11

1 INTRODUÇÃO

A expansão rápida da maxila (ERM) vem sendo utilizada ao longo dos anos
com o objetivo de corrigir a deficiência transversal da maxila nos pacientes em fase
de crescimento, é definida como procedimento de abertura e separação da sutura
palatina mediana, por meio de um aparelho disjuntor ativada sob uma força em um
determinado tempo (HASS, 1961). Porém nem sempre é possível alcançar essa
expansão, pois em pacientes adultos já existe a ossificação e maturação da sutura
mediana o que torna um fator determinante em casos de insucesso no tratamento de
disjunção (SOARES et al., 2011).
Ao diagnosticarmos dimensões transversais da maxila reduzidas, podemos
observar características como mordida cruzada posterior, que pode ter origem
dentária (normalmente afetam ou dois dentes) ou esquelética (afetam mais dentes,
maxila deficiente). Essa discrepância de origem esquelética é resultado de
desenvolvimento errado, falta de estímulo de desenvolvimento na largura da base da
maxila, hábitos parafuncionais, causando então uma diferença negativa das medidas
do arco superior em relação ao arco inferior. (SANTA’ANA; GURGEL, 2006).
Segundo Franco et al. (2008) para um correto diagnóstico é necessário manipular o
paciente em relação cêntrica, telerradiografias frontais e a avaliação dos modelos de
estudo da relação dos caninos em oclusão a fim de diagnosticar se a mordida
cruzada é relativa ou absoluta.
A recuperação da deficiência transversal é indispensável para o tratamento
ideal de diversos tipos de más oclusões, diante de um diagnóstico de uma arcada
maxilar esqueleticamente atrésica, o tratamento de escolha é a expansão ortopédica
da maxila, envolvendo a separação da sutura palatina mediana (RIBEIRO et al.,
2010).
Em pacientes jovens, sem maturidade da sutura palatina, a ERM pode ser
realizada por meio de um aparelho disjuntor que pode ser do tipo Hyrax ou Hass.
Para confirmar a separação da sutura palatina, decorrente das ativações regulares,
e até alcançar a expansão desejada é necessário o abrir diastema entre os incisivos
centrais que pode ser confirmado através de radiografias oclusais (FRANCO et al.,
2008).
Vários disjuntores palatinos podem ser usados, dentomucossuportado que é o
do tipo Hass, muco-ósseosuportado que é fixado com mini-implantes. A idade do
 12

paciente e grau de maturação óssea é levada em consideração (SOARES et al.,

2011).
O tratamento do problema transversal da maxila em adultos e adolescente
com maturidade óssea avançada é controverso pois existe um consenso na
literatura de que quanto maior a idade do paciente pior o prognóstico, porém a
decisão de qual abordagem utilizar, nas mais diferentes situações de deficiência
maxilar, está na dependência de alguns fatores, como a condição transversa através
de um exame clínico; análise dos modelos de gesso e radiografia cefalométrica
posteroanterior (considerando atresia e profundidade); Inclinação e desenvolvimento
vertical dos processos alveolares; mordida cruzada real ou relativa grau de
compensação dentária dos dentes posteriores no sentido transverso; a análise do
sorriso (corredor bucal); e o grau de discrepância transversal esquelética e
dentoalveolar, sendo que nenhum deles deve ser analisado separadamente (ROSSI;
ARAÚJO; BOLOGNESE, 2009).
Estudos recentes como: Garib et al. (2007); Garib et al. (2008); Iida et al.
(2008); Lee et al. (2010); Soares et al. (2011); Suzuki (2014); Wilmes, Nienkemper e
Drescher (2010) apresentam a Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea
(ERMAO) como uma alternativa à Expansão Rápida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC), possibilitando uma ancoragem mais estável.
 13

2 OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da Expansão Rápida da

Maxila em pacientes com e sem maturação esquelética avançada utilizando um
aparelho tipo Hyrax associado a 2 ou 4 micro-implantes.
 14

