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RELATO DE CASO CLÍNICO [ CADERNO CIENTÍFICO ]

Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução integral ou parcial deste artigo sem aprovação do editor.
Protocolos parafusados sobre implantes com coroas
em cerâmica pura, cimentadas individualmente
Screwed protocols on implants, with ceramic crowns pure, individually cemented

RESUMO
Para a grande maioria dos pacientes, o edentulismo traz consigo aspectos negativos com Weider de Oliveira Silva1
impacto direto nas funções orais e na estética facial, causando interferências na qualidade de
Caroline Cortese Crema2
vida. Na busca pela solução dos problemas gerados pela ausência total de dentes, pacientes
Raquel Francis Almeida3
recorrem à reabilitações orais através da instalação de implantes osseointegrados combinados
a uma prótese total fixa. Esse tratamento vem proporcionando a estes indivíduos conforto e
1
Especialista em Implantodontia, Prótese Dentária
eficiência mastigatória, segurança e melhora na fala e na autoestima, além da estabilidade
e Dentística – (por qual insituição?); Mestrando em
e retenção fornecida através da peça implantossuportada. O sistema estomatognático sendo Implantodontia – (por qual instituição?); Professor dos
restabelecido proporcionará saúde aos tecidos orais e comodidade nas relações psicossociais. cursos de Especialização em Dentística e Prótese – ABO/
Visando superar os benefícios dos protocolos tradicionais sobre implantes, este trabalho relata TG, DF; Professor do curso de Especialização em
Implantodontia – ABO, DF.
um caso de edentulismo total, onde foram realizados enxertos ósseos autógenos bilaterais nos 2
Pós-graduando em Dentística e Prótese Dentária – (por
seios maxilares, instalação de 13 implantes, sendo oito superiores e cinco inferiores e, após qual instituição?).
período de seis meses, foram confeccionados protocolos parafusados com coroas em cerâmica 3
Especialista em Prótese Dentária e Dentística – (por qual
pura, cimentadas individualmente sobre a infraestrutura de suporte de bases também individua- instituição?).
lizadas, semelhantes aos preparos protéticos convencionais. Esse modelo de reabilitação, além
de fornecer a reabilitação funcional, alia também estética de excelência com a possibilidade
de reversibilidade do sistema, uma vez que as coroas são individuais.
Uniternos – Implantes; Coroas cerâmicas; Enxertos ósseos.

ABSTRACT
For the vast majority of patients, tooth loss brings with it negative aspects with direct impact on
oral function and facial aesthetics, disturbing the quality of life. In the search for the solution of
the problems generated by the total absence of teeth, patients resort to oral rehabilitation by
installing dental implants combined with a complete fixed prosthesis. This treatment has provided
confort to these individuals and masticatory efficiency, safety and improvement in speech
and self-esteem, in addition to stability and retention provided by piece implant-supported.
The stomatognathic system being restored health to provide oral tissues and convenience in
psychosocial relations. Aiming to overcome the benefits of traditional implant protocols, this
study reports a case of complete absence of teeth where bilateral autogenous bone grafts were
performed in the maxillary sinuses, installing 13 implants, 8 upper and lower 5 and 6 after
period months were screwed protocols made with pure ceramic crowns, cemented individually
on the basis of supporting infrastructure also individualized, similar to conventional prosthetic
preparations. This rehabilitation model in addition to providing functional rehabilitation, also ally,
aesthetic excellence with the possibility of system reversibility, since the crowns are individual.
Key words – Implants; Ceramic crows; Bone enxert.

