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Recebido: 13 de junho de 2022 | Revisado: 29 de setembro de 2022 | Aceito: 30 de setembro de 2022

DOI: 10.1002/ccr3.6472

RELATO DE CASO

Resposta regenerativa bem-sucedida de um defeito ósseo grave em um

incisivo central inferior direito afetado por uma ruptura de cemento

Takayoshi Nagahara1,2 |Katsuhiro Takeda2 |Sadayuki Inoue1|

Keinoshin Wada3|Hideki Shiba2

1Hospital Nippon Kokan Fukuyama,

Hiroshima, Japão Abstrato
2Departamento de Endodontia Biológica, Escola A tomografia computadorizada de feixe cônico e os exames clínicos, incluindo teste vital da polpa e
de Pós-Graduação em Ciências Biomédicas e da profundidade de sondagem da bolsa, mostraram uma ruptura do cimento com um defeito ósseo
Saúde, Universidade de Hiroshima, Hiroshima,
alveolar labial grave, mas sem lesões endodônticas, no número 25, que apresentava um trato sinusal
Japão

3Wada Dental Clinic, Hiroshima, Japão no local labial, em um 75 -year-old mulher.

Correspondência PALAVRAS-CHAVE
Katsuhiro Takeda, Departamento de laceração de cimento, terapia de regeneração periodontal, fator de crescimento de fibroblasto humano recombinante-2
Endodontia Biológica, Escola de Pós-
Graduação em Ciências Biomédicas e da
Saúde, Universidade de Hiroshima, 1-2-3,
Kasumi, Minami-ku, Hiroshima, Hiroshima
734-8553, Japão.
E-mail:takepon@hiroshima-u.ac.jp

Informações de financiamento

Despesa pública da Universidade de

Hiroshima, número do subsídio/prêmio:

306100

1|INTRODUÇÃO laceração de cimento que passou por uma abordagem

Uma ruptura do cemento, o desprendimento do cemento da
superfície radicular, pode causar ruptura periodontal, embora
sua patogênese não tenha sido totalmente elucidada.1–3Uma
ruptura de cimento muitas vezes simula periodontite periapical,
fratura radicular vertical ou lesão endodôntica-periodontal.2,4–8
Portanto, a interpretação das imagens de radiografias
dentárias e tomografia computadorizada de feixe cônico
(CBCT) e de exames clínicos, incluindo teste vital da polpa e
medição da profundidade da bolsa periodontal, precisa ser
conduzida com cuidado para distinguir uma ruptura de
cemento de outras lesões .2,4–6,9–12
Nosso caso anterior envolveu um incisivo central inferior
direito afetado por uma perfuração em um local labial e
endodôntica para reparo de perfuração e tratamento
periodontal, incluindo terapia regenerativa periodontal usando
fator de crescimento de fibroblasto humano recombinante-2
(rhFGF-2) para o defeito ósseo labial.13Esses tratamentos
diminuíram a profundidade da bolsa (PD), com ganho de 5 mm
no nível clínico de inserção (CAL) e regeneração óssea proximal.
13No entanto, reconstrução suficiente do osso labial não foi
observada na tomografia computadorizada de feixe cônico.13
Lee e outros.2relataram recentemente uma nova classificação
para roturas de cimento e recomendações para estratégias de
tratamento. O presente relato de caso mostra que a remoção de
frações de cemento rasgadas e tecidos de granulação e a
aplicação de rhFGF-2 em um incisivo central inferior direito
inferior com um trato sinusal, laceração de cemento e severa

Este é um artigo de acesso aberto nos termos doatribuições criativas comunsLicença, que permite o uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que devidamente
citada a obra original.
© 2022 Os Autores.Relatos de Casos Clínicospublicado por John Wiley & Sons Ltd.

