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Fissuras labiopalatinas - diagnóstico e tratamento contemporâneos

Article · January 2015

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Carla D'Agostini Derech

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 526
Relato de caso / Case report Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

Fissuras labiopalatinas – diagnóstico e tratamento

contemporâneos

Cleft Lip and Palate – contemporary diagnosis and treatment

Roberto Rocha1
Daltro Enéas Ritter2
Gerson Luiz Ulema Ribeiro3
Carla D’Agostini Derech4

Resumo
As deformidades dentofaciais acentuadas, entre as quais estão as fissuras labiopalatais,
são as que mais dificuldade impõem ao cirurgião dentista no seu reconhecimento, diagnóstico
e planejamento do tratamento. Este artigo objetiva reunir informações atuais sobre as fissuras
labiopalatais, servindo como fonte para pesquisa, auxiliando no diagnóstico e propiciando
noções básicas sobre o plano de tratamento.
Descritores: Fissuras labiopalatais, diagnóstico, tratamento.

Abstract
Severe dentofacial deformities, among which are the Cleft Lip and Palate are the most
demanding to the dentist in recognition, diagnosis and treatment planning. This article aims
to gather current information about the Cleft Lip and Palate, serving as a source for research,
aiding in the diagnosis and providing basics of the treatment plan.
Descriptors: Cleft lip and palate, diagnosis, treatment.

1
Especialista em Ortodontia registrado – CRO-SC, Mestre e Doutor em Ortodontia – UFRJ-RJ, Diplomado – BBO.
2
Especialista e Mestre em Ortodontia – UERJ-RJ, Doutor em Ortodontia pela UNESP – Araraquara/SP, Diplomado – BBO.
3
Pós-Doutorado – Baylor College of Dentistry, Mestre e Doutor em Ortodontia – UFRJ-RJ. Diplomado – BBO.
4
Mestre e Doutora em Ortodontia – UFRJ, Diplomada – BBO.

E-mail do autor: daltroritter@hotmail.com

Recebido para publicação: 16/07/2015
Aprovado para Publicação: 28/10/2015

Como citar este artigo:

Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA. Fissuras labiopalatinas – diagnóstico e tratamento contemporâneos. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):
526-540.

Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
Introdução
O defeito congênito mais comum envolvendo a face
e maxilares, ocorrendo a cada 750 nascimentos aproxi-
madamente, é a fissura do lábio e palato. O local onde
as fissuras aparecem é determinado pela falha na fusão
entre os vários processos faciais, isto é, influenciado pelo
momento na vida embriológica em que alguma interfe-
rência com o desenvolvimento ocorreu12,16.
As fissuras no lábio ocorrem devido a uma falha
na fusão entre os processos nasais medianos e os pro-
cessos maxilares, o que normalmente ocorre durante
a sexta semana de desenvolvimento17. Fissuras labiais
podem ocorrer lateralmente à linha média em um ou
ambos os lados (Figura 1 A-C). O fechamento do pala-
to secundário pela elevação das lâminas palatinas suce-
de a do palato primário por quase duas semanas, o que
significa que uma interferência que provocou fissura
labial, mas que ainda está em ação, também pode afe-
tar o palato. Cerca de 60% dos indivíduos com fissura
A B
Figura 1 (A-C) – Fissura labial unilateral. Observar que não há alteração no rebordo alveolar. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a
Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
B C
Figura 2 (A-D) – Fissura labiopalatina unilateral. Neste caso a fissura atinge o rebordo alveolar. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento
a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
527
labial também têm fenda palatal (Figura 2 A-C)12. Uma
fissura do palato secundário isolado é o resultado de
um problema que surgiu após o fechamento do lábio
ter ocorrido. A fusão incompleta do palato secundário,
que produz um entalhe em sua extensão posterior (por
vezes apenas uma úvula bífida), indica uma interferên-
cia tardia na fusão do palato secundário, por volta da
12ª semana de vida intrauterina.
A extensão da fissura presente no nascimento é re-
sultante da combinação do defeito embriogênico inicial
com as subsequentes alterações ocorridas no útero. Em
fissuras completas unilaterais ocorre assimetria anterior
da maxila, inclinação superior da pré-maxila e distor-
ção do septo nasal, inclinado lateralmente em direção
ao lado da fissura5. Em fissuras bilaterais, a pré-maxila,
unida ao vômer por cartilagem, ocupa o extremo an-
terior abaixo do septo nasal, com o septo pré-maxilar
orientado mais acima do que para frente (Figura 3 A-E).
C
Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.
D
 528
A B
C D
Figura 3 (A-E) – Fissura labiopalatina bilateral. A fissura atinge o lábio e rebordo alveolar bilateralmente, além do palato duro e mole.
(Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
Classificação
Uma das classificações mais utilizadas é a de
Spina, a qual identifica a anatomia e, além de ser
racional, clara e simples, é bastante eficiente16. A sua
particularidade consiste em elucidar a origem em-
briológica do defeito.
A face média se forma embriologicamente a par-
tir de dois primórdios principais denominados palato
primário e palato secundário16. O palato primário dá
origem às estruturas centrais da face média, como
columela nasal, filtro e tubérculo labial e a pré-maxi-
la. O palato secundário é formado a partir da fusão
dos processos palatinos que terminam de formar o
palato na 12ª semana de vida intrauterina. O fora-
me incisivo simboliza o único vestígio que separava
intrauterinamente os palatos primário e secundário.
A linha de fusão entre os processos faciais embrio-
nários constitui a linha de fragilidade e a falha desta
fusão origina a fissura16.
Relato de caso / Case report
Pela classificação de Spina as fissuras labiopalati-
nas podem ser divididas em 4 Grupos: Grupo I - Fis-
suras pré-forame incisivo; Grupo II - Fissuras transfo-
rame incisivo; Grupo III - Fissuras pós-forame incisivo
e Grupo IV - Fissuras raras da face (Quadro 1)16.
Grupo I - Fissuras pré-forame incisivo ocorrem
pela falta de fusão dos processos faciais anteriores
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
E
ao forame incisivo (maxilar e nasal mediano), po-
dendo estas ser uni ou bilaterais, e ainda completas
(atingindo lábio, rebordo alveolar e assoalho nasal)
(Figura 4 A-C) ou incompletas (atingindo parte do lá-
bio, ou todo o lábio e parte do rebordo alveolar). Em
casos raros pode haver a fissura pré-forame incisivo
mediana, pela falta de fusão dos processos nasais
medianos, podendo esta fissura ser completa ou in-
completa (Figura 5).
Grupo II - Fissuras transforame incisivo ocor-
rem pela falta de fusão dos processos maxilar, nasal
mediano e processos palatinos. Nas fissuras trans-
forame incisivo, a fissura inicia no lábio, passa pelo
rebordo alveolar, dirige-se posteriormente atraves-
sando completamente o forame incisivo e os palatos
duro e mole. As fissuras transforame incisivo podem
ser uni ou bilaterais, quando atingem o lábio uni ou
bilateralmente, respectivamente (Figura 6 A-F). Ra-
ramente, podem ser medianas quando o filtro do lá-
bio é fissurado na linha mediana pela falta da fusão
entre os processos nasais medianos. Essas fissuras
ocorrem em aproximadamente metade dos pacien-
tes portadores de fissuras labiopalatais e são as que
maior desafio impõem ao tratamento, pela extensão
e gravidade dos defeitos anatômicos.
Grupo III - Fissuras pós-forame incisivo ocorrem
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Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

pela falta de fusão entre os processos palatinos, pos-
teriormente ao forme incisivo. Essas fissuras podem
ser completas, atingindo desde o forame incisivo até
a úvula, ou incompletas, quando atingem parte do
tecido duro ou parte do tecido mole do palato (Fi-
gura 7 A-B).
Grupo IV - Fissuras raras da face são aquelas que
não se enquadram nos 3 grupos anteriores. Geral-
mente são bastante raras e atípicas, envolvendo bo-
checha, pálpebras, nariz, ossos do crânio e face. Por
serem incomuns, não possuem protocolo de trata-
mento bem definido.

à Completa
à Direita Incompleta
è Unilateral
à
à Completa
Esquerda
Grupo I Incompleta
Fissuras pré-forame incisivo à Completa
è Bilateral à
Incompleta

è Mediana à Completa
Incompleta

Grupo II è Unilateral à Direita

Esquerda
Fissura transforame incisivo
è Bilateral
è Mediana
Grupo III è Completa
Fissuras pós-forame incisivo è Incompleta
Grupo IV
Fissuras raras da face
Quadro 1 – Classificação das fissuras labiopalatinas, segundo Spina 2.

A B C

Figura 4 (A-C) – Fissura pré-forame incisivo completa unilateral. (Fonte: NAPADF- Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade
Dento-Facial/UFSC). Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.

Figura 5 – Fissura pré-forame incisivo mediana incompleta. (Fon-

te: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-
-Facial/UFSC).
 530
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

A B

C D

E F
Figura 6 (A-F) – Fissura transforame incisivo A-C) unilateral e D-F) bilateral. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com
Deformidade Dento-Facial/UFSC).
Relato de caso / Case report

A B
Figura 7 (A-B) – Fissura pós-forame incisivo, A) completa e B) incompleta submucosa. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a
Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).

Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
Tratamento
O tratamento de pacientes com fissuras faciais e
deformidades craniofaciais atinge melhores resulta-
dos quando o diagnóstico e plano de tratamento são
realizados por uma equipe multidisciplinar17. Essas
equipes incluem profissionais em diversas áreas da
Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia, Odontologia,
Assistência Social, Enfermagem, entre outros. Este
grupo de profissionais deve ter treinamento, educa-
ção continuada e experiência para estarem prepa-
rados para atendimento de fissurados labiopalatais.
Sugere-se que a equipe tenha reuniões periódicas a
cada dois meses para avaliação dos tratamentos, dis-
cussão de novos casos e planejamento, beneficiando
os resultados.
Tratamento das fissuras de lábio e palato
Nos primeiros anos de vida, o tratamento é geral-
mente realizado em duas cirurgias separadas: reparo
do lábio (queiloplastia) e reparo do palato (palatoplas-
tia). A técnica mais utilizada para fechamento do lábio
é aquela realizada aos 3 meses de vida3. O momento
mais utilizado para fechamento do palato é entre 12
e 18 meses de vida. Apesar deste protocolo ser bem
estabelecido mundialmente, alguns centros adotam
condutas diversas. Estudos utilizando enxerto ósseo
no mesmo momento da correção labial e palatal mos-
tram maior impacto negativo no crescimento maxi-
lar14,17. Melhores resultados cirúrgicos são obtidos por
cirurgiões experientes e treinados, o que produz apri-
moramento da técnica. Quanto maior o número de
repetições cirúrgicas, maior será a intensidade de fi-
brose cicatricial e, por consequência, maior o impacto
negativo sobre o crescimento da face média.
Efeito das cirurgias primárias
Em fissuras isoladas do palato primário, o efeito
da cirurgia do lábio é devolver a forma normal do pro-
cesso dentoalveolar anterior, distorcido pela fissura.
Em fissuras pré-forame incisivo completas, a cicatriz
no palato anterior irá afetar as estruturas dentoalveo-
lares, mas não a base óssea da maxila17. Desta forma,
em fissuras isoladas do palato primário o risco de im-
por grande prejuízo ao crescimento facial é menor.
Porém, em fissuras transforame incisivo, devido
às cirurgias de lábio, rebordo alveolar, palatos duro
e mole, ocorre impacto no crescimento maxilar, que
torna-se aparente ao final da adolescência. A maxi-
la tem crescimento horizontal e vertical diminuídos,
sendo a posição da mandíbula aparentemente não
afetada pelo reparo cirúrgico do palato. A dimensão
transversal basal da maxila parece não ser afetada
pela cirurgia, porém a dimensão dentoalveolar é alta-
mente afetada, podendo resultar em mordidas cruza-
das posterior e anterior17.
Com o objetivo de se avaliar os resultados clíni-
531
cos de pacientes que foram submetidos às cirurgias
primárias (lábio e palato), alguns métodos podem ser
utilizados e são encontrados na literatura. Um deles
é o Índice GOSLON (Great Ormond Street, Londres e
Oslo, Noruega)9. Este índice oclusal foi elaborado com
um conjunto de 30 modelos de estudo de crianças de
12 anos de idade, nascidas com fissura transforame
unilateral. Os modelos foram escolhidos para repre-
sentar a variação total dos resultados e foram classifi-
cados por quatro ortodontistas, do melhor resultado
para o pior. Os resultados foram então comparados
entre avaliadores e classificados em cinco grupos, os
quais constituem a atual escala GOSLON. Estes cinco
grupos são:
Grupo 1 - Prognóstico excelente - evolução bas-
tante favorável, com pouco ou nenhum tratamento
ortodôntico necessário;
Grupo 2 - Prognóstico bom - evolução favorável,
com pouco tratamento ortodôntico necessário;
Grupo 3 - Prognóstico razoável - requer tratamen-
to ortodôntico complexo para corrigir a má oclusão,
mas bom resultado pode ser antecipado;
Grupo 4 - Prognóstico pobre - nos limites do tra-
tamento ortodôntico sem cirurgia ortognática e se o
crescimento for desfavorável, a cirurgia ortognática
será necessária;
Grupo 5 - Prognóstico muito ruim - cirurgia ortog-
nática é necessária para obtenção de relações oclusais
satisfatórias.
A vantagem deste índice é que os modelos de
estudo de pacientes são categorizados na fase de
dentição permanente precoce, quando os problemas
esqueléticos e oclusais são bem evidentes. Os fato-
res horizontal, vertical e transversal são considerados
nesta ordem de importância, com o objetivo de atri-
buir uma pontuação baseada na futura facilidade de
correção da má oclusão com Ortodontia e/ou cirurgia.
Por exemplo, na dimensão anteroposterior, uma rela-
ção dos incisivos cruzados, com molares em Classe III
de Angle é considerada com muito menos chance de
sucesso do que uma relação de Classe II, divisão 1 de
Angle. Da mesma forma, uma sobremordida acentua-
da tem mais chance de sucesso do que uma mordida
aberta anterior, e na ausência de uma mordida cruza-
da, haverá melhor prognóstico do que com a presen-
Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.
ça de uma mordida cruzada uni ou bilateral7.
Embora o Índice GOSLON forneça uma medida útil
de resultado das cirurgias primárias no início da denti-
ção permanente, será necessário aguardar a dentição
permanente para avaliar os resultados dentoalveolares
do tratamento cirúrgico. Existe também o risco de o pa-
ciente ter realizado tratamento ortodôntico ou enxerto
ósseo alveolar secundário previamente no momento da
avaliação7. Uma tentativa de resolver esta limitação foi
o desenvolvimento do Índice de 5 anos de idade1,2. Esse
índice manteve o formato de cinco categorias do Índice
GOSLON, mas com modelos de referência tomados de
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Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

