude, mas aquela provocada por crescimento esquelético
inadequado.

Ao tratar pacientes adultos com múltiplos problemas, é importante olhar o que o

paciente tem de bom.

Para escolha do DIAO, quando a região anterior do arco inferior estiver

comprometida, o critério de escolha da curvatura do diagrama será pela
anatomia presumida da curvatura anterior da base óssea mandibular.

Protocolo:

 Os braquetes no arco superior serão colados primeiramente somente nos

dentes posteriores e caninos - o que se pretende é que os caninos
passem a fazer parte da unidade de ancoragem posterior, que depois de
nivelada e alinhada, vai servir de ancoragem para fechamento da mordida
aberta
 Uso de braquetes com angulação mínima nos caninos e necessidade de
desgaste na distal dos caninos e mesial dos 1° prés
 Ao iniciar um nivelamento, um amarrilho distal é colocado do molar ao
canino para fazer sua distalização com perda de angulação. Esse
movimento tem um caráter extrusivo que leva os caninos ao plano oclusal
posterior
 Utilização de braquetes não protrusivos no arco inferior (Prescrição III por
serem sem angulação e com isso diminui o perímetro do arco)
 Os braquetes da prescrição III de incisivos inferiores devem ser colados
com a mesma distância canaleta incisal adotada para os caninos
(componente extrusivo)
 Caninos inferiores sem angulação e com tração distal para extrusão; se
necessário, desgaste na distal dos caninos e mesial dos prés
 Desde o 1° fio de nivelamento, elásticos com força leve de Classe III com
vetor de intercuspidação são utilizados indo dos tubos dos 1° molares
superiores, passa pelos prés e canino superior e vai até canino inferior
 Após o posicionamento dos caninos superiores, os incisivos devem ser
incluídos no nivelamento. Porém, quando a mordida além de aberta for
cruzada anterior, os incisivos superiores só podem ser incluídos no
nivelamento quando o trespasse horizontal for positivo
 Para fazer a constrição do arco inferior, elásticos cruzados podem ser
utilizados para ajudar a estabelecer boas relações transversais. Quando o
 trespasse horizontal estiver em zero, uso de elástico corrente a partir do
canino, apoiado em lace back do lado oposto
 Os braquetes dos incisivos, assim como dos caninos superiores, sejam
braquetes não protrusivos (para brancos, Prescrição II; negros, Prescrição
I). Um arco superior com by pass na região de incisivos (fio .018") e
sobrefio .014" NiTi. Manutenção do elástico Classe III com vetor de
intercuspidação (nesse estágio são presos em helicoides na mesial dos
caninos inferiores) são utilizados para neutralizar o efeito intrusivo sobre
os caninos e para manter os efeitos positivos sobre o arco inferior (para
trás e para cima)
 Assim que possível incluir os incisivos superiores no nivelamento total e
remover a barra transpalatina
 Quando um trespasse horizontal e vertical mínimos foram obtidos, eles
foram indicados somente para dormir
 A preocupação com a estabilidade é grande em mordidas abertas
anteriores. Um programa de contenção específico, incluindo placa de
Osamu para estabilizar o grande movimento lingual dos dentes anteriores
inferiores deve ser adotado. Para manter a forma obtida, normalização
funcional é essencial!
 O aparelho fixo não pode ser removido antes de um atestado de
capacidade funcional, que seria a alta fonoaudiológica.

Diagnóstico: Paciente adulta, negra Padrão I, com mordida aberta dentoalveolar,

criada por intrusão dos dentes anteriores superiores e pela inclinação vestibular
excessiva dos dentes anteriores inferiores (e consequente intrusão). Relação
anterior de III, com mordida cruzada. Ausência dos dentes 14, 24 e 25 com
desarranjo oclusal e relação molar de 1/2 II do lado direito e I do lado esquerdo.
Prognóstico bom para tratamento corretivo

Plano de tratamento: B 16 e 26 + moldagem superior de trabalho

Cimentação da barra transpalatina rígida (passiva e afastada do palato) - o uso de

barra transpalatina não é o obrigatório, mas recomendado em casos em que há
poucos dentes para ancoragem posterior

Cd 15, 13 e 23 Prescrição I

Ns parcial

Cd inferior com braquetes III

Ni com elásticos Classe III com vetor de intercuspidação anterior desde o 1° fio

Após colocar o 13 e 23 em posição vertical de acordo com o plano oclusal

posterior:

Cd 12, 11, 21, 22 Prescrição I

Inclusão dos incisivos no Ns com sobrefio e uso de elásticos classe III com vetor de
intercuspidação

Após obtenção dos trespasses vertical e horizontal mínimo, avaliação

fonoaudiológica

Ns e migração mesial dos dentes 15, 16, 26, preservando espaço para repor o 25

Avaliação para finalização (inclusive alta da fono)

Placa de Hawley, 3x3 e Placa de Osamu inferior

 Tratamento da má oclusão do Padrão I, sobremordida

Embora a sobremordida seja uma característica marcante em pacientes face

curta, ela pode ocorrer em todos os Padrões, inclusive face longa. Ou seja,
embora todo indivíduo face curta apresente sobremordida, nem todo indivíduo
que apresente sobremordida é face curta.

A falta de crescimento posterior do côndilo, e consequente deficiência de

crescimento vertical posterior da maxila, podem ser agentes causais

As sobremoridas tem um prognóstico melhor quando determinadas por um

agente etiológico, que não seja primariamente o fator de crescimento. Esse
aspecto positivo de prognóstico é potencializado quando o paciente é avaliado e
tratado na dentadura mista.

Expansão e protrusão suportadas pelo diagnóstico de birretrusão dentária,

construído a partir da análise morfológica subjetiva

Diagnóstico 1: paciente jovem, provável Padrão I,dentadura mista 1° período, 1/2

Classe II lado direito e Classe I lado esquerdo, atresia dentoalveolar superior e
transposição dos dentes 23 e 24. Prognóstico regular com tratamento especulativo
para evitar extrações e/ou melhorar posição e relação dos dentes 22, 23 e 24
Plano de tratamento: 1° fase

B 55 e 65 + moldagem de trabalho

ERM

após remoção do expansor, avaliação clínica da oclusão e radiografia dos dentes

23 e 24

Diagnóstico 2: Paciente jovem, Padrão I, face agradável. Relação molar Classe II

1/4, com apinhamento em ambos os arcos e sobremordida aumentada, como
resultado de biretrusão dentária. Prognóstico bom.

Plano de tratamento 2° fase

BC 16 e 26

Cd superior Prescrição I

Ns pleno

BC 36, 46

Cd inferior Prescrição I

Ni pleno

AIsi

Finalização

Contenção com Hawley e 3x3

 Tratamento da má oclusão do Padrão I, sobremordida, birretrusão em

adultos

O tratamento da sobremordida em adultos tem um prognóstico dependente de

fatores etiológicos. Quando resultado de um padrão de crescimento de Face
curta e comprometimento da estética facial, somente o tratamento cirúrgico teria
bom prognóstico.
Entender como a má oclusão foi construída é fundamental para determinar ações
para descontruí-la, gerando melhor conduta e tratamento.

Tratamento que tem como meta desvio de linha média inferior (para coincidir
com a superior): como ao ajustar o arco de nivelamento inferior no diagrama, a
sua linha média é coincidente com a superior, ao levar esse arco para os
braquetes dos dentes inferiores, sua linha média deve ser posicionada não na
linha de toque mesial dos incisivos, mas sim de modo a coincidir com a linha
média superior. Esse procedimento permite que os arcos tenham forma
coincidentes e preencham um dos requisitos essenciais para engrenamento
dentário

Diagnóstico: Paciente adulta, Padrão I, horizontal, Classe II de caninos e molares,

sobressaliência e sobremordida, provocadas por migração distal dos dentes
anteriores inferiores, como consequencia das perdas dentárias precoces dos dentes
posteriores. História de apertamento. Prognóstico bom para tratamento corretivo
com resgate de forma

Plano de tratamento: Cd tubo simples 16 e 26, prescrição para finalizar em Classe

II

Cd superior Prescrição I

Desgaste distal do 11 e 21 e mesial do 13 e 23

Ns com amarrilho distal 13-16, 23-26

Quando possível: Cd tubo simples 38 e 47, e tubo simples passivo no implante do

36

Cd inferior Prescrição II, exceto 43 com braquete Prescrição III (porque irá ocupar
posição de pré molar)

Ni pleno: com verticalização do 38 apoiado no implante; MAS entre 33 e 34 (abrir

espaço para implante)

Após Nsi: avaliar para implantes

Finalização

Hawley, 3x3
 TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO II
As metas terapêuticas dependem: da localização da discrepância (maxila e/ou
mandíbula), idade (estágio da dentadura), presença de crescimento ativo
(maturação ou envelhecimento) e agradabilidade social (agradável, aceitável e
desagradável)

Para corrigir uma má oclusão, é preciso entender como ela foi construída,
entendendo o processo de tratamento como a desconstrução dessa má oclusão

Procedimentos preventivos e/ou interceptivos capazes de evitar a construção da

má oclusão ou, pelo menos, criar obstáculos que diminuam sua magnitude e
gravidade.

Padrão II, deficiência mandibular

31% na dentadura decídua e 41% na permanente

Se diagnóstico tem uma certa relatividade na dentadura mista, já que é caráter

filogenético dos humanos, apresentarem um perfil mais convexo, resultado de
um degrau sagital maxilomandibular transitório, mais acentuado que no final do
crescimento.

A deficiência mandibular pode estar associada a protrusão maxila (43%)

A deficiência mandibular determina uma linha queixo-pescoço diminuída,

formando um ângulo aberto com a linha do pescoço e fechada com o plano de
Camper. A interpretação de diminuição é feita através de sua relação
proporcional com a profundidade da face média. Há também diminuição da
altura facial anterior inferior, por diminuição da área relativa a mandíbula;
aprofundamento do sulco mentolabial e uma eversão do lábio inferior, com
excessiva exposição do vermelhão. Essas características, sulco mentolabial e
eversão do lábio inferior, são dependentes em sua magnitude da posição dos
incisivos inferiores e também refletem a relação de trespasse horizontal e vertical
com os incisivos superiores.

No arco superior, os indivíduos tendem a apresentar uma redução na inclinação

vestibular, enquanto caninos e pré-molares apresentam aumento na inclinação
palatina, e todos os dentes superiores redução na angulação. Esse movimento
tem caráter compensatório, reduzindo o perímetro do arco superior. Provoca
diminuição do trespasse horizontal, aumento do vertical. Os caninos, por serem
os últimos dentes a irromperem, frequentemente não conseguem espaço no arco
reduzido, e se posicionam em vestibuloversão. Os 1° molares vão apresentar
diminuição da angulação mesial e inclinação palatina, proporcionais a quantidade
de Classe II. Assim, quando a Classe II for total, a angulação do 1° molar será zero
grau e a sua inclinação moderadamente diminuída para copiar a inclinação do
pré molar. Esse é um exemplo parcial de substituição, ou seja, de um elemento
dentário ocupando o lugar de um dente contíguo.

Muita cautela ao incluir os 2° molares no aparelho em casos de deficiência

mandibular, porque dar a ele a posição similar do 1° molar vai gerar aumento da
altura facial por rotação horária da mandíbula, o que agrava a relação sagital
com a maxila. Os inclua os 2° molares se houver necessidade e com cautela,
colocando acessórios e fios que dêem ao dente a correção de posição que
provocou a necessidade de sua inclusão.

Todos os dentes inferiores, com maior ênfase para os incisivos, inclinam para
vestibular e, com menor ênfase para os incisivos, ganham angulação; gerando
aumento no comprimento e largura do arco. Provoca, em consequencia,
diminuição do trespasse horizontal e vertical, além de uma rotação horária no
plano oclusal.

Metas terapêuticas para o tratamento compensatório das más

oclusões do Padrão II, deficiência mandibular

Posição dos incisivos

 incisivos superiores em posição ideal ou com inclinação vestibular

reduzida -redução na inclinação vestibular dos incisivos superiores implica
em aumento proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores,
inclusive caninos. Um arco dentário superior mais posterior vai exigir
diminuição na largura do arco superior (aumento da inclinação palatina) e
consequente perda de angulação de todos os dentes. O nivelamento será
possível porque se a perda de inclinação vestibular dos incisivos gera uma
extrusão relativa, a perda de angulação dos posteriores também gera o
mesmo efeito.
 incisivos inferiores com inclinação vestibular aumentada - isso significa
aumentar o comprimento do arco inferior para reduzir o degrau sagital. O
 aumento na inclinação vestibular dos incisivos gera, não necessariamente
proporcional, diminuição da inclinação lingual dos posteriores, inclusive
caninos. Tudo isso gera um aumento na largura e comprimento do arco,
possibilitando angulação plena de todos os dentes. O aumento da
inclinação vestibular dos incisivos gera uma intrusão relativa, assim como
o aumento da angulação também gera.

Relação molar e relação dos arcos dentários

 os molares devem apresentar relação Classe I- os prés superiores

apresentam relação de cúspide ameia com os prés inferiores, obtida a
custo de uma angulação zero ou negativa. Os caninos superiores tem
uma relação cúspide ameia com o canino inferior e 1° pré graças a uma
angulação reduzida.
 trespasse vertical e horizontal aumentados

Protocolo de tratamento

Avanço de mandíbula é o procedimento básico no tratamento compensatório de

Padrão II deficiência mandibular, em pacientes em fase de crescimento.

O aparelho de Herbst é capaz de propiciar correções rápidas e estáveis, com

redução da inclinação dos incisivos superiores e retrusão do arco dentário
superior, inclinação dos incisivos inferiores para vestibular e protrusão do arco
dentário inferior, restrição para o crescimento maxilar e estímulos positivos, mas
transitórios, sobre o crescimento mandibular,fossa e côndilo. Tem um consistente
efeito dentoalveolar e um efeito ortopédico mais significante e estável sobre a
maxila que mandíbula; por isso o aparelho tem um bom prognóstico quando a
deficiência mandibular é associada a protrusão maxilar. Pela sua capacidade de
influência temporária sobre o crescimento mandibular, a capacidade de correção
imediata dos trespasses vertical e horizontal com benefícios para a face, a
indicação desse aparelho prevalece em casos de discrepâncias mais graves. Sua
escolha também está condicionada a necessidade de uma descompensação
transversal maior do que o anteroposterior no arco superior, pelo fato da
expansão rápida da maxila fazer parte do protocolo do Herbst.

Em casos de más oclusões com deficiência mandibular pura, sem protrusão

dentária superior, a indicação pende para aparelhos protratores mandibulares
apoiados em aparelho fixo, que permite concentrar mais movimentos
compensatórios no arco inferior. Ele está indicado quando a necessidade de
descompensação do arco dentário superior é maior no sentido anteroposterior
que no transversal, além de ser indicado quando incrementos verticais são
desejáveis como subproduto do tratamento de avanço. Em casos de desvio de
linha média de caráter dentoalveolar, esses aparelhos também são indicados.

Precedendo o avanço, faz-se a expansão para remover a atresia compensatória

do arco superior, dando a ele condições de receber o avanço da mandíbula.
Finda a expansão, a parte inferior do aparelho é colocada em posição e
adaptados os pistões responsáveis pela protrusão mandibular que deve ser
corretiva, ou seja, colocar a mandíbula na posição adequada.

Imediatamente após a colocação do mecanismo de avanço, a face do paciente

está corrigida. O que vai acontecer no período de uso do aparelho depende do
padrão de crescimento do paciente.

Quanto ao tempo de uso, ele depende da quantidade de discrepância sagital

presente, que define a quantidade de avanço. Quando o uso do aparelho é
realmente contínuo, mantemos o aparelho 1 mês a cada mm avançado, com mais
2 meses de segurança. Isso significa entre 8 a 10 meses de tratamento

Ao final do período de uso, haverá nas relações corrigidas muito mais

movimentos de ajuste dentoalveolares do que crescimento mandibular. Se a
correção facial for obtida e o crescimento mandibular desejado acontecer, o
diagnóstico estava equivocado.

Quando o uso do Herbst parecer suficiente, solicitar uma radiografia lateral de

face para checar se o côndilo está de volta a sua posição na fossa. Depois, iniciar
a fase de finalização do tratamento compensatório com escolha dos braquetes
de acordo com a meta terapêutica

Braquetes

As metas terapêuticas para tratamento compensatório das más oclusões de

Padrão II com deficiência mandibular, estão de acordo com as Prescrições II e II
plus.

O ponto mais importante na individualização dos braquetes , considerando a

compensação que se pretende manter ou induzir, são as variações nas
angulações. O manejo das inclinações de todos os dentes, principalmente
incisivos superiores e inferiores, deve ser feito nas primeiras fases do alinhamento
e nivelamento.

Os braquetes da Prescrição II e II plus foram desenhados para determinar, ou

conviver, com as inclinações obtidas na compensação natural e que são mantidas
ou determinadas no tratamento compensatório das más oclusões Padrão II
deficiência mandibular.

