Terceiros Molares: Quando submet-los a Cirurgia

ROBERTO ELIAS
ARTIGO ORIGINAL

Terceiros Molares: Quando submet-los a Cirurgia

Third molar ones: when surgery submits them it
RESUMO:
Os terceiros molares so os ltimos dentes a
erupcionarem na cavidade oral, e em decorrncia deste
fato, muitas vezes no encontram espao suficiente
para a sua erupo e permanecem retidos, por tecidos
moles, sseos ou ambos. Atualmente, a remoo
destes dentes o procedimento mais comum no
cotidiano dos profissionais buco maxilo faciais, porm,
existe uma srie de estudos que se destinam a
pesquisar quando se indica tal procedimento cirrgico.
Palavras Chaves: dente, impactado, indicaes, cirurgia
ABSTRACT
The third molar are the last teeth to erupt in the oral socket, and in result of this fact, many times do
not find enough space for its eruption and remain restrained, for soft tissues, bones or both. Currently,
exerese of these teeth is the procedure most common in the daily one of the buco maxilo facial
professionals, however, a series of studies exists currently that if destines to study when to indicate
such surgical procedure.
Key Words: tooth, impactado, indications, surgery
INTRODUO
So considerados dentes impactados aqueles aos quais so impedidos de erupcionar em sua posio
normal devido ao seu posicionamento, falta de espao ou outros impedimentos (DEWEL6, 1949).
O fator gentico parece desempenhar um papel importante neste aspecto, visto que so comuns
membros de uma mesma famlia apresentar dentes inclusos ou impactados de forma semelhante.
Outra teoria que procura explicar esta falta de espao nos arcos dentrios a teoria da evoluo da
espcie. Do homo sapiens para o homo erectus grandes alteraes nas estruturas sseas foram
observadas. Umas das maiores mudanas ocorreram no crnio, onde a caixa craniana aumentou para
envolver um crebro de propores maiores e os ossos da face, principalmente a maxila e a
mandbula, que diminuram, provavelmente pela falta de estmulos funcionais da mastigao, em
funo da alimentao moderna, composta por alimentos pastosos e cozidos.
Trata-se de uma reviso sistematizada de literatura, sem meta-anlise. Realizou-se um levantamento
de artigos cientficos que abordavam o tema nas seguintes bases de dados na internet: Bireme,
Medline, Cancerlit, Scirus, Portal Capes, Free Medical Journal, Highwire Press, SciELO, Medscape. Os
seguintes descritores foram empregados na busca das publicaes: tooth, impactado, indications,
surgery. Foram recuperados 19 artigos cientficos de peridicos para anlise neste estudo, procedendose ento leitura exploratria de todo o material.
O presente trabalho visa pesquisar na literatura, a melhor conduta frente reteno dental dos
terceiros molares, no intuito de confrontar idias e achados e encontrar subsdios para indicar ou
contra indicar a remoo de tais elementos dentrios.
REVISO DE LITERATURA
Os terceiros molares so os dentes que mais frequentemente encontram-se inclusos, principalmente os
inferiores (DAUDT et al.5 2002; PETERSON14, 2005;). O termo reteno dentria utilizado para
referenciar uma alterao de desenvolvimento de um elemento dentrio em que, chegada a poca

normal de erupo, o mesmo permanece no interior dos tecidos (NOGUEIRA12,2004).

