Prótese Total – 18/11/2021

Aula: Over Dentures

Professor: Raniel Fernandes
Resumo: Pedro Braga

Sabemos, hoje, o que é uma PT, como fazer para confeccioná-la e temos a
capacidade de alguns tipos de prognósticos para poder direcionar a melhor conduta
possível para o paciente. As vezes temos um rebordo muito reabsorvido, e que alguns
conhecimentos de outros tipos de técnicas podem ajudar a dar um melhor resultado
estético/funcional para o paciente. Na PT, iniciamos com uma moldagem inicial, depois
uma funcional (a depender se fazer a técnica simplificada ou não), depois vem os ajustes
do plano de orientação (dando aspectos estéticos e funcionais), depois vem a prova de
dentes e, por fim, a instalação, seguida da orientação e manutenção.
Inicialmente,
temos ao lado, na
primeira imagem, uma
PT, uma prótese barata,
do ponto de vista
financeiro, mas se bem
feita, obedecendo todos
os critérios pré-estabelecidos, damos ao paciente uma boa função mastigatória, fonética
e estética. Entretanto, é muito comum, principalmente em rebordos inferiores, estamos
diante de um rebordo muito reabsorvido, o que poderia gerar uma situação insatisfatória
para uma PT, dificultando a retenção. A partir disso, posso lançar mão de próteses
retidas por implantes, que servem de ancoragem para as próteses totais e melhorando o
aspecto retentivo. Na imagem à cima, temos uma prótese do tipo protocolo, que são
suportadas somente por implantes, e no meio, temos as Over Dentures (OD), que
também são retidas por implantes, mas que, ainda assim, necessitam da fibromucosa
para suportá-la. As OD são próteses implanto-retidas, mas que ao mesmo tempo são
removíveis, tendo aspecto muco-suportada (maior parte da carga vai pra fibromucosa).
As próteses do tipo protocolo são implanto-retidas e implanto-suportadas. As OD, como
o nome disse, são próteses que estão apoiadas sob alguma coisa, seja dentes ou seja
implantes. Por definição: são próteses totais removíveis onde são utilizados sistemas
adicionais de retenção, seja em raízes de dentes remanescentes ou em implantes.
Tem como objetivo melhorar a estabilidade, retenção, estética e fonética, bem como
minimizar a reabsorção e manter a propriocepção (a noção de posicionamento
mandibular, já que não tem o ligamento periodontal), além de melhorar a adaptação e
aceitação do paciente.
 Em situação de presença de dentes, os ligamentos periodontais (que estão
presentes em vários sentidos) recebem as forças mastigatórias e nos dão uma noção de
força na mastigação, minimizando transtornos ao dente e ao osso alveolar. Na situação
de próteses implanto-suportadas não temos ligamento, e sim uma estrutura rígida
oriunda da ósseo-integração, favorecendo a reabsorção, pois toda a carga é transmitida.
Nesses casos de próteses implanto-suportadas, precisamos ajustar o melhor possível a
oclusão, fazendo com que haja contatos bilaterais e simultâneos mais efetivos, pois se
houver um contato maior em uma área, poderá gerar maior reabsorção nesse local, ou
até falha na ósseo-integração. Lembrando que o processo de reabsorção em implantes
acontece, mas de forma lenta e em menor proporção.

➢ OD sob dentes
As OD sob dentes ainda existem, mas é
pouco comum devido ao avanço dos
implantes. Ao lado temos um paciente que
tinha uma PPR apoiada sob os dois dentes
pilares inferiores. Mesmo que íntegros, esses
dois dentes não conseguem suportar cargas
mastigatórias excessivas, ainda mais quando os antagonistas são
dentes naturais. Algumas alternativas são possíveis nesse caso,
remover os dentes e fazer uma PT, fazer a exodontia e logo após um
implante imediato ou fazer uma OD usando os dentes como
ancoragem. Tudo vai depender da conversa com o paciente. Temos que fazer uma
avaliação do suporte dentário, da integridade do dente, do grau de reabsorção, se o
paciente tem uma pré disposição a cárie, o que levaria a peca desse dente no futuro, tudo
isso tem que ser avaliado. Além disso, deve-se se avaliar a localização estratégica do
dente, que nesse caso tá interessante pra ser usado uma OD sob dentes. Dentes com
maior quantidade, mas muito próximos entre si não é interessante, pois vai ter uma área
se fibromucosa muito extensa.
Retenção está associada a resistência do movimento da prótese no sentido cérvico-
oclusal. O suporte é o contrário, resistência a força ocluso-cervical, evitando sua
intrusão. A estabilidade e está associada a movimentos
horizontais e diagonais da prótese, ou seja, em rebordos
muito reabsorvidos temos menos estabilidade, pois a
prótese vai ficar sambando. Quando temos a presença de
dentes, temos estruturas rígidas, e qualquer prótese que
for colocada, não intruirá com facilidade, dando melhor
suporte. Da mesma forma ocorre com a estabilidade,
quanto maior a altura do remanescente dentário, melhor será a estabilidade promovida.
Lembrando que para manter os dentes, é necessário que se faça o tratamento de canal
com um adequado vedamento da embocadura, para evitar contaminação. Além de
promover o suporte e a estabilidade, iremos
lançar mão de dispositivos intra-radiculares
com encaixe, que garantem uma retenção a
prótese. Esses retentores intra-radiculares são
confeccionados de forma parecida aos núcleos
metálicos fundidos.
Nesse caso ao lado o
paciente tinha uma PPR, com
dois caninos hígidos e que
eram muito grandes. Foi
feito a endodontia, depois foi
feito um corte nesses dentes
para deixa-los menor e foi
colocado um retentor intra-
radicular com encaixe. Na
imagem damos destaque a prótese que tem duas cápsulas que se conectam no encaixe,
fazendo um “click” ao encaixar a prótese. Vale ressaltar que as OD sob dentes estão
cada vez mais em desuso, mas tudo vai da anamnese, da condição de saúde bucal do
paciente e de suas condições financeiras.