A meta terapêutica para incisivos superiores determina que eles fiquem em

posição ideal ou percam inclinação vestibular - Concentra-se a compensação no
arco inferior, ou seja, no osso responsável pela discrepância. Por outro lado,
pensando em nível esquelético, a maxila é receptiva ao manejo de crescimento e
portanto, se envolvida na criação da discrepância, pode ser corrigida facilmente.
Essas relações preservam o arco superior, o que significa preservar a relação de
incisivos com o lábio superior e o ângulo nasolabial, fatores importantes na
estética facial. Por esse motivo, os incisivos nessas prescrições são iguais do
Prescrição I, sem embutir nenhuma compensação para inclinação

Se a meta terapêutica, ou a compensação já presente, for diminuir a inclinação

vestibular, deve-se utilizar fios .019"x.025" ou .021"x.025"

A diminuição da inclinação vestibular dos incisivos superiores é acompanhada por

um aumento na inclinação lingual dos posteriores, inclusive caninos. Isso afetará a
estética, já que diminuição da largura do arco superior, provocada por atresia
dentoalveolar compensatória, impacta a leitura do sorriso, aumenta o corredor
bucal.

Em pacientes onde essa atresia dentoalveolar é fato consumado e sua correção

será pacial ou não executada (adultos, com caninos com inclinações mais
marcadas), usaremos a Prescrição II plus para o arco superior, que tem inclinação
do canino -8° (II é -5°), compatível com uma inclinação aumentada

A meta terapêutica para incisivos inferiores prevê aumento na inclinação

vestibular desses dentes (II é +4° e II plus +8°). Essa prescrição II plus convive
bem com a maioria dos casos em que foi utilizado protrator mandibular (nesses
casos, depois de finalizado o avanço, os incisivos tem uma inclinação vestibular
bem aceituada, e braquetes com 8° de inclinação podem garantir incisivos de 11
até 12° com segurança)

Embora seja meta terapêutica que os dentes posteriores do arco inferior, inclusive
caninos, tenham suas inclinações para lingual diminuídas, não tem nenhum valor
específico para adotar em uma prescrição, por isso são utilizados os mesmos da
Prescrição I.

Torque de passagem - diferença no alinhamento do incisivo lateral inferior e do

canino, provocada por uma diferença entre o aumento na inclinação vestibular
dos incisivos maior e desproporcional à diminuição da inclinação lingual dos
posteriores. Isso não tem impacto estético e deve ser admitido sempre que os
caninos estiverem bem posicionados e bem relacionados com os caninos
superiores

No arco superior da Prescrição II, é meta terapêutica uma redução da angulação

dos incisivos. Essa redução pode ser controlada através da colagem direta,
sempre mantendo uma diferença de 4° entre centrais e laterais (na II é 5° e 9° e
na II plus 0° e 4°)(a angulação mesial de 4° é mínima e necessária para dar
estética e função para os incisivos laterais, já que sem ela, a sua incisal ficaria fora
do plano oclusal). Lembrando que a angulação tem uma correlação com a idade:
pacientes fora da idade ativa de crescimento tem menor angulação para incisivos

Os caninos devem guardar obrigatoriamente correlação com as angulações dos

incisivos, por isso na Prescrição II ele tem 5°. Nas situações que a diminuição da
angulação do incisivo central é máxima, do canino também é (no II plus, centrais
superiores e caninos superiores tem 0°)

Os braquetes dos pré molares superiores não apresentam angulação (0°), para
que possam ser susceptíveis a alteração de posição dos caninos

A meta terapêutica para deficiência mandibular é tolerante com a relação molar.

Ela só pode ser buscada no tratamento em presença de crescimento e com uso
de protratores mandibulares mas, quando sempre, é dependente da magnitude
do erro esquelético e considerando a idade do paciente (angulação para mesial).
Quando a meta terapêutica prevê terminar com os molares em Classe II total,
estão disponíveis tubos com angulação e rotação 0° e mantendo somente a
inclinação -10°.

Com relação aos segundos molares superiores, deve-se ter cautela ao incluí-lo.
Usar acessório igual ao do 1° molar significa dar a ele angulação similar, extruindo
sua distal e gerando aumento na altura facial por rotação horária da mandíbula.
A recomendação para colagem e movimentação dos 2° molares deve ser
individualizada, acessório escolhido e sua posição determinada de acordo com a
meta terapêutica.
No arco inferior, a angulação dos braquetes Prescrição I é a mesma da II. A
angulação positiva os torna receptivos a protrusão, que tende a ser
potencializada por todos os procedimentos que tratam a deficiência mandibular.

Tratamento interceptivo na dentadura mista

Impossibilidade de manejar com ganhos significativos e eficientes o crescimento

mandibular deficiente

A severidade inicial do problema e a época de tratamento não tem grande

influência sobre o resultado final; Variabilidade no padrão de crescimento
esquelético parece ser o maior fator a contribuir para a variabilidade na resposta
ao tratamento.

Grandes discrepâncias no trespasse horizontal exigem mais que deficiência

mandibular para se instalarem. Inclinações dentárias no arco superior para
vestibular e no inferior para lingual determinadas por hábitos e, muito
provavelmente, algum grau de protrusão maxilar, devem ser fatores etiológicos
causais coadjuvantes à deficiência mandibular

Tratamento interceptivo está indicado para indivíduos portadores de más

oclusões com magnitude suficiente para impactar na face e impedir função e,
consequentemente, compensação. Para isso acontecer, é preciso mais que só
uma deificiência mandibular pura. Pacientes portadores de Padrão II deficiência
mandibular geralmente não são candidatos a tratamento interceptivo, desde que
mantenham selamento labial aceitável e condições funcionais que permitam
compensação. Nessas condições, a má oclusão tende a se manter, sem aumentar
de magnitude, com o indivíduo mantendo o seu padrão de crescimento. A época
oportuna seria o tratamento compensatório na dentadura permanente.

A eleição de aparelhos fixos visa não depender da colaboração do paciente e

promover rápidos e eficientes resultados.

Deve-se admitir que, ao final do crescimento, apesar do crescimento mandibular

ser influenciado temporariamente com o uso de aparelho, o resultado para
tamanho de mandíbula será, essencialmente, desprovido desse ganho.

Uma vez indicado o tratamento, os pacientes devem receber informações sobre

o bom resultado imediato, a necessidade do uso de contenção durante um
período que pode ser todo o restante da dentadura mista, e considerar que terão
condições para expressar o seu padrão de crescimento. Isso pode permitir faces
que serão melhores ou piores, na dependência da magnitude da deficiência
mandibular geneticamente determinada.

Diagnóstico: Paciente Padrão I, com rotação horária de mandíbula, dentadura

mista, 1° período, com padrão de crescimento vertical e má oclusão Classe III, sem
compensação sagital e grande trespasse horizontal. O prognóstico é nebuloso,
limitado pelo padrão de crescimento vertical e prejudicado pela função
inadequada.

Plano de tratamento: B 55,53, 63, 65

moldagem superior para trabalho (expansor adaptado para Herbst)

B 85, 83, 75, 73

moldagem inferior para trabalho (arco lingual modificado para Herbst)

ERM (moderada, para descompensação)

avanço da mandíbula com Herbst

avaliação para finalização

contenção: Bionator

Geralmente um período de 6 meses é suficiente, mas deve-se analisar cada caso.

O avanço da mandíbula na presença de um vetor vertical de crescimento
aumenta demais a altura facial inferior

Tratamento compensatório na dentadura permanente jovem

É a época ideal para tratamento, considerando morfologia, idade e crescimento

A deficiência mandibular não pode ser corrigida com aparelhos ortodônticos ou

ortopédicos - a mandíbula não é só o local que está instalada a má oclusão, mas
também a causa dela

As discrepâncias esqueléticas determinam as discrepâncias dentárias capazes de

marcar a face, e não são decisivamente influenciadas por elas
Faces aceitáveis caracterizam más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular,
um bom tratamento compensatório primário, e faces desagradáveis más oclusões
cujos prognósticos só será bom com tratamento corretivo cirúrgico

Para meninas, o estágio de dentadura permanente jovem coincide com a

presença de crescimento ativo na face, especialmente na mandíbula. Para os
meninos, sempre que possível, é recomendado postergar o início desse
tratamento.

Quando pedir a radiografia carpal de mão, ver se está no estágio FG na falange

média do dedo médio, o que significa surto de crescimento pubertário,
provavelmente 1 ano antes do pico; portanto, fase adequada para estimulação do
crescimento mandibular

Embora o tratamento na fase de crescimento tenha sempre uma intenção

corretiva, mais provável quanto menor for a deficiência mandibular, não
podemos perder de vista que essa discrepância estará presente ao final do
tratamento ou ao final do crescimento, determinando ajustes compensatórios
que permitem a oclusão normal. A tolerância com esses ajustes que influenciam
as metas terapêuticas,deve ser proporcional a magnitude da deficiência
mandibular e modulada pela presença de crescimento, maturação ou
envelhecimento na época de tratamento.

Diagnóstico: Paciente Padrão II, braquifacial, dentadura permanente jovem,

deficiência mandibular pura, Classe II, ausência de compensação sagital grande
trespasse horizontal. Prognóstico bom para tratamento compensatório com
avanço de mandíbula. Meta terapêutica limitada para face e boa para oclusão

Plano de tratamento: B 16, 14, 24, 26 + moldagem superior de trabalho

B 34, 36, 44, 46 + moldagem inferior de trabalho

Expansão rápida da maxila

Avanço de mandíbula com Herbst

Reavaliação em 7 meses

Remoção do expansor e do Herbst

Bc 16 e 26
Cd superior braquetes Prescrição II

NS

BC 36, 46

Cd inferior Prescrição II

Ni + elásticos de classe II

AIsi

Avaliação para finalização

Hawley e 3x3

A ERM tem intenção primária de descompensar o arco superior, dando a ele

largura para receber o arco inferior quando a mandíbula for avançada. Essa
atresia é dentoalveolar e resultado da compensação. Poderia, portanto, ter feito
uma expansão lenta da maxila, mas a ERM é justificada quando o avanço com
Herbst é feito para criar uma unidade de ancoragem superior mais resistente aos
efeitos da reação do avanço mandibular sobre a maxila

Assim que a expansão do arco superior for suficiente, a parte inferior do aparelho
de Herbst é cimentada e os pistões de avanço são colocados. Eles são presos
com parafusos e devem permitir uma boa abertura de boa e movimentos laterais.
Haverá limitações para alimentação, que serão superadas com o tempo.

O avanço da mandíbula provoca ganhos horizontais e verticais proporcionais.

Infelizmente, essa magnífica alteração imediata vai se perder com o tempo. O
paciente e seus responsáveis devem ser alertados para essa ocorrência, para não
ficarem decepcionados depois dessa primeira impressão muito positiva.

Antes de remover o Herbst, para checar os efeitos sobre os dentes, a resposta

ortopédica, e se o côndilo está de volta a fossa, deve-se solicitar uma radiografia
lateral; além da panorâmica para checar os efeitos sobre as raízes.

O protocolo de uso do Herbst prevê 1 mês de uso para cada mm de avanço,

mais 2 meses de segurança!

O protocolo de tratamento prevê a montagem do aparelho fixo em ambos os

arcos dentários o mais rápido possível, após a remoção do Herbst. É importante
o uso de elásticos de Classe II, pelo menos para dormir, para manter ou melhorar
as relações dentárias, durante os estágios iniciais do nivelamento.

É protocolo usar braquetes Precrição II plus sempre que um avanço for realizado,
pela inclinação vestibular dos incisivos inferiores ser maior.

O tratamento corretivo geralmente é simples, com alinhamento e nivelamento

restrito para o arco superior, com as extremidades dos arcos travados justos na
distal dos tubos dos molares. No arco inferior, sempre o contrário, o alinhamento
e nivelamento é pleno, com efeitos potencializados pelos elásticos de Classe II,
que são usados desde o início do nivelamento.

Retração anterior pode ser realizada com arco retangular e alastiks tracionados,
apoiados no tubo do molar e em ganchos a mesial dos caninos.

Quando o tratamento é considerado em fase de finalização, solicitamos

radiografias para fazer a avaliação para finalização.

Tratamento com intenção corretiva na dentadura permanente jovem

A conjunção de fatores positivos, morfologia, idade e crescimento, presentes

nessa fase, facilitam o diagnóstico, permitem um prognóstico mais compreensivo
e disponibilizam condições mais adequadas para a resposta do tratamento,
incluindo colaboração do paciente e presença de crescimento ativo.

O que caracteriza um tratamento corretivo, tornando-o diferente do

compensatório, é a presença de uma compensação muito efetiva, a ponto de
camuflar a má oclusão e impedir ou limitar seu tratamento. Assim, uma
descompensação é necessária para expor a má oclusão e permitir o avanço
mandibular

Se entendermos como uma má oclusão foi construída, o tratamento ideal seria

descontrui-la.

A escolha do diagrama é dependente do tipo de tratamento. Quando ele é

corretivo, nos baseamos em características anatômicas, definindo sempre a partir
do arco inferior, a largura posterior do arco (abertura) com base na borda WALA
e a curvatura anterior com base na posição ideal de incisivos e caninos. Em casos
de descompensação deveremos usar arcos de nivelamento e alinhamento com
objetivo de dar aos arcos dentários posições ideais dentro das bases ósseas. Essa
é uma característica da primeira fase do tratamento ortodôntico com intenção
corretiva.

Diagnóstico: paciente Padrão II, dentadura permanente jovem, deficiência

mandibular moderada, relação molar 3/4 Classe II bilateral, divisão 2, com
biretrusão dentária, provocando sobremordida e apinhamento. Prognóstico bom
para tratamento compensatório com intenção corretiva.

Plano de tratamento:

BC 16 e 26 tubo simples

CD 11, 12, 21, 22 Prescrição I

Ns parcial (fio .016" NiTi fio .016" aço com alças de protrusão)

Quando possível: BC 36, 46 tubo simples

CD 31, 32, 41, 42 Prescrição I

Ni parcial (fio .016" NiTi, fio .016" aço com alças de protrusão)

CD 13, 14, 15, 23, 24, 25 (Prescrição I)

Ns total

CD 33, 34, 35, 43, 44, 45 (Prescrição I)

Ni total

Ais .021"x.025"

Aii .019"x.025"

Avanço da mandíbula com APM

Após remoção do APM: avaliar para finalização

Contenção Placa de Hawley e 3x3

A intenção primária no início do nivelamento superior é provocar a protrusão dos

incisivos através do aumento da inclinação vestibular (é uma meta terapêutica
extremamente importante e prioritária, levando-se em conta a sobremordida
exagerada), por esse motivo o aparelho é inicialmente instalado nesses dentes e
nos molares, que servirão como ancoragem.

Os braquetes da Prescrição I são indicados de rotina quando a intenção é que os

dentes incisivos tenham uma posição ideal ao final do tratamento.

Dentes desnivelados e/ou apinhados ao serem nivelados e alinhados ocupam

mais lugar no espaço, porque são equalizados, ou seja, tem seus pontos de
contatos estabelecidos no equador. A protrusão depende da quantidade de
apinhamento, desnivelamento e desangulação.

Quando a intenção é protrusiva, os fios de nivelamento a princípio serão livres e

depois com alças de protrusão. Se a intenção fosse contrária, ômegas amarrados
e ancoragem poderiam ser utilizados para evitar a protrusão

O fio .016" aço recebe as alças de protrusão, feitas na entrada do tubo dos
molares. Esse arco, e todos a partir dele, são confeccionados com forma de
acordo com o diagrama. As alças são construídas com cerca de 4mm de altura e
com um helicóide para permitir maior flexibilidade. A cada sessão essa alça é
ativada, com abertura bilateral de aproximadamente 1mm, até que o
comprimento do arco obtido seja considerado ideal -> desconstrução da oclusão

Se algum dente apresenta-se em uma posição muito ruim e criada pela falta de
espaço na área, ele é abandonado até que a protrusão ditada pela protrusão do
arco, crie o espaço para que ele possa ser alinhado.

Dica: se houver espaço interincisivos e a linha média estiver desviada, utilizar uma
mola de secção aberta para ocupar esse espaço de modo assimétrico, e assim, já
corrigir a linha média

Em um tratamento ortodôntico corretivo, o avanço da mandíbula seria cirúrgico e

o resultado esperado a correção definitiva da deficiência mandibular. Já no
tratamento ortodôntico com intenção corretiva, o resultado esperado é a
compensação dentária concentrada no arco inferior

Os arcos finais antes do avanço mandibular são o .021"x.025" no arco superior e o

.019"x.025" no arco inferior. A adoção do arco superior de maior calibre
representa a intenção terapêutica de minimizar movimentação dentária, servindo
como unidade de ancoragem. Na mesma perspectiva, no arco inferior o fio de
menor calibre confere a característica de unidade de movimento, com ênfase
clara a movimentação dentária e pouca repercussão esquelética
Para o APM, os dentes devem ser conjugados, em ambos os arcos, e ambos os
arcos travados em posição. O aparelho protrator deve ser instalado com avanço
máximo

Avaliação para finalização: analisar criticamente a posição dos dentes na

radiografia lateral de face, na panorâmica e periapical de incisivos, considerar o
laudo do radiologista, o paralelismo radicular, a situação periapical dos dentes, o
status para reabsorção radicular, a presença e posição dos 3° molares. Junto com
a avaliação da oclusão, estética, estática e funcional. Outro aspecto é considerar a
avaliação do paciente para os resultados obtidos.

