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Relato de caso
Rotura Cementodentinária: Relato de Caso com
Acompanhamento de 7 Anos
James Chou,* Yeshwant B. Rawal,†Joseph R. O'Neil* e Dimitris N. Tatakis*
Fundo:Rasgos de cemento são uma forma incomum de
fratura radicular que pode levar à rápida perda de inserção
localizada. Tipicamente, a separação do fragmento ocorre na
junção cementodentinária. Neste relato, apresentamos um
caso de envolvimento periodontal associado a um fragmento
semelhante a uma lágrima cementária que provou ser uma
lágrima cementodentinária. Também revisamos a literatura
sobre a apresentação clínica das lesões periodontais
associadas à ruptura do cimento.
Métodos:Um homem de 52 anos apresentou dor aguda no
segundo pré-molar superior direito. Clinicamente,
profundidade de sondagem de 7 mm e inflamação foram
observadas na face distal do dente#4. O exame radiográfico
revelou separação da estrutura da raiz cervical na face distal
do dente, envolvendo dois terços do comprimento da raiz. O
fragmento radicular foi removido e o defeito localizado foi
tratado com desbridamento de retalho aberto juntamente
com raspagem e alisamento radicular. O paciente foi então
colocado em um cronograma regular de manutenção
periodontal.
Resultados:Uma profundidade de sondagem pós-
operatória de 2 mm com recessão de 1 mm foi registrada em
3 meses e mantida por 7 anos. O exame histológico indicou
que o fragmento radicular destacado continha dentina com
cemento acelular sobrejacente e tecido de ligamento
periodontal associado. Estima-se que o fragmento represente
até 20% da área total da superfície da raiz.
Conclusão:A perda de inserção periodontal moderada a
severa associada a rupturas cementárias ou
cementodentinárias, mesmo aquelas que constituem uma
porção significativa da superfície radicular, pode ser tratada
com sucesso com procedimentos cirúrgicos periodontais
convencionais e mantida a longo prazo com um regime de
manutenção adequado. J Periodontol 2004;75:1708-1713.
PALAVRAS-CHAVE
Cemento/lesões dentárias; perda de inserção periodontal/
etiologia; perda de inserção periodontal/cirurgia; bolsas
periodontais/patologia; bolsas periodontais/cirurgia;
retalhos cirúrgicos; fraturas dentárias/patologia; fraturas
dentárias/terapia.
* Seção de Periodontologia, Faculdade de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Estadual de Ohio, Columbus, OH.
† Seção de Patologia Oral, Faculdade de Odontologia, The Ohio State University
Centro de Ciências da Saúde.
1708
Volume 75 • Número 12
A
Um número limitado de relatos implicou rupturas de
cimento na perda de inserção periodontal localizada
rápida.1-9As rupturas de cimento são categorizadas como
fatores localizados relacionados aos dentes que modificam ou
predispõem a doenças gengivais induzidas por placa e/ou
periodontite.10,11Outros fatores incluem pérolas de esmalte,12,13
projeções do esmalte cervical,14,15desenvolvimento
proximal16ou palatino17,18sulcos, fraturas radiculares,19e
reabsorção da raiz cervical.20
O envolvimento periodontal associado a roturas de cemento
tipicamente se apresenta como perda de inserção localizada
devido a bolsa periodontal assintomática de início súbito e
progressão rápida, acompanhada por evidência radiográfica de
perda óssea alveolar concomitante e um fragmento de cemento
parcialmente ou completamente separado da superfície radicular.
Os relatórios publicados, que são em número limitado, sugerem
que uma variedade de modalidades de tratamento periodontal
pode efetivamente resolver os defeitos resultantes.2,5,7-9No
entanto, a maioria dos relatórios documenta os resultados de
alguns meses a um ano após o tratamento, sendo o
acompanhamento mais longo de 4 anos.9O tamanho da lesão de
cemento implicada nem sempre é considerado,1,2,7enquanto o
tamanho relativo da estrutura perdida em comparação com a área
total da superfície radicular não foi abordado na literatura.
