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Luiz Alves de Lima João Batista César Neto Ricardo Takiy Sekiguchi Ivan Munhoz Pasin
N
a dentição natural, a papila interdental é a porção da gengiva que ocupa o espa- Papilas entre dentes
ço entre dois dentes adjacentes. As margens laterais e sua ponta são formados
pela gengiva marginal, e a região mais profunda é formada por gengiva inserida. Determinantes anatômicos para a presença/ausência de papila
Até a década de 1960, a opinião era de que a papila apresentava apenas a função de
Os clínicos devem, antes de mais nada, entender os fatores que influenciam a forma da
proteção da área interproximal. A partir daí, observou-se que a função da papila era mais
papila para prevenir sua perda e aprimorar os desafios da regeneração das papilas au-
complexa, não agindo apenas como uma barreira biológica, mas também participando na
sentes. Alguns estudos em esqueletos(2,3) sugeriram que a anatomia óssea era responsável
função estética, fonética e até na prevenção da impacção alimentar(1).
pelo contorno gengival. Sendo assim, indivíduos que apresentavam formato ósseo inter-
proximal menos proeminentes também deveriam apresentar menor preenchimento dos
Quando há perda parcial ou total da papila, ela deixa de preencher o espaço interproxi-
espaços interproximais pela papila.
mal, acarretando aparecimento de espaços negros, que muitas vezes geram desarmonia
estética. Desse modo, a manutenção ou restabelecimento dessa estrutura é fundamental
Além desse fator, outros estudos também apontaram pontos importantes para o formato
para um sorriso agradável. A ausência de papilas é um dos defeitos periodontais estéticos
da papila. Tarnow et al.(4) relataram que a distância entre o ponto de contato interdental e
de maior complexidade e baixa previsibilidade para correção. Diversos autores têm busca-
o topo da crista óssea era um bom indicador de preenchimento do espaço interproximal.
do técnicas para sua correção, avaliando situações em que é provável ou não a ocorrência
desse tipo de defeito. Em todos os casos em que essa distância era menor ou igual a 5mm mm, o espaço estava
totalmente preenchido. Quando essa distância era de 6 mm e 7 mm, as porcentagens
caíam para 56% e 27%, respectivamente.
Com a crescente exigência estética por parte dos pacientes e o amplo emprego dos im-
plantes de titânio na reabilitação oral, esse tema tem ganhado cada vez mais destaque
CHO et al.(5) observaram que conforme a distância interproximal dos dentes aumentava, o
na literatura clínica. As questões vão além das técnicas cirúrgicas para criar papilas: como
preenchimento da região pela papila diminuía, e quando essa distância era maior ou igual
prevenir sua perda, em quais situações um trauma cirúrgico pode acarretar sequelas, e
a 4 mm, havia ausência da papila. Esse estudo mostrou que a distância interproximal pode
como abordar as diferentes situações ao redor de dentes e de implantes.
afetar o formato e a presença da papila.
Sendo assim, este capítulo explorará os estudos mais relevantes e atuais que investigaram
os determinantes da presença de papila ao redor de dentes e implantes e a previsibilidade
das opções terapêuticas existentes em casos de perda de papila.
AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
Nesses casos, a prevenção da doença periodontal pode Beagle(11) descreveu um caso clínico em que um enxerto
O formato dos dentes também parece exercer um papel importante para a presença e o evitar tais danos. pediculado do palato foi dobrado e posicionado na re-
formato das papilas (Figuras 1 e 2). Dentes com coroas triangulares costumam apresentar gião interproximal, na tentativa de se criar a nova papila.