Padrão II, deficiência mandibular em adultos - tratamento compensatório

O tratamento compensatório em adultos não tem nenhuma intenção corretiva, já

que não tem nenhum efeito facial significativo

Diagnóstico: Paciente adulta jovem, Padrão II deficiência mandibular, braquifacial.

Relação molar Classe I lado direito e 1/2 II lado esquerdo. LMS boa e LMI desviada
para esquerda. Sobremordida profunda e trespasse horizontal justo. Moderado
apinhamento anterior superior e inferior. Estalidos na ATM lado esquerdo.
Prognóstico bom para tratamento compensatório e nebuloso para queixa
funcional

Plano de tratamento: BC 16 e 26

CD sup Prescrição I

NS pleno

Quando possível: BC 36 e 46 tubo simples

CD inf Prescrição II (compatível com a compensação que se deseja produzir)

NI pleno

AIs.021".025" (ancoragem máxima para o avanço)

AIi .019"x.025" (compatível com a inclinação vestibular esperada) - com helicóides

na distal dos caninos inferiores para receberem os pistões do aparelho protrator

Avanço mandibular
Remoção APM

Avaliação para finalização

Contenção Hawley e 3x3

Eliminar a compensação no arco superior e instituí-la no inferior -> protocolo nos

tratamentos compensatórios das más oclusões Padrão II deficiência mandibular ,
as vezes utilizando protratores mandibulares

Para receber o protrator mandibular, ambos os arcos devem estar imobilizados,

para poderem funcionar como uma unidade rígida. Uma alternativa é fazer um
conjugado de todos os dentes ou do molar até os ganchos do canino. No arco
inferior, além desse recurso, pode-se utilizar um alastick corrente em todos os
dentes. Adicionalmente, ômegas podem ser utilizados e amarrados na mesial do
tubo dos molares ou, além disso, travar o fio na distal dos tubos.

A repercussão estética desse avanço foi nula, uma vez que o avanço foi
moderado e unilateral, mas pode-se perceber uma assimetria facial leve, a qual
será corrigida assim que acontecer a compensação dentária e correção da linha
média.

Os protratores são colocados bilateralmente, embora a intenção seja avançar

somente um lado. Isso é necessário para o conforto do paciente. Além disso, no
primeiro momento, o avanço não necessariamente corrige totalmente a linha
média. Após algum tempo, o avanço é aumentado do lado necessário, corrigindo
a linha média e melhorando a relação sagital.

Após a correção ter sido atingida, solicitar uma teleradiografia de perfil para
verificar movimentos dentários que justifiquem a correção do trespasse horizontal

Após a remoção do protrator, uso de elásticos intermaxilares Classe II, com força
maior do lado que foi corrigido, que servirá como teste de estabilidade.
Padrão II deficiência mandibular em adultos - tratamento ortodôntico
cirúrgico corretivo

O critério primário para essa decisão envolve a desagrabilidade facial, com

definição como desagradável. A adoção desse tratamento vai depender do
reconhecimento da discrepância pelo paciente

Terá uma fase ortodôntica com objetivo de descompensar a oclusão, dando aos
dentes posições adequadas dentro das bases ósseas, expondo o erro esquelético
e criando condições para a cirurgia

Embora haja regras para um plano de tratamento descompensatório para as más

oclusões de Padrão II, e isso é protocolo, algumas alterações são definidas de
modo particular para cada paciente, e isso é costumização.

Quando a simulação do avanço mandibular é feita, com molares em Classe I, a

mordida posterior cruza porque os dentes posteriores estão muito compensados.
Nas más oclusões de Classe II, os dentes posteriores conseguem engrenar
quando os superiores ganham inclinação palatina e os inferiores perdem
inclinação lingual. Para corrigir isso, deverá ocorrer uma expansão dentária
superior e constrição inferior - a escolha correta do diagrama vai ajudar

Essa ação expansora no arco superior vai gerar algum espaço e seria positivo que
ele fosse usado para suprir a demanda criada pelo alinhamento e nivelamento
dos dentes anteriores. Para tentar utilizar esse espaço, evitando protruir os
incisivos, os arcos de nivelamento são travados justos na distal. Além disso,
amarrilho distal ativo dos caninos até os molares, para aproveitar o espaço obtido
com desgaste na distal do 13 e 23 e mesial do 14 e 24.

No protocolo, utiliza-se braquetes Prescrição I, porém deve-se analisar cada caso

individualmente, ou seja, customizar. No caso dessa paciente, foi colado
Prescrição II no arco inferior também, com a inclinação vestibular compatível com
a inclinação dentária já existente.

Para evitar a protrusão, travar o fio de nivelamento na distal dos tubos dos
molares

Fase chamada de fisioterapia é a pós-cirúrgica que ocorre o uso de elásticos. 30

dias depois da cirurgia o paciente retorna ao ortodontista e ele faz o
acompanhamento necessário.

6 meses após a cirurgia, o tratamento poderá ser finalizado se estiver tudo bem
Avaliação para finalização requer radiografias finais somadas a uma análise
clínica. O que se pretende nessa fase, com uma avaliação técnica pelo
profissional e opinião do paciente sobre a parte funcional e estética, é definir o
que é preciso para finalizar o tratamento.

É preciso orientar o paciente para as limitações com relação as suas

características morfogenéticas e a interação com o processo de envelhecimento,
que determinam a instabilidade como única certeza no pós-tratamento. Cuidar
para sempre, com o ortodontista, é a única opção para manter esse processo sob
controle.

Diagnóstico: Paciente adulta jovem, Padrão II deficiência mandibular, com

comprometimento de agradabilidade facial (lábio inferior evertido com excessiva
exposição do vermelhão, sulco mentolabial profundo, linha queixo-pescoço curta e
ângulo da linha queixo-pescoço aberto). Relação molar 3/4 Classe II bilateral, com
um arco superior deformado pela compensação transversal. Apinhamento
moderado na região ântero-inferior e trespasses vertical e horizontal aumentados.
Prognóstico bom para tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico

Plano de tratamento: BC 16 e 26

Cd superior (17 e 27 também) Prescrição II (Prescrição II pela intenção não

protrusiva do alinhamento e nivelamento)

Desgaste mesial do 14 e 24, distal do 13 e 23

Ns + amarrilho distal do 13-16 e 23-26

BC 36 e 46

Cd inferior (37 e 47 também) Prescrição II

Desgaste mesial 34 e 44, distal do 33 e 43 e desgaste leve na mesial e distal dos

incisivos

Ni + amarrilho distal do 33-36 e 43-46

AIsi

Avaliação pré ortognática

Cirurgia ortognática
AIsi + fisioterapia

Avaliação para finalização

Contenção Placa de Hawley e 3x3 (6 meses uso direto e 18 meses para dormir)

Tratamento das más oclusões Padrão II - protrusão maxilar

A implantação oblíqua do nariz encurtando a altura da face média, criando

desproporção com a altura facial anterior inferior é característica para análise
facial diferencial. Ela pode ser pura, quando acompanhada de mandíbula normal,
ou associada a diferentes níveis de deficiência mandibular, o que é mais
frequente.

A oclusão tende a apresentar Classe II de molares e trespasse horizontal

aumentado, com vestíbulo versão dos incisivos superiores. Esses são sinais que
representam as poucas chances para compensar desses pacientes,
principalmente pelo relativo aumentado da AFAI. No exame radiográfico, sinais
importantes são a posição ascendente do plano palatino no sentido
anteroposterior, divergente do plano oclusal, e uma inclinação vestibular dos
incisivos superiores moderada, que isoladamente não explica o trespasse
horizontal aumentado, que tem participação da protrusão maxilar.

Tratamento interceptivo na dentadura mista

Essa fase é a preferencial para tratar esse tipo de má oclusão. O período

intertransitório é uma fase de estabilidade da parte remanescente da dentadura
decídua que convive com um acentuado crescimento maxilar, criando as
condições ideais para a estratégia que deve ser adotada para o tratamento da
protrusão maxilar.

O aparelho móvel é ancorado por uma tração extra-bucal média-alta e foi criado
por Thurow. Apoiado na dentadura estável, após a irrupção dos incisivos e 1°
molares, ele pode exercer a tripla ação que o torna eficiente para tratar essa má
oclusão. Usado apenas para dormir, tempo em que o alvéolo cresce e os dentes
irrompem e o paciente não tem convício social, o componente ortopédico da
força provida pela ancoragem extra bucal média ou média-alta, passandopelo
centro de rotação da maxila, restringe o crescimento maxilar para baixo e para
frente, enquanto o componente ortopédico modela restritivamente o alvéolo do
ponto de vista vertical na região posterior. Ao mesmo tempo, o parafuso
expansor, com uma expansão lenta, recupera a dimensão dentoalveolar
transversal, diminuída pela atresia que a compensação torna obrigatória para as
más oclusões Classe II. O espaço resultante dessa expansão permite a posição
dos incisivos e a porção anterior do arco superior ganhem aspectos de
normalidade, graças a modelagem que o arco vestibular, ativo em consequencia
a expansão, exerce na região.

Em um período de tempo chamado de fase de tratamento ativo, com consultas

mensais, e que deve ser de aproximadamente 12 meses, a face e a dentadura
mostram efeitos dessa ação interceptiva ortopédica e ortodôntica.

Melhora da posição de implantação do nariz, redução relativa da altura facial

inferior, correção da atresia dentoalveolar superior, e correção do trespasse
horizontal que diminui e do vertical que aumenta são algumas das alterações
esperadas. O paciente que antes não conseguia selamento labial passivo e não
tinha condições morfológicas para função deve agora estar apto a exercê-las. Se
isso não acontecer, o paciente deve receber auxílio de outras especialidades. Esse
é o momento para adequação da musculatura intra e peribucal, e portanto, para
ação da fonoaudiologia se necessário.

Período de monitoramento de crescimento e irrupção dentária assistida. O

aparelho é mantido em uso noturno, os elásticos são trocados em intervalos
maiores e o parafuso estabilizado. As consultas tem intervalos dilatados para 3
meses, o uso continua durante o sono e esse período é estendido até que os 1°
prés superiores e inferiores ocluam. Essa ocorrência atesta a eficiência da
interceptação e sua estabilidade potencial. O uso do aparelho é interrompido,
começando por suspender o uso da tração externa, e depois pela remoção total.

Nem sempre devemos colar braquetes em todos os dentes, porque dessa

maneira todos eles serão movimentados, alguns sem necessidade. Em alguns
casos, alguns devem ser movimentados (unidade de movimentação), suportados
por outros dentes (unidade de ancoragem), para buscarem harmonia com a
parte da dentadura que bem representa a morfologia que desejamos que seja
mantida (unidade de referência). É um bom exemplo do que chamamos de
mecânica segmentar, onde o fio é contínuo e o aparelho segmentado.
Aceitar a posição do dente significa fazer colagem passiva para angulação. O
braquete posicionado de forma que a ranhura fique paralela a incisal e, portanto,
receba o fio passivamente para angulação.

Diagnóstico: Paciente Padrão II, protrusão de maxila, dentadura mista, período

transitório, Classe I, com apinhamento dentário superior concentrado no dente 12 e
perda de comprimento do arco inferior, com desvio de linha média para esquerda.
Prognóstico bom.

Plano de tratamento: moldagem superior e inferior para trabalho

AEB conjugado, com mola digital para o 12

BC 36 e 46 + PLA

CD 41, 42, 31, 32

Arco inferior de protrusão

Monitoramento de crescimento e irrupção

Plano de tratamento 2° fase:

BC 16 e 26

CD 13, 12, 11, 21, 22 e 23 - Prescrição II

NS restrito

BC 43, 36

CD 33, 32, 31, 41, 42, 43 - Prescrição II

NI pleno

Avaliação para finalização

Contenção
Tratamento na dentadura permanente jovem paciente Padrão II-
protrusão maxilar

Nessa fase já ocorreu o surto de crescimento maxilar, que cria uma face com um
degrau sagital maxilomandibular aumentado e grandes discrepâncias dentárias,
que se instalam por dificuldades funcionais que impedem a compensação.

Nesse período o reconhecimento e diagnóstico de protrusão maxilar é mais

evidente.

A implantação oblíqua do nariz, com redução da altura facial média e a altura

facial anterior inferior normal ou aumentada, são características para diagnóstico
diferencial na análise facial. A discrepância na altura facial anterior inferior,
quando presente, deve estar relacionada a excessos para a metade superior
desse terço inferior da face, ou seja, a porção relativa aos incisivos e rebordo
alveolar maxilar anterior.

O diagnóstico diferencial para Face Longa deve ser feito baseado na premissa
que na protrusão maxilar o terço médio da face apresenta um bom zigomático e
presença de depressão infraorbitária, ao contrário do terço médio sem expressão
e com tendência de exoftalmia (projeção do globo ocular para fora de sua
órbita), que se espera para indivíduos Padrão Face Longa.

Os portadores de protrusão maxilar tem um prognóstico para normalidade facial

quando tratado na presença de crescimento ativo, ou seja, um tratamento
adequado permite a face atingir características de Padrão I. Enquanto isso, os
pacientes do Padrão Face Longa tem um prognóstico cercado pela gravidade da
discrepância de crescimento.

Quando a protrusão maxilar conviver com a deficiência mandibular, o aumento

da altura facial anterior inferior na parte relativa a maxila, incisivos e rebordo
alveolar, pode ser neutralizado pela diminuição na parte relativa a mandíbula, e a
altura facial anterior inferior pode estar normal e proporcional a face média,
porque o aumento provocado pela protrusão maxilar pode ser anulado pela
diminuição provocada pela deficiência mandibular. Quando isso acontece,
geralmente é possível competência labial e funcional, o que pode apagar sinais
característicos da protrusão maxilar, como dentes a mostra e lábio superior
hipotônico. Assim, nessa combinação, deve ficar clara a protrusão labial superior,
sempre com o sulco nasogeniano aplainado pela distensão do lábio superior
(protrusão maxilar e dentária superior) e lábio inferior dobrado e sulco
mentolabial marcados, com linha queixo-pescoço curta e com ângulo queixo-
pescoço aberto (deficiência mandibular). Além disso, é muito importante a
implantação oblíqua do nariz.

A combinação de protrusão maxilar e deficiência mandibular é relativamente

frequente. Nesses casos sinais de ambas discrepâncias estão presentes:
implantação oblíqua do nariz, zigomático expressivo e lábio superior distendido,
com sulcos nasogenianos aplainados, sinais de protrusão maxilar; que são
acompanhados da linha queixo-pescoço curta, sulco mentolabial marcado, lábio
inferior evertido, sinais de deficiência mandibular.

Enquanto os pacientes do Padrão II protrusão de maxila tem um prognóstico

para normalidade facial, quando tratados na presença de crescimento facial ativo,
os pacientes com associação de deficiência mandibular tem o prognóstico
cerceado pela gravidade dessa discrepância de crescimento. Ou seja, o resultado
do tratamento ortodôntico, por melhor que seja e consiga eliminar a protrusão
de maxila, não terá efeito sobre a deficiência mandibular.

O diagnóstico da protrusão maxilar no exame radiográfico, tem como sinais

importantes, a posição ascendente do plano palatino no sentido anteroposterior,
divergente do plano oclusal, e uma inclinação vestibular dos incisivos superiores
que isoladamente, não explica o trespasse horizontal aumentado, que tem a
participação da protrusão maxilar.

Em pacientes onde a protrusão maxilar ocorrer combinada a deficiência

mandibular, o trespasse vertical diminuído pela inclinação vestibular dos incisivos
superiores, típica da protrusão maxilar, tenderá a aumentar pela deficiência
mandibular, que ao contrário do que quando ocorre isolada, pode ter
dificuldades para expressar compensação através de vestíbuloversão dos incisivos
inferiores.

Na análise dos arcos dentários dos portadores de protrusão maxilar, a má

oclusão tende a apresentar uma relação molar de Classe II e trespasse horizontal
aumentado, com vestíbuloversão dos incisivos superiores. Os incisivos inferiores
costumam estar verticalizados ou, pelo menos, menos inclinados do que
costumam estar em casos de deficiência mandibular.

