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CAPÍTULO 02

INTEGRAÇÃO CLÍNICA /
LABORATÓRIO
O caminho sensato para o sucesso
Jorge Eustáquio  Cristiano Soares

Quando um paciente procura o cirurgião-dentista para um


tratamento estético-reabilitador, basicamente tem só uma dú-
vida: se vai ficar bonito. Cabe aos profissionais envolvidos
fazer uma avaliação mais ampla e detalhada para a indicação
e o plano de tratamento corretos.

A busca por excelência estética é cada vez maior e, para


suprir esse desejo, tanto dentistas como técnicos em prótese,
têm que estar capacitados a planejar e restabelecer a for-
ma, a cor, o contorno gengival e a função adequados. Com a
evolução de técnicas, equipamentos e materiais, todos estes
requisitos podem ser obtidos. Para isso, a elaboração de um
planejamento estético individualizado é o primeiro passo e é
de fundamental importância para um resultado final satisfató-
rio e duradouro1,2.

A parceria entre os profissionais envolvidos deve ser plena e


honesta. É fundamental que o CD envie ao TPD um conjunto de
informações para uma correta execução do trabalho e cabe ao
TPD a compreensão e utilização destes dados de forma corre-
ta. Dentre essas informações estão fotografias odontológicas
intra e extraorais que, quando corretamente executadas, pos-
sibilitam ao técnico visualizar a integração entre dentes, tecido
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

gengival, lábios e face, além de alinhamentos, (AL) queixando-se do aspecto de seu sorriso.
caracterizações, regiões de opalescência dos As principais queixas da paciente eram a cor
dentes naturais, manchas, mamelões e pigmen- dos incisivos centrais, o tamanho dos dentes,
tações3,4,15. Também é muito importante que os o sorriso gengival e a presença de diastemas
desejos e as expectativas dos pacientes sejam (Figuras 01A-D).
transmitidos ao TPD.
Na anamnese, a paciente relatou que os dois
Um percentual quase que insignificante de den- incisivos centrais haviam sido endodontica-
B
tistas pode ter um técnico à sua disposição den- mente tratados após um trauma ocorrido na
tro de sua clínica. Muitas vezes o CD não tem o infância. Ao exame clínico e radiográfico per-
TPD nem dentro de sua própria cidade. Para que cebeu-se que haviam restaurações insatisfató-
possamos diminuir a possibilidade de uma frus- rias e a presença de guta-percha na câmara
trante, embaraçosa e cara repetição de um traba- pulpar, sendo uma das razões, associada ao
lho protético precisamos que a integração entre a trauma, causadora do manchamento dos dois
clínica e o laboratório de prótese se dê de forma incisivos. Seria necessário também restabele-
correta e responsável5,6. cer uma nova guia de desoclusão por caninos
pois, aumentando os incisivos centrais e late-
O objetivo deste capítulo é mostrar um fluxo de rais, haveria uma grande possibilidade de con- A C

trabalho, através de um relato de caso, baseado tato prematuro durante os movimentos excursi-
na relação profissional à distância, entre clínica vos da mandíbula.
e laboratório, fazendo com que o paciente rece-
ba um tratamento adequado, estético, biológico Plano de tratamento proposto:
e funcional.
 Cirurgia plástica periodontal7.

RELATO DE CASO  Laminados cerâmicos com espessura de


1,0 mm para mascarar a cor dos incisivos
PRIMEIRA SESSÃO CLÍNICA
centrais6.
CONSULTA INICIAL, ANAMNESE E PROPOSTA
 Laminados cerâmicos com espessura apro-
DE TRATAMENTO
ximada de 0,5 mm para o fechamento dos
Paciente T., gênero feminino, 21 anos de ida- diastemas, nos laterais e caninos, e ob-
de, buscou o serviço de atendimento clínico do tenção de uma guia canina de desoclusão
Curso de Especialização em Dentística da ABO equilibrada6. D

01. A-D  Imagens iniciais. Rosto sorrindo frontal (A). Sorriso frontal (B). Intrabucal em oclusão (C). Intrabucal anterior com fundo negro (D).