Representante de Casos Clínicos2022;10:e06472. wileyonlinelibrary.com/journal/ccr3 | 1 de 8

https://doi.org/10.1002/ccr3.6472
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a destruição periodontal localizada, que havia sido diagnosticada
como Classe 3/Estágio C com base na classificação de Lee et al.,
levou a uma melhora clínica significativa (redução de DP, ganho
de CAL e regeneração óssea).
2|RELATO DE CASO
Uma mulher de 75 anos com osteoporose visitou o Hospital
Nippon Kokan Fukuyama com a queixa principal de abscesso
gengival e inchaço em torno do número 9. Sua gengiva em todas
as áreas da boca, exceto nº 9 e nº 25, estava saudável (Figura 1A)
e apresentava boa higiene bucal (registro de controle de placa:
13,8%). O nº 9 dela tinha um histórico de trauma 2 anos antes e
descobriu-se que tinha uma fratura vertical na raiz. Portanto, o
nº 9 foi extraído com seu consentimento informado. Em
NAGAHARA e cols.
em contraste, o paciente não apresentou sintomas subjetivos
relacionados ao número 25. Um trato sinusal foi observado no
lado labial da gengiva em torno de #25 (Figura 1A); #25
respondeu positivamente aos testes vitais de polpa térmica e
elétrica por PULPER® (GC, Tóquio, Japão) e Digitest® (Parkell,
Farmingdale, NY, EUA). A profundidade de sondagem da bolsa
(PPD) no #25 foi de 3mm em todas as áreas, exceto no centro
labial, cujo PPD foi de 9mm. A sondagem do centro labial
resultou em sangramento. A perda de inserção clínica no
número 25 do centro labial, que foi medida a partir de sua borda
incisal, foi de 16 mm; #25 estava inclinado para vestibular e
apresentava desgaste dentário (Figura 1B). Uma ponta de guta-
percha (tamanho 40/02; GC Dental Industrial Corp., Tóquio,
Japão) foi usada para traçar a bolsa periodontal do centro labial (
Figura 1B). A radiografia mostrou que a ponta da ponta de guta-
percha inserida no trato sinusal atingiu o local mesial em
FIGURA 1Fotografias intraorais e radiografias
dentárias na primeira visita. (A) Fotografia
intraoral na primeira visita. Vermelhidão e
inchaço são observados na gengiva labial em
torno de #9 e #25. # 25 tem um trato sinusal
(seta preta). (B) Traçado do trato sinusal com
ponto de guta-percha. (C) Vista radiográfica
mostrando o ponto de guta-percha do trato
sinusal terminando em um quarto do
comprimento da raiz do ápice da raiz de #25.
Seta branca: #25. (D) Radiografias dentárias
em projeção ortorradial e projeção excêntrica.
Nenhuma ruptura de cemento é observada na
raiz do
# 25. Seta branca: # 25.
NAGAHARA e cols.
um quarto do comprimento da raiz do ápice da raiz de #25 (
Figura 1C). Áreas radiolúcidas não foram observadas ao redor da
ponta da ponta de guta-percha inserida (Figura 1C). As
radiografias dentárias na projeção ortorradial e na projeção
excêntrica do número 25 não mostraram fragmentos radiopacos
na raiz (Figura 1D). A higiene bucal da paciente era boa, e sua
gengiva e níveis ósseos em todas as áreas da boca, exceto o
número 25, eram saudáveis, sugerindo que o número 25 deveria
ser classificado como um abscesso periodontal em um paciente
sem periodontite.14,15
As imagens de tomografia computadorizada de feixe
cônico (CBCT) (3DX Multi-Image Micro CT FPD8; J Morita,
Tóquio, Japão) do número 25 mostraram um extenso defeito
ósseo no aspecto labial e defeitos de faixa estreita nos
aspectos mesial e distal no lado bucal (Figura 2A,B). A
reconstrução tridimensional das imagens CBCT mostrou
defeitos ósseos estreitos, rasos e verticais do osso marginal
existente nos três locais (Figura 2C). Fragmentos finos
radiopacos, que se destacaram completa e incompletamente
FIGURA 2Imagens CBCT de #25 na primeira visita. (A) Imagens CBCT reconstruídas sagitalmente no ponto dos lados distal, central e mesial. Ponta de
seta: ruptura do cimento. (B) Coronal imagens CBCT reconstruídas no ponto de linhas de corte f em (A). Ponta de seta: ruptura do cimento. (C)
Reconstrução tridimensional de imagens CBCT.