➢ OD sobre implantes
É mais comumente encontrado se compara as OD sobre dentes, pois garante mais
suporte, estabilidade e retenção, principalmente na mandíbula, sendo mais eficaz. É
estabelecido na literatura que na mandíbula é necessário no mínimo 2 implantes (entre
os forames mentonianos) para que seja possível a instalação da OD sobre implantes, isso
porque a mandíbula é um osso mais compacto e suporta melhor as cargas mastigatórias.
Já na maxila, o mínimo é 4 implantes, por ser um osso mais esponjoso, necessitando de
uma maior distribuição das cargas mastigatórias sobre o osso.
É importante ressaltar que, sempre que possível, fazer um planejamento reverso,
que nada mais é do que confeccionar a prótese implanto-suportada antes mesmo da
instalação dos implantes, pois garante um sucesso maior. Isso acontece porque muitos
implantodontistas não são protesistas, e eles muitas vezes irão colocar os implantes onde
tem osso, sem se preocupar com a parte protética. Fazendo a prótese antes, ela pode ser
duplicada e servirá como guia cirúrgico para o correto posicionamento dos implantes.
 Há dois tipos de sistemas de
retenção. O O’ring, que é
aqueles encaixes em forma
de bola que foi mencionado
anteriormente. E a Barra-
clipe, que une dois ou mais
implantes, no qual a prótese
irá se encaixar nessa barra.
Além dessa diferença visual,
temos que o O’ring requer maior cuidado com contatos prematuros, pois isso pode
favorecer uma reabsorção maior em um implante em comparação com o outro, caso haja
uma sobrecarga maior em um lado. Já no sistema barra-clipe essa força é dissipada para
os dois implantes. Há ainda a possibilidade de associar os dois sistemas, gerando ainda
mais retenção. Alguns critérios devem ser adotados para o uso do sistema O’ring ou
barra-clipe, como inclinação dos implantes, espaço protético e posicionamento dos
implantes. No sistema O’ring, os implantes devem estar paralelos entre si, pois se isso
não ocorrer, o encaixe da prótese (material flexível que recebe a bolinha de metal) será
desgastado mais facilmente, o que gera um transtorno no paciente. Já no sistema barra-
clipe, essa inclinação pode ser melhor tolerada, pois a barra será reta independente da
inclinação dos implantes. Outro ponto é o espaço protético, se temos um paciente que
tem um espaço inter-oclusal pequeno, não vamos conseguir colocar a barra, pois
precisaremos do espaço do componente (a porção visível do implante), o espaço pra
barra, o espaço para a base da prótese e o espaço para os dentes, isso tudo requer espaço.
No O’ring, precisaremos só do componente, da base da prótese e dos dentes. Outro
aspecto é o posicionamento dos implantes, se colocarmos uma barra muito para
posterior, essa barra não estará tão reta pois irá acompanhar a inclinação da mandíbula,
além de atrapalhar o movimento da língua, por isso os implantes devem ser colocados
em região anterior de mandíbula, com os O’ring não se tem tanto essa limitação. Os
O’rings são mais fáceis de higienizar do que a barra, pois entre a barra e a mucosa haverá
um espaço, se esse espaço for pequeno, dificultará a higienização. Além disso, a
manutenção e confecção dos O’rings é mais simples que na barra, que requer um
conhecimento técnico mais apurado.
O’rings
Os O’rings têm um componente rosqueável que vai dentro do
implante e no outro lado tem um encaixe esférico que irá se encaixar
na cápsula com anel de retenção, que irá ser colocado na prótese. A
cápsula é metálica por fora, mas por dentro tem um material que pode
ser de borracha, de metal ou de náilon, que irá reter o O’ring. Hoje em
dia os mais usados são os de Nilon, que tem uma maior durabilidade e é mais barato,
facilitando a manutenção. Os de borracha desgastam mais facilmente e os metálicos são
mais retentivos.
Além disso, temos o sistema ERA,
que temo o mesmo princípio do O’ring,
mas seu encaixe não é esférico, é circular.
A peculiaridade dele é que ele pode ser
angulado, ou seja, em implantes
inclinados, podemos deixa-lo paralelo
para a colocação adequada da prótese, um problema que foi falado anteriormente.
Esses anéis de retenção coloridos mostram o grau de retenção, sendo o preto o mais
retentivo e o vermelho o menos retentivo.

