UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

Trabalho de Conclusão de Integrada II

CIRURGIA GUIADA NA
IMPLANTODONTIA PARA
REABILITAÇÃO DE REGIÃO
ANTERIOR DA MANDÍBULA APÓS
OSTEOSSARCOMA: RELATO DE CASO
Autora: Julia Rodrigues Hemerly
Orientador: Prof. Dr. Jeter Bochnia
Co-orientadora: Prof. Amanda de Oliveira Ribeiro
 INTRODUÇÃO
Grandes avanços tecnológicos e novas formas de reabilitação implantes osseointegrados.

Diagnóstico e plano de tratamento sucesso físico, biológico e estético do caso clínico.

Fluxo Digital: auxiliar no planejamento, na cirurgia de instalação e na reabilitação protética

Scanners intraorais, impressoras 3D e a introdução dos sistemas Computer-Aided-

Design/Computer-Aided-Manufacturing (CAD/CAM), junto à introdução de materiais
aprimorados.

Planejamento convencional: radiografias bidimensionais (2D) X Planejamento virtual:

imagens tridimensionais (3D).

(AL YAFI et al., 2019; VENEZIA et al., 2019; KERMEN et al., 2020)
 INTRODUÇÃO
Cirurgias Guiadas na Implantodontia simplificam e auxiliam um preciso posicionamento
tridimensional do implante, uma redução do tempo cirúrgico e menores chances de complicações.

Dinâmicas
Sistema CAD de navegação no transoperatório, permitindo realizar ajustes no planejamento do
posicionamento do implante em tempo real.

Estáticas
Guia fisico obtido a partir dos dados da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), junto a
informações provenientes de um escaneamento óptico. Não permite ajustes trans-operatórios.

(AL YAFI et al., 2019; KERMEN et al., 2020)

 INTRODUÇÃO
Planejamento virtual da posição dos implantes: leva em consideração as dimensões do trabalho
protético que virá sobre estes.

Escanear uma prótese antiga, um enceramento, ou desenhar a prótese final no sistema CAD.

Obtém-se os dados referentes a perfis de emergência, morfologia dentária e pontos de contatos

proximais.

Posição dos implantes: comparar/mesclar as imagens desenhadas com os dados obtidos pela
TCFC.

Guia cirúrgico: prototipado por meio de impressão 3D preciso, individualizado e confiável.

(AL YAFI et al., 2019; KERMEN et al., 2020)

 INTRODUÇÃO
Podem ser classificadas como:
Parcialmente Guiadas:
Uso do guia cirúrgico somente na primeira e segunda fresas cirúrgicas.

Totalmente Guiadas:
Uso do guia cirúrgico durante todo o procedimento, inclusive na instalação dos implantes

Simplificam os procedimentos e aumentam sua precisão, indo desde a fase do planejamento

diagnóstico até a reabilitação protética final, gerando um tratamento individualizado e de
qualidade ao paciente.

(COLOMBO et al., 2017; KERMEN et al., 2020)

OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de planejamento e cirurgia guiada na
Implantodontia em fluxo digital, onde o paciente dispôs previamente de um
osteossarcoma em região anterior de mandíbula, resultando em perda óssea
significativa. Além disso, descrever sobre os protocolos e diretrizes de um fluxo de
trabalho digital, feitos a partir de uma revisão bibliográfica.
 RELATO DE CASO
Paciente J.F.P, gênero masculino, 25 anos, apresentou-se à clínica do Curso de Extensão "Treinamento
e Qualificação Profissional em Implantodontia" do Departamento de Prótese e Materiais Dentários da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), tendo sido encaminhado do Hospital Federal dos
Servidores do Estado (HFSE), localizado na cidade do Rio de Janeiro.

2015 Cabo Frio - RJ: Sua queixa principal era a sensação de dentes amolecidos e sintomatologia
dolorosa. Foi indicado para o consultório particular do Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.

Diagnóstico de osteossarcoma de baixo

grau em região de sínfise mandibular.