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Expansão Rápida da Maxila

Assim que diagnosticado a má oclusão, o objetivo do tratamento ortodôntico é

promover uma oclusão normal, mantendo as bases apicais, maxila e mandíbula, em
relação harmoniosa entre si, no sentido vertical, sagital e horizontal. Assim como
manter os dentes superiores e inferiores alinhados dentro nas bases ósseas e
alcançando as seis chaves de oclusão (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997).
A deficiência maxilar é um fator de muitas más oclusões, incluindo
apinhamentos e mordida cruzada, segundo Capelozza Filho; Silva Filho (1997), a
mordida cruzada posterior está presente em 18% das crianças brasileiras, no
estágio de dentição mista. A expansão rápida da maxila (ERM) é o tratamento de
escolha para pacientes com esse tipo de deficiência transversal, é um procedimento
ortopédico e indicado para indivíduos jovens que não alcançaram maturidade óssea
(LIONE; FRANCHI; COZZA, 2012).
A Expansão rápida da maxila consiste na separação da sutura palatina
mediana que pode observada por meio de radiografia oclusal que também é usada
para acompanhar a recuperação da sutura após a disjunção. Porém a abertura da
sutura palatina também pode ser observada através de tomografia computadorizada
(Figura 1), onde permite alta precisão na avaliação das dimensões das estruturas
faciais, permitindo reproduzir de maneira fiel o comportamento das hemimaxilas, a
inclinação dentária, a formação óssea na sutura nos três planos do espaço, como
também avaliar a reabsorção óssea alveolar e demais efeitos indesejados da ERM
(RIBEIRO et al., 2010).
 15

A
Figura 1: A) Reconstrução tridimensional oclusal da maxila a partir da tomografia computadorizada, a
sutura palatina mediana fechada. B) Recostrução tridimensional da maxila a partir da tomografia
computadozizada,demonstrando a sutura palatina mediana aberta.
Fonte: Ribeiro et al. (2010).

O fechamento da sutura palatina é um fator que determina casos de

insucesso na expansão rápida da maxila (SOARES et al., 2011). A fim de evitar
efeitos colaterais de falha de expansão maxilar ou ERMAC para adolescentes e
adultos, Angelieri et al. (2013) criaram um novo método de classificar a sutura
palatina (Figuras 2 e 3).

Figura 2: Schematic drawing of the maturation stages observed in the midpalatal suture. It is a
simplification of the sutural morphology and should not be used for diagnosis. Sutural morphology can
vary between stages, and diagnostic criteria are based on the decision tree in B) and the definitions
of the 5 stages, B) Decision tree for classification of the maturation stages of the midpalatal suture.
Fonte: Angelieri et al. (2013).
 16

Figura 3 :Desenho esquemático dos estágios de maturação observados na sutura palatina mediana.
É uma simplificação da morfologia das suturas e não deve ser utilizado para o diagnóstico. Morfologia
sutural pode variar entre os estágios, e os critérios diagnósticos são baseados em árvore de decisão
em B) e as definições das cinco etapas, B) Árvore de decisão para a classificação dos estágios de
maturação da sutura palatina mediana.
Fonte: Angelieri et al. (2013).

Hass (1961) idealizou um aparelho expansor da maxila dento-muco-

suportada, feito de um aparelho com apoio dentário com bandas e apoio de acrílico,
conhecido como Haas, segundo Oliveira et al. (2004) os expansores mais utilizados
são do tipo Hass e Hyrax (possui apoio somente dentário). A expansão ortopédica
ocorre quando feita em pacientes jovens ou com desenvolvimento esquelético
imaturo quando a força usada nos dentes e maxila ultrapassa os limites para a
movimentação dentária, tal força causa ampliações e separação da sutura palatina
(LIONE; FRANCHI; COZZA, 2012).
Segundo Sant’Ana et al. (2009) são características da atresia maxilar
esquelética: mordida cruzada posterior (uni ou bilateral), esquelética, abóbada
palatina em formato de ogiva, ausência da conformação elíptica do arco superior,
dentes posteriores verticalizados, apinhamentos e rotações dentárias.
Garib et al. (2006) afirma que a expansão ortopédica por meio da formação
óssea corresponde apenas a 38% do total da expansão, sendo os outros 62%
através de inclinação ortodôntica.
 17