Recebido em jun/2015
Aprovado em jun/2015

ImplantNews 2015;12(4):479-89 487


Silva WO • Crema CC • Almeida RF

INTRODUÇÃO

Uma grande dificuldade na reabilitação dos desdentados totais é a falta de informações referentes
ao volume de suporte labial, relação face/lábio/gengiva/dentes, formatos, tamanhos e arranjo dos dentes,

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tornando um desafio a previsibilidade estética dos protocolos implantossuportados. É necessário otimizar
a comunicação com o máximo de informação entre clínico, paciente e laboratório, juntamente com um
planejamento interdisciplinar, para obtenção de excelência estética nos resultados1-3.
As próteses fixas implantossuportadas podem ser classificadas de acordo com o método de fixação:
parafusadas ou cimentadas. Até o presente momento, ainda não há suficiente comprovação científica que
evidencie para um único sistema de ligação e a escolha é ainda controversa4-10. Alguns autores sugerem,
como melhor opção para implantes, a utilização de coroas cimentadas11-13, enquanto outros, consideram
as próteses parafusadas como a melhor escolha14-16.
Dentre os principais desafios que cercam a construção de uma prótese extensa, figura o compro-
metimento de todo o trabalho quando há a necessidade de algum tipo de reparo na prótese. Na maioria
das vezes, este pequeno reparo poderá condenar toda a reabilitação protética ou, na melhor das hipó-
teses, todo o material de cobertura estética17. Diante disso, a utilização de próteses parafusadas sobre
implantes, tem como grande vantagem a possibilidade de reversibilidade, ou seja, a possibilidade de
remoção da prótese para realização de reparos laboratoriais. Por sua vez, as próteses cimentadas, tidas
como irreversíveis, pois necessitam serem seccionadas para remoção, possuem melhor estética, devido
à ausência do vedamento oclusal em resina, do orifício de entrada do parafuso18-20. Buscando contornar
ou minimizar essa problemática, pode-se lançar mão de próteses extensas com coroas individualizadas
cimentadas e apoiadas em uma infraestrutura convencional parafusada. Assim, é possível transformar
uma prótese fixa total sobre implantes, de peça única, em elementos independentes com uma simples
configuração da infraestrutura de suporte, para que esta provenha bases individualizadas – semelhante a
preparos protéticos convencionais – para a sustentação das coroas. Esta conduta facilita, plenamente, a
confecção de reparos, caso estes sejam necessários, pois a atuação seria apenas nas coroas danificadas,
substituindo-as por novas coroas, sem a necessidade de remoção de toda a prótese, o que acarretaria
em descontentamento e maior custos ao paciente17.

Uma vantagem desse sistema de prótese, sobre o sistema desenvolvidas as próteses totais parafusadas sobre implantes,
metalocerâmico convencional, é que as coroas são confeccionas com coroas em cerâmica pura, cimentadas individualmente, que
separadamente da estrutura metálica, impedindo assim distorções possuem características exclusivas que visam o aprimoramento de
e flexões da mesma, o que poderia gerar ausência de passivi- algumas deficiências das próteses fixas totais implantossuportadas
dade e até mesmo desadaptações sobre os pilares protéticos. convencionais. Seguem-se as particularidades e o protocolo para
Acarretando assim, sobrecarga nos componentes mecânicos a confecção de uma prótese total parafusada, com coroas cimen-
do sistema, podendo resultar em fratura ou afrouxamento dos tadas individualmente.
parafusos, fratura dos implantes ou prejudicar a biologia dos
tecidos peri-implantares21-22. RELATO DE CASO
Estudos sobre os mecanismos de desgaste nas áreas de con-
tato oclusal de dentes de cerâmica, e de dentes de resina acrílica Paciente de 63 anos de idade, sexo feminino, sem problemas
ocluindo com diversos materiais, apontou melhor performance sistêmicos, com queixa principal da ausência total de dentes e al-
para os dentes de cerâmica. Apesar da popularização e utiliza- terações na função mastigatória. Paciente apresentou-se utilizando
ção dos dentes de acrílico nas reabilitações fixas, esses deixam prótese total superior e inferior insatisfatórias quanto à estética,
a desejar tanto por fatores estéticos, pois são dentes de estoque dimensão vertical de oclusão e suporte de tecidos bucais, além
pré-fabricados e permitem pouca individualização, quanto por de apresentarem mordida em topo na região posterior direita e
fatores funcionais, pois sofrem um desgaste acentuado quando em mordida cruzada no elemento 21. A paciente utilizava próteses
função, desviando-se do padrão oclusal planejado para o caso23. totais há cerca de 40 anos e ao exame clínico apresentou rebordos
Para a reabilitação definitiva de desdentados totais, foram alveolares reabsorvidos (Figuras 1 a 3).

