capítulo 13

Cirurgia plástica periodontal:

Determinantes da papila gengival

 Luiz Alves de Lima  João Batista César Neto  Ricardo Takiy Sekiguchi  Ivan Munhoz Pasin

N
a dentição natural, a papila interdental é a porção da gengiva que ocupa o espa- Papilas entre dentes
ço entre dois dentes adjacentes. As margens laterais e sua ponta são formados
pela gengiva marginal, e a região mais profunda é formada por gengiva inserida. Determinantes anatômicos para a presença/ausência de papila
Até a década de 1960, a opinião era de que a papila apresentava apenas a função de
Os clínicos devem, antes de mais nada, entender os fatores que influenciam a forma da
proteção da área interproximal. A partir daí, observou-se que a função da papila era mais
papila para prevenir sua perda e aprimorar os desafios da regeneração das papilas au-
complexa, não agindo apenas como uma barreira biológica, mas também participando na
sentes. Alguns estudos em esqueletos(2,3) sugeriram que a anatomia óssea era responsável
função estética, fonética e até na prevenção da impacção alimentar(1).
pelo contorno gengival. Sendo assim, indivíduos que apresentavam formato ósseo inter-
proximal menos proeminentes também deveriam apresentar menor preenchimento dos
Quando há perda parcial ou total da papila, ela deixa de preencher o espaço interproxi-
espaços interproximais pela papila.
mal, acarretando aparecimento de espaços negros, que muitas vezes geram desarmonia
estética. Desse modo, a manutenção ou restabelecimento dessa estrutura é fundamental
Além desse fator, outros estudos também apontaram pontos importantes para o formato
para um sorriso agradável. A ausência de papilas é um dos defeitos periodontais estéticos
da papila. Tarnow et al.(4) relataram que a distância entre o ponto de contato interdental e
de maior complexidade e baixa previsibilidade para correção. Diversos autores têm busca-
o topo da crista óssea era um bom indicador de preenchimento do espaço interproximal.
do técnicas para sua correção, avaliando situações em que é provável ou não a ocorrência
desse tipo de defeito. Em todos os casos em que essa distância era menor ou igual a 5mm mm, o espaço estava
totalmente preenchido. Quando essa distância era de 6 mm e 7 mm, as porcentagens
caíam para 56% e 27%, respectivamente.
Com a crescente exigência estética por parte dos pacientes e o amplo emprego dos im-
plantes de titânio na reabilitação oral, esse tema tem ganhado cada vez mais destaque
CHO et al.(5) observaram que conforme a distância interproximal dos dentes aumentava, o
na literatura clínica. As questões vão além das técnicas cirúrgicas para criar papilas: como
preenchimento da região pela papila diminuía, e quando essa distância era maior ou igual
prevenir sua perda, em quais situações um trauma cirúrgico pode acarretar sequelas, e
a 4 mm, havia ausência da papila. Esse estudo mostrou que a distância interproximal pode
como abordar as diferentes situações ao redor de dentes e de implantes.
afetar o formato e a presença da papila.

Sendo assim, este capítulo explorará os estudos mais relevantes e atuais que investigaram
os determinantes da presença de papila ao redor de dentes e implantes e a previsibilidade
das opções terapêuticas existentes em casos de perda de papila.
 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s

O formato dos dentes também parece exercer um papel importante para a presença e o
formato das papilas (Figuras 1 e 2). Dentes com coroas triangulares costumam apresentar
pontos de contato interdentais próximos da incisal e longe da crista óssea. Isso faz que as
papilas sejam mais altas e estreitas. Dentes retangulares apresentam pontos de contato mais
próximos da crista óssea, e, consequentemente, suas papilas são mais baixas e largas. O
resultado disso é que os dentes triangulares apresentam riscos maiores de preenchimento
parcial do espaço interproximal(6).
CHOW et al.(7) avaliaram quais fatores influenciavam no preenchimento do espaço inter-
proximal, e concluíram que o formato da papila gengival estava associado à idade do
indivíduo, formato dos dentes, local do contato interdental, altura óssea e espessura da
gengiva interproximal.
Nesses casos, a prevenção da doença periodontal pode
evitar tais danos.
Veremos, a seguir, diversas técnicas propostas para a re-
construção da papila. Apesar de não haver um consenso
sobre a melhor técnica ou procedimento para essa fina-
lidade, é fundamental ter em mente que o formato das
coroas dentárias, suas distâncias interproximais e o forma-
to da arquitetura óssea têm influência direta sobre o re-
sultado final. Atualmente, as abordagens multidisciplinares
parecem ter uma grande importância nesse contexto.
Técnicas propostas para a criação de papila
Beagle(11) descreveu um caso clínico em que um enxerto
pediculado do palato foi dobrado e posicionado na re-
gião interproximal, na tentativa de se criar a nova papila.
Han e Takei(10) publicaram uma técnica utilizando uma in-
cisão semilunar na mucosa vestibular ao defeito. Em se-
guida, foram realizadas incisões intrassulculares ao redor
dos dentes e foi criada uma comunicação com a incisão
semilunar. Depois, elevou-se o complexo gengivopapi-
lar coronariamente e enxertou-se tecido conjuntivo no
espaço criado para dar suporte à nova conformação da
papila. Segundo os autores, esse procedimento poderia
ser repetido após 2 a 3 meses de reparação, para atingir
resultados mais estéticos.