O objetivo desta comunicação é relatar o caso de um
defeito periodontal localizado, apresentando sinais e sintomas
clássicos de rotura cementária que, ao exame histopatológico,
revelou ser uma rotura cementodentinária de tamanho
considerável. O defeito periodontal foi tratado com sucesso
com desbridamento cirúrgico e acompanhado por 7 anos. A
literatura sobre a apresentação clínica das lesões associadas à
ruptura do cimento é revisada.
DESCRIÇÃO DO CASO E RESULTADOS
Um homem de 52 anos de idade foi encaminhado para a prática
da Faculdade de Odontologia da Ohio State University em janeiro
de 1996 com a queixa principal de dor aguda no segundo pré-
molar superior direito. O paciente sentiu desconforto em seu
quadrante superior direito por 2 semanas antes da apresentação.
A história médica era normal. A história odontológica revelou que
o paciente vinha recebendo atendimento odontológico de rotina
na Faculdade de Odontologia desde 1987. O dente nº 4 recebeu
uma restauração de cobertura total (porcelana fundida com metal)
em 1992. A manutenção periodontal foi realizada em intervalos de
6 meses sem significativo
J Periodontol • Dezembro de 2004
comunicando. O paciente negava qualquer história de trauma
envolvendo o dente 4, que parecia intacto em radiografias
anteriores
Figura 1.
A)Registro radiográfico mais antigo disponível do dente#4 (julho de 1987).
B)Radiografia obtida após a cimentação da coroa de cobertura total (março
de 1992).C)Radiografia pré-operatória (janeiro de 1996), revelando uma
aparente ruptura do cemento (setas) na face distal.
Chou, Rawal, O'Neil, Tatakis
O exame periodontal revelou uma profundidade de
sondagem isolada de 7 mm na distal do dente 4, com
a profundidades de sondagem de 3 mm em todo o denon
restante. Recessão gengival generalizada (≤2 mm) foi evidente.
O exame oclusal não revelou quaisquer discrepâncias oclusais
ou mobilidade. No entanto, o dentista de referência portava um
ajuste oclusal anterior para abordar o frêmito. As radiografias
periapicais indicaram uma estrutura diopaca semelhante a um
espinhos na porção distal do dente 4 (Fig. 1C). sua estrutura
estendia-se desde a região cervical (argina da restauração) até o
terço apical da raiz, onde parecia estar aderida ao dente. Com
base nesses achados, foi feito um diagnóstico definitivo de
ruptura do cemento.
Sob anestesia local, foi realizada operação de retalho
fullckness bucal e lingual com incisão intrasullar. Os
retalhos foram elevados além da função mucogengival para
exposição máxima da superfície radicular. Após a remoção
do tecido de granulação, observou-se cálculo mínimo, e um
fragmento radicular foi encontrado parcialmente separado
da superfície radicular. O fragmento foi retirado em peça
única com escaler, medido (fig. 2), fixado em formalina
tamponada a 0% e enviado para exame histopatológico
avaliação. Após a remoção do rasgo de cemento, o plano radicular
foi realizado e os retalhos foram recolocados e suturados.
O local cicatrizou sem intercorrências. O paciente foi
submetido a um cronograma de manutenção periodontal de 3
meses no primeiro ano e 4 a 6 meses depois. A profundidade de
obing distal de #4 foi reduzida de 7 mm antes da cirurgia para 2
mm na primeira visita de manutenção, acompanhada de
recessão de 1 mm e mantida por 7 anos
Figura 2.
Fragmento raiz removido.
1709
Tratamento a longo prazo da ruptura cementodentinária
Figura 3.
Mais rece
Figura 4.