pontos de contato interdentais próximos da incisal e longe da crista óssea. Isso faz que as Veremos, a seguir, diversas técnicas propostas para a re- Han e Takei(10) publicaram uma técnica utilizando uma in-
papilas sejam mais altas e estreitas. Dentes retangulares apresentam pontos de contato mais construção da papila. Apesar de não haver um consenso cisão semilunar na mucosa vestibular ao defeito. Em se-
próximos da crista óssea, e, consequentemente, suas papilas são mais baixas e largas. O sobre a melhor técnica ou procedimento para essa fina- guida, foram realizadas incisões intrassulculares ao redor
resultado disso é que os dentes triangulares apresentam riscos maiores de preenchimento lidade, é fundamental ter em mente que o formato das dos dentes e foi criada uma comunicação com a incisão
parcial do espaço interproximal(6). coroas dentárias, suas distâncias interproximais e o forma- semilunar. Depois, elevou-se o complexo gengivopapi-
to da arquitetura óssea têm influência direta sobre o re- lar coronariamente e enxertou-se tecido conjuntivo no
CHOW et al.(7) avaliaram quais fatores influenciavam no preenchimento do espaço inter- sultado final. Atualmente, as abordagens multidisciplinares espaço criado para dar suporte à nova conformação da
proximal, e concluíram que o formato da papila gengival estava associado à idade do parecem ter uma grande importância nesse contexto. papila. Segundo os autores, esse procedimento poderia
indivíduo, formato dos dentes, local do contato interdental, altura óssea e espessura da ser repetido após 2 a 3 meses de reparação, para atingir
gengiva interproximal. resultados mais estéticos.
Técnicas propostas para a criação de papila
Além de todos esses fatores, a perda tecidual na área interproximal pode ser causada pela Com o passar dos anos, muitas técnicas cirúrgicas e não Em 2004, Carnio(12) descreveu um único caso em que con-
presença de periodontites. Após o tratamento periodontal, é bastante comum observar- cirúrgicas foram descritas com o intuito de tratar essa de- seguiu, após 3 cirurgias similares à técnica descrita por
mos o aparecimento dos espaços enegrecidos como sequelas da doença periodontal. formidade tecidual e reconstituir o espaço interproximal. Han e Takei(10), um resultado satisfatório e acompanhou o
Porém, devido ao número limitado de estudos controla- paciente por 4 anos. Já Nemcovsky(13) estudou o aumento
dos, não existe até o momento uma técnica que tenha papilar em 10 indivíduos utilizando uma técnica de des-
demonstrado alta previsibilidade e reprodutibilidade na locamento de retalho da papila combinado a um enxerto
reconstrução de papilas interdentais(8). de tecido conjuntivo. Ele acompanhou os pacientes por 3
a 14 meses e, segundo o autor, os resultados foram satis-
Para compreender a dificuldade de se atingir resultados fatórios no período.
clinicamente significativos é preciso ter um bom conhe-
cimento da anatomia e histologia da região estudada(9), Com os avanços da engenharia tecidual, uma nova técnica
como será revisto a seguir. foi sugerida por Mcguire e Scheyer(14). Baseado no estudo de
Melcher(15) que sugere que as células do ligamento perio-
As técnicas descritas para a reconstrução papilar depen- dontal apresentam capacidades pluripotenciais, ou seja, se-
Fig 01 – Representação es- dem do fator que levou à perda. Quando o principal fator riam capazes de regenerar os tecidos do periodonto, os au-
quemática de dentes com for-
mato retangulares e presença é a falta de contato entre os dentes, é possível devolver tores realizaram uma técnica de coleta de tecido do palato,
de papilas curtas. a papila com movimentações ortodônticas no intuito de isolamento e cultivo de fibroblastos, e posteriormente injeção
fechar o diastema, ou realizar restaurações diretas ou in- desses fibroblastos na região interdental para a formação da
diretas com o objetivo de modificar o formato da coroa papila. Esse estudo ainda está em fase inicial, na qual o ob-
dental e o ponto de contato(10). jetivo é descobrir se a técnica é segura, mas os resultados de
curto prazo foram positivos. Quanto à formação da papila,
A maior dificuldade é quando os dentes estão bem alinha- as regiões que receberam a injeção de fibroblasto tiveram
dos e bem posicionados, e o fator etiológico é a ausência maior formação que as regiões que receberam placebo.
de tecidos duro e mole. Nesses casos, a única alternativa é
a tentativa de aumentar a própria papila.