Além de todos esses fatores, a perda tecidual na área interproximal pode ser causada pela
presença de periodontites. Após o tratamento periodontal, é bastante comum observar-
mos o aparecimento dos espaços enegrecidos como sequelas da doença periodontal.
 Fig 01 – Representação es-
quemática de dentes com for-
mato retangulares e presença
de papilas curtas.
Com o passar dos anos, muitas técnicas cirúrgicas e não
cirúrgicas foram descritas com o intuito de tratar essa de-
formidade tecidual e reconstituir o espaço interproximal.
Porém, devido ao número limitado de estudos controla-
dos, não existe até o momento uma técnica que tenha
demonstrado alta previsibilidade e reprodutibilidade na
reconstrução de papilas interdentais(8).
Para compreender a dificuldade de se atingir resultados
clinicamente significativos é preciso ter um bom conhe-
cimento da anatomia e histologia da região estudada(9),
como será revisto a seguir.
As técnicas descritas para a reconstrução papilar depen-
dem do fator que levou à perda. Quando o principal fator
é a falta de contato entre os dentes, é possível devolver
a papila com movimentações ortodônticas no intuito de
fechar o diastema, ou realizar restaurações diretas ou in-
diretas com o objetivo de modificar o formato da coroa
dental e o ponto de contato(10).
A maior dificuldade é quando os dentes estão bem alinha-
dos e bem posicionados, e o fator etiológico é a ausência
de tecidos duro e mole. Nesses casos, a única alternativa é
a tentativa de aumentar a própria papila.
Em 2004, Carnio(12) descreveu um único caso em que con-
seguiu, após 3 cirurgias similares à técnica descrita por
Han e Takei(10), um resultado satisfatório e acompanhou o
paciente por 4 anos. Já Nemcovsky(13) estudou o aumento
papilar em 10 indivíduos utilizando uma técnica de des-
locamento de retalho da papila combinado a um enxerto
de tecido conjuntivo. Ele acompanhou os pacientes por 3
a 14 meses e, segundo o autor, os resultados foram satis-
fatórios no período.
Com os avanços da engenharia tecidual, uma nova técnica
foi sugerida por Mcguire e Scheyer(14). Baseado no estudo de
Melcher(15) que sugere que as células do ligamento perio-
dontal apresentam capacidades pluripotenciais, ou seja, se-
riam capazes de regenerar os tecidos do periodonto, os au-
tores realizaram uma técnica de coleta de tecido do palato,
isolamento e cultivo de fibroblastos, e posteriormente injeção
desses fibroblastos na região interdental para a formação da
papila. Esse estudo ainda está em fase inicial, na qual o ob-
jetivo é descobrir se a técnica é segura, mas os resultados de
curto prazo foram positivos. Quanto à formação da papila,
as regiões que receberam a injeção de fibroblasto tiveram
maior formação que as regiões que receberam placebo.

 Fig 02 – Representação es-

quemática de dentes com for-
mato triangulares e presença
de papilas longas.

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 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s

Nivel de evidência científica

Como se pode observar, a maioria dos estudos citados

apresenta um ponto em comum – são descrições de casos
clínicos. Esse tipo de estudo apresenta o mais baixo nível
de evidência científica, e nenhuma capacidade de indicar
previsibilidade de resultado, mas apenas de mostrar o po-
tencial da técnica(16). Além disso, poucos estudos demons-
traram algo fundamental para o tratamento de saúde, que
é a manutenção do resultado obtido em longo prazo.

Não existem estudos clínicos controlados que possam elu-

cidar a melhor maneira de se restaurar uma papila inter-
dental perdida por ausência de tecidos duro e mole. Abor-
dagens multidisciplinares, associando técnicas cirúrgicas a
um tratamento ortodôntico e restaurador, parecem ser as
mais previsíveis, ainda que apresentem limitações. Não há
dúvidas de que o tratamento cirúrgico possível, atualmente,
apresenta limitações para obtenção do resultado ideal.
 Fig 03 – Ilustração representando
a situação clínica de implantes ad-
jacentes. Entre 2 implantes ocorre a
somatória do saucer proveniente de
cada um deles. Isto reflete na altura
da crista óssea e consequentemente
na altura da papila.

Presença de papilas entre implantes

Nas décadas passadas, após a remoção ou perda do ele-
mento dental, tinha-se como único objetivo a restaura-
ção da função perdida. Quando os implantes dentários se
tornaram viáveis como opção terapêutica, esse conceito
ainda permaneceu por um considerável período. Toda-
via, a crescente utilização dos implantes na reabilitação
oral, notadamente em pacientes parcialmente desden-
tados, estimulou um aperfeiçoamento técnico em face
dos novos parâmetros de exigência estética e funcional(7).

Nesse contexto, a presença de papilas passou a ser um

dos objetivos buscados pelos clínicos ao realizar reabilita-
ções com implantes, principalmente nos casos envolvendo
dentes anteriores.(17) (Figuras 3 e 4).
 Fig 04 – Ilustração representando
a situação clínica de implante unitário.
Os implantes unitários diferem da situ-
ação anterior (Fig 03), pois não existe
a somatória dos saucers. A presença
do dente garante a altura óssea e con-
sequentemente a presença da papila.

