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Vol. 114 nº 3 de setembro de 2012

Múltiplas rupturas de cimento

Chie Watanabe, DDS,aYoshihisa Watanabe, DDS,aMutsumi Miyauchi, DDS, PhD,bMinoru Fujita, DDS, PhD,c
e Yoshiyuki Watanabe, DDSa
Universidade de Hiroshima, Hiroshima, Japão

Uma ruptura do cemento é uma condição patológica na qual ocorre uma separação completa ou incompleta do cemento
ao longo da superfície radicular e geralmente é acompanhada por uma bolsa periodontal profunda. Artigos anteriores relatam que a
incidência de rupturas de cimento geralmente é limitada a 1 dente por indivíduo. Encontramos um caso clínico com roturas de cimento
envolvendo 14 dentes em 1 indivíduo. Múltiplas rupturas de cimento em um indivíduo não foram previamente descritas na literatura
odontológica. Apresentamos as características clínicas e patológicas deste caso raro e sugerimos que a causa provável de múltiplas
rupturas do cemento é a fraqueza estrutural do cemento. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:365-372)

Uma lágrima de cemento é um tipo específico de fratura da superfície

radicular que raramente é vista na prática clínica odontológica. Uma
ruptura de cemento é uma anomalia rara da superfície radicular,
caracterizada por uma separação completa ou incompleta do cemento
ao longo da interface cementodentinária ou ao longo de uma linha
incremental da raiz. A taxa de ocorrência é maior nos incisivos do que
nos molares.1Clinicamente, os dentes com rupturas de cemento são
propensos à formação de abscessos e bolsas profundas de -6 mm, mas
têm um teste de vitalidade positivo.1
Atualmente, há poucos relatos de rupturas de cimento.1-15
Portanto, a etiologia das rupturas do cemento não foi
elucidada. A maioria desses artigos são relatos de casos. A
Fig. 1. Radiografia panorâmica tirada na primeira visita em setembro de
incidência de rupturas de cimento tem sido amplamente
2005. Estruturas radiopacas semelhantes a espinhos foram observadas
limitada a 1 dente por indivíduo.2-13Existem apenas 3
nos dentes 11, 13, 22 e 29.
relatos em que rupturas de cemento ocorreram em 2
dentes por indivíduo.1,14,15Não há relatos publicados sobre
rupturas de cimento ocorrendo em mais de 2 dentes. tratamento odontológico não incluiu raspagem subgengival ou cirurgia
periodontal. As primeiras radiografias disponíveis, datadas de 1996,
Relatamos aqui um caso muito raro e interessante em que
mostraram perda óssea alveolar horizontal generalizada. Não foram
ocorreram roturas de cimento em 14 dentes de um indivíduo.
observadas rupturas de cimento. A perda óssea vertical com rasgos de
cimento foi evidente pela primeira vez envolvendo o dente 30 em 1998,
DESCRIÇÃO DO CASO seguido pelos dentes 19 e 20 em 2000.
Um homem de 49 anos procurou nossa clínica em setembro A radiografia do paciente na primeira visita à nossa clínica
de 2005 com queixa principal de inchaço ao redor e dor no mostrou perda óssea generalizada e radiolucidez alveolar
dente 11. A paciente sofria de edema gengival repetitivo na localizada ao redor dos dentes 13 e 29. Um defeito ósseo
área há 2 anos. Um dentista anterior irrigou a bolsa vertical com uma estrutura radiopaca em forma de espinhos
periodontal e prescreveu antibióticos (a solução de irrigação também foi observado na face mesial dos dentes 11, 22 e 29 (
específica e os antibióticos são desconhecidos). A história figura 1). O exame clínico revelou edema, abscesso e secreção
médica incluía anemia aplástica em 1978, da qual o paciente se pus das fístulas ao redor do dente 11. A profundidade de
recuperou totalmente após um tratamento de 2 anos. Anterior sondagem foi de 7 mm medida na face mesial e 8 mm na face
distal do dente. A mobilidade era Miller classe 3 (Figura 2, AeB).
O dente foi diagnosticado como não passível de manutenção
aConsultório particular, Hiroshima. devido à severa perda óssea.
bProfessor Associado, Departamento de Patobiologia Oral e Maxilofacial, Este paciente tinha várias preocupações além da queixa
Escola de Pós-Graduação em Ciências Biomédicas, Universidade de Hiroshima. principal. Portanto, uma abordagem abrangente foi desenvolvida.
Dentes com mau prognóstico periodontal foram extraídos e
cProfessor Associado, Departamento de Radiologia Oral e Maxilofacial, Escola de Pós-
implantes dentários foram colocados.
Graduação em Ciências Biomédicas, Universidade de Hiroshima. Recebido para
Em setembro de 2005, os dentes 11, 13 e 14 foram
publicação em 25 de agosto de 2011; devolvido para revisão em 29 de dezembro de
2011; Aceito para publicação em 11 de janeiro de 2012.
extraídos. Fragmentos de tecido duro foram colhidos dos
© 2012 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados. alvéolos dos dentes 11 e 13 (Figura 2,CE).
2212-4403/$ - ver matéria de capa Em fevereiro de 2006, ocorreu um inchaço ao redor do dente 22.
doi:10.1016/j.oooo.2012.01.003 A profundidade de sondagem foi de 6 mm na face mesial e 8