O grande diferencial para entender a proposta para tratamento da protrusão

maxilar, na dentadura permanente, é o estágio de crescimento maxilar, que
presumivelmente está no final. A terapia de restrição maxilar com uso de
aparelhos extrabucais encontra 2 inconvenientes nessa fase: a falta de
colaboração do paciente e a dificuldade em provocar, mais do que o movimento
distal dos dentes e a correção da relação molar, uma efetiva remodelação na
maxila, fazendo sua recolocação relativa.

O aparelho de Herbst corrige a Classe II com muita movimentação dentária e

com efeitos limitados e temporários sobre o crescimento mandibular e efeitos
restritivos sobre o crescimento maxilar, moderados mas duradouros. Esse efeito
sob a maxila, que são chamados de colaterais, são uma reação ao sistema de
ação, com pistões que deslocam a mandíbula para frente, usando como
ancoragem a maxila, apoiados em dentes em sua parte posterior. Parece lícito
usar esses efeitos colaterais como efeitos terapêuticos primários na protrusão de
maxila.

O diagnóstico diferencial para protrusão de maxila e deficiência mandibular, pode

ser estabelecido pela implantação oblíqua do nariz e pela relação da maxila e
mandíbula em relação ao plano facial.

Diagnóstico: Paciente Padrão II, protrusão de maxila, dentadura mista, 2° período,

molares em Classe II, total do lado direito e 1/4 do lado esquerdo, impacção do
dente 15 por mesialização do 16, trespasse vertical e horizontal muito aumentados
pela atresia e retrusão do arco dentário inferior. Mordida cruzada vestibular
posterior superior, exceto para os molares. Prognóstico regular, dependente dos
efeitos do tratamento e considerando a complexidade da má oclusão.

Plano de tratamento:

1°fase: BC 36, 46

Cd 43, 41, 31

Xp 32

NI parcial

Quando possível: Cd 45, 44, 42, 34

Ni

Após irrupção do 33: Cd 33, desgaste do 43 para transformar em lateral

Ni
2° fase: (após irrupção dos dentes 14 e/ou 13/23)

Reavaliação para Herbst

ERM + Herbst

Cd superior Prescrição II (devido a busca de espaço para o dente 15)

Reavaliar dente 15

Ns com recuperação de espaço para o dente 15

Cd inferior Prescrição I (considerando que agora o paciente pode ser considerado

Padrão I)

Ni

Asi

Avaliação para finalização

Contenção

O paciente utilizou o Herbst por 8 meses e a grande alteração ortopédica refletiu

o efeito do tratamento sobre o terço médio da face. Houve uma grande
reposição para baixo e para trás de toda a região anterior do terço médio. A
mandíbula não mostrava alterações significantes. O efeito sobre os dentes foi o
grande fator a contribuir para a correção da relações sagitais. O impacto sobre o
perfil foi muito significativo.

Tratamento em pacientes fora da fase de crescimento

Um dos aspectos que pode impactar a estética facial ao final do tratamento

compensatório nos portadores de más oclusões do Padrão II, protrusão de
maxila, é a exposição excessiva que os incisivos podem apresentar. Essa situação
é previsível quando a protrusão maxilar for capaz de provocar encurtamento do
terço médio e consequente pinçamento do lábio superior. Essa situação convive
mal com a retração dos incisivos superiores provocada no tratamento
compensatório, e pode contra-indicar esse procedimento.
Tratamento ortodôntico compensatório em adultos

O diagnóstico diferencial deve ser feito com o Padrão Face longa moderado, por
encurtamento do terço médio. As diferenças são sutis e podem ser subjetivas. A
importância seria maior na presença de crescimento, quando o prognóstico seria
melhor na protrusão de maxila. Nessa faixa etária, o tratamento e o prognóstico
serão muito semelhantes, por isso são discrepâncias limítrofes. O terço médio
com um nariz de implantação levemente oblíqua e uma linha queixo-pescoço
paralela ao plano de Camper, permitem decidir por Padrão II, protrusão maxilar.

A radiografia lateral da face mostra o plano palatino divergente dos demais,

primeira característica de protrusão maxilar. A mandíbula tem uma forma
razoável, sem sinal de deficiência, indicando que sua participação na convexidade
exagerada do perfil se dá por retrusão, causada pela rotação horária da
mandíbula. A altura facial anterior inferior é aumentada por 2 razões: protrusão
maxilar e retrusão mandibular. O trespasse horizontal é muito aumentado e
vertical praticamente normal; isso é característica das más oclusões do Padrão II,
protrusão maxilar, reflexo de arcos dentários e incisivos, que tem dificuldade para
compensar pelo aumento da AFAI, ausência de selamento labial passivo e
interposição do lábio inferior.

O apinhamento será resolvido com a extração dos 1° pré molares superiores e

inferiores. No arco superior essa opção parece lógica, considerando o
apinhamento e a necessidade de retração dos incisivos superiores, ponto
principal do tratamento compensatório. No arco inferior, ela não poderia ser
justificada apenas pelo apinhamento, já que seria necessária uma certa protrusão
dos incisivos inferiores. Assim, a extração dos 1° prés inferiores foi determinada
pela intenção de perder ancoragem, para facilitar a correção da relação molar e
permitir a rotação anti-horária da mandíbula.

Será necessária ancoragem para os molares superiores durante a retração

anterior superior, com barra transpalatina afastada do palato e ancoragem
extrabucal para uso noturno.

Em casos de retração inicial de caninos, usamos neles braquetes da Prescrição I

(8° de angulação) e não da II (5°), isso é individualização para movimentação.
Como os caninos serão retraídos, inicialmente com uso de fios relativamente finos
(espessura do fio x largura da canaleta do braquete) e tenderão a verticalizar,
uma angulação maior que a desejada ao final do tratamento é usada para
compensar.
Nesse caso, em que havia apinhamento antero-inferior, osincisivos inferiores
deveriam ter sido colados concomitantemente as extrações, já que isso
provocaria uma protrusão, o que era intenção nesse caso.

Movimentos de retração em casos de extração devem ser feitos com fios

retangulares e braquetes com controle parcial de torque. Em tratamentos sem
extração, para movimentos em direção lingual ou vestibular, sempre com fios
redondos para permitir ajuste livre dos dentes nessa base óssea estreita, com
abismos na vestibular e lingual.

Diagnóstico: Paciente jovem, Padrão II, protrusão de maxila e moderada retrusão

mandibular, face aceitável. Relação molar de 1/2 Classe II lado direito e 1/4 do lado
esquerdo, com trespasse horizontal muito aumentado resultado da ausência de
compensação, e apinhamento significativo em ambos os arcos. Prognóstico regular
para tratamento ortodôntico compensatório , com resultado bom para oclusão e
limitado para face e estética

Plano de tratamento:

BC 16, 26

Barra transpalatina passiva, afastada do palato (fio 1,2mm de laboratório)

Ancoragem extrabucal, tração média alta, uso noturno (quando for necessária
ancoragem máxima)

Cd 15, 13, 23, 25 Prescrição I

BC 43, 36

CD 33, 35, 43, 45 Prescrição II

Xp 14, 24, 34, 44

Retração parcial de 13, 23, 33, 43 com amarrilho distal e fio contínuo (uso de
peixinho)

Quando a retração inicial cria espaço para os incisivos:

Cd 11, 12, 21, 22 Prescrição I

Ns
Cd 31, 32, 41, 42 Prescrição II (meta terapêutica prevê inclinação vestibular de
incisivos)

Ni com perda de ancoragem

AIs (.019 x .025")

RAs (retração anterior superior)

AIsi

Avaliação para finalização

Contenção

Tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico em adultos com protrusão

maxilar

Fase ortodôntica com objetivo de descompensar a má oclusão, dando aos dentes

posições adequadas dentro da base óssea, ou seja, expor o erro esquelético
através da remoção da camuflagem compensatória, criando condições
adequadas para a cirurgia

Quando as más oclusões de Padrão II protrusão maxilar acometem adultos e são

graves o suficiente para impactar a face e ter necessidade de cirurgia, elas serão
tratadas como más oclusões Padrão Face Longe (são limítrofes)

TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO III

As metas terapêuticas para pacientes do Padrão III dependem da: localização
dessa discrepância (maxila e/ou mandíbula), estágio da dentadura (presença de
crescimento ativo, maturação ou envelhecimento) e agradabilidade facial
(agradável, aceitável ou desagradável)

Ao contrário das más oclusões do Padrão II, onde a localização da discrepância é

um fator fundamental para indicação e tipo de tratamento, nas más oclusões de
Padrão III, só tem peso para o prognóstico. Em outras palavras, independente da
localização (maxila ou mandíbula) o tratamento interceptivo e corretivo são os
mesmos, com prognóstico melhor quando a deficiência maxilar for a causadora.

Para corrigir uma má oclusão é preciso entender como ela foi construída,
entendendo o processo de tratamento como sua desconstrução. Essa é a meta
para o tratamento ortodôntico corretivo, que no caso do Padrão III, só é obtido
com cirurgia ortognática. Ao contrário, no tratamento compensatório, quando a
face é no mínimo aceitável, esse processo construtivo é parcialmente preservado,
ou seja, as relações obtidas na oclusão através da compensação natural, são
mantidas em essência, removendo-se a excrescência. A excrescência são os erros
oclusais que justificam o tratamento ortodôntico. Esse é o princípio da ortodontia
minimalista.

Padrão III: prognatismo mandibular e/ou deficiência maxilar real ou

relativa

O diagnóstico de prognatismo será possível quando esse degrau estiver sendo

criado por um crescimento mandibular excessivo. Na dentadura mista, esse
diagnóstico deve ter uma certa relatividade, pois o diagnóstico de prognatismo
pode estar representado apenas por uma redução da convexidade facial. Deve-
se acompanhar o paciente para o correto diagnóstico.

Com o tempo, o prognatismo, que é absolutamente dependente do crescimento,

torna-se mais evidente. Os sinais faciais são o aumento da linha queixo-pescoço,
sem alteração do ângulo queixo-pescoço, um aumento da altura facial anterior-
inferior provocada pela metade inferior, um lábio inferior mais verticalizado, um
sulco mentolabial mais raso ou ausente, e a frente do lábio superior. Os sinais
mais evidentes aparecem no perfil, sinal da característica sagital da má oclusão,
mas podem ser visualizados no frontal, dependendo da magnitude da
discrepância.

O prognatismo mandibular pode ser acompanhado da deficiência real ou relativa

maxilar. A deficiência maxilar verdadeira e isolada parecer ser tão pouco
frequente quanto a protrusão maxilar isolada.

A deficiência maxilar verdadeira é expressa principalmente pelo zigomático. O

sulco nasogeniano deve ser plano ou pouco evidente, mas isso pode ser
provocado por uma mandíbula prognata, e desse modo, considerar a depressão
infra-orbitária. Na presença de uma deficiência maxilar verdadeira, é preciso a
presença da exoftalmia, causada pela ausência da projeção zigomática. Uma
deficiência maxilar extrema pode provocar diminuição na altura facial média,
criando desproporção entre os terços faciais, o que exigiria um diagnóstico
diferencial para Face Curta.

A deficiência maxilar relativa é definida quando os sinais para diagnóstico de

deficiência maxilar verdadeira não são tão claros e, apesar disso, fica evidente
que o aumento de suas dimensões e um avanço terapêutico seriam bem-vindos
para a correção da má oclusão e melhorar as relações da mandíbula com a face.

A má oclusão tende a apresentar Classe III de molares, cuja magnitude nem

sempre expressa relação com a gravidade das relações esqueléticas. A extrema
capacidade que a Classe III tem de promover a compensação se dá pelo fato de
que seus portadores são indivíduos que nascem sem exibir discrepâncias e são
funcionais. Essas circunstâncias são importantes para permitirem que os dentes se
ajustem, enquanto a discrepância esquelética, de modo lento e progressivo,
evolui. Por isso, as relações dentárias tendem a exibir relações transversas,
trepasse vertical e horizontal justos. Quando isso não acontece, a explicação
pode ser a presença de fatores que impeçam a compensação, ou discrepãncia
severa o suficiente para anular os esforços compensatórios. A ausência de
compensação é um fator positivo para correção das relações oclusais,
melhorando o prognóstico, enquanto a presença de compensação incapaz de
estabelecer ajustes oclusais, denuncia a gravidade da discrepância esquelética.

A compensação dentária tem repercussão facial. A verticalização do lábio inferior

e o aplainamento do sulco mentolabial inferior, guarda relação com a inclinação
lingual dos incisivos inferiores. A tendência de inclinação vestibular dos incisivos
superiores pode ter reflexo no lábio superior, fechando o ângulo nasolabial, o
que pode ser um fator negativo para a estética, dependendo do formato do
nariz.

No arco dentário superior, os incisivos tendem a apresentar uma inclinação

vestibular, enquanto caninos e prés apresentam uma menor inclinação palatina.
Para angulação, com exceção das más oclusões Padrão III com deficiência
maxilar, os dentes superiores teriam condições de apresentá-la de modo pleno.
Esses movimentos tem caráter compensatório, aumentando o comprimento e a
largura do arco superior. Provocam melhora do trespasse horizontal e
possibilidade de adaptação transversal e anteroposterior. A inclinação vestibular
aumentada dos incisivos superiores repercute de modo nem sempre positivo
para o sentido vertical. Do ponto de vista funcional, porque diminuem o
trespasse vertical, podendo criar limitações para guia anterior na protrusão.
Esteticamente, porque eleva a porção anterior do plano oclusal, o que pode ser
suficiente para afetar a linha do sorriso. Isso rouba a normalidade desse plano,
que tem como característica ser ascendente no sentido anteroposterior.

Os 1° molares superiores frequentemente apresentam diminuição na angulação

mesial da coroa, proporcional a quantidade de Classe III que apresentam (igual
acontece na Classe II)

Os dentes inferiores, com exceção dos caninos e com maior ênfase para os
incisivos, inclinam para lingual e perdem angulação. Essa perda de angulação é
expressiva em presença e magnitude. Esses movimentos diminuem o
comprimento e largura do arco, com melhora do trespasse horizontal e vertical,
rotação anti-horária do plano oclusal e possibilidade de melhor adaptação
transversal e anteroposterior. Além disso, provocam efeitos colaterais, como
apinhamento anterior e restrições a irrupção dos caninos, que fazem irrupção
atípica, geralmente com inclinação diminuída, girados com a distal para fora e
com angulação diminuída ou mesmo negativa.

Ao eleger como meta terapêutica o tratamento corretivo, ao definir o diagrama,

ele deve privilegiar o restauro das relações anatômicas. Assim, a distância
intermolar será aumentada, a distância intercaninos e o raio da curvatura anterior
diminuídos, mudando de maneira drástica a forma do arco ou, em outras
palavras, descompensando. A opção pelo tratamento compensatório, determina
a escolha do DIAO, respeitando a compensação em essência, portando,
mantendo a forma original do arco.
A tolerância com os ajustes compensatórios que influenciam as metas
terapêuticas, deve ser proporcional a magnitude das discrepâncias esqueléticas e
modulada pela presença de crescimento, maturação ou envelhecimento na
época do tratamento.

METAS TERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DAS MÁS

OCLUSÕES DO PADRÃO III

Posição dos incisivos

Os incisivos superiores em posição ideal ou com inclinação vestibular aumentada-

a meta será determinada pela magnitude da discrepância. Quando moderada, é
lícito manter os incisivos superiores em posição ideal, preservando suas relações
com o lábio superior e permitindo qualidade ao ângulo nasolabial. Quando
justificada pela magnitude do aumento da discrepância, o aumento da inclinação
vestibular deve ser proporcional para incisivos centrais e laterais. Isso significa
aumentar o comprimento do arco superior, reduzir o degrau sagital entre os 2
arcos

Diminuição proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores, inclusive

caninos- No sentido transversal, um arco inferior mais anteriorizado, vai exigir
aumento da largura do arco superior,com diminuição da inclinação palatina dos
posteriores. Esse aumento da largura do arco superior é influenciado, além da
discrepância esquelética, pela magnitude de Classe III.

Aumento do comprimento e largura do arco superior e consequente

possibilidade de angulação plena de todos os dentes- para se adaptarem no
espaço aumentado criado pelo aumento da inclinação, os dentes superiores
ganham angulação. A intensidade desse aumento de angulação pode ser
minimizado ou anulado pelo movimento mesial dos molares superiores. O
nivelamento será possível porque o movimento de aumento de inclinação dos
incisivos gera uma intrusão relativa e o aumento de angulação dos dentes
posteriores, gera o mesmo efeito

Os incisivos inferiores com inclinação lingual aumentada- a quantidade de

aumento da inclinação lingual será determinada pela magnitude da discrepância.
Parece razoável concentrar essa compensação primária, para as discrepâncias do
Padrão III, na mandíbula. Esse aumento de inclinação deve ser proporcional para
centrais e laterais. Isso diminui o comprimento do arco, para ajustar o degrau
sagital entre os arcos.