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 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
p a r a d i g m a s
Determinantes anatômicos para a presença e
ausência de papila peri-implantar
Zetu e Wang(18), em uma revisão de literatura dos últimos
30 anos de publicação a respeito dos fatores que influen-
ciam as papilas, elucidaram um quadro mostrando quais
as principais características envolvidas na presença ou
ausência da papila interdental/interimplantar. Esses auto-
res observaram que a altura da crista óssea relacionada
ao espaço biológico, a distância entre a crista óssea e o
ponto de contato, o biótipo periodontal, espessura míni-
ma da tábua óssea vestibular e o tipo de formato dental
são fatores que interferem no processo de formação da
papila (Tabela 01).
Espaço biológico
Assim como a papila interdental, a papila peri-implantar
é um tecido mole localizado abaixo do ponto de contato
entre um dente e um implante, ou entre dois implantes
adjacentes. Entretanto, existem algumas diferenças ana-
tômicas e histológicas entre a papila dental e a peri-im-
plantar. Por exemplo, os tecidos moles ao redor de im-
plantes osseointegrados contêm uma grande quantidade
de colágeno e uma menor porção de fibroblastos quando
comparados aos tecidos moles de dentes naturais. Devido
à ausência de cemento para a inserção de fibras coláge-
nas, as fibras ao redor do implante são dispostas de modo
circular ou paralelas a sua superfície, enquanto as do den-
te natural são perpendiculares ou oblíquas e inseridas na
superfície radicular(9).
Outra importante diferença é a localização do espaço bio-
lógico. Ele pode ser influenciado pela posição da micro-
fenda (espaço entre a conexão do pilar e a plataforma do
implante) e da superfície tratada do titânio, quando houver,
em relação à crista óssea alveolar(19). O posicionamento da
plataforma do implante ou de sua superfície tratada abaixo
da crista alveolar resultará em reabsorção óssea com even-
tual perda de altura. Essa perda de altura óssea resulta da
remodelação óssea necessária para a formação do espaço
biológico peri-implantar. Consequentemente, todas essas
diferenças fazem que a preservação ou a regeneração da
papila peri-implantar seja muito mais desafiadora.
35
Cirurgia plástica periodontal
e d e s a f i o s
Altura da crista óssea alveolar do espaço biológico. Logo, conclui-se que a presença da Em um estudo recente com cães, Novaes et al.(28) avaliaram e
Vertical: 1,0-3,0 mm (Gargiulo et al., 1961) crista óssea influenciou claramente a presença ou ausên- compararam, clínica e radiograficamente, a influência das dis-
2,1-4,1 mm (Becker et al., 1997) cia da papila entre implante e dente adjacente. tâncias de 2 e 3 mm entre implantes, a distância de 3 mm do
Horizontal: 3,0 mm (Tal, 1984) ponto de contato à crista óssea e da posição dos implantes
Por outro lado, Tarnow et al.(23) avaliaram o efeito da dis- em relação a crista óssea (subcrestal ou no nível da crista) na
Distância do ponto de contato à crista óssea alveolar
tância interimplantar na altura da crista óssea entre im- reabsorção óssea e formação das papilas gengivais. Foi utili-
Dentes naturais: < 5 mm (Tarnow et al., 1992)
plantes adjacentes e na presença de papila, e observaram zado um sistema do tipo cone morse com platform switching
Implante unitário: < 5 mm (Choquet e Hermans, 2001)
que a media de altura foi de 3,4 mm, isto é, 1,5 mm menor para a reabilitação. Os pré-molares bilaterais mandibulares de
Dois implantes adjacentes: < 3,5 mm (Tarnow et al., 2003)
que entre o implante e o dente. Concluíram que isso ocor- 6 cães foram extraídos, e após 12 semanas cada cão recebeu
Biótipo gengival
re devido à formação de parte do espaço biológico abaixo 8 implantes. Quatro implantes foram colocados a 1,5 mm
Mais espesso é melhor que mais fino (Kois, 2001)
da crista óssea alveolar. Além disso, já em 1994, Vacek et subcrestal em um dos lados da mandíbula e 4 foram colo-
Plano é melhor que escalopado (Salama et al., 1995; Kois, 2001)
al. (25) ressaltaram que a presença da papila com mais de cados no nível da crista óssea do outro lado, totalizando 48
Espessura mínima de tábua óssea vestibular
4 mm de altura entre o dente e o implante não depende implantes no estudo. Coroas metálicas foram instaladas ime-
> 1,8 mm em áreas anteriores (Spray et al., 2000)
somente da distância entre a crista óssea e o ponto de diatamente após a colocação de implantes com uma distân-
 Tab 01 – Fatores que influenciam a presença/ausência da papila inter-
dental e interimplantar. contato, mas também das dimensões do espaço biológico cia de 3 mm entre o ponto de contato e a crista óssea. Oito
do dente. Embora o valor médio do espaço biológico seja semanas depois, medidas clínicas foram feitas para avaliar a
de 2 a 4 mm, pode variar de um individuo para outro, formação de papilas gengivais e imagens radiográficas foram
O estudo de Berglundh et al. (20) mostrou que é esperada influenciando o resultado do tratamento. realizadas para avaliar a remodelação óssea da crista. Con-
reabsorção óssea vertical de 1,5 a 2 mm ao redor dos
cluiu-se que as distâncias entre implantes de 2 mm e 3 mm
implantes. Existem duas teorias que tentam explicar esse
Por isso, nos casos em que o implante é instalado ime- foram semelhantes na formação de papila e na reabsorção
fenômeno; a primeira refere-se à distribuição de forças ao
diatamente após a extração, é necessário medir a dis- óssea da crista. A distância de 3 mm, do ponto de contato à
redor do implante e do pilar protético, e a segunda rela-
tância entre o ponto de contato e a crista óssea, além crista óssea, gerou bons resultados na formação de papila, e
ciona-se com a formação do espaço biológico como um
da profundidade do sulco, não só da região, mas tam- a colocação do implante subcrestal teve um impacto positivo
mecanismo de defesa contra as bactérias localizadas entre
bém dos dentes adjacentes, para que seja possível pre- na remodelação óssea em torno de implantes adjacentes, o
um implante e o pilar protético(21,22). Quanto ao espaço
ver a altura da futura papila. Se o paciente apresentar que poderia favorecer a estética das regiões anteriores.
biológico, Tarnow et al.(23) sugeriram que sua formação
uma altura de papila de 6 mm e uma profundidade de
não acontece somente no sentido vertical, mas também
sulco de 2 a 3 mm, isso provavelmente será estável e Há que se observar que os resultados de Novaes et al.(28)
existe um componente horizontal de aproximadamente
reproduzido depois do tratamento; todavia, se o pa- estão em desacordo com os de Tarnow et al.(23) e Gastaldo
1,5 mm, que afeta tanto o osso interproximal quanto o
ciente apresentar uma profundidade de sulco de 5 mm et al.(27). Isso se deve à utilização de sistema cone morse
osso vestibular, o que poderia propiciar a retração dos te-
devido à destruição por doença periodontal, essa papi- com platform switching, que tem mostrado remodelação
cidos moles.
la poderá se retrair(26). óssea para formação do espaço biológico com maior pre-
servação da altura da crista óssea.
Altura da crista óssea Distância interproximal 
Choquet et al. (24), em um estudo realizado com implantes Espessura gengival
Estudos em implantes(23) observaram que a distância in-
adjacentes a dentes naturais, avaliaram 52 papilas clínica e
terimplantar mínima para observar presença de papila foi Por meio de uma análise do biótipo da mucosa peri-
radiograficamente, de 26 pacientes reabilitados na região
de 3 mm, sugerindo que a distância interimplantar pode implantar de 45 pacientes portadores de implantes colo-
anterior da maxila. Quando a distância do topo da crista
ter um efeito significativo em sua presença. cados na região anterior da maxila e em função durante
ao ponto de contato era de 5 mm, a papila estava forma-
um ano, podemos observar que pela introdução de uma
da em 100% dos casos, ao passo que quando essa distân-
Outro estudo observou que o completo preenchimento sonda periodontal na mucosa vestibular, a dimensão mu-