003 004
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

SEGUNDA SESSÃO CLÍNICA utilizamos a técnica de incisão em bisel interno


(lâmina de bisturi número 15C) para finalizar a
CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL
gengivoplastia8. Os espaços biológicos foram
A cirurgia plástica periodontal proposta pelo checados através de sondagem transgengival
Prof. Dr. Tarcísio dos Anjos foi guiada pela re- até o nível ósseo, concluindo que não seria ne-
ferência de tamanho dos dentes obtida através cessária a osteotomia em nenhuma das áreas
do mock-up direto. Nesta técnica é realizada operadas (Figuras 03B,C).
uma simulação da altura e proporção ideal dos
dentes pós-gengivectomia adicionando resina O aspecto pós-cirúrgico inicial, de 10 dias (Figu- A

composta sobre dentes e tecidos gengivais ra 03D). mostra uma boa cicatrização alcança-
(Figuras 02A-D). da por um procedimento cirúrgico com remoção
planejada de tecido gengival e preservação do
Seguindo a referência do mock-up direto, fo- tecido ósseo. Após a maturação final do tecido
ram realizadas as marcações dos futuros zêni- (30 dias), um molde foi executado em silicone
tes e do contorno gengival (pré-incisão) (Figura de adição para que o enceramento diagnóstico
03A). Após a remoção do ensaio restaurador, fosse realizado pelo laboratório.
B C

A B

C D D

02. A-D  Técnica do mock-up direto (A-D). Resina composta aplicada sobre dentes e gengiva (lado direito) (A). Lados direito e esquerdo (B). 03. A-D  Incisão de marcação da altura de corte para cirurgia periodontal (A). Cirurgia plástica periodontal (B,C). Gengivectomia realizada no
Sorriso com mock-up direto (C). Aspecto lateralizado da técnica sobre a gengiva (D). lado direito. Sonda periodontal mensurando a altura do dente e confrontando com a previsão de altura dada pelo mock-up direto (B). Aspecto
imediato pós-gengivectomia (C). Aspecto de cicatrização inicial pós-cirurgia (10 dias) (D).

005 006
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

PRIMEIRA ETAPA LABORATORIAL definida a melhor proporção dental e inclinação TERCEIRA SESSÃO CLÍNICA cessário seria de 1,2 mm, diferentemente do
do plano oclusal, evitando possíveis alterações da que havia sido proposto à paciente no plano de
ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO ENSAIO RESTAURADOR (MOCK-UP)
linha média e, subsequentemente, de todo o con- tratamento. Nos demais dentes, sem alteração
De posse das imagens, o laboratório deu início ao junto9,10,11. O enceramento foi duplicado em gesso De posse dos modelos com o enceramento de cor, o espaço mínimo seria de 0,7 mm. Na
enceramento diagnóstico pós-cirúrgico, onde será para melhor avaliação e estabilidade para confec- diagnóstico, foi confeccionada uma guia para avaliação clínica, observou-se que, apesar dos
determinada de maneira precisa a forma final, au- ção das muralhas (Figuras 04A,B). Para um estu- mock-up com silicone de adição (Virtual – Ivo- incisivos centrais terem seus canais tratados,
xiliando como e quanto deve ser preparado. Nes- do detalhado dos preparos, é sensato que se faça clar Vivadent). Esta guia foi preenchida com havia estrutura coronária suficientemente forte
se planejamento, a correta avaliação das fotogra- uma simulação dos mesmos no modelo de gesso resina bisacrílica (Protemp 4 - 3MEspe) e le- para que fosse colada a faceta e houvesse re-
fias de face e sorriso é fundamental para que seja para avaliação em conjunto do técnico/protesista. vada à boca da paciente (Figura 05A). Após a sistência às forças mastigatórias.
polimerização do material, a guia foi removida
e, assim, puderam ser observadas as carac-
terísticas de forma e tamanho propostas pelo
enceramento diagnóstico (Figura 05B). O pro-
cedimento de mock-up não só ajuda na comu-
nicação entre dentista e paciente, como tam-
bém é um recurso que confere se a proposta
de tratamento evidenciada pelo enceramento
diagnóstico é viável e correta. Ajustes podem
ser executados nesta fase se necessário, ob-
tendo-se, assim, características de previsibili-
dade do tratamento restaurador2,7.
A

A
Também sobre o modelo duplicado do encera-
mento foram confeccionadas duas guias para
preparos: uma guia vestibular para avaliação de
espaço vestibular para a confecção das peças
protéticas e uma guia palatina que auxilia a ava-
liar os espaços da região incisal12,13,14.

Após uma avaliação criteriosa das imagens,


uma conversa entre CD e TPD determinou que,
para mascaramento das manchas escuras dos

B
dentes 11 e 21, o espaço vestibular mínimo ne- B

04. A,B  Modelo em gesso especial da arcada da paciente após a cirurgia (A). Modelo do enceramento diagnóstico duplicado em gesso (B). 05. A,B  Guia de mock-up sendo removida da boca da paciente (A).
Aspecto do mock-up em resina bisacrílica reproduzindo as caracte-
rísticas do planejamento proposto pelo enceramento diagnóstico (B).