3.2 Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente

A expansão rápida da maxila é um procedimento de prognóstico favorável e

muito utilizado na correção da deficiência transversal maxilar em crianças e
pacientes jovens, porém seu prognóstico é ruim, quando se fala em deficiência
maxilar em adultos ou no final do crescimento. Rossi, Araújo e Bolognese (2009)
afirmaram que a ausência dentaria, grandes inclinações dentoalveolares para
vestibular, perda óssea, recessão gengival, contraindicam a realização de expansão
rápida da maxila em pacientes adultos. Uma alternativa para correção do problema
transversal em adultos é a intervenção cirúrgica, sendo ela por expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) ou osteotomia multissegmentada da
maxila (Sant’Ana et al. 2009). Segundo Santa’Ana e Gurgel (2006) a ERMAC é um
procedimento é um procedimento seguro e estável e visa corrigir as deficiências
transversais da maxila em pacientes adultos que apresentam mordida cruzada
posterior esquelética.
A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente é um procedimento
eficaz e seguro, mas é indicado apenas para tratar problemas transversais
maxilares. Em casos de deficiências em outros planos o paciente pode ser
submetido a um único procedimento cirúrgico (SANT’ANA et al., 2009).
Após rever alguns conceitos do passado, Sant’ana et al. (2009) têm indicado
a expansão da maxila assistida cirurgicamente usando expansor tipo Hyrax em duas
ocasiões: quando o objetivo é apenas expandir a maxila (em pacientes com boa
relação sagital e sem mordida aberta) e quando se pretende corrigir sagitalmente os
maxilares pra preparar para cirurgia ortognática, onde essa expansão será maior
que 10mm.Em outras situações deverá ser indicada a técnica de multissegmentação
da maxila durante a cirurgia ortognática.
O aparelho expansor tipo Hyrax é indicado para ERMAC, porém, o aparelho
tipo HASS é indicado em caso de atresia maxilar severa associada recessão
gengival, perda óssea alveolar, mobilidade e ausências dentaárias (ROSSI,
ARAÚJO; BOLOGNESE, 2009).
A escolha da técnica cirurgia deve se basear no grau de maturação
esquelética, estruturas anatômicas, nível de maturação esquelética, nas estruturas
anatômicas que oferecem maior resistência à expansão e a localização da atresia
(ROSSI; ARAÚJO; BOLOGNESE, 2009).
 18

Vantagens da expansão assistida cirurgicamente, segundo Sant’Ana et al.

(2009).
1- Rapidez para obter expansão;
2- Correção ate 14 mm com margem de segurança;
3- Possibilidade de uso de anestesia local (diminuindo custo).

3.3 Expansão rápida da maxila com ancoragem óssea

Os microimplantes são indicados na ortodontia devido a sua versatilidade,

rapidez, segurança e eficiência nos resultados, em estudo realizado por Soares et al.
(2011), constatou-se que é possível aliar a expansão maxilar com microimplantes
como uma opção de tratamento em casos onde o uso de disjuntores
dentossuportados ou dentomucosuportados tenha alguma contraindicação.
Os efeitos colaterais da disjunção da maxila utilizando dentes como
ancoragem seria por causa da falta de ancoragem máxima para suportar uma
expansão palatina, e o uso de implantes osseintegrados eliminariam esses efeitos.
Em um estudo realizado em coelhos foi avaliado a chance de disjunção de suturas
faciais usando forças ortopédicas com ancoragem óssea, testando implantes sob
aplicação de forças ortopédicas para expansão da sutura nasal, após cirurgia para
alívio das suturas. O objetivo da expansão foi alcançado em 92%, e os insucessos
estão relacionado a problemas na osseointegração dos implantes antes da aplicação
das forças ortopédicas. (PARR et al., 1997).
Iida et al. (2008) afirmam que os movimentos não desejados dos dentes
usados para ancoragem ocorrem durante e após a ERMAC. Para obter correções
transversais estáveis, deve-se utilizar um aparelho de ancoragem máxima. (HASS et
al., 2001).
Diminuir o efeito ortodôntico da disjunção na dentição permanente é o mesmo
que aumentar o efeito ortopédico e o ganho no perímetro do arco, estabilidade de
expansão e conservação da anatomia e saúde periodontal a longo prazo (GARIB et
al., 2007).
 19