cia era de 6 mm, a papila formava-se apenas em 50% das
da papila entre os implantes apenas ocorreu quando a cogengival interproximal foi maior nos indivíduos com bi-
vezes ou menos. Observou-se, também, que a distância
distância entre eles era maior que 3 mm. A distância la- ótipo espesso (4,5 mm vs 3,8 mm), o que permitiu afirmar
mínima entre dente e implante deveria ser de 1,5 mm
teral ideal entre implantes é de 3 mm a 4 mm, segundo que a papila peri-implantar pode ser mantida ou restabe-
para compensar a reabsorção lateral depois da formação
Gastaldo, Cury e Sendyk(27). lecida mais facilmente no biótipo espesso(29).
36
 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
p a r a d i g m a s
Posição tridimensional do implante  Recentemente, uma série de trabalhos(35-38) foi desenvol-
Independente do sistema de implantes utilizado, a posição
tridimensional de colocação do implante é uma das chaves
para o sucesso de tratamento estético. A correta posição
tridimensional dependerá do tipo de restauração planeja-
da(30,31). Segundo Buser(32), a relação entre o posicionamento
do implante e a restauração deve ser baseada na localiza-
ção do ombro do implante, uma vez que lirá influenciar a
resposta final dos tecidos duros e moles; logo, a posição do
ombro do implante pode ser analisada sob três dimensões:
mésio-distal, vestíbulo-lingual e corono-apical.
Mésio-distal
O implante deve ser instalado com um mínimo de 3 mm
de osso entre o corpo do implante e outro implante ad-
jacente, para manter o osso interproximal e a papila. Em
situações de implantes colocados de forma adjacente a
dentes, as “zonas de perigo” estão entre 1,5 a 2 mm da su-
perfície radicular(30). Implantes colocados de forma muito
próxima à superfície radicular podem causar a reabsorção
da crista óssea interproximal, o que leva a uma redução
da altura da papila(33). Belser et al. (34) ainda reforçaram que
esse erro leva a outros problemas, como forma do dente e
perfil de emergência com ponto de contato muito longo.
Vestíbulo-palatino/lingual
O ombro do implante deve ser posicionado ligeiramente
lingualizado (cerca de 1,5 a 2 mm) em relação à linha de
união entre as raízes dos dentes adjacentes na altura da
junção amelo-cementária na face vestibular. Além disso,
pelo menos 1 mm de osso deve permanecer na vestibular
do implante(30) para diminuir a chance de mudanças na
posição da margem gengival após a reabilitação protética.
A “zona de perigo” vestibular compreende a colocação
extrema do implante para vestibular a partir da linha
imaginária que liga os pontos de emergência dos den-
tes adjacentes. Essa situação potencializa riscos de re-
tração gengival na vestibular, pois resulta em uma tábua
óssea muito fina e delicada. Assim, após a colocação do
implante, a parede vestibular deve estar intacta e medir
pelo menos 2 mm de espessura(32).
37
Cirurgia plástica periodontal
e d e s a f i o s
Esses implantes são chamados de implantes de dois cor- ombro do implante, quando comparado aos implantes co-
vida na tentativa de elucidar quais os benefícios de se pos, pois precisam da instalação de pilares de cicatrização locados no nível crista alveolar (0,68 mm)(43). Buser et al.(32)
colocar implantes imediatamente após a extração. Há antes da instalação das próteses. ainda reforçaram que quando implantes são colocados na
alguns anos acreditava-se que, dessa maneira, haveria “zona de perigo” apical, ou seja, 3 mm ou mais apicalmente
maior preservação da tábua óssea vestibular. No entanto, Em um momento posterior, introduziram-se no mercado os à margem gengival proposta, corre-se o risco de reabsor-
observou-se que a colocação do implante não é capaz implantes de corpo único, ou seja, que não necessitavam ção óssea vestibular com consequente retração gengival.
de prevenir a perda de parte da tábua óssea vestibular(39) pilares de cicatrização e procedimentos de reabertura. Para Entretanto, após o surgimento dos sistemas com platform
e que a maioria dos sítios na maxila anterior apresentam esse tipo de implante, seu ombro deve estar posicionado switching, esse conceito tem sido rediscutido, pois segundo
uma espessura de parede óssea menor que 1 mm, in- 1 mm apicalmente em relação à JEC dos dentes adjacen- alguns estudos, ocorre menor reabsorção óssea quando o
dicando a necessidade de procedimentos regenerativos tes. Todavia, vale ressaltar que a JEC do dente adjacente sistema de implantes permite o platform switching (Figu-
adicionais(38). A colocação imediata de implantes unitários pode variar dependendo do dente que será reposto, em ra 5). Os protocolos clínicos para o uso de implantes que
resultou em alterações consideráveis do rebordo vesti- particular os incisivos laterais, que são menores, e, portanto, permitem platform switching, muitas vezes, indicam que o
bular (43%), tanto no sentido horizontal (80-63%), como sua JEC estaria localizada mais coronariamente em relação ombro do implante seja posicionado abaixo da crista ós-
vertical(69-65%)(36). O clínico deve considerar com critério à JEC dos incisivos centrais(32,42). Em áreas estéticas, ideal- sea, considerando a propriedade da menor reabsorção ós-
a colocação imediata de implantes, pois, em que pese a mente, o ombro do implante deve estar localizado 2 mm sea. Assim, deve-se avaliar cuidadosamente cada situação
dificuldade de posicionamento ideal do implante inerente abaixo da gengiva marginal. Isso permite que o perfil de e considerar-se as diferentes respostas dos tecidos peri-
à técnica, a distância entre o ombro do implante e a crista emergência do topo do implante favoreça a reconstrução implantares frente aos diversos tipos de implantes como os
óssea vestibular afeta a remodelação da espessura e altura da região cervical da coroa de modo similar ao tamanho da de hexágono externo, hexágono interno, cone morse ou
da crista óssea vestibular. Quanto menor essa distância, margem cervical do dente natural(32). platform switching, pois cada um terá indicações precisas
maior a possibilidade de a perda de altura da crista óssea para os critérios de posicionamento mésio-distal, vestíbulo-
vestibular resultar em mudanças na posição da margem Em contrapartida, é sabido que o ombro do implante, quan- lingual e corono-apical, que devem ser respeitados para que
gengival após a instalação das coroas protéticas(35). do colocado abaixo da crista óssea, promove uma maior se obtenha a melhor manutenção de altura de cristas ósseas
perda óssea, de aproximadamente 1,72 mm ao redor do e consequente contorno de tecidos peri-implantares.
Logo, a espessura da parede óssea vestibular, assim como
a dimensão horizontal do espaço entre implante e osso
vestibular influenciam alterações ósseas em áreas de co-
locação de implantes imediatamente após a extração, de
maneira não previsível(37).
Corono-apical
A posição ideal do ombro do implante no sentido corono-
apical depende principalmente da posição da JEC do den-
te que será substituído e do desenho do implante a ser
utilizado. Diversas marcas comerciais têm sugerido dese-
nhos de implantes com diferentes protocolos de utilização
clínica, o que interfere na posição do implante e, conse-
quentemente, no resultado clínico quanto à presença de
papila. De maneira geral, podemos classificar os implantes
em 3 tipos de desenho que vão interferir na posição do
ombro. Os primeiros foram os implantes com hexágono
externo, e posteriormente, com hexágono interno, que,
segundo diversos autores, devem ser colocados cerca de
3 mm abaixo da JCE do dente que se quer reproduzir(40,41).
 Fig 05 – Representação esquemática de um implante com “platform switching” posicionado em uma região
estética. Notar a posição da crista óssea ao redor do implante. Evidências científicas preliminares sugerem que
o saucer ao redor desses implantes é menor, e devido a isso, muitas empresas têm apostado neste sistema.
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Técnicas cirúrgicas propostas para a criação de papila