Aumento, não necessariamente proporcional aos incisivos, na inclinação lingual

dos posteriores (com exceção dos caninos)- no sentido transversal, a posição
mais anteriorizada do arco inferior vai exigir diminuição da largura desse arco,
com aumento da inclinação lingual dos dentes posteriores. Caninos não
obedecem essa tendência, provavelmente porque quando da sua irrupção não
há espaço para essa compensação.

Diminuição no comprimento e largura do arco inferior e consequente obrigação

de perda de angulação de todos os dentes, inclusive caninos- o nivelamento será
possível porque o aumento da inclinação lingual dos incisivos gera uma extrusão
relativa, e a perda de angulação dos posteriores apresenta o mesmo efeito
vertical.

Relação molar e relações dos arcos dentários

Os molares devem apresentar relação de Classe I relativa- a super Classe I é um

ajuste compensatório dos molares, buscando estabelecer oclusão na presença de
um degrau sagital negativo. Os 1° molares inferiores podem perder a angulação
mesial para obter oclusão.

Os pré molares superiores apresentam relação de cúspide ameia com os prés

inferiores, obtidas a custo de aumento da angulação- os prés inferiores podem
perder um pouco a angulação a fim de obter a oclusão. A exigência, que não
pode ser transgredida, é que as cúspides linguais dos prés superiores mantenham
uma relação cúspide fossa com os prés inferiores

Os caninos superiores tem uma relação de cúspide-ameia com o canino e 1° pré

inferior, às custas de uma angulação aumentada dos caninos superiores e
diminuída dos inferiores

Trespasses vertical e horizontal diminuídos- a diminuição da sobremordida está

relacionada ao aumento da altura facial anterior inferior e, portanto, deve ser
mais significativa nos casos de prognatismo
BRAQUETES

Os braquetes da Prescrição III foram desenhados para determinar ou conviver

com as inclinações características da compensação natural e que são mantidas ou
incrementadas, no tratamento ortodôntico compensatório.

Quanto à inclinação, os incisivos superiores devem estar em posição ideal ou

inclinados para vestibular, sem excessos. Ao admitir isso, já se introduz a premissa
que a compensação sagital se dará no arco inferior. É claro que isso dependerá
do grau de discrepância esquelética, a presença de crescimento e a possibilidade
de manejo ortopédico da maxila. A receptividade desse osso ao manejo
ortopédico, principalmente à expansão rápida, vai contribuir, além da óbvia
correção transversal, para correção da discrepância sagital dentária, através da
migração dos dentes em direção mesial. Portanto, em tese, devemos poupar a
maxila da compensação sagital, que seria a inclinação exagerada dos incisivos.

É aceitável que incisivos superiores de pacientes negros e amarelos sejam mais

compensados que de brancos. A inclinação vestibular aumentada ou negros, é
normal para negros e portanto totalmente aceitável. Para amarelos, a inclinação
vestibular aumentada para incisivos, não tem impacto significativo para estética
facial, por causa do nariz de columela curta e ascendente, que convive bem com
o ângulo nasolabial fechado.

Nos braquetes da Prescrição III, a compensação para inclinação máxima seria

dada para braquetes que teriam para o incisivo central 14° ao invés de 7° e para
laterais 10° ao invés de 3°. Esses braquetes são usados como rotina para
tratamento compensatório de negros e amarelos e, em casos de tratamentos
compensatórios de brancos, quando a inclinação dos incisivos desses pacientes já
estiver presente, de modo significativo e próximo desses valores, ou seja, com
intenção de manter e não criar.

Para brancos, é rotina usar a Prescrição I para incisivos superiores, sempre com
fio redondo ou retangular .019"x.025", deixando que esses dentes sejam
protruídos somente o necessário. Se usar fio redondo, tanto faz usar Prescrição I
ou III porque não haverá leitura de torque ou inclinação. Porém, como o
protocolo para tratamento do Padrão III é quase obrigatório o uso de fio
retangular no arco superior, seria conveniente adotar a Prescrição I ou III nos
incisivos superiores na perspectiva de desejar ou não criar uma maior inclinação
vestibular.
A inclinação é determinada muito mais pela posição original do dente e pelos
efeitos que o nivelamento e alinhamento vai ter sobre ele, do que pela prescrição
de inclinação contida no braquete. A idéia é manter a compensação (dos centrais
superiores) presente, restringindo os efeitos da mecânica que provoca a
compensação nesses dentes, justificado pela estética. Compensação exagerada
gera fechamento do ângulo nasolabial, prejudicial principalmente para brancos,
menor exposição dos incisivos na visão frontal, além da rotação anti-horária do
plano oclusal comprometendo a leitura do sorriso.

Para caninos, pensando na necessidade de manter a proporção no aumento da

inclinação vestibular dos dentes, foi criado um braquete que pudesse ter uso
duplo. A inclinação ideal seria de +2° para vestibular, o que seria bom para
negros e amarelos, mas inadequados para brancos, que são a maioria, e não
usam braquetes de incisivos com superinclinação como rotina. Para eles,
aceitando que os incisivos não ficarão tão intensamente inclinados, mas tenderão
a apresentar uma inclinação maior que a prescrição padrão, um braquete de -2°
de inclinação palatina seria ideal. Virando o braquete de ponta cabeça, teríamos
o braquete com torque de 2° para vestibular, adequado para negros, amarelos e
brancos super compensados.

Para dentes posteriores, prés e molares, os acessórios são idênticos ao da

Prescrição I. Do ponto de vista clínico, a inclinação contida na prescrição dos
braquetes dos caninos, parece ter uma forte influência no torque a ser gerado
nos dentes posteriores. Espera-se que os dentes superiores posteriores, de modo
proporcional a compensação que apresentarem, tenham uma menor inclinação
palatina.

Para o arco inferior, ainda em inclinações, a meta terapêutica para incisivos

inferiores determina que eles sofram maior inclinação lingual, o que reforça a
premissa de maior compensação no arco inferior. A inclinação passa de -1° para -
6°.

Geralmente no Padrão III, os caninos inferiores estão mal posicionados, em

vestíbulo versão, devido a falta de espaço para irromperem, provocada pela
restrição ao comprimento de arco imposta pela rotineira linguo versão dos
incisivos inferiores. Dessa forma, do ponto de vista clínico, parece mais
importante adotar uma forma de arco que conviva com essa compensação,
deformando o arco inferior. Assim, adotamos os mesmos valores da Prescrição I
para os braquetes de caninos, prés e molares. Negligenciando a inclinação na
prescrição, o uso de fios redondos é mais consistente, embora, se necessário, o
uso dos retangulares deverá ser feito com gerenciamento, ou ajuste de torque.

O ponto mais importante na individualização de braquetes, considerando a

compensação que se pretende manter ou introduzir, são as variações nas
angulações.

Se temos como meta para o tratamento compensatório das más oclusões de

Padrão III, inclinar os incisivos superiores para vestibular, protrusão é bem vinda.
Por isso, o braquete do canino foi criado com angulação de 11°. Os braquetes
dos incisivos apresentam a mesma angulação do Padrão I. Eles deverão ser
posicionados na colagem direta para expressão máxima de angulação, que é de
5° para centrais e 9° para laterais.

Os braquetes dos prés superiores não apresentam angulação (0°). Isso é

adequado para que eles possam ser susceptíveis a alteração de posição dos
caninos, aceita ou introduzida pelos braquetes utilizados. Assim, elásticos de
Classe III por exemplo, poderiam influenciar a angulação dos prés, determinando
que eles busquem contato cúspide-ameia com os prés inferiores, através de uma
angulação positiva.

A meta terapêutica para o tratamento compensatório das más oclusões do

Padrão III é relativamente flexível para os molares. A relação molar I, absoluta,
pode ser buscada em casos moderados ou que for possível realizar expansão
maxilar. Mas uma relação molar, onde a crista marginal distal do 1° molar
superior invada a crista marginal mesial do 1° molar inferior, pode ser aceitável.
Para assumir essa posição, pode ser necessária uma diminuição na angulação
mesial dos 1° molares superiores, para isso, na colagem direta, faz-se a colagem
do tubo molar com a distal mais próxima da ponta de cúspide disto vestibular do
1° molar superior.

No arco inferior, na preservação do conceito que define como obrigatória a

perda de angulação, como consequencia da diminuição de espaço pelo aumento
da inclinação lingual, é óbvia a necessidade de ter angulação zero para incisivos.
Faz parte do conceito de compensação adotado, fazer colagem dos braquetes
dos incisivos inferiores com a mesma altura dos braquetes dos caninos, buscando
nivelar a incisal desses dentes. Isso é uma ocorrência natural frequentemente
observada na compensação das más oclusões do Padrão III, e tem o mérito de
permitir guia anterior.
Os braquetes dos caninos, seguem o mesmo princípio de acomodação pela falta
de espaço na região anterior inferior, e por isso tem angulação zero.

Para braquetes de prés e tubos de molares inferiores a prescrição indicada é

idêntica a Prescrição padrão, ou seja, com 0° de angulação.

Tratamento interceptivo na dentadura mista

Impossibilidade de manejar, com ganhos insignificativos e duradouros, o

crescimento mandibular excessivo

As exceções, com pacientes que crescem bem, devem ser compreendidas como
pacientes portadores de Classe III, mas com padrão de crescimento normal, ou
seja, Padrão I. Também pode-se estabelecer um bom prognóstico para
portadores de deficiência de maxila moderada.

Assim como os pacientes do Padrão II com protrusão de maxila e bom

crescimento mandibular, adequadamente tratados se tornam Padrão I, também
os pacientes Padrão III por retrusão maxilar com bom crescimento mandibular,
adequadamente tratados viram Padrão I. Outra coincidência é a época adequada
e preferida para manejo de ambas as más oclusões, a dentadura mista. Isso é
justificado pelo fato da maxila estar em pleno surto de crescimento nessa fase,
permitindo um manejo mais consistente seja para restrição ou estímulo. Porém, o
prognóstico para crescimento mandibular é mais fácil de ser estabelecido nessa
época somente para Padrão II; os pacientes III vão precisar de tempo após a
primeira observação, para definir o crescimento mandibular e seu impacto facial.

Nessa perspectiva de limitação para controle do crescimento mandibular, os

esforços terapêuticos se voltam para a maxila

Protocolo de tratamento: expansão rápida da maxila + tração maxilar, na

dentadura mista precoce (6 a 9 anos). Ele demonstra ser eficaz e eficiente, e a
eleição da dentadura mista precoce é pelos melhores resultados ortopédicos na
maxila nessa época

O aparelho ideal para expansão rápida da maxila (ERM) é o Haas modificado,

desenhado especialmente para uso na dentadura mista, período intermédiário. O
protocolo é colocar bandas no 2° molares decíduos
A quantidade de expansão é essencial, ou seja, grandes expansões potencializam
a quantidade de tração

Iniciar o uso da máscara facial assim que tiver evidência clínica de disjunção
maxilar (separação dos incisivos)

A tração maxilar é feita com máscara facial baseada no desenho de Petit, fazendo
tração com apoio posterior (nas bandas dos molares), exceto quando não há
interesse em aumentar a altura facial. Nessa circunstância, tração com apoio
anterior, ainda utilizando a máscara facial, ou o uso de tração apoiada em
mentoneira tipo Sky Hook são alternativas.

As forças de tração deveriam ser de grande magnitude, mas há limitações ao

aplicar força em aparelhos apoiados em tecido mole. Provavelmente, a pouca
força que se pode aplicar, em torno de 300 a 500g, é um dos fatores limitantes
para o sucesso da abordagem

O tempo de tratamento é de 6 a 9 meses, pelo fato de que os efeitos da TM são

mais significativos durante e logo após a ERM. Com o tempo e a estabilização da
maxila, os efeitos da TM se tornam dentários, extrapolando o que se deseja nessa
fase, que é o manejo ortopédico.

Os resultados obtidos poderiam ser resumidos como uma supercorreção

imediata, com resultados tridimensionais: expansão da maxila, com separação
dos incisivos centrais, movimento da maxila para frente e para baixo, rotação
horária da mandíbula, com aumento da altura e convexidade facial, desajuste
oclusal transversal tendendo a mordida cruzada vestibular, diminuição da
sobremordida e aumento do trespasse horizontal.

Esses efeitos são atenuados pelo tempo, espera-se que ao final do tratamento (6
a 9 meses) parte dessa supercorreção se perca. Com o passar do tempo (2 anos),
ainda deve haver sinais positivos dessa terapia e a manutenção das relações
dentárias. 4 anos depois, menos efeitos estarão presentes, e parte dos pacientes
estarão comprometidos, inclusive, as relações dentárias. Em resumo, os
resultados são efetivos, mas em longo prazo há uma dependência absoluta do
padrão de crescimento do paciente. Essa perspectiva é importante, pois permite
um prognóstico adequado que não pode ser corretamente definido logo após a
fase ativa de tratamento. Em nosso protocolo isso é previsto e recebe o nome de
monitoramento de irrupção e crescimento. Além da observação visual, uma
avaliação de quantidade de crescimento, expressa pelas alterações entre a
relação sagital maxilomandibular pode ser feita
Tração ortopédica da maxila com mini placas apresentada por De Clerck como
uma nova perspectiva para tratamento da deficiência do terço médio. Pacientes
entre 10 e 11 anos, já passaram da fase ideal para tratamento com ERM+MF e
ainda são muito novos para cirurgias ortognática, mas podem receber as mini-
placas. Elas são colocadas na maxila, abaixo do arco zigomático, e na mandíbula,
entre canino e lateral ou canino e 1° pré. Após 3 semanas das cirurgia (anestesia
geral ou local), são usados elásticos intermaxilares apoiados nas placas com 100g
de força nas primeiras semanas (4 a 8). Após esse período pode ser necessária
uma placa móvel para aliviar a interferência da mordida cruzada, e os elásticos
aumentam para 200g de força. Sempre usados 24hrs por dia por um período de
12 a 16 meses. Após isso, no período de acompanhamento, o uso de elásticos é
noturno.

No protocolo de De Clerck, as mordidas foram descruzadas sem compensação

dos incisivos, com deslocamento anterior de toda a face média. Além disso o
método apresenta o conforto por não precisar da máscara facial, o fato da força
leve dos elásticos terem um efeito mais consistente do que a força ortopédica
intermitente da máscara, a manutenção da mandíbula sem deslocamento
anterior ou vertical e a ausência de movimentação compensatória dos incisivos.

As evidências parecem admitir que se o paciente não apresentar um crescimento

muito desfavorável (prognata), após uma abordagem maxilar consistente e curta,
de 6 a 9 meses na dentadura mista, o paciente vai apresentar relações faciais
aceitáveis ao final do crescimento, que permitirão um tratamento ortodôntico
compensatório seguro, rápido e confortável. Para prognatas não é aconselhável
o uso de mentoneira, já que ela não evita o crescimento mandibular excessivo;
para esses casos, somente a cirurgia ortognática para obter estética e oclusão
funcional adequada

O protocolo de ERM+MF está indicado para todos os portadores do Padrão III,

independente da existência da Classe III. A evidência da discrepância sagital de
crescimento, seja por prognatismo provável ou deficiência maxilar real ou relativa,
determina e autoriza o uso do protocolo. O protocolo será sempre melhor
quando houver evidências da participação da maxila na construção da
discrepância esquelética sagital.

A rapidez da expansão e a supercorreção imediata, são absolutamente

necessárias, mas podem surpreender negativamente os pacientes e pais
desavisados. A idéia de manejar o crescimento maxilar, dando vantagens
significativas a esse osso em relação a mandíbula, tem um efeito que vai ser
suficiente ou não, na dependência do crescimento mandibular remanescente.
Não é possível avaliar e estipular isso nesse momento. Decisões terapêuticas
somente poderão ser tomadas após a puberdade, quando o crescimento
mandibular estiver terminado, colocar um ponto final nas especulações e permitir
determinar, de acordo com a agrabilidade facial, a opção pelo tratamento
compensatório ou corretivo com cirurgia ortognática.

Tratamento ortodôntico interceptivo na dentadura mista

Diagnóstico: paciente Padrão III, dentadura mista, primeiro período transitório,

relação molar de 1/4 de III, com mordida cruzada de caninos e incisivos centrais
superiores tendendo a irromper com mordida cruzada. Prognóstico bom para
correção imediata, e dependente do padrão de crescimento para médio e longo
prazo (deficiência maxilar relativa ou prognatismo). A meta terapêutica é
supercorrigir a relação dos arcos dentários superior e inferior, adotando o protocolo
de ERM+MF

Plano de tratamento: B 55 e 65 + moldagem de trabalho

ERM

Tração maxilar

Reavaliação após 4 a 6 meses

Bandamos os 2° molares decíduos para evitar danos periodontais nos 1° molares

permanentes, já que pacientes Padrão III podem necessitar de outra expansão
futura

O paciente recebe 2 ativações no aparelho após a cimentação e depois faz uma

ativação pela manhã e outra a noite durante 2 dias. Após esse período, com a
disjunção maxilar já presente, a máscara facial é adaptada e a tração executada
junto com a ERM, com o aparelho expansor recebendo uma ativação a noite,
antes da máscara ser adaptada. A máscara deve ser usada por um período
mínimo de 10 horas, geralmente no período noturno e por um período de tempo
que raramente extrapola 6 meses
A supercorreção é que determina o final do tratamento, mas se ela não for
obtida no período de 6 meses, dificilmente será depois, porque os efeitos
ortopédicos são minimizados conforme nos afastamos da ERM.