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na superfície radicular, foram observados nas faces distal-
vestibular e mésio-vestibular da raiz (Figura 2A,B). Isso foi
diagnosticado como um caso de ruptura do cemento
acompanhado de periodontite grave. De acordo com a nova
classificação tridimensional de rupturas de cimento,2este caso
foi classificado como Classe 3 (clinicamente inacessível,
infraósseo e/ou deiscência, sem envolvimento apical)/Estágio C
(rasgo do cemento e o defeito ósseo associado envolve 3
superfícies da raiz). Os sintomas clínicos e os resultados dos
exames sugeriram tratamento periodontal (remoção cirúrgica de
fragmentos de cimento e tecido granulomatoso, biópsia de
tecidos removidos e terapia regenerativa periodontal com
rhFGF-2), mas não tratamento endodôntico. O consentimento
informado foi obtido do paciente após explicação dos riscos,
benefícios e custos dos tratamentos propostos.
O ajuste oclusal foi realizado no dente anterior para
melhorar a função oclusal após a extração do #9. Após
raspagem e alisamento radicular, a bolsa periodontal
(PPD do centro labial: 9mm) permaneceu,
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embora o inchaço, o abscesso e o trato sinusal tenham
desaparecido (Figura 3A). Com desinfecção por iodopovidona e
administração de anestésico local com Xylocaine® (DENTSPLY-
Sankin Co., Tochigi, Japão) na região mandibular direita, um
retalho mucoperiosteal de espessura total com abordagem de
retalho único para o acesso labial foi levantado (Figura 3B). Após
a remoção parcial do tecido granulomatoso (Figura 3C),
fragmentos de cimento na raiz foram corados com corante azul
de metileno (Morimura Dental Co., Tóquio, Japão) (Figura 3D).
Após a remoção dos fragmentos de cimento e do tecido
granulomatoso remanescente com curetas de mão sob o
microscópio cirúrgico odontológico, a extensão do defeito ósseo
foi encontrada nas faces proximal e labial (Figura 3E, F).
Posteriormente, foi realizado o alisamento radicular. Um fino
defeito de dentina que não se estendia ao defeito em forma de
cunha ocorreu na raiz labial. Para isso, rhFGF-2 (Kaken
Pharmaceutical Co., Tóquio, Japão) foi aplicado no defeito ósseo (
Figura 3G). O retalho foi então reposicionado sem tensão e
suturado com náilon 7–0 (Mani, Tochigi, Japão) (Figura 3H).
Durante a cirurgia, os fragmentos de cimento (Figura 3I) e
tecidos granulomatosos (Figura 3J) foram coletados para biópsia.
Exame histopatológico do fragmento de cemento
removido com coloração de hematoxilina e eosina (HE)
mostrou o cemento acelular (Figura 4A, B). Uma fina camada
de tecido conjuntivo fibroso representando o ligamento
periodontal foi aderida ao fragmento de cimento.Figura 4B).
bactérias gram-positivas (Figura 4C) e bactérias positivas
para ácido periódico de Schiff (PAS) (Figura 4D) foram
observados no fragmento de cemento. Pequenos
fragmentos de cimento dispersos estavam presentes no
tecido granulomatoso removido.Figura 5A, B). bactérias
gram-positivas (Figura 5C) e bactérias PAS-positivas (Figura
5D) foram observadas nas pequenas rupturas de cimento
espalhadas dentro do tecido granulomatoso. Esses achados
apóiam o relatório anterior de que as bactérias invadem o
local oculto dos fragmentos fraturados de uma ruptura de
cimento e espalham fragmentos de cimento nos tecidos
granulomatosos para colonizar, proliferar e sobreviver.13
Dois anos após a cirurgia, nenhum achado anormal foi visto
radiograficamente (Figura 6A), e tecidos moles clinicamente
saudáveis foram observados sem recessão gengival severa (
Figura 6B). PPD de todos os sites foi de 2 mm. #25 não
apresentava sangramento à sondagem e nenhuma mobilidade
dentária. O nível de inserção clínica do centro labial melhorou de
16 mm para 9 mm (ganho de inserção: 7 mm). CBCT 2 anos após
a cirurgia mostrou reconstrução da parede óssea labial (Figura
7A-C) e paredes ósseas proximais (Figura 7B).