Uma vez estabelecidos os fatores que influenciam a presença da papila peri-implantar,

aparece um novo desafio relacionado com sua reconstrução nos diferentes tempos cirúr-
gicos. Então, o momento e a abordagem para manipulação do tecido peri-implantar de-
vem ser cuidadosamente planejados. Há quatro diferentes momentos em que os tecidos
peri-implantares podem ser manipulados e influenciados: a) antes da instalação do im-
plante; b) durante a instalação do implante; c) na reabertura cirúrgica, durante a conexão
do cicatrizador ou do pilar protético; e d) após a conexão do pilar protético(44). Embora
alguns autores sugiram que as cirurgias para a reconstrução de papilas sejam realizadas
no ato cirúrgico de colocação do(s) implante(s), tornando-as mais previsíveis(45), Palacci(46)
posicionou-se no sentido de que diversos estudos sugerem que a cirurgia plástica perio-
A B
dontal para a reconstrução de papilas deve ser realizada durante o segundo estágio da
cirurgia de implantes, isto é, na fase de reabertura. Consideramos que para os implantes
de dois estágios cirúrgicos, a segunda opção é valida, porém, a primeira alternativa deve
ser selecionada para os implantes de estágio único. Entretanto, deve-se destacar que
a abordagem realizada antes da colocação do implante (isto é: extrações atraumáticas,
técnicas para preservação de rebordo após extração e cirurgias reconstrutivas ósseas e de
tecidos moles) é fundamental para o resultado estético final de cada caso. Na maioria das
vezes, essas manobras são mais importantes para o resultado estético que as técnicas de
criação de papila realizadas apos a colocação do implante.