Quando a sobrecorreção transversa for significativa, a placa de contenção sem

grampos não deve ser utilizada. Ela dificultaria o ajuste das relações oclusais
sobrecorrigidas, que se espera, aconteça no pós tratamento. Em circunstâncias
onde a correção foi apenas necessária, a justificativa para uso da placa seria a
necessidade de estímulo funcional para língua que, teoricamente, participaria da
manutenção dessa placa em posição. Ela é removida no 2° período transitório,
quando sua estabilidade fica comprometida

Fase de monitoramento de crescimento e irrupção- retorno com intervalos mais

longos, de 3 a 6 meses. Como rotina, somente 2 a 3 anos depois da ERM+MF
será possível alguma previsão. O fator indicativo mais forte de evolução positiva,
é a presença da correção obtida na fase de tratamento ativo, com preservação
das relações dentárias, principalmente trespasse horizontal positivo. Mesmo que
com compensação dentária, quanto mais tempo essa correção se mantiver,
melhor o prognóstico

Considerando que o crescimento é o principal agente etiológico dessa má

oclusão, o tratamento final não pode ser realizado quando a dentadura
permanente está completa, mas sim, quando o crescimento, ou pelo menos o
surto de crescimento facial, estiver completo. Isso porque esses pacientes são
candidatos a 2 tipos de tratamento: compensatório ou cirúrgico. A escolha entre
os 2 depende da agradabilidade facial, e ela só pode ser definida quando a face
estiver pronta, ou seja, no final do crescimento.

Tratamento ortodôntico compensatório

Diagnóstico: paciente jovem, Padrão III moderado, com diagnóstico de Padrão III
na dentadura mista e boa evolução após tratamento interceptivo com ERM+MF.
Em dentadura permanente, com relação molar menor que 1/4 de Classe III, com
desvio de linha média inferior para direita e diastemas no arco inferior.

Plano de tratamento: CD 16 e 26 tubo simples

CD superior braquetes prescrição III para caninos

NS pleno
BC 36 e 46 tubo simples

CD inferior Prescrição III

NI com protocolo de III

Após Ni .018": avaliar para finalização

Contenção: placa de Hawley, 3x3, placa de Osamu (6 meses direto e 1 ano e meio
para dormir)

Nos tratamentos compensatórios, o diagrama obedece a forma do arco. Nas

más oclusões Padrão III, a forma do arco reflete a inclinação dos incisivos
inferiores para lingual e irrupção mais vestibular dos caninos, aumentando o raio
de curvatura anterior. Os dentes posteriores no arco inferior tem uma inclinação
lingual progressivamente aumentada, com diminuição da distância intermolares.
Isso confere ao arco inferior uma forma mais quadrada que deverá ser mantida.

O tratamento deve necessariamente começar pelo arco superior.

Se o paciente for branco e a discrepância a ser compensada for mínima, a opção

é para braquetes para arco superior de brancos, onde a variação é apenas para
caninos mais angulados (11°) e menos inclinados (-2°)

Os incisivos são colados na mesma altura que os caninos - como a compensação

dos incisivos superiores e inferiores tendem a se anular no sentido vertical,
admitimos que pacientes Padrão III, onde o trespasse vertical é pequeno ou
inexistente, uma extrusão relativa dos incisivos inferiores, mantida ou introduzida,
seja útil para guia anterior.

Logo após a instalação do arco inferior, já inicia-se o uso de elásticos com força
leve, apoiados nos caninos. Quando chega no fio .018" aço, os elásticos são
apoiados em ganchos instalados na mesial dos caninos

Placa de Osamu é utilizada para estabilizar movimentos de inclinação lingual dos

dentes inferiores

Tratamento ortodôntico compensatório em más oclusões do Padrão

III
Como essa má oclusão tem uma capacidade compensatória muito grande, é
comum o paciente só procurar o orto na dentadura permanente. Quando o
paciente ainda está em crescimento, o prognóstico de tratamento ainda pode ser
favorável, pela possibilidade de ERM, mas limitado pela ineficiência da tração
maxilar, que não é indicada mais.

Quando há compensação no arco inferior, todos os dentes inferiores, com

exceção dos caninos, estão com inclinação lingual aumentada. Não há variações
significativas para angulação dos dentes posteriores, mas os incisivos estão sem
angulação e os caninos muito angulados para distal, girados com a superfície
distal para vestibular. Isso é típico de arco inferior compensado Padrão III. A
forma do arco é profundamente afetada pela posição dos caninos, com aumento
da distância intercaninos, achatamento da curvatura anterior e diminuição da
distância intermolares.

Na dúvida, entre um paciente Classe III Padrão I ou do Padrão III, principalmente

se o paciente estiver em crescimento, mesmo que em uma fase final de pós-
surto, considere o paciente Padrão III

Diagnóstico: paciente jovem, dentadura permanente, face aceitável, assimétrica,

Padrão III, prognatismo mandibular moderado e deficiência maxilar relativa. Má
oclusão Classe III, com mordida cruzada posterior lado direito, trespasse vertical e
horizontal diminuídos e compensação presente no arco inferior. Prognóstico
limitado pelo padrão de crescimento e dependente da possibilidade e qualidade da
ERM (paciente tinha 15 anos). Na dependência do que for obtido, será possível
estabelecer se o tratamento será compensatório ou cirúrgico.

Plano de tratamento: B 16,14,24,26

moldagem superior para trabalho

CD 15, 25

ERM

reavaliação: tratamento depende da expansão e sua qualidade

manutenção do aparelho expansor por 3 meses

BC 46, 36 tubos simples

CD inferior Prescrição III

NI com elásticos de Classe III de força leve, apoiados nos caninos inferiores até sua
correção

após remoção do expansor: BC 16, 26

CD superior Prescrição III para brancos

NS pleno

a partir do NI .018" aço elásticos de Classe III apoiados em ganhos no arco

AIs .019"x .025" com elásticos Classe III

Finalização

Contenção: Hawley, 3x3 e placa de Osamu

O aparelho é basicamente o expansor de Haas, com a substituição da barra

vestibular soldada, por fios retangulares passivos, colocados nos acessórios
(braquetes e tubos)

Protocolo de ativação do expansor (paciente limítrofe da adultícia): depois da

ativação no consultório (uma volta completa), orienta o paciente a fazer 2/4 de
volta pela manhã e 2/4 volta a noite e retornar no 5° dia. Constatada a disjunção
maxilar nesse retorno, passar a ativar 1/4 volta pela manhã e 1/4 volta a noite, até
esgotar o parafuso.

Uma das justificativas de sempre iniciar o tratamento pelo arco superior é a

necessidade de que o nivelamento do arco inferior seja executado, desde o início,
com restrição à movimentação vestibular. Para isso é preciso, entre outras coisas,
o uso de elásticos de Classe III.

Para evitar inclinação vestibular dos inferiores também é necessário escolher um

diagrama adequado. A escolha do diagrama obedece a proposta que determina
para tratamento compensatório escolha da forma dos arcos, respeitando o
objetivo do tratamento, que é sempre manter a essência da forma, ou seja, os
movimentos compensatórios executados de modo natural durante a formação da
má oclusão. Nas más oclusões Padrão III o arco inferior é particularmente afetado
pela compensação. Incisivos inclinados para lingual, mesmo perdendo angulação,
obrigam caninos a fazer irrupção disto vestibular e abrirem o raio da curvatura
anterior. Os dentes posteriores tem uma inclinação lingual progressivamente
aumentada, nesse caso, com uma diminuição moderada da largura intermolares.
Isso confere ao arco inferior uma forma mais quadrada, que deverá ser mantida.

Sempre que possível, para pacientes brancos, concentrar a compensação para

inclinação no arco inferior. Desse modo, braquetes da Prescrição III para caninos
e incisivos inferiores, com angulação 0° para todos e inclinação lingual de -6°
para incisivos; portanto, a Prescrição III é não protrusiva

Deve ser avaliada a discrepância de modelos (apinhamento) presente no arco

inferior. Considere que ao fazer o alinhamento e nivelamento, qualquer
apinhamento presente no arco inferior, vai desencadear protrusão/expansão, já
que estruturas apinhadas, sejam dentes ou qualquer outra, demandam espaço
para nivelamento e alinhamento. Mesmo com todos os cuidados: diagrama
objetivo, braquetes não protrusivos, restrições como elásticos de Classe III desde
o 1° fio, e arcos travados justos nos tubos dos molares.

Dentes apinhados ocupam mais lugar no espaço quando são alinhados e

nivelados. Se além de alinhados e nivelados, forem angulados, irão ocupar ainda
mais lugar.

Utiliza-se o elástico de Classe III desde o primeiro fio, até que ele fique com
angulação zero. Nesse momento, colocar um laceback passivo para manter o
canino na nova posição

Como protocolo, sempre que fizer ERM tem que usar fio .019"x.025" no arco
superior. Quando for usar elástico para corrigir relação sagital e melhorar
inclinação dos incisivos inferiores, além desse fio superior, usar .018" aço embaixo,
e elástico apoiado em gancho na mesial dos caninos inferiores. Elásticos de
Classe III em fio redondo promovem constrição do arco, o que é interessante
para o arco dentário inferior no tratamento compensatório das más oclusões
Classe III.

Elásticos Classe III passam para uso noturno, depois que se considera corrigidas
as relações oclusais posteriores e supercorrigida as relações dentárias anteriores.
O manejo terapêutico, mesmo sem desgaste dos dentes anteriores inferiores,
apenas com braquetes protrusivos no arco superior e não protrusivos no arco
inferior, criam uma discrepância de massa dentária que supercorrige o trespasse
horizontal. O trepasse vertical é supercorrigido pela colagem individualizada nos
incisivos inferiores, usando a mesma altura dos caninos. Após um período de
tempo que varia na dependência: na quantidade de correção instituída,
crescimento remanescente, padrão funcional e colaboração do paciente, os
elásticos são removidos para testar a estabilidade.

Após o tratamento, se for necessário, aumentar com resina dos laterais

superiores; isso é condizente com a regra de aumentar a massa dentária no arco
inferior em tratamentos compensatórios Padrão III

Placa de Osamu utilizada sempre que há aumento da inclinação lingual;

confeccionada com o desenho modificado, deixando livre a superfície oclusal dos
dentes e usada 2 anos para dormir

Placa de Hawley e Osamu nunca devem ser removidas ao mesmo tempo.

Remover uma de cada vez e fazer um acompanhamento, para que qualquer
perda nessa fase possa ter sua localização identificada

Tratamento ortodôntico das más oclusões Padrão III em adultos

O diagnóstico é facilitado porque a má oclusão está pronta, exibindo expressão

real e definitiva, o que permite avaliação correta de sua expressão dentoalveolar
e esquelética, e os efeitos sobre a agrabilidade facial

Tratamento ortodôntico compensatório em adultos

No conceito de diagnóstico que adotamos para o tratamento de adultos, uma

das orientações ao avaliar a oclusão é "olhar o bom"

A compreensão de como uma má oclusão foi construída é fator primário a

determinar como deve ser o tratamento ortodôntico, que nada mais é do que a
desconstrução da má oclusão

Diagnóstico: paciente adulto, Padrão III, moderada deficiência maxilar, agravada

pela deformidade dentoalveolar anterior superior, com rotação dos dentes
anteriores para esquerda e inclinação palatina, causando a mordida cruzada
anterior e posterior esquerda parcial. Relação molar de 1/2 Classe III lado direito e I
lado equerdo, com canino direito em 1/4 Classe III e canino esquerdo em Classe III
total. Diagnóstico: considerando a queixa do paciente, bom para tratamento
ortodôntico compensatório primário

Plano de tratamento: moldagem superior para trabalho

Placa de toque posterior sem grampos, para levante de mordida

CD 16 e 26 tubo simples

CD 13 passivo

CD 12, 11, 21, 22 e 23 Prescrição III

As protrusão

CD 36 e 46 tubo simples

CD 45, 44, 43, 33 Prescrição III e 34 passivo

Ni parcial com elásticos Classe III

Quando a mordida superior estiver descruzada: CD 15, 14, 24, 25

NS total com sobrefio

Quando houver espaço para nivelar incisivos inferiores sem protruir: CD 31, 32, 41,
42 Prescrição III

Ni total com elásticos Classe III

Após Nsi .018" aço: reavaliar para finalização

Contenção: placa Hawley, 3x3 e placa de Osamu

Prescrição III foi escolhida pela intenção protrusiva do arco superior

O protocolo pede que o aparelho seja montado inicialmente no arco superior,

com nivelamento protrusivo para descruzar a mordida (arco de .014" NiTi usado
apenas para ligar os braquetes, e a seguir, um arco de protrusão superior,
confeccionado com fio .016" aço)

Nivelamento e alinhamento dentário provocam protrusão e expansão,

proporcionais ao desalinhamento, ao apinhamento e a desangulação
originalmente presentes.
Nivelamento e alinhamento pleno: fios livres para expandirem e protruírem

Quando os dentes anteriores ficarem de topo, a montagem do aparelho superior

foi completada e o nivelamento total superior iniciado, com fio .018" aço nos
molares e dentes anteriores e .014" NiTi passando por todos os dentes.

No arco inferior, quando já estiver espaço para os incisivos, colar Prescrição III e
passar .014" NiTi. Arcos travados na distal dos tubos e elástico de Classe III
apoiados nos caninos inferiores

Após 6 meses de mecânica no arco superior, foram solicitadas periapicais para

avaliação da resposta radicular ao tratamento

Após o nivelamento inferior chegar ao .018" aço, os elásticos de Classe III são
colocados em ganchos a mesial dos caninos inferiores e as relações dentárias são
corrigidas ou supercorrigidas

Recomenda-se o uso da placa de Hawley durante todo o tempo nos primeiros 6

meses e depois 18 meses para dormir, a contenção de Osamu para dormir
durante 2 anos e o 3x3 para sempre. As contenções devem ser removidas uma a
uma, para detectar responsabilidade por instabilidade, se ocorrer

A principal preocupação com a instabilidade nesse caso é com relação aos

incisivos; o paciente deve ser instruído a checar toques prematuros e procurar
auxílio quando e se isso acontecer

Tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico na dentadura permanente

adulta

O critério mais importante para a indicação desse tratamento é o

comprometimento da agradabilidade facial, com a definição técnica de face
desagradável

O diagnóstico de uma má oclusão de Padrão III, em um paciente adulto, com

magnitude capaz de criar uma desagradabilidade facial, remete a um
prognóstico bom somente se a discrepância for removida. Isso exige como meta
terapêutica a correção da discrepância com cirurgia ortognática, remetendo a um
plano de tratamento baseado em um protocolo. Resumindo, uma fase
ortodôntica com objetivo de descompensar a má oclusão, dando aos dentes
posições adequadas dentro das bases ósseas, expondo o erro esquelético e
criando condições para a cirurgia.

Em pacientes prognatas, o lábio inferior está mais vertical, com pouca exposição.

Padrão III - deficiência maxilar

Admitindo a impossibilidade de um prognóstico consistente, para definir

morfologia facial ao final do crescimento, para os indivíduos portadores de má
oclusão Padrão III, é proposto que se espere o final do processo, para avaliar a
face e definir a conduta. Pacientes com faces aceitáveis terão indicação de
tratamento compensatório, e aqueles com faces desagradáveis, terão indicação
de tratamento descompensatório e cirurgia ortognática.

O exame de perfil mostra uma moderada exoftalmia e pouca projeção

zigomática

É protocolo realizar a extração dos 3° molares, quando estão impactados, pelo

menos 6 meses antes da cirurgia ortognática

Diagnóstico: paciente adulta jovem, Padrão III por deficiência maxilar, com
comprometimento da agradabilidade facial e um prognóstico prévio, bom para
tratamento ortodôntico corretivo com cirurgia ortognática. Relação molar Classe III
lado direito e I lado esquerdo, trespasse horizontal e vertical justos, incisivos
superiores inclinados para vestibular (compensação) e inferiores bem posicionados,
com moderado apinhamento

Plano de tratamento: BC 16 e 26

CD superior (inclusive 17 e 27) com Prescrição I, colagem passiva 11, 12, 21 e 22

(porque não é intenção protruir no arco superior)

desgaste mesial 14 e 24, mesial e distal do 13 e 23 e distal do 12, 11, 21 e 22

Ns restrito

BC 36, 46

CD inferior (inclusive 37, 47) Prescrição I

NI

AIsi

Avaliação pré-cirurgia ortognática

Cirurgia ortognática

AIsi e fisioterapia

Avaliação para finalização

Contenção placa de Hawley e 3x3

A documentação da paciente e um relatório contendo todas as informações,

diagnóstico, prognóstico, meta terapêutica, plano de tratamento são
encaminhadas para o cirurgião. Nessa consulta, o cirurgião deve avaliar e aprovar
com ou sem modificações o plano elaborado e fornecer informações sobre a
cirurgia que será realizada.