Peterson et al. 14 (2005) estabelece indicaes e contra-indicaes para remoo dos dentes
impactados. Relata o autor que as indicaes compreendem a preveno da doena periodontal, da
crie dentria, da pericoronarite, da reabsoro radicular, de cistos e tumores odontognicos, da dor
de origem desconhecida, alm de dentes impactados sob prteses, facilitao do tratamento
ortodntico. Em contra partida as contar indicaes dizem aos extremos da idade, condio mdica
comprometida e a possibilidade de dano excessivo s estruturas adjacentes.
Foi pesquisada, junto a cirurgies-dentistas clnicos a necessidade de remoo de terceiros molares
assintomticos inclusos. Foram selecionados 36 casos e 16 profissionais. Foi realizado um exame inicial
e depois fornecidos aos profissionais, literatura especifica sobre o tema. Aps o segundo exame
observou-se ter havido uma diminuio nas indicaes de exodontia de 37%. Concluindo que a
literatura teve significncia no resultado dos exames (VAN DER SANDEN et al.19,2002).
A remoo cirrgica de terceiros molares um dos procedimentos mais freqentes na rotina do
cirurgio buco maxilofacial e representa um procedimento padro para estes profissionais (JAMILEH e
PEDLAR9, 2003; McGRATH et al.11,2003), porm Gomes8 (2004) relata existir uma divergncia na
propedutica cirrgica entre autores.
O julgamento da necessidade de remoo de terceiros molares inclusos assintomticos foi avaliado por
cirurgies dentistas, em que se obteve como resultado a indicao para pacientes com menos de 40
anos de idade e os que se apresentavam submucoso, onde que as justificativas maiores caram sob a
malocluso e a possibilidade de desenvolver tumores (KNUTSSON et al.10 1996).
O fator financeiro (McGRATH et al. 11,2003), o risco de complicaes cirrgicas (OLIVEIRA et
al.132005), o desconforto ps-operatrio (JAMILEH e PEDLAR9,2003) e a ausncia de evidncias
cientficas so motivos utilizados para contra-indicar a remoo de dentes assintomticos inclusos.
O desenvolvimento de alteraes patolgicas associadas importantes deve ser considerada (VENT et
al.21,2001) e a maior dificuldade cirrgica aps a formao completa do dente com riscos estruturas
anatmicas, so usadas como justificativa para a conduta cirrgica de cunho profiltico. O
monitoramento dos dentes inclusos deve ser at a idade adulta, possvel se comprovar que a
remoo estar indicada em muitos casos devido a uma maior predisposio ao desenvolvimento de
complicaes pela existncia desses elementos ou at mesmo erupcionados (VENT22, 2004).
Para Bishara1 (1999) contra indica a remoo profiltica de terceiros molares, baseando na baixa
freqncia de danos maiores em decorrncia da permanncia do elemento dentrio. Respaldado por
Daley (1998) que afirma que os terceiros molares so dentes normais e a sua presena nos maxilares
no indica patologia em pacientes de qualquer idade. Curran et al.3(2002) demonstrou que patologias
que esto associadas estes dentes tem seu valor e podem desencadear o desenvolvimento de
neoplasias.
Vecchi et al.20,(2000) objetivaram verificar a freqncia das complicaes relacionadas reteno do
terceiro molar inferior. Os dados foram obtidos nos pronturios dos pacientes atendidos no Centro de
Tratamento Buco-Maxilo-Facial da UFGRS, no perodo de janeiro de 1996 a julho de 1999. O
instrumento de coleta de dados composto por itens referentes ao gnero, idade, raa, presena ou
no de terceiro molar inferior retido, classificao das retenes e complicaes associadas reteno.
Foram selecionados os casos de reteno dos terceiros molares inferiores (38 e 48), levantadas as
complicaes das retenes e realizada a relao destas com o varivel gnero, idade, raa e
classificao das retenes. Detectou-se 366 dentes retidos, sendo 110 dentes com e 256 sem
complicao. A pericoronarite foi a complicao mais freqente para os dentes 38 (60 por cento) e 48
(63 por cento), seguida por cisto, rizlise e crie. Concluram os autores que a pericoronarite foi a
complicao predominante (61,8 por cento) e o gnero feminino, nesses casos, foi o mais freqente
(58,8 por cento). Considera-se a exodontia profiltica como indicada para terceiros molares inferiores
retidos.
Saad et al.16 (2001) afirmaram que somente os caninos, segundo pr molares e terceiros molares
inferiores inclusos migram para locais distantes do local de seu desenvolvimento. mais freqente em
pacientes jovens, com idade inferior a 20 anos. Durante o processo de migrao o dente pode
ocasionar sintomatologia ou passar despercebido.