Técnica preconizada por Palacci(46)

Palacci(46) descreveu uma técnica de aquisição de papilas múltiplas no estágio de abertu-

ra dos implantes para a colocação dos cicatrizadores. Segundo o autor, deve-se identi-
C D
ficar a localização dos implantes e realizar uma incisão deslocada para a região palatina
a estes, seguida de incisão vertical para vestibular, preservando a gengiva dos dentes
vizinhos. Em seguida, eleva-se o retalho para a direção vestibular e removem-se os pa-
rafusos de cobertura. Nesse instante, selecionam-se os cicatrizadores, e depois, incisões
chanfradas na vestibular do retalho são feitas em direção a cada cicatrizador, começan-
do pela distal e seguindo para a mesial; pega-se o pedículo e gira-o 90º em direção ao
espaço interimplantar.

A papila mesial é criada com um pedículo girado 90° no sentido mesial, enquanto o pedí-
culo girado para distal cria a papila distal. Realizam-se suturas em colchoeiro horizontais
para estabilizar as pontas das papilas em posição ótima, sem tensão.

E F

 Fig 06 A-F – Técnica preconizada por Palacci(46).

39 40
 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s

Técnica preconizada por Nemcovsky e Técnica preconizada por Misch et al. (48)
Moses(47)
Vinte e um pacientes com 39 implantes foram operados mm de espessura. São rebatidos para mesial e distal e
A técnica preconizada por esses autores neces- segundo a técnica preconizada por esses autores. Os re- suturados ao redor do cicatrizador. Uma sutura modifica-
sita, previamente, a avaliação da quantidade sultados foram observados pelo prazo de 6 a 12 meses. da vertical foi usada para suturar cada papila, com um fio
de gengiva queratinizada vestibular, e poste- A técnica cirúrgica preconiza uma incisão sulcular de 2 de sutura Gut ou Vicril. Uma sutura contínua é sugerida
riormente, uma incisão deslocada para palati- a 3 mm para o lado palatino a partir de cada dente, na base da papila quando o tecido interproximal é fino.
na associada a incisões relaxantes vestibulares, com um desenho em looping, adjacente à localização As suturas são removidas 10 a 14 dias depois. Os autores
que completam o desenho do retalho. Além do implante. A(s) incisão(ões) é levada para vestibular relataram que os resultados foram mais satisfatórios para
disso, assim como a técnica anterior, as papilas em forma semilunar. Uma nova incisão divide ao meio a os casos de implantes adjacentes a dentes, ao passo que
interdentais proximais permanecem intactas. Os meia-lua e os braços são elevados para a altura desejada na presença de implantes múltiplos, os resultados eram
parafusos de cobertura são removidos e os ci- da papila. Os pedículos devem ter pelo menos 2 a 2,5 menos favoráveis.
catrizadores colocados em seguida. Uma nova
incisão palatina é realizada, profunda e interna-
mente biselada, delineando um retalho palatino A
pediculado, sendo que o pedículo originava-se
na distal por motivos de nutrição sanguínea. O
retalho pediculado deve ser cuidadosamente
descolado e rotado; uma incisão obliqua facilita
a rotação do pedículo, que geralmente é maior
que 5 mm. Uma sutura vestibular contínua ver-
tical é utilizada para adaptar o retalho vestibular
em volta dos cicatrizadores. O retalho palatino é
adaptado na região próxima aos cicatrizadores
por meio de suturas contínuas simples. Suturas
simples e interrompidas aproximam e seguram
o retalho no tecido palatino. A área doadora do
palato fica parcialmente exposta, cicatrizando
A B
por segunda intenção.
B