3.3.1 Disjunção da maxila com HASS modificado associado a micro-implantes

A expansão rápida maxila é um procedimento ortodôntico comum para o

ortodontista (SANT’ANA et al., 2009)
Porém, nem sempre é possível alcançar essa expansão, devido à maturidade
óssea e ossificação da sutura palatina. A junção da sutura palatina mediana torna-se
o fator determinante em situações de insucesso na disjunção palatina (SOARES et
al., 2011).
Após insucesso de tentativa de disjunção com disjuntor tipo Hass, Soares et
al. (2011) resolveram criar um novo aparelho com muco-osseossupotado fixado
com micro implantes que por sua vez todas as forças foram aplicadas na sutura
palatina, sem apoiar em dentes. Sendo assim constatou-se que é possível aliar a
expansão da maxila com os microimplantes quando os expansores
dentomucosupotados e mucosuportados tenham tenha alguma contraindicação,
como também em casos de maturidade óssea tornando a sutura palatina mediana
fechada (Figura 4).

Figura 4: Novo Dispositivo para disjunção instalado.

Fonte: Soares et al. (2011).

O uso do expansor da maxila tipo HASS modificado com barras laterais

fixadas e fundidas com micro-implantes ao palato foi a opção adotada. Foram
confeccionadas barras laterais com três orifícios para adaptação os micro-implantes
e um parafuso acrílico. O dispositivo modificado foi instalado utilizando três
microimplantes de cada lado. Três semanas após o inicio da ativação foi constado a
disjunção maxilar eficaz e não foram diagnosticados efeitos indesejados de
 20

inclinação dentária. A abertura do diastema nos incisivos confirmou o diagnóstico de

abertura da sutura (SOARES et al., 2011) (Figuras 5 e 6).

Figura 5: Após três semanas de ativação (33x 1\4v) – Oclusal.

Fonte: Soares et al. (2011).

Figura 6: Controle radiográfico ao logo das três semanas.

Fonte: Soares et al. (2011).

3.3.2 Hyrax com ancoragem óssea e dentária

Após a expansão rápida da maxila com finalidade de corrigir a atresia maxilar,

o principal efeito desejado consiste na abertura da sutura palatina mediana e
consequente incremento transversal da base óssea superior, porém juntamente a
este desejável efeito ortopédico, a ERM é acompanhada a um efeito ortodôntico de
movimentação dentária vestibular já que os expansores ancoram-se diretamente
 21

sobre dentes superiores (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO,1997, PARR et al.,

1997).
Garib et al. (2007) apresentaram um método de expansão rápida da maxila
ancorada em implantes (ERMAI) causando um efeito ortopédico da maxila, em
paciente adulto, e utilizou implantes como ancoragem. Foi confeccionado um
expansor com ancoragem dento-óssea em crânio seco humano. Foram colocados
dois implantes de titânio na região anterior do palato e um parafuso tipo Hyrax foi
adaptado de forma que a expansão ancorou-se nos primeiros molares permanentes
e nos implantes. O resultado laboratorial desse experimento em crânio seco mostrou
que o procedimento é anatômica e viável e que os implantes suportam a força
aplicada durante a ativação do parafuso expansor, resultando na disjunção das
hemimaxilas (Figuras 7 a 11).

