Artigo

de

divulgAo

Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expanso mandibular
Adriano Marotta ArAujo*, Peter H. BusCHAng**

resumo

O interesse do ortodontista pelo crescimento e desenvolvimento do complexo crniofacial vem se estendendo por dcadas e inmeros trabalhos j foram realizados nessa rea. Necessitamos da compreenso do processo normal de maturao ssea e estruturas adjacentes para podermos diagnosticar uma deformidade dentofacial, bem como identificar fatores etiolgicos intrnsecos e extrnsecos que atuam em conjunto, proporcionando alteraes na dimenso transversal das bases sseas e dos arcos dentrios. Vrias so as filosofias de tratamento para correo das deformidades transversais e recentemente com o advento de novos protocolos de tratamento, essa necessidade de compreenso do desenvolvimento das estruturas faciais parece ter aumentado. Restringindo-se s modificaes transversais da maxila e da mandbula do nascimento at a idade adulta, paradigmas foram institudos e alguns perpetuam at hoje, entre eles a possibilidade ou no de expanso do arco dentrio mandibular. Os propsitos desse trabalho so: 1) revisar alguns dos conceitos relacionados ao crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares presentes na literatura e 2) discutir a possibilidade de expanso no arco dentrio mandibular.
Palavras-chave: Crescimento craniofacial. Expanso maxilar. Expanso mandibular.

Introduo O famoso artista francs Meissonier disse uma vez Ns somente vemos o que ns sabemos. Essa frase talvez nos ajude a entender um pouco mais da evoluo dos estudos ortodnticos no sentido transversal. A discrepncia transversal pode gerar ms ocluses como a mordida cruzada posterior, o apinhamento dentrio, constrio e assimetria dos arcos dentrios. Quando isso ocorre o diagnstico se torna mais rpido e preciso, mas normalmente uma discrepncia no sentido transversal tambm est associada

s alteraes nos sentidos vertical e ntero-posterior. Essa associao, apesar de constante, no uma regra, pois vrios so os casos onde pacientes portadores da m ocluso Classe I, satisfatrio equilbrio vertical e ausncia dos indicadores caractersticos da atresia apresentam arcos dentrios transversalmente diminudos. A literatura nos mostra que grande parte das pesquisas no ramo ortodntico priorizava as discrepncias nos sentidos ntero-posterior e vertical. Um dos responsveis pelo aumento das pesquisas das dimenses transversais foi Dr. A. Haas, na dcada

* Doutorado em Ortodontia UNESP Araraquara / Baylor College of Dentistry, Dallas, Tx / Prof. do Curso de Graduao UNESP So Jos dos Campos / Prof. Titular do Curso de Graduao da UNISA - SP. ** Ph.D em Antropologia Fsica pela Universidade do Texas e Diretor Cientfico do Departamento de Ortodontia da Baylor College of Dentistry - Dallas, Tx.

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de 60, com a reintroduo da expanso ortopdica da maxila; assim, inmeras investigaes foram realizadas com o propsito de aumentar o conhecimento sobre essa terapia. Pesquisas tambm surgiram em pacientes sem tratamento, principalmente no campo de crescimento e desenvolvimento crniofacial onde se julgou necessrio entender o que era o normal e o correto, para se entender at que ponto a terapia com aparelhos est ou no interferindo e corrigindo uma m ocluso. A dimenso transversal passou a ser considerada tambm por outras filosofias de tratamento como a ortopedia funcional e a cirurgia ortogntica. A possibilidade de expanso da maxila j foi confirmada e considerada estvel, desde que um perodo de conteno aps a fase ativa seja preconizado. Com relao expanso mandibular um paradigma foi institudo no incio do sculo e ficou conhecido como a Escola da Base Apical. Este paradigma foi baseado nos trabalhos de Axel Lundstrom9, que determinou a base apical como o fator mais importante na correo da m ocluso. McCauley9 definiu que a distncia intercanino e a distncia intermolar deviam ser mantidas e nunca alteradas com o objetivo de aumentar a estabilidade do tratamento e, posteriormente, Strang e Nance9 tambm confirmaram este postulado. Recentemente os trabalhos de Little e Herberger sugerem que a distncia intercanino mandibular deve ser inaltervel11,16,17. Esses autores defendem a teoria de que a dimenso transversal do arco dentrio mandibular no deve ser alterada durante o tratamento ortodntico. Tambm encontramos na literatura trabalhos mostrando que a alterao da dimenso do arco dentrio inferior possvel e relativamente estvel6,12,15. Incertezas como esta nos despertaram o interesse na execuo de uma reviso da literatura sobre o assunto e procuramos respostas para algumas questes que podem influenciar diretamente a conduta e estabilidade da terapia ortodntica. Perguntas como: Quais so os centros de crescimento transversal da maxila e da mandbula? Aps a fuso da sutura sinfiseana, a mandbula continua a crescer