crianças com 5 anos de idade, portadoras de fissuras
transforame incisivo unilateral. Os descritores que são
utilizados para categorizar os grupos neste índice são
ilustrados na Tabela 1.
Assim como o Índice GOSLON, o Índice de 5 anos
de idade é muito utilizado para se avaliar os resultados
das cirurgias primárias e auxiliar no prognóstico de fis-
suras transforame unilaterais, tendo sido utilizado em
vários estudos desde a sua introdução7. No entanto,
assim como para o Índice GOSLON, os operadores pre-
cisam ser calibrados na sua utilização.

Tabela 1 – Critérios a serem utilizados no Índice 5 anos de idade. (Adaptado de Atack et al.9,10).
Prognóstico a
Grupos Características
longo prazo
Overjet positivo com incisivos retroinclinados ou com inclinação moderada;
1 Excelente
sem mordida cruzada/aberta; Boa forma de arco maxilar e anatomia do palato
Overjet positivo com incisivos retroinclinados ou com inclinação moderada;
2 Bom
tendência a mordida cruzada unilateral ou a mordida aberta na região da fissura
Mordida de topo com incisivos moderadamente inclinados ou projetados, ou overjet
3 negativo com incisivos retroinclinados; mordida cruzada unilateral; tendência de Moderado
mordida aberta na região da fissura
Overjet negativo com incisivos moderadamente inclinados ou projetados; mordida
4 cruzada unilateral/tendência a bilateral; Pobre
tendência de mordida aberta na região da fissura
Overjet negativo com incisivos projetados; mordida cruzada bilateral; pobre forma de
5 Muito pobre
arco maxilar e anatomia do palato

Enxerto alveolar momento mais adequado para realizar o enxerto. Mes-

O enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) em
pacientes com fissura de lábio e palato, descrito pela
primeira vez por Boyne;Sands4 (1972), tornou-se parte
essencial do tratamento cirúrgico de pacientes com lá-
bio e palato fissurados (Figura 8 A-B)14.
O momento de realização do enxerto ósseo na fis-
sura pode ser classificado como precoce (2 aos 5 anos
de idade), intermediário ou secundário (6 aos 15 anos de
idade), e tardio ou terciário (16 anos para adultos)11,12,17.
Desde que Bergland et al.3 (1986) publicaram os resul-
tados do estudo de Oslo, no qual 378 pacientes con-
secutivos foram submetidos ao enxerto ósseo alveolar,
o período intermediário (secundário) é aceito como o
Relato de caso / Case report
mo assim, o EOAS não tem efeito sobre o crescimento,
mesmo quando realizado próximo dos 8 anos de idade
com base no pressuposto de que o crescimento da re-
gião anterior da maxila está completo nesta idade6,14,17.
O momento ideal de se realizar a cirurgia depende mais
do desenvolvimento dentário do que da idade cronoló-
gica. Idealmente, a raiz do canino permanente deve ter
entre a metade a dois terços formados no momento em
que o enxerto é colocado. A formação da raiz do canino
permanente ocorre geralmente entre as idades de 8 e 11
anos. Se o incisivo lateral está presente próximo à fenda,
o enxerto pode ser realizado mais cedo, permitindo a
irrupção deste dente junto ao enxerto.