Figura 7: Componentes do aparelho para ERMAI: A) implantes de titânio, B) parafuso para fixação,
C) anel intermediário de aço, D) expansor tipo Hyrax e E) bandas.
Fonte: Garib et al. (2007)
 22

Figura 8: Procedimento cirúrgico para a instalação dos implantes para ERMAI

Fonte: Garib et al. (2007).

Figura 9: Modelos de trabalho com análogos em posição.

Fonte: Garib et al. (2007).
 23

Figura 10: Aparelho para ERMAI instalado. Notar sistemas de ancoragem instalados sobre os
molares e implantes.
Fonte: Garib et al. (2007).

Figura 11: Visão pós expansão A) frontal B) Oclusal

Fonte: Garib et al. (2007).

O aparelho expansor ancorado em implantes inseridos no palato, o efeito

desejado durante a ERM consiste em prevenir o efeito dentário causado pela
movimentação vestibular dos dentes posteriores (HASS,1961). Mudar a ancoragem
de elementos que podem sofrer alterações, como os dentes, para elementos rígidos
de ancoragem máxima, como os implantes) resultaria em vantagens indiscutíveis
(Garib et al., 2007) como a maximização do aumento do perímetro do arco,
estabilidade da expansão e evitando efeito periodontal indesejado.
Garib et al. (2008) utilizou este mesmo disjuntor para corrigir uma mordida
cruzada unilateral em uma paciente de 14 anos com má oclusão de classe I. O
planejamento consistia em expansão rápida da maxila ancorado em dois implantes
colocados bilateralmente entre o primeiro e segundo pré-molares, expansor tipo
 24

Hyrax e suportado pelos primeiros molares permanentes. A ativação do implante foi

iniciada após um mês da cirurgia de implante e foi ativado meia volta por dia (HASS,
1961) até um total de 6mm ao longo de 15 dias. A expansão da maxila foi realizada
com sucesso, pois houve abertura da sutura palatina e correção da mordida cruzada
posterior. Após 12 dias de ativação do parafuso abriu um diastema na linha média
indicando a disjunção (Figuras 12, 13 e 14).

Figura 12: Palatal expander in place at stat of treatment.

Expansor palatino instalado no início do tratamento.
Fonte: Garib et al. (2008).
 25

Figura 13: Patient after 15 days of expansion.

Paciente 15 dias após expansão.
Fonte: Garib et al. (2008).

Figura 14: A) Before treatment. B) Immediately after expansion. C) Four months after expansion.
A) Antes do tratamento. B) Imediatamente após expansão. C) Quatro meses após expansão.
Fonte: Garib et al. (2008).

3.3.3 Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes

Iida et al. (2008) propôs uma ERMAO utilizando um parafuso expansor tipo
Hyrax ancorado em quatro mini-implantes no palato (FIGURA). E afirma que o
protocolo proposto é de fácil instalação e proporciona uma boa estabilidade, já que
 26

possui ancoragem óssea. A instalação dos mini-implantes, que não podem entrar
em contato com as raízes dos dentes, são feitas após as osteotomias laterais da
maxila, das placas pterigoideas, da parede nasal lateral e osteotomia sargital. Após
uma semana de período de latência, o disjuntor é ativado 1mm por dia até atingir a
expansão desejada e então colocada uma barra lingual como contenção para
manter a expansão. A inflamação do palato é evitada por resinas que são colocadas
recobrindo os parafusos após sua instalação. O tratamento ortodôntico pode ser
iniciado após três meses (Figura 15).

Figura 15: The positions of the screw insertion into palatal bone are determined on the dental cast
model prior to the operation to avoid the damage for dental root.
Fonte: Iida et al. (2008).