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366Watanabe et ai. setembro de 2012

Figura 2.A,Inchaço, abscesso e descarga de pus das fístulas foram observados ao redor dos dentes 11 e 13.B,Imagem ampliada da radiografia
panorâmica realizada em setembro de 2005. Estruturas radiopacas semelhantes a espinhos foram vistas na face mesial do dente 11 e na face
distal do dente 13.C,Um fragmento duro e fino foi encontrado no alvéolo do dente 11.D,Dente extraído nº 11. Um fragmento fino foi aderido à
superfície da raiz.E,Dente extraído nº 13. Fragmentos finos foram colhidos.

Figura 3.A,Em fevereiro de 2006, ocorreu um inchaço ao redor do dente 22. Uma estrutura radiopaca em forma de espinhos na face mesial do dente
O número 22 foi observado novamente em uma radiografia panorâmica realizada em janeiro de 2006.B,Um fragmento foi removido da face
mesial do dente.C,O fragmento removido.D,O fragmento removido cirurgicamente consistia em cemento celular apresentando uma estrutura
lamelar. Ao longo de uma superfície do fragmento, o ligamento periodontal foi anexado, enquanto na superfície oposta o acúmulo de
bactérias (Setas; flechas) (coloração de hematoxilina e eosina; barra de escala - 100 -m).
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Volume 114, Número 3 Watanabe et ai.367

Figura 4.A,Radiografia panorâmica realizada em maio de 2006. Uma substância radiopaca foi observada na metade coronal da superfície mesial da raiz
do dente 6.B,Em agosto de 2006, uma abordagem cirúrgica periodontal foi usada para os dentes 4-6. Fragmentos finos de tecido duro removidos das
superfícies mesial, vestibular e distal do dente 6.C,Após o desbridamento, foi aplicado o derivado da matriz de esmalte.