❖ Técnica de Captura

Aqui temos um paciente com rebordo muito reabsorvido, que foi indicado
uma OD para sua reabilitação. Depois dos implantes posicionados, parafusamos
o componente O’ring. Depois disso, iremos fazer uma perfuração na base de
prótese justamente no lugar onde estão os O’rings, a marcação pode ser feita
usando um pouco de material de moldagem na ponta do O’ring, depois coloca a
prótese e onde o material marcar na prótese faremos o desgaste. Esse desgaste não
pode ser aleatório, deve ser feito com a profundidade necessária para que o
restante da prótese se adapte no rebordo, tem que encostar na fibromucosa. Depois
a capsula é encaixada no encaixe do O’ring, e é colocado resina acrílica auto
polimerizável em cima dessa capsula. Tem que tomar cuidado para que a resina
em cima do componente não seja colocada em excesso para não extravasar e pegar
 presa em área mais retentiva do O’ring, se isso ocorrer e o material pegar presa,
não iremos conseguir remover mais a prótese, tendo que seccionar. Depois de
colocada no lugar, é só preencher o restante da cavidade da base de prótese com
resina acrílica.
Barra-clipe
No sistema barra-clipe, o clipe irá
se prender na barra. A sensação que
passa é que esse sistema fornece uma
maior retenção em relação ao O’ring,
mas na verdade são retenções
semelhantes do ponto de vista
biomecânico. Relembrando, na
mandíbula o mínimo é 2 implantes e na
maxila 4 implantes, tendo, no caso de
retenção em barra, 1 e 3 barras,
respectivamente, nas arcadas inferiores e superiores. Cada barra terá um clipe, como
podemos observar na imagem acima. Os clipes podem ser de náilon (mais retentivo),
metal (menos retentivo) e estojado (superfície externa de metal e interna de náilon). Os
mais usados são os de náilon, pelo preço e pela técnica de captura ser mais fácil também.
O processo de
confecção de um
sistema barra clipe é
mais complexo,
justamente pela
confecção da barra, que
requer um maior tempo
clínico, além de necessitar de mais sessões de moldagem. Não é necessário saber o passo
a passo, pois é o técnico que faz. O técnico irá entregar a barra e iremos parafusar nos
dispositivos. Depois iremos fazer a captura, posicionando o clipe na barra e em seguida
realizando um buraco na base da prótese no local onde o parafuso do clipe está indicado.
Depois passaremos o parafuso do clipe pelo buraco feito na base da prótese e iremos
colocar resina acrílica e depois remover o excesso de parafuso do clipe que transpassou
o buraco. Desse modo, o clipe será posicionado no local correto. A manutenção consiste
em higienização, ajuste de prótese e monitoramento de tecidos moles.
Próteses Protocolo
São próteses totais fixas que são retidas e suportadas por implantes, ou seja, não
terão contato com a mucosa. Por isso, é necessário no mínimo 4 implantes na mandíbula
e 6 na maxila, para realmente distribuir as cargas mastigatórias da melhor maneira
possível, sendo todos bem distribuídos. Essas próteses foram desenvolvidas
inicialmente por Branemark, sendo usadas inicialmente mais para o arco inferior, onde
se tem maior dificuldade de retenção. São de alto custo, pois requerem procedimentos
mais complexos, como enxerto ósseo ou levantamento de seio. Além disso, é necessário
que os pacientes tenham qualidade e quantidade adequada de osso para iniciar o
procedimento. Além disso, devemos ter um cantiléver menor, que é a porção mais
posterior da prótese após o ultimo implante, se o cantiléver for menor, menor o risco de
fratura, se for maior, maior o risco de fratura pois não terá um implante ali na região
para receber as cargas mastigatórias.
Há o tipo de protocolo metalo-plástica, que tem a porção ligada aos implantes em
metal e a superfície externa sendo de resina acrílica e dentes artificiais. Mas também
podemos ter protocolos metalo-cerâmicas, que temos uma mesma barra de metal e os
dentes sendo de cerâmica. Podemos também ter um protocolo metal-free, com base de
zircônia.
OBS: ele deu um passo a passo de moldagem de protocolo, mas falou muito por cima,
bem superficialmente.