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Figura 2
Close up frontal inicial.

Figura 1
Foto frontal inicial.

Figura 3
Rebordos iniciais.

Previamente ao procedimento cirúrgico, foi realizada uma o qual foi triturado e instalado imediatamente nos seios maxilares,
criteriosa avaliação sistêmica na paciente através de exames com oito implantes. Já a região inferior recebeu, no mesmo ato
laboratoriais, como hemograma completo, coagulograma e gli- cirúrgico, cinco implantes. Todos os implantes utilizados foram de
cemia em jejum, os quais se apresentaram dentro dos padrões de 4,1 x 13 mm (hexágono externo, Tryon – SIN). Após um período
normalidade. Foram também solicitadas radiografia panorâmica de dez dias da cirurgia, foi realizada a remoção de sutura e o
e tomografia computadorizada dos rebordos, para avaliação da reembasamento das próteses antigas da paciente, pois a mesma
quantidade e qualidade óssea. Os exames mostraram quantidade optou por não utilizar as próteses antes da remoção das suturas.
de tecido ósseo do rebordo alveolar superior insuficiente para O reembasamento foi realizado com material soft (Coe-Soft, GC,
instalação de implantes e pneumatização dos seios maxilares. America Inc.), e então ela as utilizou por um período de seis
E rebordo inferior com aspecto de normalidade e quantidade meses (Figura 4).
suficiente para instalação de implantes, na região interforâmenes
mentonianos.
O planejamento protético reabilitador visava à instalação de
uma prótese superior e outra inferior do tipo total fixa implantos-
suportada, com coroas cerâmicas cimentadas individualmente,
opção essa escolhida, dentre outras, pela paciente, pois a mesma
almejava um tipo de prótese que mais se assemelhasse à estética
gengival e dental natural, que permitisse o uso do fio dental, além
de permitir reparos, se necessários, de maneira individual. Para
que este planejamento protético fosse possível, foi necessário um
planejamento cirúrgico com a enxertia óssea autógena bilateral Figura 4
em seio maxilar com osso removido do ramo mandibular direito, Radiografia pós-cirúrgica imediata.

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Procedimentos protéticos Após este período de aguardo para cura dos tecidos e para
Em uma nova sessão clinica, foram provados os planos de a completa osseointegração dos implantes, foi realizada a reaber-
orientação em cera já com os dentes, para captação das referên- tura dos implantes, instalação imediata de minipilares cônicos
cias intraorais, tais como altura dos dentes, linhas referenciais (SIN, torque de 20 Ncm), juntamente com a instalação e união

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para montagens de dentes, corredor bucal e estabelecimento da dos cilindros calcináveis com resina acrílica (Pattern Resin LS,
dimensão vertical de oclusão (Figura 5). GC, America Inc.), permitindo uma cópia precisa da posição
dos implantes, através da confecção do gabarito de conferência
para checagem da fidelidade dos modelos (Figuras 6 e 7). Em se-
guida, os cilindros foram removidos e instalados os transferentes
de moldagem e consecutiva moldagem com silicone de adição
(Adsil – Vigodent Coltene) em moldeira fechada (Figura 8). Ainda,
com os transferentes em posição, um registro de mordida foi reali-
zado na dimensão vertical correta da paciente, com o auxílio do
compasso de Willis (Figura 9). Em seguida, os transferentes foram
removidos e foi realizada a instalação das tampas de proteção dos
minipilares (Figura 10).
Os moldes foram enviados ao laboratório protético (Figura
11), juntamente com o registro de mordida, o qual confeccionou
os modelos com gabaritos e os modelos convencionais (Figuras
Figura 5
Prova em cera. 12 e 13).
Com o auxílio do articulador semiajustável, e da redução das
peças em cera anteriormente citadas, as infraestruturas metálicas
foram confeccionas utilizando uma liga de Ni-Cr-Ti (Dan Cera-
malloy) e sua prova foi realizada verificando os planos de mordida
entre as duas arcadas (Figura 14).