Figura 8 (A-B) – Radiografia periapical

A) pré-enxerto e B) pós-enxerto ósseo al-
veolar secundário. (Fonte: NAPADF- Núcleo
de Atendimento a Pacientes com Deformidade
A B Dento-Facial/UFSC).

Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
O enxerto ósseo alveolar secundário oferece os se-
guintes benefícios3,4,11:
1. Permite a erupção espontânea dos dentes ad-
jacentes à fissura.
2. Possibilita o fechamento da fístula oro-nasal.
3. Apoiar a elevação da base alar sobre a fenda lado.
4. Construção de uma forma do arco contínuo e
estável, aumentando a altura alveolar e facili-
tando o tratamento ortodôntico.
5. Alcançar a estabilização e reposicionamento
da pré-maxila naqueles pacientes com fissura
bilateral.
6. Menos risco de interferir com o crescimento
da face média e o desenvolvimento dental,
comparado ao enxerto realizado antes dos
cinco anos de idade.
7. Possibilita a colocação de implantes osseoin-
tegrados quando há falta de dentes na região
do enxerto.
Técnica cirúrgica
O clínico geral ou pediatra deve garantir que quais-
quer dentes cariados, especialmente aqueles adjacen-
tes à fissura, sejam restaurados antes do procedimen-
to de enxerto. Qualquer dente irrompido adjacente à
fissura que tenha má condição periodontal ou endo-
dôntica deve ser extraído pelo menos 2 meses com an-
tecedência para permitir a cicatrização de tecidos da
mucosa antes da cirurgia8.
Após assepsia e anestesia, na região da fissura é
elevado um retalho subperiosteal que deixa as mar-
gens ósseas da fenda expostas, sendo o defeito da
fissura preenchido com osso enxertado e as margens
do enxerto cobertas com retalho de tecido mole. Osso
esponjoso é preferido sobre o osso cortical porque re-
vasculariza mais rapidamente e tem menos chance de
Tabela 2 – Critérios utilizados quando avaliado o resultado do
enxerto ósseo alveolar. (Adaptado de Kindelan et al.14).
Níveis de Porcentagem de osso
resultados de preenchendo
enxerto ósseo a área alveolar da fissura
1 +75%
2 50-75%
3 -50%
4 Sem ponte óssea
Tabela 3 – Sequência frequente do tratamento em pacientes portadores de fissura labiopalatal (Adaptado de Proffit et al1).
Sequência de tratamento para pacientes com fissura lábio palatal
2-4 meses Cirurgia de Fechamento do lábio
12-18 meses Cirurgia de Fechamento do palato
7-8 anos Alinhamento dos incisivos / expansão palatal
8-10 anos Enxerto ósseo alveolar secundário (antes da irrupção do canino, ou do incisivo lateral se presente)
Adolescência Ortodontia corretiva; revisão lábio/nariz
Adolescência tardia Ortodontia corretiva; cirurgia ortognática, se necessário.
533
infecção3,4,11. O cirurgião ortopedista determina o local
doador de onde o osso é colhido, sendo os sítios do-
adores mais utilizados a crista ilíaca, costelas e tíbia,
devido à quantidade de osso esponjoso disponível. A
morbidade da coleta de osso a partir destes locais, re-
sultam em pacientes hospitalizados em recuperação
por alguns dias pós-cirurgicamente, devido à demora
na cicatrização e recuperação mais lenta no local do-
ador17. Para se evitar esta recuperação mais longa, o
crânio tem se tornado um local alternativo para se ob-
ter osso esponjoso. Entretanto, os riscos operacionais
são mais elevados e a quantidade de osso esponjoso
é menor do que na crista ilíaca. A sínfise mandibular
é outro local doador, mas só deve ser recomendada
quando os caninos inferiores permanentes tiverem sido
localizados de modo a minimizar as possibilidades de
lesão ao desenvolvimento desses dentes3,4,11.
A maioria das avaliações de resultados em relação
ao secundário enxerto ósseo alveolar é feita em radio-
grafias oclusais ou periapicais intraorais3,8,18. As medi-
ções adotadas centram-se na altura do osso interden-
tal, no percentual de preenchimento ósseo no local da
fissura (Tabela 2) e na posição do osso no local da fissu-
ra em relação ao comprimento radicular adjacente8,18.
Estudos mais recentes têm se centrado na avaliação do
volume ósseo utilizando tomografia computadorizada
de feixe cônico, que fornece uma indicação mais preci-
sa do volume de osso, porém com uma maior dose de
radiação ao paciente10,15,19.
Tratamento ortodôntico para fissura
labiopalatal
Os pacientes com fissura labiopalatina rotineira-
mente requerem tratamento ortodôntico extenso e
prolongado. A Ortodontia é necessária para corrigir
uma variedade de problemas, como correção de mor-
didas cruzadas (anteriores e posteriores), correção de
apinhamentos dentários, preparação para o enxerto
ósseo alveolar, adequação de espaço para agenesias/
supranumerários, e em preparação para a cirurgia or-
tognática. A sequência típica de tratamento é apresen-
tada na Tabela 3.
O tratamento ortodôntico e ortopédico pode ser
necessário, de acordo com as necessidades, nas se-
Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.
guintes etapas12: (1) na infância antes da reparação ci-
rúrgica inicial do lábio, (2) durante a dentição decídua
e início da dentição mista, (3) durante a dentição mista
 534
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