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AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
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Determinantes anatômicos para a presença e Altura da crista óssea alveolar do espaço biológico. Logo, conclui-se que a presença da Em um estudo recente com cães, Novaes et al.(28) avaliaram e
ausência de papila peri-implantar Vertical: 1,0-3,0 mm (Gargiulo et al., 1961) crista óssea influenciou claramente a presença ou ausên- compararam, clínica e radiograficamente, a influência das dis-
2,1-4,1 mm (Becker et al., 1997) cia da papila entre implante e dente adjacente. tâncias de 2 e 3 mm entre implantes, a distância de 3 mm do
Zetu e Wang(18), em uma revisão de literatura dos últimos
Horizontal: 3,0 mm (Tal, 1984) ponto de contato à crista óssea e da posição dos implantes
30 anos de publicação a respeito dos fatores que influen- Por outro lado, Tarnow et al.(23) avaliaram o efeito da dis- em relação a crista óssea (subcrestal ou no nível da crista) na
ciam as papilas, elucidaram um quadro mostrando quais Distância do ponto de contato à crista óssea alveolar
tância interimplantar na altura da crista óssea entre im- reabsorção óssea e formação das papilas gengivais. Foi utili-
as principais características envolvidas na presença ou Dentes naturais: < 5 mm (Tarnow et al., 1992)
plantes adjacentes e na presença de papila, e observaram zado um sistema do tipo cone morse com platform switching
ausência da papila interdental/interimplantar. Esses auto- Implante unitário: < 5 mm (Choquet e Hermans, 2001)
que a media de altura foi de 3,4 mm, isto é, 1,5 mm menor para a reabilitação. Os pré-molares bilaterais mandibulares de
Dois implantes adjacentes: < 3,5 mm (Tarnow et al., 2003)
res observaram que a altura da crista óssea relacionada que entre o implante e o dente. Concluíram que isso ocor- 6 cães foram extraídos, e após 12 semanas cada cão recebeu
ao espaço biológico, a distância entre a crista óssea e o Biótipo gengival
re devido à formação de parte do espaço biológico abaixo 8 implantes. Quatro implantes foram colocados a 1,5 mm
ponto de contato, o biótipo periodontal, espessura míni- Mais espesso é melhor que mais fino (Kois, 2001)
da crista óssea alveolar. Além disso, já em 1994, Vacek et subcrestal em um dos lados da mandíbula e 4 foram colo-
ma da tábua óssea vestibular e o tipo de formato dental Plano é melhor que escalopado (Salama et al., 1995; Kois, 2001)
al. (25) ressaltaram que a presença da papila com mais de cados no nível da crista óssea do outro lado, totalizando 48
são fatores que interferem no processo de formação da Espessura mínima de tábua óssea vestibular
4 mm de altura entre o dente e o implante não depende implantes no estudo. Coroas metálicas foram instaladas ime-
papila (Tabela 01). > 1,8 mm em áreas anteriores (Spray et al., 2000)
somente da distância entre a crista óssea e o ponto de diatamente após a colocação de implantes com uma distân-
Tab 01 – Fatores que influenciam a presença/ausência da papila inter-
dental e interimplantar. contato, mas também das dimensões do espaço biológico cia de 3 mm entre o ponto de contato e a crista óssea. Oito
Espaço biológico do dente. Embora o valor médio do espaço biológico seja semanas depois, medidas clínicas foram feitas para avaliar a
de 2 a 4 mm, pode variar de um individuo para outro, formação de papilas gengivais e imagens radiográficas foram
Assim como a papila interdental, a papila peri-implantar O estudo de Berglundh et al. (20) mostrou que é esperada influenciando o resultado do tratamento. realizadas para avaliar a remodelação óssea da crista. Con-
é um tecido mole localizado abaixo do ponto de contato reabsorção óssea vertical de 1,5 a 2 mm ao redor dos
cluiu-se que as distâncias entre implantes de 2 mm e 3 mm
entre um dente e um implante, ou entre dois implantes implantes. Existem duas teorias que tentam explicar esse
Por isso, nos casos em que o implante é instalado ime- foram semelhantes na formação de papila e na reabsorção
adjacentes. Entretanto, existem algumas diferenças ana- fenômeno; a primeira refere-se à distribuição de forças ao
diatamente após a extração, é necessário medir a dis- óssea da crista. A distância de 3 mm, do ponto de contato à
tômicas e histológicas entre a papila dental e a peri-im- redor do implante e do pilar protético, e a segunda rela-
tância entre o ponto de contato e a crista óssea, além crista óssea, gerou bons resultados na formação de papila, e
plantar. Por exemplo, os tecidos moles ao redor de im- ciona-se com a formação do espaço biológico como um
da profundidade do sulco, não só da região, mas tam- a colocação do implante subcrestal teve um impacto positivo
plantes osseointegrados contêm uma grande quantidade mecanismo de defesa contra as bactérias localizadas entre
bém dos dentes adjacentes, para que seja possível pre- na remodelação óssea em torno de implantes adjacentes, o
de colágeno e uma menor porção de fibroblastos quando um implante e o pilar protético(21,22). Quanto ao espaço
ver a altura da futura papila. Se o paciente apresentar que poderia favorecer a estética das regiões anteriores.