Optou por realizar a cirurgia de ressecção

da lesão em Cabo Frio, em instituição
particular. Figura 1: A) Radiografia panorâmica evidenciando lesão na região dos
elementos 43-32. B) Reconstrução tridimensional a partir de tomografia
computadorizada evidenciando região anterior da mandíbula do paciente.
Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.
 RELATO DE CASO
Ressecção parcial da mandíbula com as corretas margens de segurança não foram utilizados
mecanismos para se manter o perímetro do arco, como placas e parafusos de fixação óssea.

Perímetro do arco reduzido deformidade esquelética mandibular e grande instabilidade oclusal.

Um ano depois da ressecção, o

paciente se apresentou ao serviço do
HFSE livre de doença.

Relatou muita dificuldade funcional

mastigatória e fonética, além de
questões sociais envolvendo lesões em
face.
Figura 2: A) Vista oclusal do arco mandibular reduzido
após cirurgia de ressecção da lesão.
B) Vista frontal do arco mandibular. Fonte: Imagens
cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.
 RELATO DE CASO
Foi feito o planejamento preciso e uma série de cirurgias reconstrutivas para restabelecer a harmonia
facial e funcional para o paciente.

Figura 3: A) Montagem em ASA dos modelos de gesso do paciente.

B) Planejamento da cirurgia de reconstrução do arco mandibular, corrigindo o
perímetro do arco e restabelecendo contatos oclusais.
Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.
 RELATO DE CASO
1ª cirurgia reconstrutora - HFSE em 2016
Foi feita cirurgia de modelo convencional, utilizando um guia cirúrgico.

Figura 4: Vista do acesso Figura 5: Segmentação da Figura 6: Enxerto em bloco de

submandibular evidenciando a mandíbula e fixação com barra de crista ilíaca.
borda inferior da mandíbula e titânio e parafusos 2,4mm.
região sinfisária.
Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.
 RELATO DE CASO
1ª cirurgia reconstrutora - HFSE em 2016
Perda de continuidade mandibular
enxerto.
Figura 7: Retalho do músculo
platisma para cobrir e repor tecido
mole no sítio cirúrgico.
não havia mucosa oral suficiente para recobrir a área do
Figura 9: Vista frontal do retalho de
Figura 8: Marcação delimitando a
língua.
área a ser incisada para o retalho
de língua.
Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.
 RELATO DE CASO
1ª cirurgia reconstrutora - HFSE em 2016
Restabelecido o perímetro do arco. Contudo, conforme Anjos (2021) é comum haver reabsorção de
uma parcela do volume enxertado com o passar dos anos área restabelecida ainda deficiente
em altura óssea.

Figura 10: Vista frontal da cavidade Figura 11: Vista oclusal da cavidade Figura 12: Radiografia panorâmica da mandíbula
oral do paciente. oral do paciente. do paciente após 1 ano da primeira cirurgia
reconstrutiva.
Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.
 RELATO DE CASO
2ª cirurgia reconstrutora - HFSE em 2017
Feita buscando ganhar altura óssea para a instalação de implantes posteriormente. Após alguns
meses, foi feita uma cirurgia para remoção das placas e parafusos de titânio.

Figura 13: Enxerto em bloco de Figura 14: Vista frontal da cavidade Figura 15: Radiografia panorâmica
crista ilíaca no sítio cirúrgico. oral evidenciando ganho de altura da mandíbula do paciente após a
do rebordo. segunda cirurgia de enxerto.

Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Wladimir Cortezzi.

 RELATO DE CASO
2021: Paciente encaminhado para a clínica do Curso de Extensão "Treinamento e Qualificação
Profissional em Implantodontia” da FO-UFRJ para que os implantes na região pudessem ser
planejados e instalados, junto à reabilitação protética.

Figura 16: Vista frontal da cavidade Figura 17: A) Vista frontal da face do paciente com o
oral do paciente. paciente sorrindo. B) Vista frontal paciente em repouso.
C) Vista em perfil do paciente.
 RELATO DE CASO
Ausência de seis elementos (33 a 43), além da indicação à extração do elemento 44, com espaço
protético para se reporem cinco elementos.
Prótese Parcial Fixa (43-32) do tipo PF3 - Misch (2009). Prototipagem rápida em PMMA.
O caso clínico foi conduzido em fluxo digital - Meu Planning Center.