transversalmente? Podemos ou no alterar a distncia intercanino? E a distncia intermolar? Portanto, o propsito desse trabalho foi revisar alguns dos conceitos relacionados ao crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares presentes na literatura e discutir a possibilidade de expanso no arco dentrio mandibular. desenvolvImento transversal dos arcos dentrIos Inicialmente, iremos focalizar o desenvolvimento transversal dos arcos dentrios e, numa segunda fase as alteraes inerentes s bases sseas. Variveis como distncia intercanino, distncia intermolar, comprimento dos arcos dentrios, entre outras, sero discutidas. Os trabalhos a seguir foram realizados em pacientes que nunca foram submetidos ao tratamento ortodntico. arco dentrIo superIor A necessidade de um banco de dados com valores normais do desenvolvimento oclusal nos seres humanos despertou o interesse de Moyers et al.21, que em 1976 publicaram um Atlas com valores normais da ocluso dentria. No total foram observados 208 indivduos, 109 do gnero masculino e 99 do gnero feminino. Todas as mensuraes transversais foram obtidas da menor distncia entre os centrides dos dentes (ponto geomtrico central do dente). A distncia intercanino maxilar aumentou em mdia 1,25 mm dos 3 aos 7 anos de idade e 3,53 mm dos 7 aos 13 anos e praticamente se manteve at os 18 anos de idade. Moorrees et al.20 observaram uma correlao entre o desenvolvimento transversal dos arcos dentrios e a erupo dentria em uma amostra de 184 pacientes observada dos 3 aos 18 anos de idade. A distncia intercanino aumentou progressivamente durante a dentio mista tanto para maxila como tambm para a mandbula. As maiores alteraes (3mm) ocorreram no perodo de transio dos incisivos decduos para os incisivos permanentes para ambos os maxilares de ambos os gneros (Fig. 1). Aps essa fase, um segundo aumento foi observado

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Distncia Intercanino Maxilar 35

30 mm

25

20

Decduo Masculino

1M

1C Idade Dental Feminino

1L

FIGURA 1 Aumento da distncia intercanino maxilar com relao idade dental (irrupo dos dentes). Observe que o maior aumento ocorreu durante a troca dos incisivos central e lateral permanente. (MOORReeS et al.20, 1964) 1M= primeiro molar permanente / IC= Incisivo central / IL=Incisivo lateral / C=Canino.

(1,5mm) depois da irrupo dos caninos permanentes, porm esse aumento s foi observado na maxila. Com relao ao comprimento do arco dentrio durante a dentio mista foi observado uma diminuio para ambos os arcos da irrupo do primeiro molar at a irrupo do segundo molar permanente. A idade dental pareceu ser um parmetro mais confivel do que a idade cronolgica quando se diz respeito ao desenvolvimento dos arcos dentrios. Ainda Moorrees et al.19 observaram em outro trabalho algumas alteraes no comprimento do arco dentrio. A primeira delas foi observada aps a erupo dos primeiros molares permanentes com conseqente fechamento dos possveis diastemas existentes na dentio decdua. O mesmo ocorreu aps a erupo dos incisivos permanentes, com maior intensidade para maxila do que para mandbula. Outro fator que levou diminuio do comprimento do arco foi o movimento mesial dos molares decduos, especialmente os segundos molares. A forma do arco tambm alterou aumentando levemente na maxila e a migrao mesial dos dentes durante o desenvolvimento dos arcos dentrios foi caracterizado como um fenmeno fisiolgico. Bjrk e Skieller4 observaram que o aumento transversal do arco dentrio superior est associado ao crescimento da sutura mediana. Para a distncia intercanino o aumento entre 4 anos at a idade adulta foi em mdia de 3,1mm. Aps a erupo

dos primeiros molares o aumento foi de 1,1mm at a idade adulta. Os autores ainda concluem que o arco dentrio superior escorrega para frente com uma diminuio do comprimento do arco dentrio e reduo do espao para os incisivos podendo isto levar a um possvel apinhamento secundrio. Athanasiou et al.1 revelaram que todas as estruturas esquelticas da face aumentaram no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade. Entretanto, a distncia intermolar da maxila durante o perodo de 9 aos 12 anos no apresentou nenhum aumento. Sinclair e Little25 acompanharam o desenvolvimento do arco dentrio da dentadura mista at a permanente. Sessenta e cinco pacientes participaram da amostra, sendo 33 do gnero masculino e 32 do gnero feminino. Os pacientes foram acompanhados em mdia dos 9 aos 20 anos de idade. Foi observado uma diminuio no comprimento do arco e da distncia intercanino, mnima alterao da distncia intermolar e aumento no ndice de regularidade dos caninos. Durante todo o perodo a distncia intercanino diminuiu 0,75mm e a distncia intermolar diminuiu 0,15mm. Bishara et al.2 estudaram as alteraes transversais dos arcos dentrios de 6 semanas at 45 anos de idade. Os resultados da primeira fase (at 2 anos de idade) mostraram um crescimento uniforme e significante nas regies anterior e posterior de ambos maxilares para ambos os gneros. O crescimento se manteve at 13 anos de idade. Aps a completa erupo da dentio permanente houve uma diminuio na largura dos arcos dentrios, especialmente na distncia intercanino. A distncia intercanino aps 8 anos de idade praticamente permaneceu estvel. Aps essa fase as dimenses se mantiveram ou apresentaram ligeira reduo at a idade adulta. Para a idade adulta a literatura apresenta alguns estudos avaliando as modificaes existentes aps os 20 anos de idade. Bishara et al.3 concluram que os arcos dentrios se mantiveram estveis ou mostraram pequenas alteraes durante a fase adulta. Harris10 estudou longitudinalmente as alteraes no tamanho e na forma dos arcos dentrios de

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Distncia Intercanino dos 5 aos 17 anos 40 35 30 mm 25 20 15 10 5 6 7 8 Mx 3-3 9 10 11 Idade 12 13 14 15 16 17 60 55 50 mm 45 40 35 30 5 6

Distncia Intercanino dos 5 aos 17 anos

8 Mx 6-6

10

11

12

13

14

15

16

17

Md 3-3

Md 6-6

Idade

FIGURA 2 Distncia intercanino da maxila e da mandbula dos 5 aos 17 anos de idade para o gnero masculino (MOyeRS et al.21, 1976).

FIGURA 3 Distncia intercanino da maxila e da mandbula dos 5 aos 17 anos de idade para o gnero masculino (MOyeRS et al.21, 1976).