comparados aos tecidos moles de dentes naturais. Devido biológico, Tarnow et al.(23) sugeriram que sua formação
uma altura de papila de 6 mm e uma profundidade de
à ausência de cemento para a inserção de fibras coláge- não acontece somente no sentido vertical, mas também
sulco de 2 a 3 mm, isso provavelmente será estável e Há que se observar que os resultados de Novaes et al.(28)
nas, as fibras ao redor do implante são dispostas de modo existe um componente horizontal de aproximadamente
reproduzido depois do tratamento; todavia, se o pa- estão em desacordo com os de Tarnow et al.(23) e Gastaldo
circular ou paralelas a sua superfície, enquanto as do den- 1,5 mm, que afeta tanto o osso interproximal quanto o
ciente apresentar uma profundidade de sulco de 5 mm et al.(27). Isso se deve à utilização de sistema cone morse
te natural são perpendiculares ou oblíquas e inseridas na osso vestibular, o que poderia propiciar a retração dos te-
devido à destruição por doença periodontal, essa papi- com platform switching, que tem mostrado remodelação
superfície radicular(9). cidos moles.
la poderá se retrair(26). óssea para formação do espaço biológico com maior pre-
servação da altura da crista óssea.
Outra importante diferença é a localização do espaço bio-
Altura da crista óssea Distância interproximal
lógico. Ele pode ser influenciado pela posição da micro-
fenda (espaço entre a conexão do pilar e a plataforma do Choquet et al. (24), em um estudo realizado com implantes Espessura gengival
Estudos em implantes(23) observaram que a distância in-
implante) e da superfície tratada do titânio, quando houver, adjacentes a dentes naturais, avaliaram 52 papilas clínica e
terimplantar mínima para observar presença de papila foi Por meio de uma análise do biótipo da mucosa peri-
em relação à crista óssea alveolar(19). O posicionamento da radiograficamente, de 26 pacientes reabilitados na região
de 3 mm, sugerindo que a distância interimplantar pode implantar de 45 pacientes portadores de implantes colo-
plataforma do implante ou de sua superfície tratada abaixo anterior da maxila. Quando a distância do topo da crista
ter um efeito significativo em sua presença. cados na região anterior da maxila e em função durante
da crista alveolar resultará em reabsorção óssea com even- ao ponto de contato era de 5 mm, a papila estava forma-
um ano, podemos observar que pela introdução de uma
tual perda de altura. Essa perda de altura óssea resulta da da em 100% dos casos, ao passo que quando essa distân-
Outro estudo observou que o completo preenchimento sonda periodontal na mucosa vestibular, a dimensão mu-
remodelação óssea necessária para a formação do espaço cia era de 6 mm, a papila formava-se apenas em 50% das
da papila entre os implantes apenas ocorreu quando a cogengival interproximal foi maior nos indivíduos com bi-
biológico peri-implantar. Consequentemente, todas essas vezes ou menos. Observou-se, também, que a distância
distância entre eles era maior que 3 mm. A distância la- ótipo espesso (4,5 mm vs 3,8 mm), o que permitiu afirmar
diferenças fazem que a preservação ou a regeneração da mínima entre dente e implante deveria ser de 1,5 mm
teral ideal entre implantes é de 3 mm a 4 mm, segundo que a papila peri-implantar pode ser mantida ou restabe-
papila peri-implantar seja muito mais desafiadora. para compensar a reabsorção lateral depois da formação
Gastaldo, Cury e Sendyk(27). lecida mais facilmente no biótipo espesso(29).