Figura 18: Modelo impresso com o Figura 19: A) Modelo com a prótese provisória em
desenho da prótese provisória. posição. B) À esquerda temos o modelo da mandíbula, e
à direita temos a prótese provisória com sua indexação.
 RELATO DE CASO
Três implantes Strong SW Cone Morse (CM) 3,8mm x 10mm, em posições correspondentes aos
elementos 32, 41 e 43.

O local dos implantes foi planejado

posicionando-se um implante em cada um dos 3
planos distintos do arco, pois segundo Misch
(2009) ao unirem-se esses diferentes planos, a
biomecânica e estabilização da prótese é
favorecida, e reduz-se o efeito da mobilidade
indesejada.

Cirurgia parcialmente guiada: guia prototipado

somente na fase de fresagem inicial (lança e
Figura 20: Guia cirúrgico prototipado.
diâmetro 2,0mm)
 RELATO DE CASO
Terapêutica medicamentosa pré cirúrgica: Amoxicilina (2g), Dexametasona (8mg) e Ibuprofeno
(600mg), todos uma hora antes da cirurgia.
Técnica de bloqueio dos nervos mentonianos direito e esquerdo, junto a infiltrações locais na
vestibular, na lingual e no retalho de língua.

Figura 21: Exodontia do elemento Figura 22: Prova do guia cirúrgico. Figura 23: Excisão com bisturi
44. elétrico do tecido mole em excesso.
 RELATO DE CASO
Protocolo de perfuração usando-se o guia cirúrgico: primeira fresa (lança) e segunda (diâmetro
2,0mm) a 11,5mm de profundidade.

Técnica à mão livre, utilizando-se pinos de paralelismo para guiar a perfuração múltipla.

Figura 24: A) Perfuração na região do elemento 32. B) Perfuração na região do elemento 43.
C) Perfuração na região do elemento 41.
 RELATO DE CASO
Conforme indicação do fabricante (S.I.N.): implantes instalados 1,5mm abaixo da crista óssea
marginal e o torque conseguido foi de 80 N/cm.

Figura 25: Instalação do implante Figura 26: Instalação dos implantes Figura 27: Instalação dos mini-
em região do 32, usando pinos de CM com 1,5mm de distância da pilares cônicos.
paralelismo. crista óssea.
 RELATO DE CASO
Remoção de área excedente de tecido mole região de assoalho.

Suturas com fio reabsorvível.

Figura 28: Instalação dos cilindros Figura 29: Deposição da resina Figura 30: Captura dos cilindros na
metálicos provisórios. acrílica nos cilindros provisórios. prótese provisória.
 RELATO DE CASO
Prótese imediata parafusada nos intermediários protéticos (10 N/cm).
A prótese foi planejada inicialmente sem contatos oclusais, sendo necessário o ajuste no elemento 43
com pontas diamantadas.

Figura 31: Vista posterior da Figura 32: Vista frontal da prótese Figura 33: Vista oclusal da prótese
prótese com os cilindros retidos. provisória instalada. provisória instalada.
 RELATO DE CASO
Retornou à clínica para avaliação pós-operatória. Observou-se ausência de sinais clínicos de
infecção, e o paciente relatou boa adaptação da prótese, não havendo necessidade de ajustes.

Figura 34: Vista oclusal do arco Figura 35: Vista frontal da cavidade
mandibular. bucal.
Figura 36: Vista em perfil do
paciente após uma semana.
DISCUSSÃO
Planejamento: avaliação e diagnóstico.
O estado atual da dentição; a qualidade e quantidade óssea existente; a oclusão; a abertura de
boca do paciente; a estética e considerações protéticas.

1. AQUISIÇÃO, MANIPULAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS

Fluxo Digital: mesclar os dados de imagens 3D individuais dos pacientes.

TCFC: armazenadas em um formato universal para “Imagem Digital e Comunicação
em Medicina” (formato DICOM)
Escaneamento óptico de superfície: disponíveis em Estereolitografia Universal (STL)
Métodos diretos ou indiretos.
Edêntulos totais: protocolo em duplo escaneamento.

(AL YAFI et al., 2019; VENEZIA et al., 2019; (KERMEN et al., 2020)
DISCUSSÃO
Registro (combinação dos conjuntos de dados da TCFC e da superfície):

referências anatômicas idênticas às das superfícies dos dentes, ósseas ou marcadores próprios.