60 pacientes adultos. Os pacientes, 43 do gnero masculino e 17 do gnero feminino foram acompanhados em mdia por 35 anos. O primeiro exame ocorreu em mdia com 20 anos e o segundo com 55 anos. Havia pacientes com ocluso normal, m ocluso Classe I, II e III. Os resultados revelaram um aumento na dimenso transversal e diminuio no comprimento dos arcos dentrios, sendo as alteraes semelhantes para ambos os gneros. A distncia intercanino apresentou um aumento em mdia de 0,48 mm para a maxila e 0,14mm para mandbula. O mesmo ocorreu para a distncia intermolar que apresentou um aumento de 2,41mm e 2,29mm respectivamente para a maxila e mandbula. O autor concluiu que durante o perodo avaliado os arcos se tornaram mais curtos e mais largos, e essas alteraes no afetaram a coordenao entre eles, pois a sobremordida e sobressalincia se mantiveram. A origem desse aumento no foi bem definida, mas especulou-se a influncia de foras oclusais sobre os arcos dentrios com vetores de fora mesial e vestibular na regio posterior. Bondevik5 estudou as alteraes presentes na largura do arco dentrio em pacientes observados dos 23 aos 35 anos de idade. Os modelos de estudo de 64 pacientes do gnero masculino e 80 pacientes do gnero feminino foram avaliados. As alteraes observadas foram pequenas, nenhuma varivel apresentou alterao superior a 0,55mm. A distncia intercanino reduziu em ambos os arcos, sendo a maior alterao de -0,18mm para o gnero masculino. A distncia intermolar aumen-

tou na maxila e mandbula, com o maior valor encontrado na mandbula para o gnero masculino, 0,33mm. Tambm houve reduo do permetro anterior dos arcos dentrios maxilar e mandibular com valores em mdia de -0,18mm para maxila e 0,38mm na mandbula. Os resultados permitiram aos autores concluir que os casos que se apresentam estveis aos 23 anos de idade no passaro por grandes alteraes nos prximos 10 anos. arco dentrIo InferIor O desenvolvimento transversal do arco dentrio inferior segue praticamente as mesmas caractersticas do arco superior, porm com valores e intensidades menores. Segundo o banco de dados de Moyers21, a distncia intercanino mandibular apresentou em mdia um aumento de 1,09 mm dos 3 aos 7 anos, aumento de 2,36 mm at os 12 anos e reduo de 0,91 mm at os 18 anos. A distncia intermolar aumentou 2,80 mm dos 6 aos 18 anos. Observe nas figuras 2 e 3 a comparao entre os arcos superior e inferior para as distncias intercanino e intermolar avaliados longitudinalmente dos 5 aos 17 anos de idade. A distncia intercanino mandibular apresenta uma aumento progressivo at os 9 e 10 anos de idade. A mesma correlao entre o desenvolvimento transversal dos arcos dentrios e a erupo dentria encontrada na maxila foi observada na mandbula, com uma diferena, aps a irrupo dos incisivos laterais permanentes a distncia intercanino praticamente se manteve at o final da dentio permanente (Fig. 4). Com relao

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Distncia Intercanino Mandibular 30

mm

25

20

Decduo Masculino

1M Feminino

IC Idade Dental

IL

FIGURA 4 Aumento da distncia intercanino mandibular com relao idade dental (irrupo dos dentes). Observe um aumento progressivo, o maior aumento ocorreu durante a troca dos incisivos central e lateral permanente e no durante a erupo dos caninos (MOORReeS et al.20, 1964) (1M= primeiro molar permanente / IC= Incisivo central / IL=Incisivo lateral / C=Canino).

distncia intermolar, a mandbula manteve uma curva ascendente at o final da adolescncia. Em mdia, o comprimento do arco dentrio encontrado aos 18 anos de idade foi menor do que o observado aos 4 anos de idade, principalmente na mandbula. Com relao forma do arco, a mandbula apresenta uma diminuio para ambos os gneros, diferenciando-se da maxila que apresentou um leve aumento20. Na idade adulta, como na maxila, a dimenso transversal do arco dentrio mandibular ou se manteve ou apresentou uma leve reduo. Agora que compreendemos um pouco mais sobre o crescimento normal dos arcos dentrios focalizaremos exclusivamente as alteraes normais das bases maxilares. crescImento e desenvolvImento transversal dos maxIlares Para facilitar a compreenso, o crescimento e desenvolvimento das bases sseas foi dividido em duas partes, base maxilar e base mandibular. Base maxilar Savara & Singh24 acompanharam as modificaes maxilares em meninos dos 3 aos 16 anos de idade. Os resultados demonstraram maiores modificaes no crescimento para a dimenso vertical, ntero-posterior e por fim para a dimenso trans-