e início da dentição permanente, e (4) no final da ado-
lescência, após a conclusão do crescimento facial, em
conjunto com a cirurgia ortognática.
Ortopedia pré-cirurgia labial
Uma criança com fissura labial e palatina terá um
arco superior distorcido ao nascimento em quase todos
os casos. Em pacientes com fissura transforame bilate-
ral, o segmento pré-maxilar é quase sempre projetado
anteriormente, enquanto os segmentos palatinos se
encontram contraídos (Figura 9 A-E). Distorções menos
graves ocorrem em pacientes com fissuras transforame
unilaterais (Figura 10 A-C). Se a distorção da forma de
arco é extremamente grave, o fechamento cirúrgico
do lábio, que normalmente é realizado nas primeiras
semanas de vida, pode ser difícil. A intervenção orto-
pédica pré-cirúrgica para reposicionar os segmentos e
trazer o segmento pré-maxilar saliente de volta para o
arco, pode ser necessária para melhorar o prognóstico
da reparação cirúrgica do lábio. Esta “ortopedia pré-ci-
rúrgica” é um dos poucos casos em que tratamento or-
topédico para um recém-nascido pode ser indicado11.
Se a movimentação pré-cirúrgica for indicada, ela
deve ser feita começando com 3 a 6 semanas de ida-
de, de modo que a cirurgia do lábio possa ser realizada
com aproximadamente 10 semanas. O consenso atual
é de que a ortopedia infantil pré-cirúrgica oferece aos
pacientes pouco benefício a longo prazo11,12. A literatura
mostra que as crianças que tiveram ortopedia pré-cirúr-
gica parecem melhor do que aquelas que não a tiveram,
somente nos primeiros anos pós-cirurgia. Com o passar
dos anos, no entanto, torna-se mais difícil dizer quais
pacientes tiveram segmentos reposicionados pré-cirur-
gicamente e os que não os tiveram. Desta forma, atual-
mente, uma pequena minoria de pacientes com fissuras
lábiopalatais é tratada com ortopedia pré-cirúrgicas.

A B

C D E
Figura 9 (A-E) – Fissura bilateral, com segmento intermaxilar deslocado anteriormente e segmentos posteriores contraídos. (Fonte:
NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
Relato de caso / Case report

A B C
Figura 10 (A-C) – Fissura unilateral, com segmento intermaxilar deslocado anteriormente e segmento posterior contraído no lado da
fissura. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
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Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