(A) (B) (C) (D)

(E) (F) (G)

(H) (EU) (J)

FIGURA 3Terapia regenerativa periodontal com rhFGF-2. (A) Vista pré-cirúrgica. (B) Abordagem de retalho único com acesso labial. (C) Após a remoção do
tecido granulomatoso. Observam-se fragmentos de cimento (setas pretas). (D) A coloração com azul de metileno mostra claramente a ruptura do
cimento. Em seguida, o tecido granulomatoso é completamente removido pela cureta. (E) Vista labial após a remoção do fragmento de cemento. (F) Vista
oclusal após a remoção do fragmento de cemento. (G) Aplicação de rhFGF-2. (H) Após a sutura. (I) Fragmentos de cimento removidos.
(J) Tecidos granulomatosos removidos.
NAGAHARA e cols. | 5 de 8

FIGURA 4Exame histológico dos fragmentos de cimento removidos. (A) Uma visão de baixo aumento de um fragmento de cemento mostra a presença
principalmente de cemento acelular. coloração HE. Barra de escala: 500 μm. (B) Visão ampliada do quadrado aberto (a) em (A). Tecido conjuntivo fibroso
periodontal (asterisco) é observado no fragmento de cemento. coloração HE. Barra de escala: 50 μm. (C) Visão em maior potência do quadrado aberto (b) em (A).
Observam-se colônias de bactérias gram-positivas (setas pretas). Coloração de Gram. Barra de escala: 20 μm. (D) Visão ampliada do quadrado aberto (b) em (A).
Observam-se colônias bacterianas PAS-positivas (setas pretas). coloração PAS. Barra de escala: 20 μm.

FIGURA 5Exame histológico do tecido granulomatoso removido. (A) Uma visão de baixo aumento do tecido granulomatoso. O tecido fibroso denso contém
pequenos fragmentos de cimento dispersos (setas brancas). coloração HE. Barra de escala: 500 μm. (B) Visão ampliada do quadrado aberto em (A). Fragmentos
de cimento dentro de tecido granulomatoso removido (setas brancas). coloração HE. Barra de escala: 50 μm. (C) Visão de maior potência do quadrado aberto em
(A). Colônias de bactérias gram-positivas são observadas dentro do fragmento de cemento (setas pretas). Coloração de Gram. Barra de escala: 20 μm. (D) Visão
ampliada do quadrado aberto em (A). Colônias bacterianas PAS-positivas são observadas dentro do fragmento de cemento (setas pretas). coloração PAS. Barra de
escala: 20 μm.

Em particular, o osso labial regenerado tinha uma altura
semelhante ao osso lingual.Figura 7A).
3|DISCUSSÃO
Embora o número 25 tivesse PPD de 9 mm em seu centro labial e um
trato sinusal na gengiva labial, sua radiografia dentária não mostrou
área radiolúcida ao redor da raiz do dente. imagens CBCT
foram obtidos para exame da presença ou ausência de lesões
nas áreas labial e lingual da raiz do dente após a necessidade de
tratamento endodôntico ter sido descartada pelo teste vital da
polpa, o que resultou no diagnóstico precoce de uma ruptura de
cemento com periodontite grave de # 25, e o resultado clínico foi
melhorado. Além disso, o paciente tinha tecido periodontal
saudável, apoiando a hipótese de que uma ruptura do cemento
é uma das causas de um abscesso periodontal em pacientes sem
periodontite.14,15
6 de 8| NAGAHARA e cols.