versal. O padro de modificao do gnero masculino foi similar ao padro do gnero feminino, diferenciando somente no perodo do surto pubertrio onde o crescimento maxilar ocorreu de 1 a 3 anos mais tarde para os meninos. Melsen18 investigou o crescimento do palato duro num trabalho histolgico em autpsia de material humano, realizado em pacientes que foram a bito. O material foi obtido da remoo de blocos de 1 cm de tecido do palato duro da regio posterior aos incisivos. A amostra foi composta por 33 pacientes do gnero masculino e 27 do gnero feminino, com idade de 0 a 18 anos. Nenhum paciente apresentou uma doena como causa do falecimento. Os resultados mostraram que a superfcie nasal do palato duro reabsorveu at os 14, 15 anos de idade. Na superfcie oral do palato foi detectada aposio ssea at a idade de 13, 14 anos para a maioria dos pacientes estudados. A morfologia das suturas mediana e transversa se alterou durante o crescimento ps-natal. A sutura mediana ao nascimento se encontrava larga, em formato de Y e com pouca sinuosidade. No perodo juvenil, a sinuosidade aumentou e no terceiro e ltimo estgio a sutura possua um curso tortuoso e com aumento da interdigitao. A autora concluiu que o maior responsvel pelo crescimento vertical do palato duro foi o processo de remodelao ssea e no o abaixamento da parte anterior do palato. A grande descoberta desse trabalho foi a confirmao da oportunidade de crescimento transversal da sutura mediana aps a adolescncia. O crescimento transversal continuou at 16 anos para as meninas e 18 anos para os meninos. Assim, ficou esclarecido qual era o perodo ativo do crescimento da sutura mediana, porm no estava determinado at que ponto o crescimento sutural era importante para o aumento transversal da maxila. Isso s foi possvel determinar com a insero de implantes metlicos na maxila em pacientes em fase de crescimento. Esse estudo foi preconizado por Bjrk e Skieller4, que atravs do mtodo de sobreposio de radiografias, com auxlio de implantes

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cimento da regio posterior do palato foi maior que a regio anterior (Fig. 5). Isto foi confirmado anos mais tarde por Korn & Baumrind14 que estudaram o desenvolvimento transversal das 1597 IMPLANTeS ANTeRIOReS: 0.8mm bases esquelticas da face em ---10 ---20 IMPLANTeS LATeRAIS: 2.7mm seres humanos dos 8 at os 15 FIGURA 5 Tringulo construdo no plano transverso ilustrando a existncia de uma rotao mtua entre as anos de idade. O tamanho total duas metades da maxila, note que o crescimento da sutura mediana foi maior para os implantes localizados na regio posterior ( BJRk & SkIeLLeR , 1977). da amostra foi de 31 pacientes, sendo 11 do gnero masculino e 20 do gnero feminino. A maxila metlicos, analisaram o crescimento maxilar nas trs e a mandbula receberam implantes metlicos sedimenses. O incio do acompanhamento foi aos 4 gundo a tcnica descrita por Bjrk e Skieller4. As anos de idade e os pacientes selecionados apresenradiografias foram tomadas anualmente num pertavam ocluso normal ou bem prxima do normal. odo total de 9 anos. Os resultados demonstraram O estudo revelou que o crescimento sutural infeque o crescimento transversal na regio posterior rior da maxila era duas vezes maior que a aposio foi significantemente maior quando comparado ssea da parte inferior da rbita. A poro inferior regio anterior e mediana do palato, comprovanda fossa nasal sofreu reabsoro enquanto a posio do a existncia de uma rotao maxilar no sentido ssea foi observada no palato duro. O crescimento transverso. As alteraes anuais entre os implantes mximo puberal da sutura mediana coincidiu com maxilares anteriores e posteriores foram de 0,15 e o tempo de crescimento mximo das suturas faciais 0,43mm respectivamente. Quando considerado o no plano sagital. O final do crescimento sutural gnero dos pacientes, o masculino apresentou valoocorreu em mdia aos 17 anos de idade e simulres superiores na regio de incisivos e regio zigotaneamente para os planos sagital e transversal. O mtica. Na regio anterior e posterior do palato o crescimento transverso entre os implantes postecrescimento foi similar para ambos os gneros. Porriores foi em mdia 6,9 mm dos 4 anos de idade tanto, no s ficou evidente a presena da rotao at a idade adulta (21 anos). O crescimento anual transversal da maxila como tambm a presena do entre os implantes anteriores e posteriores foram crescimento transversal ativo aps a infncia. em mdia de 0,12mm e 0,42mm respectivamente, Recentemente outros estudos confirmaram esse com rotao transversal entre as duas metades da potencial de crescimento. Gandini & Buschang8 maxila. O contorno anterior do processo zigomtiavaliaram a estabilidade transversal dos maxilares. co permaneceu estvel e podendo este ser utilizado Participaram do estudo 25 pacientes, 12 do gnecomo estrutura de referncia para estudos maxilaro masculino e 13 do gnero feminino com idade res. Esse estudo veio a confirmar que o crescimento variando de 11.7 at 18.3 anos. Os pacientes apresutural o fator mais importante para o desenvolsentavam m ocluso de Classe I, apinhamento vimento transversal da maxila e que a remodelao moderado e foram acompanhados por um perodo ssea tambm colabora com o desenvolvimento, mdio de 2.6 anos. Implantes metlicos foram inseporm, em propores menores. ridos na maxila e mandbula tambm seguindo-se Um outro fator importante, relevado no traa tcnica descrita por Bjrk e Skieller4 (Fig. 6). A 4 balho de Bjrk e Skieller , foi a presena de uma amostra foi dividida de acordo com a intensidade rotao no plano transverso da maxila, pois o cresde crescimento apresentada, assim dois subgrupos
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6 7 8

0.80

9 11

10

0.55

FIGURA 6 Localizao dos implantes metlicos inseridos na maxila e na mandbula (GANDINI & BUSCHANG8, 2000).