Manipulação:

Dissecção e orientação virtual do arquivo DICOM; identificação da curva panorâmica;

rastreamento do nervo alveolar inferior e fusão dos conjuntos de dados provenientes da TCFC e
do escaneamento de superfície.

2. PLANEJAMENTO VIRTUAL DOS IMPLANTES E CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO

Montagem protética: Baseada em um enceramento virtual ou real digitalizado.
Tamanho e posição tridimensional do implante.

(AL YAFI et al, 2019; CHARETTE et al., 2016; KERMEN et al., 2020; VENEZIA et al., 2019)
DISCUSSÃO
Guias cirurgicos:

Parcialmente Guiada X Totalmente Guiada

Apoios: dentes remanescentes, mucosa, ósseo

A estabilidade pode ser melhorada com parafusos, pinos de transição ou implantes
temporários, fixando o guia diretamente no osso.

Anilhas metálicas: limitadores de profundidade; guiam a angulação de instalação dos

implantes.

CAD/CAM: fresadas (técnica subtrativa); prototipagem rápida (técnica aditiva).

Prótese provisória ou definitiva: enceramento físico ou virtual .

(KERMEN et al., 2020; BRITO et al., 2021; COLOMBO et al., 2017)

DISCUSSÃO
3. EXECUÇÃO DA CIRURGIA GUIADA E SUAS CLASSIFICAÇÕES

Protocolo cirúrgico: tamanho do implante e a sequência de perfuração.

A cirurgia guiada gera mais calor do que a tecnica à mão livre.

Cirurgia Guiada Dinâmica Sistema de navegação em tempo real.

Cirurgia Guiada Estática Guia cirúrgico físico.

(MIGLIORATI et al., 2013, MARKOVIC et al., 2016; GARGALLO-ALBIOLA et al., 2019, VERCRUYSSEN et al., 2014)
DISCUSSÃO
4. VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS TÉCNICAS GUIADAS

Cirurgia Totalmente Guiada

Oferece a mais alta precisão na transmissão do posicionamento do implante.

Menor tempo cílico, porém possuem alto custo.

A instalação de implantes guiados resulta em erro emergente interproximal significativamente menor

do que na técnica à mão livre.

Haverá sempre desvios entre o planejamento virtual e o resultado real da localização dos implantes.

(YOUNES et al., 2018; GARGALLO-ALBIOLA et al., 2019, TAHMASEB et al., 2018;MARLIERE et al., 2018, SANDA et al., 2021)
DISCUSSÃO
4. VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS TÉCNICAS GUIADAS

Cirurgia Parcialmente Guiada

Permitem um processo de perfuração preciso por usar o guia cirúrgico e possibilitam realizar
modificações de angulação e posicionamento do implante ao longo da cirurgia.

Cirurgia com a Técnica À Mão Livre

Requer menos procedimentos pré-cirúrgicos, laboratoriais e preparo clínico.
Oferece maior visão cirúrgica; permite melhor irrigação; menor custo.
Oferece a menor precisão na transmissão do planejamento protético e pré-cirúrgico ao paciente.

Experiência cirúrgica.
(GARGALLO-ALBIOLA et al., 2019, ALGHAMDI et al., 2020; ARISAN et al., 2013;
KUHL et al., 2013; NOHARET et al., 2014; YOUNES et al., 2018)
 CONCLUSÃO
Cirurgias totalmente guiadas demonstram a mais alta precisão e qualidade no tratamento, seguidas
pelas cirurgias parcialmente guiadas, enquanto a técnica à mão livre fornece a menor precisão.

Cirurgias guiadas possibilitam um tratamento individualizado, com a confecção de guias

personalizados para o paciente, um menor tempo clínico transcirúrgico e uma transferência precisa
da posição do implante no planejamento virtual para a cavidade oral.

Uma adequada instalação dos implantes a partir do planejamento em fluxo digital foi alcançada,
tornando efetiva a reabilitação do paciente, mesmo com os desafios que o caso apresenta.
REFERÊNCIAS

MUITO OBRIGADA!