3.3.4 MARPE - Miniscrew Assisted Rápid Palatal Expander (Expansão rápida do

palato assistida com micro-implantes)

Segundo Lee (2010) os expansores convencionais do tipo Hyrax e Hass

causam questionáveis efeitos no osso basal, um aparelho rígido que transfere a
força da expansão para o osso basal poderia ser a solução. Com essa finalidade
um MARPE foi desenvolvido para tratar problemas transversais em adultos. Foi
realizada uma expansão em um paciente adulto de 20 anos de idade com severo
prognatismo mandibular, classe III severa, perfil côncavo,excessiva inclinação do
molar, deficiência maxilar associada a mordida cruzada bilateral necessitando de
8mm de expansão para se alcançar o fechamento bucal apropriado.
 27

Segundo Lee (2010) os objetivos do Marpe são:

 Corrigir a deficiência da maxila com suficiente expansão;
 Manter sadio o suporte periodontal;
 Estabelecer um perfil estético;
 Estabelecer um fechamento bucal apropriado.
Em estudo realizado por Lee foi confeccionado o aparelho expansor da seguinte
forma: Foi feita lima moldagem de transferência com as bandas dos primeiros pré-
molares e primeiros molares e um expansor convencional tipo Hyrax foi construído
no gesso, quatro conectores rígidos de fio de aço com ganchos helicoidais foram
soldados na base do corpo do parafuso Hyrax. Dois ganchos helicoidais anteriores
foram posicionados na região anterior e outros dois ganchos posteriores na área
parasagital. Os ganchos foram ajustado com um contado passivo com os tecidos e
então cimentados nos primeiros pré molares e molares do paciente. A ativação
então foi realizada uma vez ao dia começando no dia seguinte à instalação do
aparelho. A abertura da sutura foi confirmada com radiografias, os mini-implantes
foram mantidos no lugar e não foi observado mudanças no posicional após a
expansão. A expansão terminou em seis semanas e resultou em uma abertura de
8,3mm de largura intermolar. O MARPE foi mantido por três semanas para garantir a
formação óssea. (Figuras 16 e 17).

Figura 16: Fabrication and application of the MARPE: A)fabrication on the cast; B-D) placement of
the appliance and expansion procedure for 6 weeks;E) after consolidation and arch alignment at 10
months.
 28

Fabricação e aplicação do MARPE: A) a fabricação no modelo; BD) colocação do aparelho e

processo de expansão por 6 semanas; E) após a consolidação e alinhamento arco em 10 meses.
FONTE: Lee at al. (2010).

Figura 17: PA cephalograms: A) before expansion; B) after expansion C) superimposition.

Cefalometria PA: A) antes da expansão B) após expansão C) sobreposição.
Fonte: Lee at al. (2010).

Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010) um idealizaram um aparelho

utilizando micro –implantes na região anterior do palato e está ligado aos primeiros
molares pode ser denominado ossodentosuportado (Hyrax Hídrido), teve como
objetivo avaliar os efeitos dentários e esqueléticos após a expansão (Figuras 18 e
19)

Figura 18: Hybrid hyrax apliance on the cast.

Hyrax híbrido aplicado no modelo de gesso.
Fonte: Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010).
 29

Figura 19:The hybrid hyrax in situ.

O hyrax instalado.
Fonte: Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010).

Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010) realizaram ERM em 13 pacientes

(sete do sexo feminino e seis do sexo masculino com idade média de 11,2 anos)
sendo que 10 pacientes apresentavam uma má oclusão esquelética de classe III por
isso foi utilizado simultaneamente uma máscara facial para a protração da maxila.
Varreduras tridimensionais dos modelos de estudo individuais foram digitalmente
sobrepostas para avaliação dos efeitos dentários e os efeitos esqueléticos foram
avaliados por telerradiografias realizadas antes e depois da expansão e prostração
da maxila. O tempo necessário para alcançar a expansão variou de 4 a 14 dias
(Figura 20).

Figura 20: Situation at the completion of RPE

Situação daconclusão da ERM
Fonte: Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010).

Suzuki (2014) descreveu uma alternativa de construção e instalação do

MARPE, adaptando e soldando presilhas nas hastes laterais do disjuntor, e relatou
casos de abertura da sutura palatina em pacientes adultos observados em
tomografia cone beam a abertura da sutura palatina (Figuras 21 a 25).
 30

Figura 21: Aspecto inicial.