FIGURA 7 - Mdia do aumento (mm) das distncias entre os implante metlicos na maxila e na mandbula durante o perodo de 2 anos e seis meses (GANDINI & BUSCHANG8, 2000).

foram formados. O grupo de maior crescimento apresentou alteraes transversais significativamente maiores que o grupo de menor crescimento. O aumento da distncia entre os implantes maxilares foi de 0,8 mm (Fig. 7). A distncia entre os implantes anteriores da maxila diminuiu 0,2 mm, o que no foi significantemente diferente de zero. Contudo, foi observado um aumento anual de 0,27 mm entre os implantes maxilares posteriores, -0,10 mm entre os implantes maxilares anteriores. Os autores concluram que a dimenso transversal das estruturas basais da maxila e da mandbula aumentou durante a adolescncia. As alteraes transversais foram maiores na maxila do que na mandbula e estavam diretamente relacionadas ao potencial de crescimento individual. O potencial de crescimento individual outro fator considervel, pois a maioria dos trabalhos evidencia as mdias acompanhadas do desvio padro mostrando algumas vezes alta variabilidade. Pacientes com maior potencial de crescimento mostraram maiores alteraes transversais e assim deve

ser esperado maior tolerncia quando relacionado quantidade de expanso ortodntica. Nota-se a importncia dessas informaes para o ortodontista pois, apesar do crescimento transversal maxilar existir at quase a idade adulta, o mesmo ocorre em diferentes locais, com diferentes magnitudes, e ainda est diretamente relacionado com o potencial de crescimento individual. Base mandibular Tracy e Savara27 acompanharam as modificaes mandibulares em meninas dos 3 aos 16 anos de idade. A amostra foi composta por 55 meninas que foram avaliadas anualmente. Durante o perodo entre 3 e 16 anos o comprimento do ramo mandibular aumentou 1,72 cm. O comprimento mandibular, a dimenso que mais alterou, aumentou 3,09 cm e a distncia bigonial e bicondilar aumentaram 2,05 cm. O crescimento foi mais intenso no perodo circumpuberal principalmente para o comprimento mandibular, altura do ramo mandibular e distncia bicondilar.

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cimento transversal da maxila foi relativamente maior que o da mandbula, sendo um possvel n=10 mecanismo compensatrio permitindo a preservao de uma 1 ocluso posterior normal. Iseri e Solow13 tambm 2 Se mostraram existir um aumento progressivo da base mandibular. Os autores utilizaram uma 0 amostra de 10 indivduos com 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Idade implantes metlicos bilaterais FIGURA 8 - Mdia em milmetros das alteraes acumuladas da base mandibular mensurada entre os na mandbula oriunda dos arimplantes metlicos inseridos na mandbula. Note um aumento gradual na mdia da distncia entre os implantes. Aps os 18 anos, aumento praticamente permaneceu estvel. As barras verticais representam quivos de Bjrk. O estudo foi o desvio padro para cada ocasio (ISeRI & SOLOw , 2000). composto por 3 pacientes do gnero feminino e 7 do gnero 26 Snodell et al. , realizaram um estudo longitumasculino que foram observados dos 6 aos 23 anos dinal cefalomtrico do crescimento craniofacial. Os de idade. Os resultados mostraram um aumento autores concluram que o crescimento transversal da gradual entre os implantes mandibulares at os 18 face apresenta intensidade menor e trmino mais anos de idade, aps essa idade a distncia praticaprecoce quando comparado s dimenses sagitais e mente se manteve inalterado at os 23 anos (Fig. 8). verticais. Observaram ainda que o aumento transverO aumento total observado no perodo entre 7 e 18 sal das bases sseas foi maior para maxila do que para anos foi em mdia de 1,6 mm com desvio padro mandbula e que aps a erupo dos primeiros mode 0,42 mm. Isto corresponde a um aumento anual lares inferiores praticamente a dimenso transversal de 0,13 mm. A velocidade do aumento transversal da mandbula ficou estabilizada. Informaes sobre diminuiu gradualmente dos 6 aos 10 anos, com dois os diferentes estgios do desenvolvimento transverposteriores picos com 11 e 14 anos e novamente sal so de grande importncia para o clnico j que as uma reduo at os 18 anos de idade. Os autores terapias ortodnticas que coincidem com o perodo relataram as foras oclusais mastigatrias durante o de crescimento do paciente tendem a ser consideracrescimento ps-natal como uma possvel explicavelmente mais estveis. Cortella et al.7, observaram o para esse aumento transversal da base mandique a velocidade do crescimento transversal da face bular. Essa carga mastigatria poderia influenciar a coincidiu em mdia com o surto de crescimento remodelao ssea do corpo mandibular produzinpubertrio, por volta de 11.5 anos para o gnero do ou permitindo um dobramento gradual permafeminino e 13.5 anos para o gnero masculino. O nente entre as duas metades mandibulares. desenvolvimento transversal no cessou aps o surEm resumo, os estudos comprovam a existncia to pubertrio, a largura da mandbula para o gnero de um aumento progressivo da dimenso transvermasculino seguiu padro similar ao desenvolvimensal da maxila e da mandbula. O perodo de maior to ntero-posterior e vertical. Foi observado que o intensidade mostrou ser coincidente com o surto de crescimento em largura da mandbula terminou ancrescimento pubertrio, aps essa fase ainda postes que o crescimento sagital e vertical, com exceo svel encontrar discretas alteraes, principalmente da regio posterior dos maxilares que continuou na para o gnero masculino. As alteraes parecem mesma proporo que o crescimento sagital. O cresser mais intensas para o gnero masculino, porm
2 mm
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Tabela 1 Trabalhos relatando as alteraes anuais (mm/ano) entre implantes metlicos posicionados na maxila e na mandbula.
Alteraes Anuais das Bases Maxilares Pesquisas korn & Baumrind14 n = 31 Gandini & Buschang n = 25
8

Distncia entre os implantes metlicos anteriores 0.15 (0.11) -0.10 (0.18) 0.12 (0.06) -

Distncia entre os implantes metlicos posteriores 0.43 (0.18) 0.27 (0.13) 0.42 (0.12) -

Distncia entre os implantes metlicos mandibulares 0.28* ( 0.15) 0.19 (0.20) 0.13**(0.06)