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Posição tridimensional do implante Recentemente, uma série de trabalhos(35-38) foi desenvol- Esses implantes são chamados de implantes de dois cor- ombro do implante, quando comparado aos implantes co-
vida na tentativa de elucidar quais os benefícios de se pos, pois precisam da instalação de pilares de cicatrização locados no nível crista alveolar (0,68 mm)(43). Buser et al.(32)
Independente do sistema de implantes utilizado, a posição colocar implantes imediatamente após a extração. Há antes da instalação das próteses. ainda reforçaram que quando implantes são colocados na
tridimensional de colocação do implante é uma das chaves alguns anos acreditava-se que, dessa maneira, haveria “zona de perigo” apical, ou seja, 3 mm ou mais apicalmente
para o sucesso de tratamento estético. A correta posição maior preservação da tábua óssea vestibular. No entanto, Em um momento posterior, introduziram-se no mercado os à margem gengival proposta, corre-se o risco de reabsor-
tridimensional dependerá do tipo de restauração planeja- observou-se que a colocação do implante não é capaz implantes de corpo único, ou seja, que não necessitavam ção óssea vestibular com consequente retração gengival.
da(30,31). Segundo Buser(32), a relação entre o posicionamento de prevenir a perda de parte da tábua óssea vestibular(39) pilares de cicatrização e procedimentos de reabertura. Para Entretanto, após o surgimento dos sistemas com platform
do implante e a restauração deve ser baseada na localiza- e que a maioria dos sítios na maxila anterior apresentam esse tipo de implante, seu ombro deve estar posicionado switching, esse conceito tem sido rediscutido, pois segundo
ção do ombro do implante, uma vez que lirá influenciar a uma espessura de parede óssea menor que 1 mm, in- 1 mm apicalmente em relação à JEC dos dentes adjacen- alguns estudos, ocorre menor reabsorção óssea quando o
resposta final dos tecidos duros e moles; logo, a posição do dicando a necessidade de procedimentos regenerativos tes. Todavia, vale ressaltar que a JEC do dente adjacente sistema de implantes permite o platform switching (Figu-
ombro do implante pode ser analisada sob três dimensões: adicionais(38). A colocação imediata de implantes unitários pode variar dependendo do dente que será reposto, em ra 5). Os protocolos clínicos para o uso de implantes que
mésio-distal, vestíbulo-lingual e corono-apical. resultou em alterações consideráveis do rebordo vesti- particular os incisivos laterais, que são menores, e, portanto, permitem platform switching, muitas vezes, indicam que o
bular (43%), tanto no sentido horizontal (80-63%), como sua JEC estaria localizada mais coronariamente em relação ombro do implante seja posicionado abaixo da crista ós-
Mésio-distal vertical(69-65%)(36). O clínico deve considerar com critério à JEC dos incisivos centrais(32,42). Em áreas estéticas, ideal- sea, considerando a propriedade da menor reabsorção ós-
O implante deve ser instalado com um mínimo de 3 mm a colocação imediata de implantes, pois, em que pese a mente, o ombro do implante deve estar localizado 2 mm sea. Assim, deve-se avaliar cuidadosamente cada situação
de osso entre o corpo do implante e outro implante ad- dificuldade de posicionamento ideal do implante inerente abaixo da gengiva marginal. Isso permite que o perfil de e considerar-se as diferentes respostas dos tecidos peri-
jacente, para manter o osso interproximal e a papila. Em à técnica, a distância entre o ombro do implante e a crista emergência do topo do implante favoreça a reconstrução implantares frente aos diversos tipos de implantes como os
situações de implantes colocados de forma adjacente a óssea vestibular afeta a remodelação da espessura e altura da região cervical da coroa de modo similar ao tamanho da de hexágono externo, hexágono interno, cone morse ou
dentes, as “zonas de perigo” estão entre 1,5 a 2 mm da su- da crista óssea vestibular. Quanto menor essa distância, margem cervical do dente natural(32). platform switching, pois cada um terá indicações precisas
perfície radicular(30). Implantes colocados de forma muito maior a possibilidade de a perda de altura da crista óssea para os critérios de posicionamento mésio-distal, vestíbulo-
próxima à superfície radicular podem causar a reabsorção vestibular resultar em mudanças na posição da margem Em contrapartida, é sabido que o ombro do implante, quan- lingual e corono-apical, que devem ser respeitados para que
da crista óssea interproximal, o que leva a uma redução gengival após a instalação das coroas protéticas(35). do colocado abaixo da crista óssea, promove uma maior se obtenha a melhor manutenção de altura de cristas ósseas
da altura da papila(33). Belser et al. (34) ainda reforçaram que perda óssea, de aproximadamente 1,72 mm ao redor do e consequente contorno de tecidos peri-implantares.