007 008
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

PREPAROS sem alteração de cor. Nos incisivos centrais


escurecidos, os términos foram posicionados
Com a guia vestibular em posição na boca da
ao nível gengival ou levemente intrassulculares
paciente (Figura 06A) foram avaliados os es-
(Figuras 06B-D).
paços que já existiam de acordo com o ence-
ramento e, com isso, os desgastes puderam
O espaço obtido para as lâminas era avaliado
ocorrer de forma seletiva. Os preparos foram
executados em alta rotação com fresa laminada através das guias de preparo e mensurado tam-

118L (Prima Dental – Angelus). O refinamento bém com um instrumento específico para este

dos preparos e das terminações foram execu- fim. Este instrumento faz parte de um kit de cha-

tados com a mesma fresa montada em contra- ves com diversas espessuras que pode ser in-
-ângulo multiplicador e também com discos de serido entre o preparo e a guia vestibular para
lixa (OptiDisc – Kerr). As terminações eram a mensurar, aproximadamente, o espaço protético
nível ou levemente supragengival nos dentes existente (Figuras 07A,B).

A B

C D B

06. A-D  Guia vestibular posicionada nos dentes da paciente evidenciando que já existia algum espaço protético (A). Preparos dentais por 07. A,B  Medidor de espaço protético (Angelus) posicionado entre o preparo e a guia para mensurar de forma mais precisa o
desgaste seletivo (B,C). Execução dos preparos com a fresa laminada 118L Prima Dental (Angelus) (B). Acabamento dos preparos com disco espaço protético.
de lixa OptiDisc (Kerr) (C). Avaliação visual dos espaços obtidos (D).

009 010
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

TOMADA DE COR MOLDAGEM SEGUNDA ETAPA LABORATORIAL MODELO

Após os preparos é de fundamental importância Nesta mesma sessão clínica foi executada a mol- A importância do conhecimento de diversos ma- Para a estratificação foi utilizada a técnica do
realizar a tomada de cor dos substratos e dos dagem dos preparos, com silicone de adição, teriais e técnicas faz muita diferença na hora de modelo alveolar. Esta técnica preserva a arqui-
dentes hígidos e hidratados do paciente. Uma para a execução dos laminados cerâmicos. O optar por uma restauração. O planejamento inte- tetura gengival, possibilitando trabalhar o perfil
imagem com várias nuances de cor da mesma molde foi obtido pela técnica de moldagem em grado e a exposição das dificuldades em comum de emergência das restaurações corretamen-
escala pode ser utilizada como referência para o dois passos, com duplo fio nos dois incisivos estudo entre CD e TPD beneficiam e trazem mais te e também avaliar possíveis fechamentos de
TPD (Figuras 08A-C). centrais, e fio único nos demais dentes. previsibilidade aos profissionais . 16
black spaces causados por falta de papilas19.
Um encaixe no gesso por palatina foi realizado
Após avaliação do caso, optou-se pela cerâmi- para que pudéssemos checar o assentamento
ca feldspática. Com esse material, existem di- dos troquéis refratários após serem reprodu-
versas combinações de massas para o bloqueio zidos (Figuras 09A,B). Obedecer o tempo, as
do substrato desfavorável, ótima integração es- medidas e o manuseio do material conforme in-
tética e adesão 17,18
. dicação do fabricante conferem confiabilidade
para esta que é uma das mais importantes eta-
O conhecimento de estratificação e um estudo pas do trabalho. O modelo rígido sem troqueli-
preliminar das camadas, são fundamentais para zação é indispensável para conferir a posição
o sucesso estético. O passo a passo de como é dos troquéis e ajustes cerâmicos de ponto de
possível trabalhar com esse material, utilizando contato e oclusal/funcional.
uma técnica previsível, é descrito a seguir.

B C A B

08. A-C  Tomada de cor (A-C). Cor dos substratos (A). Cor dos substratos com escala diferentes (B). Cor do dente natural hígido (C). 09. A,B  Modelo alveolar (A). Encaixe nos troquéis para checar o assentamento do material refratário (B).