Bjrk & Skiller4 n = 09 Iseri & Solom n = 10

13

* Valor unilateral (0.14) 2. ** Valores mensurados at os 22 anos de idade

ocorrem mais tarde quando comparadas ao gnero feminino. Com relao ao paradigma de que a base mandibular no se altera transversalmente aps a fuso da sutura sinfiseana parece no ser verdadeiro. Estudos confirmam um aumento transversal das estruturas basais da mandbula. Korn e Baumrind14 mostraram que a distncia entre os implantes posteriores na mandbula aumentou em mdia 0,28 mm por ano, Gandini e Buschang8 mostraram existir um aumento entre os implantes mandibulares de 0,19 mm num perodo de 2,6 anos, a amostra utilizada apresentava idade mais elevada e conseqentemente menor potencial de crescimento. Iseri & Solow13 relataram um aumento entre 7 e 18 anos de idade de 1,6 mm em mdia com desvio padro de 0,42 mm. Isto corresponde a um aumento anual de 0,13 mm (Tab. 1). Essa mdia foi inferior ao valor encontrado por Korn e Baumrind14, de 0,28 mm por ano, porm no trabalho de Iseri & Solow13 o perodo avaliado foi at os 22 anos de idade, sendo que aps os 18 anos o aumento observado foi praticamente zero e at negativo, conseqentemente o valor da mdia anual foi diminudo. Desta forma, podemos esperar por um aumento da base mandibular num perodo, por exemplo, dos 6 aos 16 nos de at 3 mm, dependendo do potencial individual de crescimento esse valor pode ser ainda maior ou obviamente menor. A origem do aumento transversal da mandbula ainda no est totalmente definida, alguns autores acreditam numa acomodao na regio da snfise mandibular, outros relataram que as foras oclusais

mastigatrias produzem um dobramento gradual permanente entre as duas metades mandibulares. Novos trabalhos na rea biomecnica das foras mastigatrias devem ser realizados para total compreenso dos efeitos associados. comparao entre o desenvolvImento dos arcos dentrIos com as Bases maxIlares Observe a comparao apresentada nas figuras 9 e 10. Dos 6 aos 12 anos, as distncias intercanino e intermolar no arco superior aumentaram respectivamente 5,01 e 3,49 mm. Observe que durante o mesmo perodo a base maxilar anterior e posterior tambm aumentou, sendo esse aumento mais evidente para regio posterior da maxila, 2,52 mm entre os implantes metlicos localizados no processo zigomtico. Na mandbula foi observado semelhante resultado com aumento de 2,81 mm para a distncia intercanino, 1,93 mm para a distncia intermolar e 1,7 mm entre os implantes localizados na regio de primeiros molares inferiores. Desta forma, observamos que o arco dentrio de uma maneira geral apresenta um aumento transversal superior sua base ssea at os 12 anos de idade. Aps os 12 anos para ser mais preciso at os 17 anos de idade, a distncia intercanino superior e inferior diminuram em aproximadamente 0,5 mm e a distncia intermolar superior como a inferior aumentaram, 1,72 e 1,28 mm respectivamente. As bases sseas continuaram a crescer transversalmente porm desta vez apresentaram valores superiores

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Dimenso Transversal dos Maxilares dos 6 aos 12 anos de Idade

A

27.53 mm (6 anos) 29.70 mm (8 anos) 30.47 mm (10 anos) 32.54 mm (12 anos)

22.33 mm (6 anos) 24.31 mm (8 anos) 24.75 mm (10 anos) 25.14 mm (12 anos)

41.85 mm (6 anos) 43.12 mm (8 anos) 44.46 mm (10 anos) 45.34 mm (12 anos) Superior B

40.15 mm (6 anos) 40.93 mm (8 anos) 41.47 mm (10 anos) 42.08 mm (12 anos) Inferior

+5.01 mm ( 6 - 12 anos)

+2.81 mm (6 - 12 anos)

+3.49 mm ( 6 - 12 anos)

+1.93 mm (6 - 12 anos)

C +0,72 mm (6 - 12 anos) Base Maxilar Anterior +2,52 mm (6 - 12 anos) Base Maxilar Posterior +1,7 mm (6 - 12 anos) Base Mandibular

FIGURA 9 Dimenso transversal dos maxilares dos 6 aos 12 anos de idade do gnero masculino, A Alteraes presentes nas distncias intercanino e intermolar para ambos os arcos, B Total das alteraes presente nos arcos dentrios dos 6 aos 12 anos, C Total de crescimento da base ssea maxilar e mandibular no mesmo perodo mensurado entre implantes metlicos. Na maxila os implantes posteriores foram inseridos no processo zigomtico na direo dos primeiros molares e os anteriores na regio da espinha nasal anterior. Na mandbula os implantes foram posicionados inferiormente aos primeiros molares (MOyeRS et al.21, 1976 / BJRk & SkIeLLeR4, 1977 / kORN & BAUMRIND14, 1990).

quando comparados com a expanso dento-alveolar (Fig. 10). Agora se as bases sseas continuam a crescer transversalmente at a idade adulta por que no encontramos a mesma proporo para o arco dentrio, ou melhor, por que as distncias intercanino em vez de aumentarem, elas diminuram? Uma possvel explicao a migrao mesial dos dentes associada diminuio do comprimento do arco

dentrio que ocorre nessa fase. Se lembrarmos que os dentes esto posicionados em um arco, quanto mais anterior eles estiverem menores sero as distncias transversais. Alguns fatores como os espaos primatas, o Leeway space e at um possvel apinhamento colaboram com essa migrao mesial dos dentes e conseqente diminuio da dimenso transversal dos arcos dentrios.