C D
 Fig 07 A-C – Técnica preconizada
por Nemcovsky e Moses(47).  Fig 08 A-D – Técnica preconizada por Misch et al.
(48)

C

41 42
 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
p a r a d i g m a s
Técnica preconizada por Shahidi et al. (49)
Este ensaio clínico controlado avaliou 33 pacientes com 67
implantes colocados, divididos em grupo teste e controle.
O controle preconizava apenas uma incisão horizontal no
topo da crista óssea e a colocação do cicatrizador, ao pas-
so que no grupo teste foi preconizada uma nova proposta
de tratamento. Um retalho em forma de “U” a partir da
oclusal foi criado, partindo da porção central do espaço
edêntulo e elevado para mesial. O mesmo era feito para
a porção distal do espaço edêntulo, dando a sensação de
43
e d e s a f i o s
uma incisão em forma de “H”. Nos casos de múltiplos im-
plantes, incisões em “U” foram realizadas para os lados
distal e mesial de cada implante. A incisão vestibular do
“U” deve formar uma parábola localizada vestibularmente
ao limite vestibular da plataforma do implante para criar
uma margem gengival ao redor do implante. Após 6 me-
ses de avaliação observou-se que o grupo teste apresen-
tou papilas 1,5 mm mais altas, em média, que o grupo
controle, para implantes adjacentes a dentes.
A
B
 Fig 09 A,B – Técnica preconizada por Shahidi et al. (49)
Cirurgia plástica periodontal
Discussão
A literatura referente às técnicas para criação de papila
e preenchimento de espaços negros, tanto para dentes
quanto para implantes, carece de estudos com maior nível
de evidência científica, que são fundamentais para pautar a
tomada de decisão clínica. Podemos observar que a maio-
ria dos estudos citados neste capítulo (e que reflete uma
importante parcela da literatura) é de descrições de casos
clínicos. Esse tipo de estudo apresenta baixo nível de evi-
dência científica, e assim, não permite nenhuma afirmação
sobre a capacidade de previsibilidade e reprodutibilidade
de resultado. Além disso, poucos estudos buscaram de-
monstrar a longevidade do resultado obtido, algo bastante
importante para a clínica diária. Assim, podemos concluir
que não existem estudos clínicos controlados que possam
elucidar a melhor maneira de se recriar cirurgicamente uma
papila perdida por ausência de tecidos duro e mole.
Em relação aos implantes, algumas situações clínicas já es-
tão mais bem documentadas. Em um Consensus Report do
International Team for Implantology(34) avaliando o posicio-
namento da literatura sobre os implantes em áreas estéticas,
ressaltou-se que, em termos de resultados de longo prazo,
as reabilitações estéticas com implantes são bastante previsí-
veis para implantes unitários, onde não se observa perda de
altura de crista óssea dos dentes adjacentes. Vários ensaios
clínicos controlados mostraram que as taxas de sobrevivên-
cia e sucesso são similares às reportadas em outras áreas da
boca. Entretanto, a maioria desses estudos não incluiu pa-
râmetros estéticos bem definidos. Resultados previsíveis po-
dem ser alcançados quando um implante substitui um único
elemento dental em sítios sem deficiências teciduais, devi-
do ao suporte tecidual fornecido pelos dentes adjacentes.
Já a substituição de múltiplos elementos dentais na maxila
anterior por prótese parcial fixa implantossuportada é pobre-
mente documentada. Nesse contexto, parâmetros estéticos
deixam de ser previsíveis, particularmente considerando o
contorno dos tecidos moles peri-implantares.
Para o sucesso com reabilitações estéticas utilizando im-
plantes, o primeiro passo é a preservação dos tecidos exis-
tentes, mesmo nas áreas com deficiência de tecido. Nesse
cenário, uma questão que tem sido amplamente discutida
é a da utilização de implantes imediatos após extração no
intuito de preservar papilas e tábua óssea vestibular, como
proposto por Kan et al.(29) em 2003. Todavia, vários estudos
recentes e de alto peso científico(35-38) mostraram resultados
que contradizem esse posicionamento anterior, ressaltando
que o controle das variáveis que podem interferir no re-
sultado final desse tipo tratamento é bastante complexo e
que, na maioria dos casos, a tábua óssea vestibular é mais
delgada do que se imagina, e, portanto, a aplicabilidade
clínica e previsibilidade desse tipo de técnica cirúrgica tor-
na-se motivo de uma discussão mais complexa. Enquanto
Chen et al.(50), mostraram um alto percentual de retração
da mucosa marginal peri-implantar vestibular, e das papilas
interproximais (31,2%), após extração e instalação imediata
de implantes, Buser et al.(51) demonstraram que apenas 5%
dos pacientes que receberam implantes, colocados 6 a 8
semanas após a extração dentária, mostraram pequena (0,5
a 1,0 mm) perda de altura da mucosa marginal vestibular.
Assim, a colocação de implantes imediatamente após a ex-
tração dentária parecer envolver mais risco estético que
sua instalação em um momento pouco posterior.
Segundo Zetu e Wang(18), a chave para alcançar resultados
estéticos agradáveis está na habilidade do clínico de pla-
nejar o tratamento objetivando a manutenção da altura
da papila interdental/interimplantar. Para isso, o suporte
ósseo é fundamental, pois a existência de qualquer tecido
mole depende do suporte ósseo subjacente. Existem téc-
nicas que viabilizam esse propósito, como, por exemplo:
extrusão ortodôntica, regeneração óssea guiada, enxertos
ósseos onlay, distração osteogênica e enxertos de tecidos
moles. No mesmo sentido, Hammerle e Jung(52) afirmaram
que para a estabilidade dos tecidos moles é necessário
volume ósseo vertical e horizontal. Hammerle e Jung(52)
ressaltaram que para o manejo protético de implantes
em áreas estéticas, o primeiro passo deve ser para que os
tecidos peri-implantares, incluindo saúde, altura, volume,
cor e contorno, estejam em harmonia com a dentição ad-
jacente. E, por fim, o uso de restaurações provisórias com
adequado perfil de emergência está recomendado para
guiar e modelar o tecido peri-implantar (condicionamento
tecidual) antes da colocação da restauração definitiva(53).
44
 AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Cirurgia plástica periodontal
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s