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 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

CERÂMICA E ESTRATIFICAÇÃO previsível, foram executadas queimas de pas- Após esta queima, obtemos uma base opaca e melões e incisal. Para melhor efeito tridimensional
tilhas cerâmicas com espessura de 0,2 mm e sem características ópticas de um dente natural. da luz, os efeitos mais opacos foram estratificados
A cerâmica eleita para o recobrimento estético foi a
diferentes combinações de massas opacas. O Com o intuito de melhorar essa característica, com saliências18 (Figuras 11C-D).
CZR Noritake. Após a duplicação dos troquéis em
volume final, determinado através da simulação foi realizada uma maquiagem interna com fixa-
refratário, a estratificação foi iniciada com uma fina
estética e correta preparação, foi fundamental ção a 800ºC utilizando pigmentos para cervical No forno, a queima foi realizada a 940ºC estabili-
camada com a massa TX à 990ºC apenas para se-
para decidirmos a espessura das camadas. A e simulação de translucidez incisal, dando um zando esta estratificação para receber a camada
lamento e garantir, assim, estabilidade após quei-
melhor aspecto a essa camada (Figura 11A). de esmalte sem que houvesse movimentação des-
mas com maior volume (Figura 10A). combinação eleita foi ODA1 + Cream White, pro-
ses efeitos. Se houver necessidade, essa camada
porção de 3:1. Essa estratificação foi feita em to-
Em seguida, foi iniciada então a estratificação das pode ser implementada ou modificada através de
O segundo passo é garantir o bloqueio do subs- dos elementos da mesma forma, a uma tempera-
massas de dentina e efeitos opalescentes, de ma- massas ou pigmentos internos.
trato. Para que esse procedimento fosse mais tura final de 940ºC (Figura 10B).

A A B

B C D

10. A,B  Base para selamento (Wash) ODA1 (A). ODA1+Cream White 3:1 estratificado a uma espessura de 0,2 mm (B). 11. A-D  Maquiagem interna para personalização da base e fixação a 800ºC (A). Estratificação DA1+NW 0,5 1:1 (B). Massas de efei-
tos, opalescente Aqua blue1 e mamelões M1 e Coral Pink+M1 (C). Aplicação em relevos para melhor tridimensionalidade do aspecto
óptico da cerâmica (D).

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 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

Com essa fase finalizada, foi iniciada a última ca- Na etapa seguinte, foi realizado o acabamento da
mada, a camada de esmalte, onde é conferido o superfície com brocas diamantadas de granulação
aspecto de profundidade para a dentina, caracte- fina, definindo melhor os ângulos, a forma e textura
rística dos dentes naturais. Nesta etapa é esculpi- da superfície. As marcações com lápis aquarelado
do o contorno correto da forma e dos ângulos de auxiliam na visualização (Figuras 12B,C).
transição, que definem a área plana dos dentes,
assim como sulcos de desenvolvimento e lóbulos O brilho foi obtido a uma temperatura de 880ºC
vestibulares. A camada de esmalte pode ser cor- com a aplicação da pasta de glaze. Após esta
rigida para que se obtenha um correto volume e queima, o uso de borrachas abrasivas de colora-
forma de acordo com o planejamento proposto. A ção rosa é fundamental para o controle do brilho
estratificação de esmalte controlada e planejada proporcionar um aspecto natural para a superfí-
permite poucos ajustes com brocas (Figura 12A). cie cerâmica (Figuras 13A,B).

B C B

12. A-C  Esmalte, incisal E2 e terço médio e cervical LT0 + TX (A). Acabamento e definição dos ângulos de transição (B). Controle da “área 13. A,B  Glaze (A). Remoção dos laminados do revestimento e jateamento com óxido de alumínio malha 320 a 2 bar de pressão (B).
de espelho” (C).

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 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

GUIA DE COR QUARTA SESSÃO CLÍNICA

Para conferir se o mascaramento foi suficiente, PROVA DAS PEÇAS NA BOCA


optou-se por criar uma guia em acrílico com dife-
Previamente à cimentação, as lâminas foram
rentes cores a partir da reprodução dos troquéis,
provadas secas para avaliação da adaptação e,
que simulará a mesma condição na boca. O sili-
em seguida, a cor do cimento foi selecionada
cone foi reduzido pela metade para favorecer o
com a utilização dos chamados cimento-teste
escoamento do acrílico (Figura 14A). Após a poli-
ou try-in. Esta etapa permite ter uma visualiza-
merização do material, os troquéis foram posicio-
A ção muito próxima da cor final do trabalho antes A
nados em uma muralha de silicone criada a partir
da cimentação definitiva (Figuras 15A,B). Após
do modelo sólido. A porção gengival da guia foi
a prova, as peças foram limpas com um produto
criada através de uma muralha de silicone vesti-
especifico para este fim (Ivoclean – Ivoclar Viva-
bular (Figuras 14B,C).
dent) (Figura 15C).