esse erro leva a outros problemas, como forma do dente e Logo, a espessura da parede óssea vestibular, assim como
perfil de emergência com ponto de contato muito longo. a dimensão horizontal do espaço entre implante e osso
vestibular influenciam alterações ósseas em áreas de co-
Vestíbulo-palatino/lingual locação de implantes imediatamente após a extração, de
maneira não previsível(37).
O ombro do implante deve ser posicionado ligeiramente
lingualizado (cerca de 1,5 a 2 mm) em relação à linha de
Corono-apical
união entre as raízes dos dentes adjacentes na altura da
junção amelo-cementária na face vestibular. Além disso, A posição ideal do ombro do implante no sentido corono-
pelo menos 1 mm de osso deve permanecer na vestibular apical depende principalmente da posição da JEC do den-
do implante(30) para diminuir a chance de mudanças na te que será substituído e do desenho do implante a ser
posição da margem gengival após a reabilitação protética. utilizado. Diversas marcas comerciais têm sugerido dese-
nhos de implantes com diferentes protocolos de utilização
A “zona de perigo” vestibular compreende a colocação clínica, o que interfere na posição do implante e, conse-
extrema do implante para vestibular a partir da linha quentemente, no resultado clínico quanto à presença de
imaginária que liga os pontos de emergência dos den- papila. De maneira geral, podemos classificar os implantes
tes adjacentes. Essa situação potencializa riscos de re- em 3 tipos de desenho que vão interferir na posição do
tração gengival na vestibular, pois resulta em uma tábua ombro. Os primeiros foram os implantes com hexágono
óssea muito fina e delicada. Assim, após a colocação do externo, e posteriormente, com hexágono interno, que,
implante, a parede vestibular deve estar intacta e medir segundo diversos autores, devem ser colocados cerca de
pelo menos 2 mm de espessura(32). 3 mm abaixo da JCE do dente que se quer reproduzir(40,41).
Fig 05 – Representação esquemática de um implante com “platform switching” posicionado em uma região
estética. Notar a posição da crista óssea ao redor do implante. Evidências científicas preliminares sugerem que
o saucer ao redor desses implantes é menor, e devido a isso, muitas empresas têm apostado neste sistema.
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AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
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A papila mesial é criada com um pedículo girado 90° no sentido mesial, enquanto o pedí-
culo girado para distal cria a papila distal. Realizam-se suturas em colchoeiro horizontais
para estabilizar as pontas das papilas em posição ótima, sem tensão.
E F
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Técnica preconizada por Nemcovsky e Técnica preconizada por Misch et al. (48)
Moses(47)
Vinte e um pacientes com 39 implantes foram operados mm de espessura. São rebatidos para mesial e distal e
A técnica preconizada por esses autores neces- segundo a técnica preconizada por esses autores. Os re- suturados ao redor do cicatrizador. Uma sutura modifica-
sita, previamente, a avaliação da quantidade sultados foram observados pelo prazo de 6 a 12 meses. da vertical foi usada para suturar cada papila, com um fio
de gengiva queratinizada vestibular, e poste- A técnica cirúrgica preconiza uma incisão sulcular de 2 de sutura Gut ou Vicril. Uma sutura contínua é sugerida
riormente, uma incisão deslocada para palati- a 3 mm para o lado palatino a partir de cada dente, na base da papila quando o tecido interproximal é fino.