Traina18 (2004) analisou 802 radiografias panormicas com 2687 terceiros molares, sendo o estado de
impactao pesquisado em 2119 desses, nos quais foi possvel identificar correlaes do espao
inadequado e de algumas posies com a etiologia das impactaes, principalmente nos dentes
inferiores. As anlises dos resultados revelaram que no houve diferenas estatisticamente
significantes das caractersticas do terceiros molares entre os gneros e que a freqncia de
impactao ssea diminuiu com o avano da idade.
Vent22 (2004) alerta que o processo de evoluo dos molares inferiores, demonstra que podem se
tornar erupcionados, acreditando em uma melhora na dificuldade cirrgica consequentemente um ps
operatrio mais favorvel. Nesse foco, Chiapasco et al. (1995), acreditam na relao da ocorrncia de
leses nervosas trans-operatrias , leso de nervo lingual e leses em segundos molares.
O ps - operatrio imediato desconfortvel, dores, edema, hemorragias, trismo, devem ser estudados
para aperfeioar o ato cirrgico, mas tal fato no apresenta significado quando comparado ao benefcio
proporcionado, pois a fase de desconforto transitria e tem sua validade clnica para a qualidade de
vida a longo prazo (MACGRATH et al.11,2003).
Para Durmus et al.7,(2004) O deslocamento dos terceiros molares impactados mencionado
freqentemente em livros textos de cirurgia, mas relatado raramente no cotidiano clnico. Entretanto,
esta complicao se apresenta elevada na prtica, o clnico no deve proceder a atos cirrgicos se no
tiver destreza tcnica para estes procedimentos e diante de complicaes solicitar apoio de
especialistas, pois as seqelas na tentativa de resgatar o elemento dentrio podem ser altamente
danosas para o paciente. Sverzut et al.17 ,(2005) relatam que por vezes a cirurgia de terceiro molares
podem apresentar acidentes no favorveis ao paciente e relatam um caso de um terceiro molar
superior direito impactado que foi deslocado acidentalmente para dentro do seio maxilar no per
cirrgico e removido dois anos aps o incidente. Por sua vez, Oliveira et al.13, (2005), relatam caso
clnico de um ceratocisto infectado com intimo contato com terceiro molar inferior e o tratamento
preconizado foi a exodontia do elemento dentrio e enucleao do ceratocisto.
A pericoronarite, condio inflamatria dos tecidos moles pericoronrios, acomete principalmente os
terceiros molares inferiores. A superfcie oclusal do dente afetado freqentemente revestida por um
tecido gengival denominado oprculum, o qual favorece o acmulo de alimentos e proliferao
bacteriana. Alm do incmodo causado pelos sinais clnicos como dor, sangramento, halitose e trismo,
h um risco de resultar em complicaes devido disseminao da infeco. Os autores abordam uma
situao clnica onde um quadro de tonsilite recorrente foi solucionado com a exodontia de um terceiro
molar inferior semi-incluso (PINTO et al.15,2005).
O fibro-odontoma ameloblstico (FOA) um tumor benigno de origem odontognica, encontrado com
freqncia na regio de molar e ramo mandibular. descrito como uma leso de crescimento lento e
assintomtico, comum em crianas e adultos jovens, com mdia de idade em tomo dos oito anos. Os
autores apresentam um caso atpico, de um paciente do sexo masculino, trinta anos de idade, portador
de um FOA de crescimento rpido e de grande extenso, envolvendo a regio de maxila, assoalho da
rbita e zigoma. A leso estava associada presena de um terceiro molar incluso e provocava o
deslocamento do primeiro molar superior esquerdo. O tratamento realizado foi a enucleao da leso e
remoo dos dentes envolvidos na mesma (VOLKWEIS, et al.23, 2006).
DISCUSSO
Reteno dentria a condio fisiopatolgica em que o dente, uma vez chegado o seu momento
fisiolgico de erupo, apresenta algum impedimento para realiz-lo. A cirurgia de terceiros molares
um dos mais freqentes procedimentos em odontologia e no raro provoca temor devido
possibilidade de dor no ps-operatrio.
Van der Sanden et al.19, 2002, desta que as indicaes de remoo de terceiros molares inclusos,
diminuem junto aos clnicos gerais, a medida que os cirurgies-dentista aprofundam-se mais sob o
tema. Para Gomes8, (2004) existe certa divergncia na literatura com relao quando indicar a
exodontias desses elementos dentrios.
O fator financeiro (McGRATH et al.11,2003), o risco de complicaes cirrgicas (OLIVEIRA et
al.13,2005), o desconforto ps-operatrio (JAMILEH9,2003) e a ausncia de evidncias cientficas so
motivos utilizados para contra-indicar a remoo de dentes assintomticos inclusos. O

desenvolvimento de alteraes patolgicas associadas importantes deve ser considerada e a maior

dificuldade cirrgica aps a formao completa do dente com riscos a estruturas anatmicas, so
usadas como justificativa para a conduta cirrgica de cunho profiltico, fatores estes defendidos por
Vent et al.21,2001).
O ps- operatrio imediato desconfortvel, dores, edema, hemorragias, trismo, devem ser estudados
para aperfeioar o ato cirrgico, mas tal fato no apresenta significado quando comparado ao benefcio
proporcionado, pois a fase de desconforto transitria e tem sua validade clnica para a qualidade de
vida a longo prazo, fato este defendido por Macgrath et al.11,2003. Para Sverzut et al.17, (2005)
mencionam que por vezes a cirurgia de terceiro molares podem apresentar acidentes no favorveis ao
paciente.
CONCLUSO
Os terceiros molares constituem-se em uma das grandes preocupaes do cirurgio-dentista, a pouca
experincia cientfica sobre a remoo profiltica dos terceiros molares inclusos, deva-se ter como base
a evidncia clnica da avaliao do potencial de complicaes causadas pela permanncia destes dentes
ou de retardar tal procedimento. Pode-se concluir que a conduta mais adequada e indicada, baseado
em evidncias, lembrando que cada caso um caso, a remoo destes dentes sempre que for possvel.
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