Com o cimento-teste try in na cor translúcida foi B


B
observada a simulação do procedimento de ci- TRATAMENTO DAS PEÇAS
mentação. Com esta técnica, é possível checar
Para facilitar o manuseio das lâminas, as pe-
a influência do remanescente em nossas restau-
ças foram posicionadas no modelo de gesso
rações, conferir com a escala se a cor solicitada
e capturadas com um silicone de adição flui-
foi obtida e determinar qual cimento pode ser uti-
da. Após limpeza interna com álcool, as peças
lizado. Essa é uma forma segura e relativamente
C
foram condicionadas com ácido fluorídrico a
rápida de se prever, antes da prova na boca, se
10% durante 60 segundos, lavadas abundan-
o objetivo foi alcançado (Figuras 14D,E).
temente com água e secas com jato de ar. Em
seguida, os depósitos minerais decorrentes do
condicionamento foram removidos através da
aplicação de ácido fosfórico com esfregaço
ativo com aplicador tipo micro brush durante
D
60 segundos. Após a lavagem e secagem com
jato de ar, foram aplicadas duas camadas con-
secutivas de um agente de união química (Sila-
no) Monobond – N (Ivoclar Vivadent).

E C

14. A-E  Silicone da reprodução dos troquéis alveolares 15. A-C  Prova dos laminados (A,B). Prova seca (A).
(A). Troquéis acrílicos com cor personalizada de acordo Prova com cimento teste Variolink Esthetic (Ivoclar Viva-
com os preparos. Muralha palatina para estabilização dos dent) na cor Light (B). Limpeza das peças com Ivoclean
mesmos (B). Modelo guia de cor do substrato para checar (Ivoclar Vivadent) (C).
se houve êxito no bloqueio dos remanescentes escureci-
dos (C). Prova dos laminados na guia com try-in translú-
cido (D). Laminados em posição na guia: previsibilidade e
segurança para cimentação (E).

017 018
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

TRATAMENTO DOS DENTES E CIMENTAÇÃO

Para a cimentação, o controle de umidade da cavidade bucal foi obtido com iso-
lamento absoluto do tipo modificado associado á inserção de fio retrator no sulco
gengival. O preparo e a cimentação foram executados a cada dois dentes.

Os passos para o preparo dos dentes e a cimentação foram os seguintes:


A B

 Condicionamento ácido seletivo de esmalte por 30 segundos (Figura 16A). Lava-


gem com spray de ar-água por 30 segundos (Figura 16B).

 Secagem com jato de ar (Figura 16C).

 Aplicação ativa por 20 segundos de uma camada de um adesivo do tipo uni-


versal (Tetric N Bond Universal), seguida por fotoativação com fotopolimerizador
tipo poliwave (Bluphase N) por 20 segundos (Figura 16D).
C D
 Aplicação do cimento na face interna das peças e assentamento das lâminas
simultaneamente para evitar posicionamento incorreto (Figura 16E).

 Remoção cuidadosa dos excessos com pincel e fio dental (Figura 16F).

 Fotoativação do cimento por 60 segundos nas faces vestibular e palatina. A


Figura 16G mostra o aspecto final dos laminados dos incisivos centrais.

 Repetição dos passos para os demais dentes.


E F
 Os excessos restantes foram removidos com auxílio de uma lâmina de bis-
turi número 12 e fresa de acabamento H48L (Komet) (Figura 16A).

O aspecto imediato após a cimentação pode ser observado nas figuras 17B,C.
Depois de 10 dias, a paciente retornou para reavaliação da cimentação, busca por
algum excesso remanescente e fotografias finais (Figuras 18A-E).

16. A-G  Condicionamento ácido seletivo do esmalte (A). Lavagem por 30 segundos com spray ar-água (B). Secagem (C). Aplicação do sistema
adesivo (Tetric N Bond Unversal) seguida de fotoativação (D). Posicionamento dos laminados dos dentes 11 e 21 com o cimento Variolink Esthetic
(Ivoclar Vivadent) na cor Light (E). Remoção cuidadosa dos excessos com pincel e fio dental (F). Aspecto das peças cimentadas (G).

019 020
 A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA   UM UNIVERSO EM HARMONIA 

B C

B C D E

17. A-C  Remoção dos excessos polimerizados com lâmina de bisturi número 12 (A). Aspecto imediato após a cimentação (B). Visão lateral mostrando 18. A-E  Após 10 dias da cimentação: Imagem aproximada do sorriso final (A). Imagem lateral direita do sorriso (B). Imagem lateral esquerda do
a integração do laminado com o dente e o tecido gengival (C). sorriso (C). Imagem intrabucal em oclusão (D). Imagem intrabucal com fundo negro (E).

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CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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