O tratamento descompensatório do Padrão III, que será realizado sem extração

no arco superior, começa pelo arco inferior. O fator determinante para essa
abordagem é a relação sagital justa, com mordida de topo, muito comum a esses
pacientes. Iniciando o nivelamento, que de rotina é protrusivo, pelo arco inferior,
essa relação é quebrada, com os dentes inferiores passando a frente dos
superiores, iniciando o processo de descompensação com mínimo trauma (toque
prematuro) nos dentes anteriores.

Os braquetes da Prescrição I, em tese, são os braquetes de eleição para

tratamentos descompensatórios

Quando não quer protruir, nesse caso no arco superior, colar os braquetes
passivos, com angulação 0° para centrais e 4° para laterais, é protocolo em casos
que desgaste será utilizado como ferramenta para não protruir. O que se
pretende é manter os incisivos centrais superiores que já estão verticalizados, e os
laterais em angulação aceitável (incisal paralela ao plano oclusal) nas posições
originais. Isso implica que o espaço ganho com o desgaste interproximal não seja
gasto com angulação dentária desnecessária

Depois da cirurgia ortognática, quando o paciente volta ao controle do

ortodontista (de 4 a 6 semanas depois), chega sempre com elásticos, usados para
manter os dentes engrenados e colocados na direção dos movimentos cirúrgicos
executados. No caso, elásticos de intercuspidação usados na região posterior dos
arcos, com vetor de Classe III. Essa fase, chamada de fisioterapia, continua sob
supervisão do orto, com avaliações periódicas do cirurgião e demora de 45 a 90
dias, quando a rotina é positiva. Ajustes e outras providências são tomadas
sempre que necessário para melhorar as relações de oclusão. Após no mínimo 6
meses do ato cirúrgico, o tratamento pode ser finalizado quando tudo obedece a
rotina.

Os tratamentos com aparelhos fixos e intenção de finalizar a oclusão devem ser

postergados em pacientes que apresentam discrepâncias. A paciente deve ser
acompanhada por mais tempo, depois da abordagem interceptiva de sucesso,
postergando o seu tratamento final após o crescimento facial ter cumprido sua
fase ativa.

Cuidar para sempre é a única opção para manter a forma sob um restrito
controle, permitindo relativa estabilidade para os resultados obtidos, dentro das
possibilidades demarcadas pelos fatores determinantes: genética e
envelhecimento.

Tendência de crescimento vertical é expressa pela divergência dos planos

palatino e mandibular

Uma mandíbula com crescimento excessivo pode ser mascarada por um vetor de
crescimento facial vertical

Tratamento ortodôntico corretivo na dentadura permanente adulta

Diagnóstico: paciente Padrão III, mandíbula prognata com moderada assimetria.

História de tratamento ortodôntico com ERM + mentoneira + aparelho fixo. Boa
forma dos arcos. Prognóstico bom para tratamento ortodôntico corretivo com
cirurgia ortognática

Plano de tratamento: BC 16 e 26 (tubo triplo)

CD superior Prescrição I (inclusive 2° molares)

NS .016" NiTi

BC 36, 46
CD inferior Prescrição I (inclusive 2° molares)

NI

AIsi

Avaliação pré-cirurgia ortognática

Cirurgia ortognática

AIsi + fisioterapia

Finalização

Contenção Placa de Hawley e 3x3

Quando se quer protruir só os incisivos inferiores, por exemplo, pode fazer um

arco de protrusão (feito com fio .016" aço), com helicóides na mesial dos 1°
molares, amarrados somente nos incisivos - esse é um exemplo de mecânica
segmentar com fio contínuo

Incisivos só giram a mesial para fora no pós tratamento quando é recidiva, ou

seja, quando essa era sua posição original.Do contrário, o processo de
instabilidade gira a mesial para dentro, criando um super inset

Não usar a mentoneira porque tem pouca relação custo benefício, longo tempo
de uso, ineficiência, necessidade de uso por todo o período de crescimento,
impossibilidade de controlar o prognatismo
 TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES PADRÃO FACE LONGA

São considerados pacientes do Padrão Face Longa os indivíduos que apresentam

desproporção entre os terços faciais que tornem o selamento labial ou a relação
labial normal impossível. Assim, eles podem ser portadores de crescimento distal
de côndilo e/ou excesso de crescimento vertical posterior da maxila (estes
possuem a altura facial total aumentada), ou ainda, portadores de encurtamento
do terço médio (altura facial normal, com terço médio curto). Ambos, com a
mesma limitação ao selar os lábios e queixa de exposição excessiva dos dentes
em repouso e de dente e gengiva ao sorrir.

Etiologia genética dominante, mas com participação inequívoca do ambiente

Prognósticos diferentes, dependentes da localização, da gravidade da

deformidade e da idade e raça do paciente

O tratamento é interdisciplinar, avaliado em tempos estratégicos, considerando

mais do que a oclusão, a intenção primária de permitir uma face no mínimo
aceitável. Essa discrepância marca a face e não permite compensação postural. É
exibida o tempo todo e tem um impacto social relevante.

A meta terapêutica primária é diminuir o volume intrabucal e permitir uma

melhora na relação interlabial.

Ações durante o crescimento geralmente são pontuais, demandando mais

acompanhar e orientar do que tratar. Isso pode ser mais fácil ou difícil,
dependendo das características da má oclusão.

A gravidade da discrepância inicial, além do erro esquelético e do

comprometimento facial, é fortemente determinada pelo erro molar. Más
oclusões com relação molar Classe III, por exemplo, exigem ações terapêuticas
que não combinam com altura facial aumentada, deixando o prognóstico
nebuloso.

A compreensão da gravidade é importante, por isso classificamos em severidade

moderada, média ou grave.

Face longa moderada: presença obrigatória de incompetência labial, com

exposição excessiva dos incisivos superiores no repouso e/ou da gengiva no
sorriso, além da moderada desproporção entre o terço médio e inferior. Esses
indivíduos poderiam ser considerados limítrofes para face longa, com
prognóstico bom para tratamento conservador (ortodôntico e/ou ortopédico)

Face longa severidade média: presença de uma desproporção verdadeira entre

os terços médio e inferior, somadas às características já descritas no subtipo
anterior, determinando, portanto, sem dúvida, um indivíduo Padrão Face Longa.
Nesses indivíduos o prognóstico é regular para tratamento conservador.

Face longa grave: desproporção marcante entre os terços médio e inferior,

somada às características descritas no subtipo anterior e acrescidas de mais sinais
típicos de face longa, em magnitude suficiente para tornar a face desagradável.
Nesses indivíduos o prognóstico para tratamento conservador é ruim, e a cirurgia
ortognática está indicada

É razoável flexibilizar e considerar normal um aumento na altura facial anterior

dos indivíduos negros, provocada por uma rotação horária na mandíbula que
deixa os lábios moderadamente afastados em repouso e obriga uma participação
ativa da musculatura do mento para o selamento labial.

A relação molar mais frequente é de Classe II, compreensível pelo crescimento

rotacional em direção horária. Pelo mesmo motivo, o trespasse horizontal tende
a estar aumentado e o vertical diminuído. Ainda assim, mordida aberta é
exceção, representando um bem sucedido esforço compensatório vertical de
dentes que buscam a oclusão. A mordida cruzada posterior é bastante frequente,
devido às bases ósseas estreitas, estando presente em mais de 30% dos
indivíduos e em todos os portadores de Classe III.

Resultado provável da atresia dos arcos, das limitações impostas pelo

crescimento, e consequente restrição muscular aos incisivos e ao comprimento
dos arcos dentários, apinhamentos são muito frequentes, apesar dos movimentos
compensatórios dos dentes posteriores em direção vestibular.

A inclinação das coroas em relação ao plano oclusal tende a ser vestibular,

fortemente determinada pela inclinação horária do plano oclusal. Isso significa
que, apesar da restrição imposta ao comprimento do arco pela rotação horária
do crescimento e ação dos componentes funcionais externos e inclinação dos
incisivos para lingual em ralação as bases ósseas, as coroa estariam com
inclinação vestibular em relação ao plano oclusal.

A compensação em pacientes com desvio grande no vetor vertical de

crescimento facial, seja para mais ou para menos, não pode ignorar as relações
sagitais da má oclusão. Os movimentos compensatórios, já descritos e
reconhecidos para má oclusões sagitais, interagem com as variações na direção
do crescimento, para horizontal ou vertical, e produzem resultados diferentes.
Como exemplo, se os incisivos superiores para pacientes verticais tendem a
apresentar menor inclinação vestibular, essa tendência será anulada quando a má
oclusão for Classe III, e potencializada quando for Classe II. Para os dentes
posteriores, o mesmo deve acontecer.

Em um ambiente de espaço restrito, extrações são frequentemente indicadas e

propiciam expressão máxima da compensação

Admitindo que a posição dos dentes nas más oclusões do Padrão Face Longa
representa o ponto de equilibrio entre os fatores funcionais internos e externos,
mudanças nas posições desses dentes serão instáveis se não forem precedidas e
acompanhadas de mudanças funcionais. Por isso o interesse interdisciplinar e a
importância do acompanhamento desses pacientes ao longo do crescimento,
para compreensão dos novos limites para movimento e posicionamento dos
elementos dentários, de acordo com a evolução funcional. Assim as mudanças
nas posições dos dentes serão coerentes e terão estabilidade funcional.

Em adultos, o tratamento de Face Longa obedece, de modo rígido, o critério de

agradabilidade facial. No estágio atual da cirurgia ortognática e da maior
exigência estética dos pacientes, a indicação do tratamento compensatório é
limitada. Apenas indivíduos com más oclusões Padrão Face Longa moderado
deveriam ser indicados para esse tratamento.

Metas terapêuticas para o tratamento compensatório do Padrão Face

Longa

Posição dos incisivos superiores

Incisivos superiores na posição original ou com inclinação vestibular reduzida - a

meta será determinada pela relação molar e magnitude da discrepância. Quando
a face longa for moderada, é lícito manter os incisivos superiores na posição
original. Quando a Face Longa for média e/ou relação Classe II, reduzir a
inclinação vestibular dos incisivos superiores parece ser a ação de menor
instabilidade. Quando a relação for Classe III, a limitação para compensação
parece ser justificada pela contraindicação para movimento vestibular dos
incisivos inferiores, o que torna, em tese, a compensação contraindicada para
esses pacientes

Redução na inclinação vestibular dos incisivos superiores implica em aumento

proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores, inclusive caninos -
para compensar uma Face Longa Classe II, um arco dentário inferior mais
posterior, vai exigir diminuição da largura do arco superior, com aumento da
inclinação palatina dos dentes superiores posteriores, inclusive caninos.

Redução na inclinação vestibular dos incisivos superiores implica em aumento

proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores, inclusive caninos,
implica em diminuição no comprimento e largura do arco e consequente perda
de angulação dos dentes - o nivelamento também será possível porque, se o
movimento de perda de inclinação dos incisivos provoca sua extrusão relativa, a
perda de angulação dos posteriores tem o mesmo efeito

Posição dos incisivos inferiores

A compensação deveria evitar modificar a posição original dos incisivos, sob pena
de instabilidade potencial - "eles estão onde podem estar"

Manutenção dos incisivos na posição original implica em manutenção da

inclinação lingual dos dentes posteriores, inclusive caninos - no sentido
transversal, os dentes posteriores inferiores tendem a estar com sua inclinação
lingual diminuída em relação ao plano oclusal, para compensar a base
mandibular estreita. Mantê-las onde estão também é um preceito ditado pela
busca da estabilidade

Manutenção dos incisivos na posição original implica em manutenção da

inclinação lingual dos dentes posteriores, inclusive caninos, implica em
manutenção do comprimento do arco e da angulação original dos dentes - ou
seja, manter os dentes onde estão é um preceito para estabilidade

Relação molar

Os molares devem apresentar relação Classe I de Angle ou Classe I de Andrews -

a meta para relação molar vai depender da relação sagital inicial. Quando ela for
Classe I, a meta é relação molar de Andrews (6 chaves); e quando for Classe II,
Classe I de Angle, sem necessariamente apresentar a oclusão da crista marginal
distal do 1° molar superior na crista marginal mesial do 2° molar inferior
Os pré molares superiores ocluem em relação cúspide-ameia com os prés
inferiores, a custa de angulação zero ou negativa

Os caninos superiores tem uma relação de cúspide-ameia com canino e 1° pre

inferior a custa de redução da angulação

Trespasses vertical e horizontal diminuídos - a relação entre trespasse vertical

diminuído e Face Longa é óbvia. A relação entre trespasse horizontal e Face
Longa vai depender da relação sagital inicial, e tende a ser menor quando é
Classe I

Como rotina, as más oclusões Classe III do padrão Face Longa não são
candidatos do tratamento compensatório, porque essa relação sagital expressa
magnitude e gravidade. Considerando-se então, as más oclusões Classe I e II, elas
teriam em comum o preceito de manter, sempre que possível, os dentes onde
eles estão. Por isso o esforço em criar condições, em uma dentição mista, para
permitir que eles estejam em uma posição mais confortável e que permita a
consecução de um tratamento compensatório que respeite essa máxima de fazer
o mínimo de movimentação dentária.

Braquetes

O preceito básico para a compensação da má oclusão do Padrão Face Longa é

manter os dentes onde eles estão, tentando manter os incisivos nas suas posições
originais. Quando algum movimento tiver que ser feito, geralmente de trespasse
horizontal aumentado, os incisivos superiores é que deveriam ser movimentados
para palatino.

Admitindo que os indivíduos Padrão Face Longa tem uma tendência de

apresentar inclinações menos vestibulares para os incisivos superiores e mais
linguais para os inferiores, deve-se utilizar braquetes não protrusivos para ambos
os arcos. Isso significa uso de braquetes da prescrição II plus para o arco superior
e prescrição III para o inferior. Esse conjunto de braquetes tem como
característica principal a diminuição dos valores de angulação para todos os
dentes anteriores.

Braquetes não protrusivos são apropriados quando a idéia é alinhar e nivelar sem
gastar espaço, ou seja, evitando protruir e/ou expandir
Tratamento interceptivo das más oclusões Padrão Face Longa

Os pacientes portadores do padrão Face Longa geralmente procuram tratamento

em idade precoce, motivados pelo excesso de exposição dos incisivos superiores
e dificuldade em fechar a boca. Nessa fase, mesmo indivíduos normais para
crescimento podem apresentar uma incompetência labial transitória, por isso o
dignóstico de face longa pode ser confuso se a discrepância não for grave. Pode
haver relutância em diagnosticar o paciente como Padrão II protrusão de maxila,
ou Padrão I dolicofacial com protrusão dentária superior. O diagnóstico
diferencial é feito por detalhe, como a expressão do zigomático, que é pleno no
Padrão II e menos exuberante na face longa. Linha queixo-pescoço curta, ângulo
agudo com a linha do pescoço e divergência com o plano de Camper indicam
face longe.

Face longa moderada

Um paciente assim classificado pode não ser, mas estar face longa

Se a necessidade for por espaço, fazer ERM; se for somente para correção de
forma da maxila, usar Quadrihélix

Quando faz ERM, associar a mentoneira (com tração alta) como tentativa de
anular os efeitos colaterais (rotação horária da mandíbula, piorando ainda mais o
vertical) desse procedimento, justificada pelos seus efeitos primários.

Depois de uma ERM, para manter espaço, principalmente no arco superior,

pode-se utilizar uma barra transpalatina

Diagnóstico: paciente em dentadura mista, 1° período, padrão Face Loga

moderada, com atresia relativa da maxila. Relação dentária Classe I e forte
apinhamento ântero-inferior e ântero-superior. Prognóstico regular, dependente
do padrão de crescimento.