mm na língua. Uma radiografia panorâmica mostrou

novamente uma estrutura radiopaca em forma de
espinhos na face mesial do dente (Figura 3,A). Um
fragmento foi removido da bolsa periodontal mesial, fixado
em formol a 10% e processado para microscopia de luz (
Figura 3,BeC). O exame microscópico do fragmento
removido cirurgicamente mostrou cemento fino com
acúmulo superficial de colônias bacterianas (Figura 3,D).
Em junho de 2006, foram colocados implantes dentários nas posições
dos dentes 11 e 13-15.
Em agosto de 2006, embora o tratamento periodontal básico
tivesse sido realizado, bolsas de 6 mm de profundidade ainda
permaneciam ao redor dos dentes 4, 5 e 6. Uma radiografia
panorâmica indicou uma substância radiopaca na metade coronal
da superfície radicular mesial do dente 6 (Figura 4,A) Uma
abordagem cirúrgica periodontal com derivado de matriz de
esmalte (EMD) foi usada para preservá-los (Figura 4,BeC). Após a
elevação dos retalhos de espessura total, a lesão foi desbridada e
um fino fragmento foi removido do dente 6. O EMD foi aplicado na
superfície vestibular da raiz e os retalhos foram fechados.
Em janeiro de 2007, os dentes 29 e 31 foram extraídos. Ambos os
dentes apresentaram reabsorção óssea vertical, sendo observado
um fragmento radiopaco na face mesial do dente 29. Os implantes Fig. 5. Uma radiografia periapical feita em junho de 2007. Uma fina
dentários foram colocados na posição dos dentes 30 e estrutura radiopaca em forma de espinhos foi observada na face distal
# 31 após um período adequado de cicatrização. do dente 21.
Em junho de 2007, o paciente relatou dor ao morder com dentes
# 21. Uma radiografia periapical mostrou uma estrutura
radiopaca fina e espinhosa na face distal (Figura 5). com cemento (Figura 7,C). Um fino fragmento calcificado
Em agosto de 2007, ocorreu um inchaço ao redor do dente 6 ( obtido do alvéolo de extração consistia em cemento celular
Figura 6,A). Uma radiografia periapical demonstrou reabsorção com uma estrutura lamelar com cementócitos presos em
óssea vertical e um fragmento radiopaco na face mesial do dente. lacunas (Figura 7,D). O achado indicou que o cemento
Figura 6,B). A cirurgia periodontal foi realizada novamente. A rompido era viável. Um tecido conjuntivo denso que
recorrência da ruptura do cemento foi encontrada e os fragmentos parecia ser ligamento periodontal era evidente ao longo da
removidos (Figura 6,CE). superfície do cemento. Um material eosinofílico amorfo foi
Em outubro de 2007, o paciente sofreu uma forte dor ao observado na superfície externa do cemento radicular.
morder o dente 6. A mobilidade era severa. Eventualmente, foi Figura 7,E) e a superfície do fragmento de cemento (Figura
extraído apesar de 2 tratamentos cirúrgicos. Um fragmento 7,F). Os achados indicaram que ocorreu uma rachadura no
fino foi encontrado no lado palatino do alvéolo (Figura 7,Ae B). cemento espessado. No ligamento periodontal ligado ao
O fragmento colhido foi fixado em formol a 10% e processado cemento rompido, observou-se infiltração proeminente de
para microscopia de luz. O exame microscópico revelou que a neutrófilos com linfócitos e plasmócitos associados.Figura
superfície do dente extraído estava coberta 7,G).
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368Watanabe et ai.
Figura 6.A,Em agosto de 2007, ocorreu um inchaço ao redor do dente 6.B,Uma radiografia periapical demonstrou reabsorção óssea vertical e um
fragmento radiopaco na face mesial do dente 6.C,A cirurgia periodontal foi realizada novamente. A recorrência da ruptura do cemento foi encontrada.D,
O fragmento removido.E,Assentamento cirúrgico após a remoção do cemento infectado.
Em março de 2010, ocorreu um inchaço ao redor do dente 5. Os
dentes 4 e 5 apresentaram mobilidade severa e foram diagnosticados
como insustentáveis, resultando em extrações. Um fragmento fino foi
colhido da parede do alvéolo palatino do dente 5 (Figura 8).
Em maio de 2010, foram colocados implantes dentários nas posições
dos dentes 4 e 6. Quando o retalho foi elevado, um fragmento fino de
tecido duro foi colhido do alvéolo do dente 4 (Figura 9).
Em março de 2011, foram observados edema e fístulas nos dentes 24
e 25 (Figura 10,A). Uma radiografia periapical mostrou estruturas
radiopacas finas semelhantes a espinhos no aspecto distal do dente
# 24 e na face mesial do dente # 25 (Figura 10,B). Em junho de
2011, uma sequência de tratamentos com implantes foi
concluída (Figura 11). Naquela época, o dente 3 apresentava
mobilidade classe 1 de Miller. Uma radiografia periapical mostrou
uma fina estrutura radiopaca em forma de espinhos na face mesial
do dente 3 (Figura 12).
DISCUSSÃO
Foi inesperado encontrar rupturas de cimento em 14 dentes
(nos. 3-6, 11, 13, 19-22, 24, 25, 29 e 30) de 1 indivíduo. Como
descrevemos acima, há apenas um pequeno número de relatos
de rupturas de cimento até o momento.1-15
A causa ainda não foi completamente elucidada. Lin et ai.1
revisaram artigos anteriores e identificaram os seguintes
fatores etiológicos: idade, trauma, sobrecarga oclusal,
cemento mais espesso, maior fragilidade do cemento e
tratamento periodontal prévio. Além disso, apontaram um
fator adicional que pode predispor
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setembro de 2012
pacientes a rupturas de cimento: a presença de
fraqueza estrutural na interface cemento-dentina. Além
disso, os achados do exame microscópico indicaram
que a trinca ocorreu em cemento espessado. Portanto,
especulou-se que o cemento deste paciente era incapaz
de tolerar a fadiga acumulada causada pela carga
oclusal normal repetida. Noma et al.16
relataram que as trincas do cemento se desenvolveram no colo
do dente por carregamento repetido e se estenderam em
direção ao ápice radicular com o tempo. Em seu experimento,
uma carga de 5,0 kg de força, que não é particularmente forte,
foi aplicada repetidamente ao espécime ao longo do eixo do
dente na cúspide vestibular. Os incrementos de trincas
diferiram entre os espécimes de dente. Nosso paciente não
apresentava histórico de lesão traumática, hábito de bruxismo,
nem sinais de trauma oclusal, como contatos prematuros ou
atrito.
Consideramos 2 tipos de etiologias de roturas de cimento.
Um tipo envolve fatores externos, como tensões
extraordinárias que dividem o cemento na junção
cementodentinária ou dentro do cemento. Rachaduras de
cimento causadas por tensões mais fortes do que o normal
resultam em rupturas de cimento em rajadas curtas. Esses
estresses incluem aqueles de lesões traumáticas e bruxismo. A
outra etiologia envolve fatores internos, incluindo a presença
de fragilidade estrutural do cemento e
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Volume 114, Número 3 Watanabe et ai.369