Figura 6
Índex inferior.

Figura 7 Figura 8
Índex superior. Transferentes de moldagem.

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Figura 9 Figura 10
Registro interoclusal. Tampas de proteção.

Figura 11 Figura 12
Moldagem superior. Modelos com índex.

Figura 13 Figura 14
Modelos convencionais. Prova da estrutura metálica parafusada.

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Laboratorialmente, foi então realizado jateamento com 18 a 23. Em seguida, as infraestruturas foram parafusadas sobre
óxido de alumínio e aplicação de um opacificador cerâmico nas os implantes (20 Ncm) e, após o vedamento dos orifícios dos
infraestruturas metálicas, assim como a confecção da estética rosa, parafusos com fita de teflon, as coroas foram cimentadas com
também em cerâmica, simulando o tecido gengival (Figura 15). cimento autoadesivo (Relyx U200, 3M) de passo único e de presa

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Em uma nova sessão clínica, a prova desta estrutura foi realiza- dual, uma nova avaliação estética e oclusal foi realizada (Figu-
da com a intenção de verificar morfologia e volume da estética ras 24 a 31). Com a utilização de papel carbono, a oclusão foi
gengival, bem como obter o controle da relação de suporte labial refinada, mantendo contatos posteriores bilaterais, simultâneos
proporcionada pela porção gengival da prótese. Na mesma sessão e homogêneos, assim como o guia canino de desoclusão nos
foi realizada a prova das coroas cerâmicas individuais (IPS e.max movimentos de lateralidade.
Press, Ivoclar Vivadent) (Figura 16 e 17). Foram dadas à paciente instruções sobre a utilização das pró-
Após conferência estética e oclusal, as infraestruturas e teses, as quais devem ser higienizadas quatro vezes ao dia e retorno
as coroas foram preparadas com ácido fluorídrico 12% (FGM) para controle anual com o cirurgião-dentista. Na radiografia final
por 20 segundos, lavagem com água por um minuto, secagem, foi possível avaliar o posicionamento ideal dos implantes, assim
aplicação de silano (Dentsply) por um minuto e aplicação de como a perfeita adaptação dos pilares protéticos, infraestrutura
adesivo fotopolimerizável (Single Bond Universal, 3M), Figuras metálica e coroas cerâmicas. (Figura 32).

Figura 15 Figura 16
Prova da estrutura metálica revestida por pacificador cerâmico. Prova da estrutura inferior já revestida.

Figura 17 Figura 18
Prova da estrutura superior já revestida. Coroas cerâmicas puras.

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Figura 19 Figura 20
Condicionamento com ácido fluorídrico 12% por 20 segundos. Aplicação de silano por um minuto.

Figura 21 Figura 22
Aplicação de adesivo. Condicionamento com ácido fluorídrico 12% por 20 segundos.

Figura 23 Figura 24
Aplicação do silano por 1 minuto. Close up final superior.

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Figura 25 Figura 26
Close up final inferior. Close up final.

Figura 27 Figura 28
Coroas inferiores cimentadas individualmente. Coroas superiores cimentadas individualmente.

Figura 29 Figura 30
Possibilidade do uso de fio dental. Harmonia, equilíbrio e naturalidade.

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Figura 32
Radiografia final.

Figura 31
Sorriso final.