Fonte: Suzuki (2014).

Figura 22: Radiografia panorâmicas e periapicais.

Fonte: Suzuki (2014).
 31

Figura 23
Fonte: Suzuki (2014).

Figura 24
Fonte: Suzuki (2014).
 32

. Figura 25
Fonte: Suzuki (2014).
 33

4 DISCUSSÃO

Após estudos realizados em crânio humano seco, Garib et al. (2007), afirmam
que e expansão rápida ancorada em implantes poderá potencializar a eficiência da
expansão ortopédica e reduzir o custo periodontal dos procedimentos de expansão
convencional, porém alguns detalhes precisam ser cuidadosamente avaliados:
 Limites do seio maxilar devem ser identificados e bem estudados durante
planejamento;
 A posição das raízes pode dificultar a escolha da posição do implante;
 A densidade óssea do palato pode ser um fator de risco se não houver
planejamento, domínio da técnica, deve-se aumentar o travamento do implante
em áreas mais densas, para posteriormente suportar carga durante a disjunção;
Em estudo realiza por Garib et al. (2008) onde foi realizado expansão em uma
paciente de 14 anos com mordida cruzada posterior unilateral utilizando disjuntor
tipo Hyrax, dois implantes palatinos e ancoragem em dois molares permanentes
houve expansão maxilar eficaz ,a proporção de expansão das bases ósseas e
ativação do parafuso era semelhante ao do convencional que apoia-se em
dentes, porém houve significativamente menos vestibularização dos dentes
posteriores, sendo assim o procedimento reduziu o risco de problemas
periodontais. O aparelho ficou em uma região mais posterior do palato por em
relação aos aparelhos convencionais e por ser uma região mais resistente a
separação da sutura era necessário mais força para abrir a sutura (HASS, 1961) por
isso a expansão foi concluída após doze dias de expansão enquanto os aparelhos
convencionais geralmente abrem a sutura após doze dias de ativação.
Soares et al. (2011) comparou dois tipo de disjunção com aparelho tipo
Hass em um paciente com maturidade óssea avançada , no primeira tentativa
utilizou aparelho tipo Hass e a sututa palatina apresentou-se resistente à força da
disjunção, na segunda tentativa foi usado um aparelho tipo Hass modificado com
barras laterais fundidas e fixado com mini-implantes , então a sutura mediana foi
rompida mostrando que tal dispositivo associado a mini-implantes, muco-
ósseosuportado, é uma opção tratamento de sucesso para paciente com
maturidade óssea.
 34

4.1 Tipo de expansão

Quando realizada a expansão, a sutura palatina mediana se separa em

formato piramidal, ou em ‘V’, com base na pirâmide localizada na parte anterior
(HASS, 1965)
Os dentes incisivos centrais superiores de separam metade da quantidade da
ativação do parafuso expansor na ERM (HASS, 1961). Utilizando a tomografia
computadorizada, Garib et al. (2007) encontraram valores de expansão palatina
menores que 50% do total da expansão dentoalveolar.
Com a ERMAO ocorre uma expansão dentária maior na parte anterior,
diferente da ERM e ERMAC, pode-se dizer que ocorreu maior eficácia na expansão,
a forma de expansão dos dentes acompanhou a forma de expansão da sutura
palatina. A transmissão da expansão do aparelho para o osso é maior na ERMAO
do que na ERMAC e na ERM, que utilizam dentes para ancoragem.
No aparelho MARPE proposto por Lee (2010) a inclinação do molar não
mudou após a expansão e alinhamento, o incremento transversal foi de 2,4mm na
largura do osso basal e 2,5mm no osso nasal. Não houve mudanças relevantes
clinicamente no deslocamento da altura da coroa clínica quando comparada com o
inicio do tratamento. A estabilidade da oclusão foi mantida por 18 meses após a
remoção do aparelho assim também como não foi notável depressão gengival e
perda óssea. Após 12 meses da remoção do aparelho foi realizada uma tomografia
computadorizada que confirmou uma saudável cobertura periodontal nas regiões
Anterior e posterior ao redor das raízes.
Esse caso proposto por Lee at al (2010) relata a introdução de ERM
modificada por mini-implantes ortodônticos (MARPE) instalados no osso basal
propôs a efetiva incorporação de mini-implantes para correção transversal da maxila,
podendo eliminar a necessidade de múltiplas cirurgias em pacientes com severas
discrepâncias esqueléticas e com maturidade óssea alcançada e consolidar a
segurança da estabilidade na correção transversal.
Em estudo realizado por Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010) onde foi
realizada uma ERM com Hyrax híbrido associada a dois micro-implantes em 13
pacientes (onde 10 foram tratados simultaneamente com máscara facial) foi
apontado que todos os 26 micro-implantes se mantiveram estáveis durante a
inserção e na sua remoção, na região de pré-molar houve uma expansão de 6,3+-
 35