FIGURA 6Radiografia dentária e fotografia

intraoral do número 25 dois anos após a
cirurgia. (A) Radiografia dentária. Sem
achados anormais. (B) Fotografia intraoral.
Tecido mole clinicamente saudável.

FIGURA 7Imagens CBCT de #25 2 anos após a cirurgia. (A) Imagens CBCT reconstruídas sagitalmente no ponto dos lados distal, central e
mesial. Setas pequenas: regeneração óssea. Setas: nível ósseo labial. Setas grandes, nível do osso lingual. (B) Coronal imagens CBCT
reconstruídas no ponto de linhas de corte f em (A). Setas pequenas: reconstrução do osso proximal e do osso labial. (C) Reconstrução
tridimensional de imagens CBCT.

De acordo com a nova classificação e tomada de decisão de
tratamento, abordagens regenerativas combinadas usando
combinações de dois ou três dos fatores regenerativos
biológicos, enxertos de substituição óssea e barreiras de
membrana de colágeno são recomendadas para Classes 3, 4, 5 e
6 e Estágios B, C e D com um defeito intraósseo de 1, 2 e 3
paredes.2Cada abordagem regenerativa simples é recomendada
para Classes 3 e 5 e Estágio
A com um defeito intraósseo estreito de 3 paredes ou cratera.2
De fato, foi relatado um caso de tratamento para ruptura de
cemento Classe 6/Estágio C, para o qual foi aplicada a
abordagem combinada de aplicação de derivado de matriz de
esmalte (EMD) e colocação de Bio-Oss.2Assim, o tratamento
regenerativo combinado é, em geral, recomendado no caso
Classe 3/Estágio C em vez de um simples tratamento
regenerativo. No entanto, regenerativo único
NAGAHARA e cols.
o tratamento com um fator regenerativo biológico foi
escolhido no presente caso de Classe 3/Estágio C porque #25
tinha extenso defeito ósseo labial com bolsa periodontal
profunda no centro labial.
Atualmente, rhFGF-2 e EMD, que são aprovados como
medicamento e dispositivo médico, respectivamente, sob a Lei
de Dispositivos Médicos e Farmacêuticos, estão disponíveis
como fatores regenerativos biológicos para a regeneração do
tecido periodontal no Japão. No presente caso, o rhFGF-2, que
pode efetivamente regenerar o tecido periodontal em pacientes
que sofrem de doença periodontal,16–18foi usado porque foi
relatado que a eficácia da regeneração periodontal em um
defeito intraósseo é superior com rhFGF-2 em comparação com
EMD.16
4|CONCLUSÃO
A CBCT e os exames clínicos, incluindo o teste vital da polpa e o
PPD, são ferramentas muito importantes para avaliar a
periodontite e/ou lesões endodônticas com ruptura de cemento
localizada nos locais labial/bucal e lingual/palatino. A remoção
completa dos fragmentos de cimento e o tratamento
periodontal regenerativo são tratamentos clínicos indispensáveis
para lesões de cimento com destruição severa do tecido
periodontal, embora o tamanho do defeito na dentina radicular
após a remoção dos fragmentos de cimento e alisamento
radicular, além das categorias de classe e estágio (Lee e outros2)
podem ser fatores-chave que afetam a regeneração do tecido
periodontal.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
TN, KT, SI, KW e HS: redigiram o manuscrito e contribuíram
com o tratamento do paciente. Todos os autores leram e
aprovaram o manuscrito final.
RECONHECIMENTO
Nenhum.
INFORMAÇÕES DE FINANCIAMENTO
Despesa Pública da Universidade de Hiroshima (No.306100).
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
O compartilhamento de dados não é aplicável a este artigo, pois nenhum dado
novo foi criado ou analisado neste estudo.
CONSENTIMENTO
O consentimento informado e por escrito foi obtido do paciente para
publicar este relatório de acordo com a política de consentimento do
paciente da revista.
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ORCID
Takayoshi Nagahara https://orcid.org/0000-0001-6896-1404
Katsuhiro Takeda https://orcid.org/0000-0002-2416-6692
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