Figura 7.A,Em outubro de 2007, o dente nº 6 acabou sendo extraído. Um fino fragmento de tecido duro foi encontrado no lado
palatino do alvéolo.B,O fragmento retirado do lado palatino do canino superior direito.CG,Na superfície da dentina (De) da raiz do
dente extraído, uma camada espessa de cemento (Ce) foi vista(C). O fragmento fino calcificado obtido da ferida da extração dentária
consistia em cemento mostrando uma estrutura lamelar e lacuna, incluindo cementócitos(D). O ligamento periodontal (Setas; flechas
) foi anexado em uma superfície do fragmento de cemento.Asteriscosindicar uma rachadura. C e D: barra de escala - 100 -m. Um
material eosinofílico amorfo (pontas de flecha) foi visto na superfície do cemento da parede da fissura(EeF). No ligamento
periodontal, observou-se infiltrado proeminente de neutrófilos associados a linfócitos e plasmócitos(G). EX.: barra de escala - 10 -m.
Coloração hematoxilina e eosina.
PATOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL
370Watanabe et ai.
Figura 8.A,Em março de 2010, o dente nº 5 foi extraído.B,Um
fragmento fino foi colhido do alvéolo do dente 5.
Figura 9.A,Quando o retalho foi elevado, um fragmento
foi retirado do alvéolo do dente 4.B,O fragmento
removido.
fatores de hereditariedade na junção cementodentinária. Essas
preocupações com o cemento podem ter origem congênita.
Certas doenças sistêmicas podem influenciar a resistência do
cemento espessado. Se um dente tiver esses fatores internos, a
carga oclusal normal repetida pode predispor a trincas de
cimento; levando a lágrimas de cimento. Em relatos de casos
anteriores,1-13a maioria das rupturas de cimento ocorreu em 1
dente, portanto, suspeitou-se que fatores externos fossem a
causa. No entanto, no presente relato, rupturas de cemento
ocorreram em vários dentes. Tal caso parece indicar fatores
internos como a causa.
Considerando a patologia, a fissura ocorreu ao longo da
estrutura lamelar em cemento celular espessado. O
cemento celular é o cemento secundário, que recobre o
cemento primário com a idade e consiste em fibras
colágenas extrínsecas formadas por células do ligamento
periodontal e fibras colágenas intrínsecas formadas por
cementoblastos. Consideramos que um fator geral, como a
desnutrição causada por doenças sistêmicas, por exemplo,
anemia aplástica, parcialmente
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emparelhado a função de cementoblastos. O
comprometimento resultou em fraqueza estrutural do
cemento formado durante a fase ativa da doença. Além
disso, devemos considerar a periodontite como um fator
adicional que pode interagir com fatores externos e
internos. À medida que a periodontite progride, o volume
do osso de suporte diminui. Se o osso de suporte diminuir,
a carga oclusal normal repetida pode causar estresse
traumático, o chamado “trauma oclusal secundário”. A
infecção bacteriana e o estímulo instrumental também
podem afetar a resistência do cemento.
A anemia aplástica aumenta o risco de periodontite.
Especula-se que a neutropenia prolongada ou o uso
crônico de corticosteroides podem influenciar a progressão
da periodontite.17Nosso paciente teve um período de
tratamento moderadamente longo de 2 anos, recebendo
transfusão de sangue e terapia com esteróides. A perda
óssea alveolar horizontal generalizada que encontramos na
radiografia de 1996 pode ter sido causada por anemia
aplástica. No entanto, não houve sintomas por dezesseis
anos após a recuperação. Roturas de cimento envolvendo
perda óssea vertical ocorreram em 1998 pela primeira vez,
com 13 rupturas de cimento ocorrendo consecutivamente
desde aquela data até o presente. Suspeitamos que a
fadiga cumulativa de estresses repetidos reduziu a
resistência estrutural do cemento e causou ruptura
periodontal coletiva. Como múltiplas rupturas de cimento
são caracterizadas pelo envolvimento coincidente de
muitos dentes, a força oclusal é a causa mais provável das
rupturas de cimento, que ocorrem por tensões repetidas
aplicadas a cada dente. Atualmente,1
Nesse caso, seria razoável considerar que as
rupturas do cemento causadas pela carga oclusal
ocorreram inicialmente, seguidas pelo avanço da
lesão periodontal.
O diagnóstico diferencial dessas radiopacidades
espinhosas inclui lâmina dura e remanescentes de osso
alveolar. Extensa reabsorção óssea alveolar envolvendo
dentes vizinhos era aparente e radiopacidades
espinhosas foram encontradas aderidas à superfície
radicular.Figura 2,B), ou separados da superfície
radicular e dentro das áreas radiolúcidas alveolares (
Figuras 3,Ae 4,A). Esses achados permitiram a
diferenciação de rupturas de cimento da lâmina dura
ou remanescentes de osso alveolar e concordam com
os relatos anteriores.1-6,8,9,11-14Para uma avaliação
radiográfica mais precisa, filmes de paralaxe e estudos
tomográficos computadorizados de feixe cônico seriam
úteis para fornecer mais informações.
Houve vários relatos em que as rupturas de cimento
não recorreram após a cirurgia periodontal.6-15
No entanto, houve apenas 2 casos nesses relatórios
que foram acompanhados por mais de 5 anos.8,15O
OOOO RELATO DE CASO
Volume 114, Número 3 Watanabe et ai.371