2,9 mm e na região de molar a expansão foi de 5,0 +- 1,5 mm, a inclinação

vestibular média na região do primeiro pré-molar e molar foi de 0,8 +- 0, graus. O
Valor do Wits mudou de -5,2 +- 1,3 para -2,5 +- 1,5 mm.
Wilmes, Nienkemper e Drescher (2010) afirmam que a aplicação do hyrax
híbrido fornece várias vantagens como efeitos dentais de vestibularização e
migração reduzidos e foi eficaz para uma rápida expansão da maxila o Hyrax
híbrido porem a expansão realizada neste estudo foi menor quando comparada
com outros estudos, talvez pelo fato de que a expansão foi associada a
prostração maxilar que foi útil para minimizar a migração mesial do dentes
anteriores e pode ser usado em pacientes com redução dental .

4.2 Efeitos indejados

4.2.1 Dentários

Além de causar efeitos ortopédicos, a ERM também causa efeitos

ortodônticos nos dentes posteriores, que se movimentam na direção vestibular
(GARIB et al., 2006)
Garib et al. (2006) afirmam, através de tomografia computadorizada, que os
dentes de ancoragem dos expansores na ERM são movimentados através do osso
alveolar e não em conjunção com ele.

4.2.2 Inclinação

Garib et al. (2006) afirma que de 6 a 13% do total da expansão é através do

arqueamento alveolar e a maior inclinação na ERM em casos de expansores com 4
bandas nos pré molares. Os dentes que suportam as bandas são os mais afetados
em relação a redução da espessura da tábua óssea, além da inclinação.

4.2.3 Etrusão

A ERMAC, não elimina este fator de extrusão, mas a ERMAO é uma

alternativa pra minimizar este efeito indesejado na disjunção maxilar já que as forças
 36

aplicadas pelo aparelho são transmitidas diretamente para o osso alveolar (IIDA et
al., 2008).

4.2.4 Gengivais e periodontais

Na expansão proposta por Lida et al. (2008) os autores afirmam que este
dispositivo contribuiu para tratamento de adultos com problemas periodontais, pois a
ancoragem do expansão é independente da saúde periodontal, porém a
desvantagem é que antes da ativação é necessário fazer uma osteotomia e menos
estabilidade durante a consolidação periodontal.
Sant’na e Gurgel (2006) afirmam que a ERMAC preserva a saúde periodontal,
melhora a respiração nasal e estética facial, pequena mobilidade trans e pós-
operatória e estabilidade a longo prazo.
 37

5 CONCLUSÃO

Baseado nos estudos e comparação de diversos tipos expansão pode-se

concluir que a Expansão Rápida da Maxila com Micro-implantres:
 É uma alternativa pra expansão da sutura palatina em pacientes adultos;
 Diminui a necessidade de expansão assistida com cirurgia;
 Minimiza os efeitos colaterais como extrusão e rotação horária da mandíbula;
 A abertura da sutura ocorre de forma paralela;
 É alternativa viável e de baixo custo quando comparada com a ERMAC;
 Ocorre a abertura da sutura de forma paralela.
 38

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