Quanto às técnicas específicas para criação de papila, parece plausível afirmar que a ava-
liação pré-cirúrgica é fundamental para a obtenção de resultados mais previsíveis, muito
embora não se haja estabelecido na literatura uma técnica que seja superior a outra de-
vido ao tipo de desenho dos estudos que foram realizados até o momento, isso porque
a maioria foi apresentada como relatos de caso(45,46,47,54;55;56). Ainda assim, Zetu e Wang(18)
expuseram, baseados na literatura científica, muito embora por meio de uma revisão de
literatura, como o clínico precisa se ater aos detalhes anatômicos para obtenção de maior
previsibilidade nesses procedimentos cirúrgicos, e, para tanto, propuseram um triângulo
de avaliação, que segue abaixo.
De maneira geral, todos os trabalhos que propuseram técnicas de aquisição
(45,46,47,49,55,56)
de papila(s) interimplantar(es) são relatos de caso, com exceção de Shahidi et al. (49),
que realizou um ensaio clínico randomizado e controlado. Os maiores problemas en-
contrados nesses estudos, do ponto de vista metodológico, são a falta de padronização
na avaliação prévia dos resultados achados, a falta de padronização dos parâmetros
clínicos avaliados após a realização cirúrgica, a falta de critérios de inclusão e exclusão
dos sujeitos de pesquisa, como também a randomização e controle das amostras, a
comparação com uma técnica que seja considerada o padrão-ouro e os prazos de
Estética avaliação, que em geral não ultrapassam 6 meses. Sendo assim, é difícil afirmar, até
Ideal o momento, se existe previsibilidade clínica e estabilidade de longo prazo para as
técnicas sugeridas.
Fase restauradora
- Excelente trabalho
protético O que a literatura parece relatar com maior plausibilidade é que os resultados são
- Estética da porção vestibular
mais favoráveis quando as técnicas são aplicadas em implantes unitários adjacen-
- Porcelana rosa
- Outros tes a dentes ou em locais próximos a dentes, muito embora essa observação
esteja baseada nas conclusões de um relato de caso(48) e um ensaio clínico
Avaliação dos tecidos moles
- Enxertos de tecidos moles
randomizado e controlado(49). Idealmente, sugere-se que o clínico atente
- Tecidos espessos e simétricos para a escolha correta dos casos, baseando-se nos critérios estabeleci-
- Condidionamento tecidual para pônticos
dos pelo ITI Treatment Guide(34) e tenha conhecimento de que mais
- Aumento de coroa estético
ensaios clínicos randomizados e controlados serão necessários, com
Avaliação do tecido ósseo
períodos de avaliação de pelo menos 2 anos, para que possamos
- Dita a forma dos tecidos moles estabelecer melhor as indicações e previsibilidade das técnicas.
- Altura de papillae / Aspecto clínico
Gerenciamento do espaço para preservação Além disso, mais estudos devem ser realizados no intuito
dos tecidos moles e duros
de avaliar os resultados estéticos de implantes que per-
- Preservação de rebordo
mitem platform switching, pois resultados promissores
- Erupção forçada
- Regeneração óssea guiada quanto à preservação das cristas ósseas têm sido as-
- Enxertos em bloco
sociados a esse tipo de implante.
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