Tratamento ortodôntico nas dentições
decídua e mista precoce
Muitas das demandas ortodônticas que estarão
presentes durante as dentaduras decídua, mista e per-
manente decorrem de “sequelas” inerentes à realização
das cirurgias reparadoras primárias. Embora as técnicas
de reparação das fissuras de lábio e palato terem melho-
rado muito nos últimos anos, o fechamento da fissura
labial inevitavelmente cria alguma constrição anterior
(gerando mordida cruzada anterior) na arcada dentária
superior, e o fechamento da fenda palatina faz com que
ocorra algum grau de constrição lateral maxilar (gerando
mordida cruzada posterior) (Figura 11 A-C).
Intervenção ortodôntica normalmente é desne-
cessária até que os incisivos permanentes comecem a
entrar em irrupção, mas geralmente é iniciada a partir
desse momento. Existe uma forte tendência para os
incisivos superiores a erupcionarem girados e, muitas
vezes, em mordida cruzada. O principal objetivo do
tratamento ortodôntico neste momento é corrigir a
posição dos incisivos e preparar o paciente para um
enxerto ósseo alveolar secundário. Alinhamento dos in-
cisivos adjacentes à fenda, que tipicamente são girados
e deslocados, é limitado pela disponibilidade óssea pró-
xima às raízes. Neste contexto, a colagem de bráquetes
em dentes vizinhos à área enxertada pode necessitar
de compensações de modo a evitar movimentos que
direcionem suas raízes para áreas sem sustentação ós-
sea ou com enxertos não integrados. Movimentos or-
todônticos individuais próximos às fendas devem ser
adiados de 2 a 6 meses após a realização do enxerto
ósseo, quando, a partir de então, as raízes movidas em
direção ao enxerto ajudarão a consolidar o enxerto e
melhorar a altura da crista óssea alveolar.
Na presença de mordida cruzada posterior, a ex-
pansão ortodôntica dos segmentos posteriores (Figura
12 A-B) previamente ao enxerto ósseo alveolar pode
melhorar a oclusão, mas também pode alargar a fissura
e uma fístula existente. Apesar disto, a expansão prevê
um melhor acesso para a incisão e a elevação de reta-
lhos durante a cirurgia, melhorando o prognóstico do
enxerto ósseo. A expansão também corrige a contra-
ção dos segmentos posteriores, restaurando a simetria
e o alinhamento do arco com o segmento anterior. Em
casos onde houver dúvida sobre fazer a expansão antes
ou após a enxertia óssea alveolar secundária, o cirur-
gião bucomaxilofacial e o ortodontista devem decidir
sobre a melhor estratégia.

A B C
Figura 11 (A-C) – Mordidas cruzadas anterior e posterior em paciente com fissura transforame incisivo, normalmente presentes
devido aos efeitos das cirurgias primárias durante o crescimento. (Fonte: arquivo dos autores).

Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.

A B
Figura 12 (A-B) – Mordida cruzada posterior A) antes e B) depois da expansão, em paciente com fissura transforame incisivo uni-
lateral. (Fonte: NAPADF- Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
 536
Tratamento ortodôntico na dentição mista
e início da dentição permanente
À medida que o canino e os pré-molares irrom-
pem, mordida cruzada posterior pode se desenvolver,
particularmente no lado fissurado em um paciente com
fissura unilateral, além de os dentes poderem estar de-
salinhados e desnivelados. As cirurgias primárias tra-
zem mais benefícios do que problemas, mas em quase
todos os casos o tratamento com aparelho ortodôntico
fixo será necessário ao final da dentadura mista.
Se os incisivos laterais são mal formados ou ausen-
tes, especialmente em pacientes com fendas bilaterais,
os caninos podem ser orientados a entrar em erupção
ao lado dos incisivos centrais, quando possível. Fechar
o espaço da agenesia possui vantagens como evitar a
necessidade de uma prótese para substituir os incisivos
laterais ausentes. No entanto, a substituição do incisivo
lateral pelo canino deve ser considerada no contexto
da oclusão e da morfologia da coroa do canino12.
Nos pacientes que apresentam fissura alveolar são
observados com frequência alterações de forma e nú-
mero acometendo a região dos incisivos laterais. Sempre
que houver um dente posicionado distal à fenda e me-
sial ao canino, este dente é chamado de pré-canino. A
presença de um pré-canino não exclui a possibilidade de
haver também o incisivo lateral, sempre mesial à fenda.
No entanto, na maioria das vezes, observa-se a presença
de um ou outro. Em ambas as situações a reconstrução
alveolar obtida com o enxerto estabelece a ponte óssea
unindo os segmentos fissurados e conferindo suporte
ósseo, o que possibilita a manutenção dos dentes.
Se o fechamento do espaço não é possível, movi-
mento ortodôntico pode ser necessário para posicionar
os dentes como pilares para eventuais próteses fixas.
Aparelhos removíveis com um dente de substituição
podem ser instalados até o momento de realizar uma
Relato de caso / Case report
A B
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
prótese definitiva ou um implante12.
Boa parte dos pacientes com fissura labiopalatina
tem deficiência maxilar horizontal e vertical. O trata-
mento preferido é a utilização de uma máscara de
protração para mover a maxila para uma posição mais
anterior e inferior. A máscara extrabucal obtém anco-
ragem frontal e no mento (Figura 13 A-B), com a for-
ça na maxila para a frente, gerada via elásticos que se
ligam a um aparelho ancorado nos dentes maxilares.
Para resistir à movimentação dentária tanto quanto
possível, a ancoragem do aparelho deve ser estendida
ao maior número de dentes. Seja qual for o método de
fixação, o aparelho deverá ter ganchos localizados na
área de caninos e acima do plano oclusal, para se unir
aos elásticos também presos na máscara facial extrao-
ral. A maioria das crianças com deficiência horizontal
maxilar também é deficiente no sentido vertical, o que
significa que a direção da tração elástica, entre o aces-
sório intraoral e a máscara extraoral, deve ser levemen-
te descendente, favorecendo a tração anterior e verti-
cal da maxila. Isto também direciona o vetor de força
para mais próximo ao centro de resistência da maxila
e, assim, evita a sua rotação no sentido anti-horário.
Os elásticos utilizados na protração maxilar devem
exercer cerca de 350 a 450 gramas de força de cada
lado, sendo aplicadas durante 12 a 14 horas por dia12.
Geralmente é melhor adiar o início da protração maxi-
lar até que os primeiros molares permanentes tenham
irrompido e possam ser incorporados como unidade de
ancoragem. A protração maxilar normalmente é utiliza-
da simultaneamente ou em seguida da disjunção pala-
tal rápida, pois existem evidências que sugerem que a
disjunção palatina favorece os movimentos esqueléticos
anteroposteriores maxilares. Em pacientes com fissuras
transforame incisivo, pode ser suficiente a expansão ma-
xilar lenta, já que a sutura palatina é inexistente.
Figura 13 (A-B) – Máscara de protra-
ção maxilar (Fonte: NAPADF - Núcleo de Aten-
dimento a Pacientes com Deformidade Dento-
-Facial/UFSC).

Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
Devido à força da protração maxilar normalmente
ser aplicada em algum aparelho com ancoragem den-
tária, além da mudança esquelética desejada, ocorre
movimentação dentária. Para minimizar os movimen-
tos dentários é possível usar ancoragem esqueletal
temporária como apoio para tração maxilar, evitando-
-se a pressão contra os dentes e possibilitando realizar
a protração maxilar mesmo quando os dentes estão au-
sentes. Os inconvenientes da ancoragem esqueletal em
A B
D E
G H
537
pré-adolescentes são a densidade óssea mais baixa e
possíveis danos aos dentes permanentes intra-ósseos12.
Como acontece com a expansão maxilar, é mais
fácil e mais eficaz deslocar a maxila para a frente antes
dos 10 anos de idade. Este tipo de tratamento atinge
ótimos resultados em crianças com deficiência maxi-
lar leve ou moderada, e pobres resultados em crianças
com a combinação de maxila deficiente e mandíbula
excessiva13 (Figura 14 A-Z).
C
F
Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.
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I J

K L M

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Q R S
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T U

V W

Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA.

X Y Z
Figura 14 (A-Z) – Caso clínico de paciente com fissura transforame incisivo completa, mordidas cruzadas anterior e posterior. A-M)
Antes do tratamento ortodôntico e N-Z) após o tratamento ortodôntico. Foi utilizado aparelho expansor fixo, realizado enxerto ósseo
alveolar secundário, seguido de protração maxilar e braquetes para alinhamento e nivelamento dentários. (Fonte: Rocha et al19).

Cirurgia ortognática para pacientes com
fissuras labiopalatinas
Em alguns pacientes com fissura de lábio e palato,
mais frequentemente em homens do que em mulheres,
a continuação do crescimento mandibular após a con-
clusão do tratamento ortodôntico ativo pode levar ao
retorno da mordida cruzada anterior e posterior. Este
resultado é visto com menos frequência atualmente
devido às melhorias recentes nos procedimentos cirúr-
gicos de fechamento do lábio e palato, e também de-
 540
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.

vido à evolução técnica dos tratamentos ortodônticos. 17. Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ, eds. Facial clefts and cra-
A cirurgia ortognática para trazer a maxila para niosynostosis: principles and management. Philadelphia:
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baixo e para frente, com ou sem recuo mandibular, 18. Witherow H, Cox S, Jones E, Carr R, Waterhouse N. A new
pode ser a última etapa necessária para o tratamento scale to assess radiographic success of secondary alveolar bone
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moved into the grafted alveolar cleft? Am J Orthod Dento-
facial Orthop. 2015; Feb;147(2):205-13.
Conclusão
Devido à grande variedade e complexidade das de-
formidades existentes é importante que todo profissio-
nal da área da saúde conheça os princípios básicos do
diagnóstico das mesmas. Somente assim será possível o
correto reconhecimento, encaminhamento e tratamen-
to dos pacientes. É fundamental que eles sejam trata-
dos em centros adequados, com equipe multidisciplinar
e experiente, pois, em muitos casos, o momento ideal
do tratamento não pode ser adiado pela indecisão ou
desconhecimento, o que gerará piora no prognóstico.

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