DISCUSSÃO

A ossseointegração é, sem duvida, a primeira preocupação Autores19 afirmaram que a superfície oclusal das próteses
dos profissionais que desejam oferecer para seus pacientes um cimentadas oferece uma maior estabilidade funcional, uma vez
tratamento reabilitador com implantes de qualidade e prognostico que nas próteses parafusadas o orifício de acesso ao parafuso pode
favorável em longo prazo. Para que a segurança e o sucesso alme- ocupar até um terço da área oclusal.
jado sejam alcançados diversos autores afirmam que, em maxilas e/ As próteses cimentadas oferecem excelente estética devido
ou mandíbulas que não apresentam altura, quantidade ou volume à ausência do orifício de acesso oclusal4,9, além de fornecerem
ósseo suficiente para acomodar um implante, o mais adequado maior passividade de assentamento sobre o pilar do implante.
é a utilização de enxerto autógeno, como utilizado neste caso. Segundo autores20 coroas metalocerâmicas implantossuportadas
Este é o único material que possui, simultaneamente, potencial de parafusadas demonstraram menor resistência significante à fratura
integração ao sítio receptor com mecanismos já consagrados como da porcelana, do que coroas cimentadas. Por outro lado, as pró-
a osteogênese, osteoindução e osteocondução, uma vez que se teses cimentadas não permitem sua remoção sem danificarem-se.
constitui de substância trabecular com medula óssea viável, e por A consolidação da técnica de se utilizar uma estrutura de
isso é a primeira escolha de material de enxertia, mesmo diante base parafusada sobre os implantes, e coroas cerâmicas indivi-
de outros materiais e técnicas menos invasivas24. dualizadas cimentadas sobre a estrutura de base, preenchem os
Do ponto de vista clínico, um dos fatores que afetam o su- quesitos estéticos, biológicos, mecânicos e funcionais exigidos
cesso em longo prazo das próteses sobre implantes, é a resistência de um material restaurador23, haja vista que a maioria das falhas
mecânica tanto do sistema de fixação implante-prótese, quanto o atribuídas aos protocolos metalocerâmicos convencionais deve-
material da prótese em si. -se a falhas estruturais, e assim foi observado, que estes sofrem
Próteses parafusadas oferecem a vantagem da reversibilida- exagerada deflexão, podendo acarretar perda de suporte ósseo e
de4,9,16, simplificando os reparos quando necessários, assim como até mesmo a fratura da cerâmica de cobertura da prótese22.
a avaliação de higiene oral e sondagem peri-implantar também Sobre a utilização de protocolos metaloplásticos, alguns tra-
quando necessárias4-5,16. Entretanto a presença do orifício do pa- balhos afirmam que esses apresentam instabilidade de cor, baixa
rafuso de acesso interfere na morfologia oclusal e compromete resistência ao manchamento e alto índice de desgaste oclusal,
parcialmente a estética6. quando comparados as sistemas cerâmicos23.

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Silva WO • Crema CC • Almeida RF

CONCLUSÃO Nota de esclarecimento


Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações
que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famí-
Nota-se que o bom planejamento na execução dos procedi- lias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que
mentos reabilitadores é determinante no resultado final. Todos os possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em

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organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
parâmetros funcionais e estéticos, assim como a compreensão clara
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda
das expectativas dos pacientes e das limitações da terapia restau- com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o
radora, devem ser analisados precocemente durante os primeiros estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada,
estágios do diagnóstico. Isso tudo deve ser feito para que possamos ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
tratar o caso dentro do objetivo primordial da Odontologia, que Endereço de correspondência
é a resolução da queixa principal do paciente. A partir da utiliza- Weider de Oliveira Silva
ção de implantes osseointegráveis, e por meio da reabilitação do SEPS 710/910 – Edifício Via Brasil – Sala 213
70390-108 – Brasília – DF
paciente com coroas cimentadas individualmente sobre a barra
Tel.: (61) 3244-1234
metálica parafusada sobre os implantes, foi possível devolver-lhe weidersilva@hotmail.com
uma oclusão funcional e um sorriso equilibrado e harmonioso, em
curto espaço de tempo, com previsibilidade e segurança.

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