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Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expanso mandibular

Dimenso Transversal dos Maxilares dos 12 anos 17 anos de Idade

A

32.54 mm (12 anos) 32.45 mm (14 anos) 32.25 mm (16 anos) 32.00 mm (17 anos)

25.14 mm (12 anos) 24.73 mm (14 anos) 24.66 mm (16 anos) 24.54 mm (17 anos)

45.34 mm (12 anos) 45.86 mm (14 anos) 46.63 mm (16 anos) 47.06 mm (17 anos)

42.08 mm (12 anos) 42.13 mm (14 anos) 42.77 mm (16 anos) 43.36 mm (17 anos)

Superior

Inferior

- 0.54 mm (12 - 17 anos)

- 0.60 mm (12 - 17 anos)

+ 1.72 mm (12 - 17 anos)

+ 1.28 mm (12 - 17 anos)

C +0,60 mm (12 - 17 anos) Base Maxilar Anterior +2,10 mm (12 - 17 anos) Base Maxilar Posterior + 1.40 mm (12 - 17 anos) Base Mandibular

FIGURA 10 Dimenso transversal dos maxilares dos 12 aos 17 anos de idade para o gnero masculino, A Alteraes presentes nas distncias intercanino e intermolar para ambos os arcos, B Total das alteraes presente nos arcos dentrios dos 12 aos 17 anos, C Total de crescimento da base ssea maxilar e mandibular no mesmo perodo mensurado entre implantes metlicos. Na maxila os implantes posteriores foram inseridos no processo zigomtico na direo dos primeiros molares e os anteriores na regio da espinha nasal anterior. Na mandbula os implantes foram posicionados inferiormente aos primeiros molares (MOyeRS et al.21, 1976 / BJRk & SkIeLLeR4, 1977 / kORN & BAUMRIND14, 1990).

Indivduos com maior aumento na regio posterior da maxila tambm mostraram maior aumento da base mandibular entre os implantes mandibulares8. Clinicamente, uma vez expandido o arco dentrio superior o arco inferior tende a aumentar conseqentemente sem interveno ortodntica ou mesmo se tratado ortodonticamente os resultados parecem ser mais estveis23. Da mesma manei-

ra que a maxila, a regio posterior da mandbula mostrou um crescimento maior que a regio anterior com o centro de rotao transversal localizado possivelmente na regio sinfiseana. Portanto, o aumento transversal maxilar e mandibular aqui discutido real, porm em pequenas magnitudes e quanto maior for a idade do paciente menor ser a possibilidade de alterao da dimenso transversal.

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B -0.2 mm -0.2 mm -0.7 mm -0.4 mm

0.1 mm 3.6 mm 4.6 mm 4.2 mm

1.1 mm 2.8 mm 2.6 mm 1.1 mm

-0.1 mm -0.4 mm -0.1 mm -0.2 mm

FIGURA 11 Alteraes durante o tratamento A) e no ps-tratamento B) mensuradas em milmetros no limite gengival dos dentes para o grupo de pacientes que usaram conteno. (BUSCHANG et al.6, 2001).

Clinicamente, a seguir a questo que deve ser discutida principalmente para o arco inferior: o que acontece se impedirmos esse movimento mesial dos dentes e usufruirmos o espao remanescente ? Ou ainda, se em determinada fase do desenvolvimento, as bases sseas crescem mais que os arcos dentrios, por que no expandir os arcos dentrios? aplIcao clnIca da expanso mandIBular Autores como Herberger e outros, Little e outros11,16,17 acreditam que a distncia intercanino na mandbula deve ser inviolvel, partindo do princpio que a dimenso anterior do arco dentrio precocemente estabelecida e mantida por vrias dcadas devido ao equilbrio muscular presente. Uma alterao da distncia intercanino, como uma expanso na regio anterior do arco, poder causar um desequilbrio no sistema levando a uma possvel instabilidade dos resultados. Essa uma teo-

ria clssica que se perpetua por muitos anos e na literatura existem trabalhos que comprovam essa estabilidade. Ao mesmo tempo, sabemos que alguns trabalhos mostram que alteraes transversais no arco mandibular com aparelhos ortodnticos so possveis e relativamente estveis6,12,15. Buschang et al.6 fizeram uma reviso de trs trabalhos avaliando diferentes maneiras para correo da discrepncia no comprimento do arco dentrio segundo a disciplina de Alexander. O primeiro trabalho avaliou os efeitos da terapia com diferentes placas lbio-ativas (PLA) sobre o arco dentrio. Os resultados mostraram que a PLA com escudo de acrlico na regio anterior produziu maior deslocamento da musculatura labial e conseqentemente maior deslocamento distal dos molares inferiores. Independente do tipo de aparelho e da conduta clnica as coroas dos incisivos inferiores inclinaram para vestibular enquanto os pices se mantiveram inalterados e o simples fato

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Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expanso mandibular

-0.1 mm 2.8 mm 4.7 mm 3.2 mm

-0.2 mm 0.2 mm -0.4 mm -0.5 mm

2.5 mm 3.9 mm 2.2 mm 0.2 mm

-0.1 mm -0.5 mm 0.3 mm -0.4 mm

FIGURA 12 Alteraes durante o tratamento A) e no ps-tratamento B) mensuradas em milmetros no limite gengival dos dentes para o grupo de pacientes que no usaram conteno. (BUSCHANG et al.6,2001)