Plano de tratamento: B 55, 65 + moldagem de trabalho

ERM + mentoneira com tração alta para dormir (expansão mais lenta, sendo 3/4
de volta na primeira ativação e depois 1/4 de volta por dia. Após constatada
clinicamente a expansão maxilar, é instalada a mentoneira de tração alta para uso
noturno)
Reavaliar evolução do arco inferior

Face longa média - face média curta e mandíbula com crescimento

distal

Em idade precoce, já há um destaque para o comprimento do côndilo,

desproporcional em relação ao comprimento do ramo mandibular. Característica
de crescimento distal de côndilo, com limitação ao crescimento vertical do ramo

Diagnóstico: paciente jovem, padrão Face Longa de gravidade média, causada por
encurtamento do terço médio da face e crescimento distal do côndilo. Dentadura
mista, período intermediário, relação molar Classe II, 1/2 lado direito e 1/4 lado
esquerdo. Mordida aberta anterior. Prognóstico limitado pelas dificuldades
funcionais e pelo padrão facial

Plano de tratamento: moldagem superior e inferior para trabalho

AEB conjugado (completo + grade palatina) tração média alta

BC 36,46 + PLA (baixa, curta e passiva)

BC 16, 26 + barra transpalatina

CD 12, 11, 21, 22 braquetes sem angulação para centrais e com angulação passiva
para laterais

NS parcial

livre para protruir e MAS para corrigir a LMS

CD 31, 32, 41, 42 Prescrição I sem angulação

NI com dobra de extrusão

Avaliar necessidade de esporão nos incisivos superiores e CD do restante do

aparelho
O aparelho AEB conjugado completo, com barra palatina, foi justificado pela
intenção de controle de crescimento vertical posterior da maxila, expansão
dentoalveolar superior e correção da protrusão dentária superior (placa móvel,
uso somente noturno - variação do aparelho de Throw). A adição da grade
lingual foi justificada pelos efeitos clínicos claros da presença de posição atípica
de língua em repouso e deglutição. A placa labioativa curta, baixa e passiva foi
utilizada com intuito de estimular a função do lábio inferior e permitir algum
ganho de espaço no arco inferior (recomendado uso contínuo)

Protocolo: barra transpalatina e braquetes sem angulação (Prescrição II, que é

parte do protocolo para tratamentos de Face Longa sem extração) para não
exigir equalização, gastar menos espaço e provocar menos protrusão. Alguma
protrusão será provocada e justificada pela intenção de não extrair (só extraímos
em casos onde vá beneficiar o perfil, a face do paciente, e não para superar
apenas limitações oclusais intrabucais).

Uso de elásticos de Classe II com vetor de intercuspidação anterior (gancho na

mesial dos caninos, pegando o 1° pré inferior) - responsáveis pela correção do
trespasse horizontal anterior

Na radiografia lateral podemos ver uma discrepância entre côndilo, ramo e corpo
(podendo ser observado na panorâmica também), a divergência entre os planos
palatino e mandibular, o ângulo goníaco aberto e a chanfradura antegoníaca

Depois de terminado o tratamento, encaminhar para fono. Só remove o aparelho

depois da alta fonoaudiológica.

Face longa média - face média curta e mandíbula com crescimento

distal

Radiografia lateral - plano palatino com leve ascendência no sentido

posteroanterior, com implantação levemente oblíqua do nariz, o que caracteriza
um moderado encurtamento do terço médio. Mandíbula com ângulo goníaco
aberto, com chanfradura antegoníaca muito marcante e plano mandibular muito
divergente. A consequencia desse comportamento da maxila e mandíbula era um
distanciamento entre espinha nasal anterior e mentoniano muito aumentada,
com uma altura facial anterior inferior idem.
Deve-se evitar a ERM pelo tipo de padrão facial e para não piorar a mordida
aberta anterior

Para casos de mordida aberta anterior com participação esquelética, em

pacientes padrão Face Longa, crescimento distal de côndilo, abertura de ângulo
goníaco e rotação horária do plano mandibular, com evidente descompasso
entre os fatores funcionais internos e externos, o protocolo prevê um aparelho
ortopédico funcional, o Bionator fechado

Bionator fechado estimula o selamento labial

Para gerar protrusão, pode-se utilizar ômegas ativos no fio .018" aço

Diagnóstico: paciente em dentadura mista, padrão Face Longa com gravidade

média, por crescimento distal de côndilo e moderado encurtamento do terço médio
da face, com mordida aberta de grande magnitude. Relações transversais e
sagitais justas, com relação molar de Classe I e caninos tendendo a III e a cruzar.
Ausência de compensação por impossibilidade funcional.

Plano de tratamento: Bionator fechado com uso contínuo

CD tubo simples 55 e 65 (o Bionator foi mantido, mas removido o arco vestibular)

CD braquetes Edgewise com angulação invertida 12 e 22

CD braquetes Edgewise com angulação zero 11, 21

NS com MSA 55-12 e 65-22 (no fio .018" aço)

reavaliação após consumir os diastemas interincisivos

Fase 2:

BC 36, 46

CD 33, 32, 31, 41, 42, 43 Prescrição III (altura dos incisivos igual dos caninos)

NI travado para evitar protrusão e elásticos de Classe III com força leve e vetor de
intercuspidação

Após fechar a mordida: avaliação fonoaudiológica

Após irrupção total: montagem do restante do aparelho (arco superior Prescrição

II)
NSI total

Avaliação para finalização (considerar alta fonoaudiológica)

Contenção Hawley e 3x3

Protocolo usar Prescrição III no arco inferior em casos sem extração. A justificativa
é que esses braquetes não são protrusivos, diminuindo a necessidade de espaço
para nivelamento e alinhamento, por não exigirem angulação e, por
consequencia, nem equalização. Pode-se também utilizar a prescrição Não
Protrusiva

O nivelamento inferior começou com uso de fio .014" NiTi e uso de elásticos de
Classe III, com vetor de intercuspidação anterior, apoiados em ganchos na mesial
dos caninos superiores e nos caninos inferiores até o tubo do 1° molar superior.
Pode-se também utilizar ganchos na mesial dos caninos inferiores, ligando-os aos
caninos superiores e 1° molar superior

A melhor hora para intervenção de fono é no início do nivelamento, para que o

paciente não chegue na dentadura permanente completa com essas relações
ainda em correção.

Principalmente em casos de paciente com mordida aberta e etiologia relacionada

a pressionamento atípico da língua em repouso e/ou deglutição, reconhecidos
como fatores etiológicos para reabsorção radicular, aumenta a expectativa com a
resposta das raízes dentárias frente ao tratamento

Placa de Hawley com orifício, recomendação da fono

Se houver necessidade de retratamento futuro (o que é muito comum em

pacientes padrão Face Longa e III), devemos deixar acabar o crescimento ativo
para retratar. Vamos fazer um retratamento, tão minimalista quanto possível.

Paciente com 9 anos mostrando todos os sinais clássicos: exame frontal mostrava
o predomínio do vertical, com terço inferior longo e desproporcional, lábios
afastados e hipotônicos, com dentes expostos, expressão zigomática deficiente,
base do nariz estreita. O perfil mostrava muita convexidade, por rotação horária
da mandíbula, deficiência maxilar expressa por um terço médio plano, e com
exoftalmia. Columela curta e ascendente, lábio superior pinçado, lábio inferior
evertido e uma grande distância entre eles. Linha queixo-pescoço curta,
divergente do plano de Camper e ângulo queixo-pescoço fechado.

Se o paciente é respirador bucal, alterações obrigatórias são desencadeadas,

como lábios afastados, mandíbula com rotação horária, postura da cabeça
alterada e postura inadequada da língua.

Teleradiografia de perfil típica de paciente Face longa por crescimento distal de

côndilo - côndilo grande e com orientação mais distal, ramo ascendente
relativamente curto e uma mandíbula com corpo de bom tamanho, mas
deformada na altura do ângulo goníaco. Dentes bem posicionados, ou ocupando
a melhor posição possível dentro da exígua base óssea.

Panorâmica típica de paciente Face longa por crescimento distal de côndilo -

côndilo longo e orientado para distal, ramo curto e corpo deformado pelo
ângulo aberto, estreito próximo ao ramo e largo na região da sínfise.

Diagnóstico: paciente face longa grave, com padrão funcional muito perturbado, e
que poderia ser considerado corresponsável pela discrepância exibida pela face. O
ambiente como fator negativo, potencializando uma genética desfavorável. Será
necessário um tratamento multidisciplinar. Paciente Padrão Face longa grave,
crescimento distal de côndilos, dentadura mista, primeiro período, relação sagital
Classe I, atresia maxilar e dos arcos dentários superior e inferior. Falta de espaço
potencial para irrupçao dos dentes permanentes. Comprometimento funcional
significante. Prognóstico nebuloso, dependendo da possibilidade de melhora do
padrão funcional.

Plano de tratamento:

B 55 e 65 e moldagem superior para trabalho

ERM

Adaptação de mentoneira de tração vertical para uso noturno

BC 36 e 46 + PLA

Reavaliação
A ERM foi feita com expansor modificado para dentadura mista, com bandas
apenas nos 2° molares decíduos. A 1° ativação foi 3/4 de volta completa e depois
1/4 pela manhã e 1/4 a noite, até abrir o diastema interincisivos, então a ativação
do aparelho passou para 1/4 por dia. A mentoneira de tração vertical foi instalada
com intenção de minimizar os efeitos verticais sobre a maxila, dentadura superior
e mandíbula. A PLA baixa, curta e pequena foi instalada, com intenção de
expandir o arco inferior. Após 3 meses do término da ativação, o expansor foi
removido e instalada uma placa sem grampos. A mentoneira foi removida após 6
meses de uso, já que a intenção era neutralizar os efeitos rotacionais no sentido
horário, pertinentes à ERM, e que em pacientes verticais, podem ser preservados
por incorporação ao ambiente funcional negativo.

Após essa intervenção pontual, o paciente entra na fase de monitoramento de

crescimento e irrupção, retornando ao consultório a cada 3 meses. É reconhecido
que essa má oclusão piora com o tempo.

O paciente apresenta protrusão dentária superior e incisivos inferiores bem

posicionados, por isso extrações de pré molares parecem ser uma boa opção, já
que os espaços advindos das extrações poderiam permitir alguma retração dos
incisivos superiores e perda de ancoragem, com diminuição do volume
intrabucal. Extrações costumam ser parte do protocolo do tratamento
compensatório das más oclusões Padrão Face longa, mas não são contrárias ao
tratamento cirúrgico. Os incisivos desses pacientes tem indicação de ficar onde
estão, já que estão onde podem estar. Lembre-se da exiguidade do tecido ósseo
em torno dos incisivos, e das limitações de movimentos previsíveis. Desse modo,
as extrações embutidas em um programa de extrações sucessivas, durante a
dentadura mista, vão criando condições mais favoráveis para que os incisivos
fiquem onde for possível e, provavelmente, tornem essa posição possível, menos
complicada para movimentação com aparelho fixo. Mesmo que, ao final o
paciente tenha indicação para cirurgia, ele terá vantagens com esse
procedimento.

Para estimular a respiração nasal, um Bionator fechado foi instalado e

recomendado uso máximo.

Após irrupção dos 1° pré molares, foram solicitadas novas radiografias, e visto
que as extrações seriam realmente necessárias, foram realizadas. O paciente
mantinha o uso do Bionator fechado.
Quando todos os dentes decíduos foram extraídos, uma nova documentação foi
solicitada. A ERM e lenta do arco inferior, a melhora nas condições de respiração
estimulada pelo Bionator fechado, e as extrações sucessivas, culminando na
remoção dos 1° pré molares, pareciam ter contribuído positivamente.

Nos pacientes Padrão Face longa, é possível decidir pela cirurgia ortognática a
qualquer momento, mesmo depois do tratamento terminado. Não há
incompatibilidade na posição dentária definida através de um tratamento
compensatório e aquela que seria ideal para um tratamento cirúrgico.

Plano de tratamento 2:

BC 16 e 26 + moldagem para Barra transpalatina (unidade de ancoragem clássica

para más oclusões verticais)

CD 13, 15, 23, 25 + retração parcial de caninos - Prescrição I

CD total inferior - Prescrição I

CD 11, 12, 21, 22 - Prescrição I

AIs

Avaliação para finalização

Contenção Hawley e 3x3

Foi utilizada a Prescrição I devido as extrações, espaços disponíveis e pela posição

dos incisivos inferiores, que era de inclinação vestibular em relação à base óssea e
em relação ao plano oclusal. A meta terapêutica era manter os incisivos onde
estavam.

O nivelamento inferior começou com fio .016" NiTi, com retração dos dentes 33 e
43 com amarrilho distal ativo, para perda de ancoragem. No arco superior foi
realizada a mesma mecânica. Quando os caninos superiores tinham liberado
espaço para alinhamento e nivelamento dos dentes anteriores, os braquetes dos
incisivos foram colados com angulação mínima (0° para 11 e 21 e 4° para 12 e 22)

Com a melhora da forma do arco superior e do trespasse horizontal, o paciente

foi encaminhado para avaliação e tratamento com fonoaudiólogo.
Tratamento ortodôntico compensatório e tratamento ortodôntico
corretivo cirúrgico das más oclusões do Padrão Face longa na
dentadura permanente adulta

Com o passar dos anos, ficamos com o conceito de 'normal' mais flexível. Os
tecidos moles tendem a perder o tônus e a se concentrar no terço inferior da
face. Para indivíduos com padrão normal de tecido mole, isso significa perder
protrusão, toque dos lábios ficando mais inferior e compressivo, sulcos peribucais
mais marcados, linha queixo-pescoço com acúmulo de tecido mole e
deslocamento inferior do ponto cervical. Para indivíduos Padrão Face longa,essas
são alterações que dão ao envelhecimento viés positivo, significando redução da
expressão facial das características negativas desse padrão.

Tratamento compensatório das más oclusões Padrão Face longa em

adultos

A essência da meta terapêutica é manter os incisivos onde estão

O tratamento corretivo é o mesmo se a hipótese terapêutica for corretiva com

cirurgia ortognática ou compensatória. Isso é um fato relativamente comum no
tratamento do Padrão face longa, o que permite uma reavaliação para definir
cirurgia ortognática, após a fase de alinhamento e nivelamento. Embora não se
possa fazer isso de rotina, é uma alternativa quando a indecisão não pode ser
eliminada antes do início do tratamento.

Diagnóstico: Paciente adulta jovem, Padrão face longa de gravidade média, com
excesso vertical de maxila. Face aceitável, queixa restrita ao apinhamento. História
de tratamento ortodôntico, com recidiva na região anterior dos arcos dentários.
Relação molar de Classe I, adequado engrenamento dentário posterior e
apinhamento anterior em ambos os arcos. Prognóstico bom para tratamento
ortodôntico compensatório

Plano de tratamento: CD 36, 46

CD 43, 42, 41, 32, 33 Prescrição II (porque os incisivos estão e vão continuar
vestibularizados) (CD braquete do 31 no 41 e 33 e 43 com redução de angulação)

XP 31
Laceback 33-36 e 43-46, conjugado 41-42 e tração mesial do 32, e incluir 33 e 43
no nivelamento somente quando tiver espaço disponível

Após inicial NI total:

CD 16 e 26 tubo simples passivo

CD 13 e 23 braquetes II passivo para angulação

CD 13 e 22 (4° de angulação) e 11 e 21 (0° de angulação) braquetes II

Desgaste seletivo mesial de 14 a mesial de 24

NS restrito com laceback 13-16 e 23-26

Após NSI .018" aço - avaliar para finalização

Contenção Hawley e 3x3

Quando a extração de incisivo central inferior é executada, o incisivo central

remanescente vai ser movimentado em direção mesial, e é indicado utilizar nele o
braquete do dente que foi extraído. Isso significa prescrever uma angulação de 2°
negativos para o central remanescente, que vai se movimentar em direção
mesial, gerando condições para movimento de corpo (individualização para
movimentação) e dando à ele condições de chegar à posição determinada, com
angulação em torno de 0°, que é considerada ideal quando o incisivo central é
único (individualização para finalização). Um dente incisivo de estoque deve ser
desgastado e receber um braquete, e ser amarrado ao fio de nivelamento e
camuflar o espaço da extração.

Protocolo: para manter o comprimento do arco em casos de extração de incisivos

onde aumento dos trespasses vertical e horizontal não é pretendido, um fio .014"
NiTi é passado em todos os dentes, mas preso com ligadura somente nos
caninos. Em seguida, o arco de nivelamento .018" aço é colocado e preso
somente nas canaletas dos incisivos - esse é o conceito de sobrefio, que permite
que um fio seja usado com a intenção de manter o comprimento e a forma do
arco obtidos com o alinhamento e nivelamento parcial, enquanto, ao mesmo
tempo, outros dentes são movimentados em direção ao espaço criado e,
progressivamente, incluídos no nivelamento.
Em relação à seleção das áreas para desgaste, é importante considerar que, para
incisivos centrais superiores desangulados, a decisão de poupar a superfície
mesial é funcional, além de estética. Afinal, se o desgaste mesial for feito em
incisivos desangulados, para gerar espaço e movimento, a crista óssea
interdentária vai ser comprimida e reabsorvida, o que não é bom.

Elástico de intercuspidação anterior (lateral e canino superior e canino inferior) -

para melhorar a posição dos laterais e aumentar a sobremordida

Quando há extração de incisivo, o incisivo remanescente deve ser colado no 3x3

Tratamento corretivo cirúrgico das más oclusões Padrão face longa

O critério mais importante para a indicação desse tratamento é o

comprometimento da agradabilidade facial, como face desagradável.
Compromete o frontal e o perfil, e não pode ser mascarada. Aparece o tempo
todo, quando o paciente está em repouso ou em função, e causa
comprometimento social.

Tratamento corretivo em Classe III

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