na associada a incisões relaxantes vestibulares, com um desenho em looping, adjacente à localização As suturas são removidas 10 a 14 dias depois. Os autores
que completam o desenho do retalho. Além do implante. A(s) incisão(ões) é levada para vestibular relataram que os resultados foram mais satisfatórios para
disso, assim como a técnica anterior, as papilas em forma semilunar. Uma nova incisão divide ao meio a os casos de implantes adjacentes a dentes, ao passo que
interdentais proximais permanecem intactas. Os meia-lua e os braços são elevados para a altura desejada na presença de implantes múltiplos, os resultados eram
parafusos de cobertura são removidos e os ci- da papila. Os pedículos devem ter pelo menos 2 a 2,5 menos favoráveis.
catrizadores colocados em seguida. Uma nova
incisão palatina é realizada, profunda e interna-
mente biselada, delineando um retalho palatino A
pediculado, sendo que o pedículo originava-se
na distal por motivos de nutrição sanguínea. O
retalho pediculado deve ser cuidadosamente
descolado e rotado; uma incisão obliqua facilita
a rotação do pedículo, que geralmente é maior
que 5 mm. Uma sutura vestibular contínua ver-
tical é utilizada para adaptar o retalho vestibular
em volta dos cicatrizadores. O retalho palatino é
adaptado na região próxima aos cicatrizadores
por meio de suturas contínuas simples. Suturas
simples e interrompidas aproximam e seguram
o retalho no tecido palatino. A área doadora do
palato fica parcialmente exposta, cicatrizando
A B
por segunda intenção.
B
C D
Fig 07 A-C – Técnica preconizada
por Nemcovsky e Moses(47). Fig 08 A-D – Técnica preconizada por Misch et al.
(48)
C
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43 44
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Quanto às técnicas específicas para criação de papila, parece plausível afirmar que a ava- Referências bibliográficas
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embora não se haja estabelecido na literatura uma técnica que seja superior a outra de- 1. Pradeep, A. R. & Karthikeyan, B. V. Periimplant papilla reconstruc- 17. Checcil et al. Normalitá e patologia della papilla interdentale. Dent
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De maneira geral, todos os trabalhos que propuseram técnicas de aquisição
(45,46,47,49,55,56)
interproximal dental papilla. J Periodontol 1992; 63:995-6. logical width revisited. J Clin periodontal. 1996; 23:971-3.
de papila(s) interimplantar(es) são relatos de caso, com exceção de Shahidi et al. (49),
5. Cho, H. S.; Jang, H. S.; Kim, D. K.; Park, J. C.; Kim, H. J.; Choi, S. H.; 21. Quirynen M.; Van Steenberghe D. Bacterial colonization of the inter-
que realizou um ensaio clínico randomizado e controlado. Os maiores problemas en- Kim, C. K. & Kim, B. O. The effects of interproximal distance between roots nal part of two-stage implants. An in vivo study. Clin Oral Implants Res.
contrados nesses estudos, do ponto de vista metodológico, são a falta de padronização the existence of interdental papillae according to the distance from the 1993; 4:158-61.
contact point to the alveolar crest. J Periodontol. 2006; 77:1651-7.
na avaliação prévia dos resultados achados, a falta de padronização dos parâmetros 22. Persson L. G.; Lekholm U.; Leonhardt A.; Dahlén G.; Lindhe J. Bacte-
clínicos avaliados após a realização cirúrgica, a falta de critérios de inclusão e exclusão 6. Olsson, M. & Lindhe, J. Periodontal characteristics in individuals rial colonization on internal surfaces of Branemark system implant com-
with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol. 1991; ponents. Clin Oral Implants Res. 1996; 7:90-5.
dos sujeitos de pesquisa, como também a randomização e controle das amostras, a 18:78-82.
comparação com uma técnica que seja considerada o padrão-ouro e os prazos de 23. Tarnow D. P.; Cho S. C.; Wallace S. S. The effect of inter-implant
7. Chow Y. C.; Eber R. M.; Tsao Y-P, Shotwell J. L.; Wang H-L. Factors distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;
Estética avaliação, que em geral não ultrapassam 6 meses. Sendo assim, é difícil afirmar, até
associated with the appearance of gingival papillae. J Clin Periodontol 71:546-9.
Ideal o momento, se existe previsibilidade clínica e estabilidade de longo prazo para as 2010; 37:719-727.
24. Choquet V.; Hermans M. Clinical and radiographic evaluation of the
técnicas sugeridas.