de remover a presso da musculatura labial tambm causou similar efeito sobre os caninos. O segundo trabalho apresentado tinha o objetivo de avaliar os efeitos de diferentes expansores removveis sobre o arco dentrio inferior. Os aparelhos PLA e expansor removvel (ER) foram comparados. Os autores concluram que a PLA indicada para ms ocluses onde os incisivos estejam verticalizados e os molares inferiores com inclinao mesial pois inclinao vestibular dos incisivos, extruso e inclinao distal dos molares so esperados. A PLA foi idealmente preconizada para casos com apinhamentos localizados na regio anterior do arco inferior e para preservao do leeway space aps esfoliao dos molares decduos. Quando comparado ao aparelho ER a PLA mostrou um aumento superior para a largura posterior do arco dentrio mandibular. O ER foi idealmente preconizado para ms ocluses com apinhamentos moderados na regio anterior do arco dentrio e que os incisivos no necessariamente precisam estar ver-

ticalizados j que o espao criado para o alinhamento dos incisivos oriundo do aumento da distncia intercanino e no da vestibularizao dos incisivos. O ER pode ser utilizado em pacientes com tendncia de mordida aberta j que a poro posterior de acrlico do aparelho limita a erupo dos segmentos posteriores e permite uma erupo passiva dos incisivos. O ER no deve ser indicado para correo de apinhamento posterior ou manuteno do leeway space. O terceiro e mais importante trabalho discutido avaliou a estabilidade transversal dos arcos dentrios quando submetidos terapia simultnea de expanso rpida da maxila e placa lbio-ativa com conseqente finalizao com a terapia ortodntica corretiva. A amostra foi subdividida em dois grupos de acordo com a conteno utilizada. Um grupo usou retentor inferior tipo barra 3-3 enquanto o outro grupo no utilizou nenhum tipo de conteno e os resultados foram avaliados 1 ano aps a remoo do aparelho fixo. O tratamento aumentou a dimen-

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so transversal dos arcos dentrios. Com exceo para a profundidade dos arcos dentrios, o grupo de conteno se mostrou estvel no perodo ps-tratamento, mas para o grupo sem conteno algumas alteraes ocorreram. A distncia intercanino inferior recidivou 50% do total expandido, porm na regio posterior a recidiva foi aproximadamente de 10% do total expandido. Para ambos os arcos os resultados foram considerados estveis aps um ano de ps-tratamento j que estudos confirmam que as maiores recidivas ocorrem num curto perodo aps o trmino do tratamento. Observe nas figuras 11 e 12 o total de expanso obtido e a estabilidade dos resultados. A dimenso transversal mandibular j considerada inaltervel pode ser definitivamente aumentada em pacientes jovens que inicialmente apresentam constrio no arco inferior e superior. Os expansores inferiores mostraram sua efetividade e, quando associados a uma rpida expanso da maxila e tratamento ortodntico corretivo, melhor resultado pode ser esperado, j que melhores inclinaes axiais podem ser obtidas e estabilizadas. Esse um fator importante que deve ser ressaltado, pois nos trabalhos cujo arco mandibular foi expandido e relatado uma satisfatria estabilidade, a expanso maior ocorreu na regio posterior e foram selecionados pacientes com atresia do arco superior e inferior e os mesmos se encontravam na dentio mista, perodo de maior desenvolvimento da dimenso transversal do arco inferior. A grande incgnita que ainda persiste qual seria a estabilidade dos resultados caso a expanso do arco mandibular fosse preconizada em pacientes com dimenso transversal normal do arco superior e/ou inferior e apinhamento dentrio ou ainda se realizado em pacientes adultos.

concluso O paradigma institudo no incio do sculo passado e perpetuado at hoje por alguns seguidores de que a dimenso transversal dos arcos dentrios no pode ser alterada no faz sentido nos dias atuais. A literatura nos mostrou que as bases maxilares continuam a se desenvolver transversalmente at a idade adulta. Mesmo a mandbula aps a fuso da sutura sinfiseana tambm mostrou potencial de crescimento transversal. Os arcos dentrios aumentam progressivamente no sentido transversal at a dentio permanente e a oportunidade de expanso da distncia intercanino e intermolar pode ser considerada. No podemos concluir que uma grande expanso na regio anterior da mandbula seja estvel, pois a literatura no apresenta provas que confirmem esta definio, porm alterao na dimenso transversal do arco dentrio mandibular parece ser possvel e relativamente estvel quando realizada em arcos dentrios atrsicos e em paciente jovem. Devemos idealmente diminuir a ateno sobre aparatologia e sim compreender como e quando as estruturas faciais se desenvolvem e como as mesmas so influenciadas pelas ms ocluses, assim teremos condies de oferecer aos nossos pacientes alternativas capazes de proporcionar um crescimento transversal normal dos maxilares. agradecImento CAPES - Bolsista Doutorado Sanduche e ao Prof. Dr. Luiz Gandini Jr e Prof. Dr. Marcelo M. Arajo pela reviso cientfica do trabalho.
Enviado em: Dezembro de 2002 Revisado e aceito: Abril de 2003

Transversal growth and development of the jaws news opportunities for mandibular expansion
Abstract

The growth and adaptation of the craniofacial complex has been a longstanding interest of orthodontists who understand that normal growth changes provide an essential reference for diagnosis and treatment planning.

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With recent developments there has been increased research activity pertaining to transverse developmental changes on both treated and untreated subjects. Of particular importance, implants studies evaluating normal developmental changes of the skeletal bases have forced orthodontists to reconsider the long notions established from longitudinal descriptions of the dental arches changes. These more recent studies defy the notion that transverse mandibular arch dimensions are immutable. The purpose of this paper is to 1) synthetize the literature pertaining to transverse maxillary and mandibular arch changes of untreated children and adolescents and 2) discuss possible clinical implications of these transverse arch changes during growth.
Key words: Craniofacial growth. Maxillary expansion. Mandibular expansion.

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endereo para correspondncia Adriano Marotta Araujo rua Marcondes salgado, 64 CEP: 12243-820 - so jos dos Campos sP, Brasil dradriano@orthoi.com.br

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