Figura 10.A,Inchaço e fístulas foram observados nos dentes 24 e 25 em março de 2011.B,Uma radiografia periapical mostrou
estruturas radiopacas finas semelhantes a espinhos na face distal do dente 24 e na face mesial do dente 25.

Fig. 11. Radiografia panorâmica tirada após a colocação da restauração final implanto-suportada nos dentes 4-6.

período de acompanhamento mais longo foi de 7 anos.8Em

Fig. 12. Radiografia periapical mostrando uma fina estrutura
radiopaca em forma de espinhos na face mesial do dente 3.
nosso caso, tentamos preservar o dente 6, mas houve recidiva
do rompimento do cimento. Não foi possível encontrar artigos
anteriores sobre lágrimas recorrentes de cimento. No
tratamento de rupturas de cimento, é difícil avaliar até onde as
rupturas de cimento se estendem. Atualmente, não temos uma
abordagem concreta para prevenir rupturas recorrentes do
cimento. Tai et al.18também relataram roturas
cementodentinárias, lesões semelhantes às roturas
cementárias, e um bom resultado clínico não pode ser
esperado apenas com a remoção cirúrgica. Se a causa for
trauma oclusal, pode ser possível prevenir a recorrência pelo
manejo da oclusão. Se a causa for um defeito estrutural, é
impossível evitar a recorrência imprevisível. Quando as
rupturas de cimento ocorrem em vários dentes, podemos não
ter escolha a não ser extraí-los.
Em conclusão, encontramos um caso clínico que
sugeria que a provável causa das roturas do cemento
era a fraqueza estrutural do cemento.
PATOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL
372Watanabe et ai.
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Solicitações de reimpressão:
Chie Watanabe
Clínica Odontológica Watanabe
1870-6 Cidade de Kusabuka Numakuma Cidade
de Fukuyama, Prefeitura de Hiroshima, Japão
y.watanabe@fkym.enjoy.ne.jp