Fase restauradora 8. Prato G. P.; Rotundo R.; Cortellini P. Interdental papilla management: papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective stu-
A review and classification of the therapeutic approaches. Int J Periodon- dy in maxillary anterior region. J Periodontal. 2001; 72:1364-1371.
- Excelente trabalho
tics Restorative Dent. 2004; 24:246-255.
protético O que a literatura parece relatar com maior plausibilidade é que os resultados são 25. Vacek et al. The dimensions of the human dentogingival junction. Int
- Estética da porção vestibular
mais favoráveis quando as técnicas são aplicadas em implantes unitários adjacen- 9. Berglundh T.; Lindhe J.; Ericsson I. The soft tissue barrier at implants J Periodontics Restorative Dent. 1994; 14:154-65.
- Porcelana rosa and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991; 2:81-90.
- Outros tes a dentes ou em locais próximos a dentes, muito embora essa observação 26. Spear F.M. Interdisciplinary esthetic management of anterior gingi-
esteja baseada nas conclusões de um relato de caso(48) e um ensaio clínico 10. Han T. J.; Takei H. H. Progress in gingival papilla reconstruction. Pe- val embrasures. Advanced Esth Interdisciplinary Dent. 2006; 2:20-8.
Avaliação dos tecidos moles riodontol 2000. 1996; 11:65-68.
- Enxertos de tecidos moles
randomizado e controlado(49). Idealmente, sugere-se que o clínico atente 27. Gastaldo J. F.; Cury P. R.; Sendyk W. R. Effect of the vertical and ho-
- Tecidos espessos e simétricos para a escolha correta dos casos, baseando-se nos critérios estabeleci- 11. Beagle J. R. Surgical reconstruction of the interdental papilla: Case rizontal distances between adjacent implants and between a tooth and
- Condidionamento tecidual para pônticos report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992; 12:145-51 implanto n the incidence of interproximal papilla. J Periodotol. 2004;
dos pelo ITI Treatment Guide(34) e tenha conhecimento de que mais 75:1242-6.
- Aumento de coroa estético
ensaios clínicos randomizados e controlados serão necessários, com 12. Carnio J. Surgical reconstruction of interdental papilla using an inter-
Avaliação do tecido ósseo posed subepithelial connective tissue graft: A case report. Int J Periodon- 28. Novaes J. R.; A.B.; Barros R. R. M.; Muglia, V. A.; Borge, G. J. Influen-
períodos de avaliação de pelo menos 2 anos, para que possamos
tics Restorative Dent. 2004; 24:31-7. ce of interimplant distances and placement depth on papilla formation
- Dita a forma dos tecidos moles estabelecer melhor as indicações e previsibilidade das técnicas. and crestal resorption: a clinical and radiographic study in dogs. J Oral
- Altura de papillae / Aspecto clínico 13. Nemcovsky C. E. Interproximal papilla augmentation procedure: A Implantol 2009; 35:18-27.
novel surgical approach and clinical evaluation of 10 consecutive proce-
Gerenciamento do espaço para preservação Além disso, mais estudos devem ser realizados no intuito dures. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001; 21:553-9. 29. Kan J. Y.; Rungcharassaeng K.; Umezu K.; Kois J. C. Dimensions of
dos tecidos moles e duros peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants
de avaliar os resultados estéticos de implantes que per- 14. McGuire M. K.; Sheyer E. T. A randomized, double-blind, placebo- in humans. J Periodontol. 2003; 74:557-62.
- Preservação de rebordo
mitem platform switching, pois resultados promissores controlled study to determine the safety and efficacy of cultured and ex-
- Erupção forçada
panded autologous fibroblast injections for the treatment of interdental 30. Belser et al. Implant-supported restorations in the anterior re-
- Regeneração óssea guiada quanto à preservação das cristas ósseas têm sido as- papillary insufficiency associated with the papilla priming procedure. J gion: Prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996;
- Enxertos em bloco
sociados a esse tipo de implante. Periodontol. 2007; 78:4-17. 8(9):857-83
15. Melcher A. H. Healing of wounds in the periodontium. In: Melcher 31. Belser et al. Aesthetic implant restorations in partially edentulous
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AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
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