Fragmento removido da face distal do dente#4: cemento acelular, áreas de
reabsorção (setas) e tecido do ligamento periodontal associado sobrejacente
à dentina radicular (coloração de hematoxilina e eosina; ampliação original×
100).
pós-operatório, até o último exame em outubro de 2003
(fig. 3).
A amostra de 8,6 mm de comprimento por 6,5 mm de
largura foi fixada em formalina e descalcificada antes do
processamento e coloração para exame histológico.
Microscopicamente, a tira de tecido duro descalcificado
demonstrou linhas incrementais basofílicas de cemento
acelular sobre a dentina tubular. A superfície do cemento
estava coberta por tecido conjuntivo contendo fibroblastos,
feixes de colágeno e células inflamatórias dispersas com baías
de reabsorção ocasionais ocupadas por células gigantes
multinucleadas. As características gerais foram indicativas de
cemento acelular com tecido de ligamento periodontal
associado sobre dentina tubular (Fig. 4).
1710
Volume 75 • Número 12
Tabela 1.
Tamanho absoluto e relativo de rasgos de
cimento relatados
cimentício por cento de
Tamanho do rasgo Raiz Total
Referência (milímetros2)* tipo de dente Área de Superfície§
Haney et ai.1 13† Mandibular 1stpré-molar 6 (5-8)
Ishikawa et ai.2 24‡ Maxilar 2ndpré-molar 10 (9-13)
Harrel & Wright7 6‡ Mandibular 1stpré-molar 3 (2-4)
relatório atual 38† Maxilar 2ndpré-molar 16 (14-20)
* Área de superfície medida digitalmente†ou estimado‡das dimensões do
fragmento relatado.
§ Média (intervalo) calculada a partir dos valores totais da área da superfície da raiz (média, 2,5
e 97,5 percentis) relatados por Hujoel.21
A imagem digitalizada do fragmento removido (Fig. 2A) usada
para calcular a área de superfície do fragmento, em mm2,
lizando um sistema de análise de imagem assistida por computador.‡
sua análise indicou que a área de superfície do rasgo
mentodentinal foi de 38 mm2. Usando a mesma abordagem
relatada por Haney et al.,1a área de superfície da lágrima de
cimento foi calculada em 13 mm2. Por seus fragmentos com
dimensões lineares (largura, comprimento) portados na
literatura,2,7a área da superfície foi estimada assumindo a
forma retangular (área = largura× ngth). A dimensão relativa
de cada fragmento foi então calculada como porcentagem
da área total da superfície radicular do tipo de dente envolvido
(Tabela 1). Os valores de área total da raiz (média, 2,5 e 97,5
percentis) utilizados foram os relatados por Hujoel.21
DISCUSSÃO
A ruptura do cemento é uma condição periodontal rara e às vezes
subdiagnosticada, originalmente descrita na literatura como um
achado histológico incidental em material de autópsia.22,23O
presente relatório ilustra o acompanhamento de 7 anos de perda
de inserção periodontal localizada grave associada a uma ruptura
cementodentinária incomumente grande tratada com sucesso
com um procedimento cirúrgico conservador (desbridamento de
retalho aberto).
A etiologia das rupturas cemento-cementodentinárias é
desconhecida. O trauma oclusal é a causa mais
comumente relatada e considerada a mais plausível.1-3,5,7
Outro fator causador sugerido é a capacidade prejudicada
de reparo tecidual devido ao envelhecimento.3A separação
do fragmento de cemento na junção cementodentinária é
um achado comum,3,24possivelmente devido às
características estruturais particulares desta junção.25,26No
presente caso, a separação incompleta da raiz
‡ Scion Image, Scion Corp., Frederick, MD.
J Periodontol • Dezembro de 2004 Chou, Rawal, O'Neil, Tatakis

fragmento ocorreu na região dentinária, uma seção mais
medial e mais próxima da polpa dentária. Até onde pudemos
apurar, esse tipo de cisalhamento radicular não havia sido
relatado anteriormente. Embora o paciente negasse qualquer
histórico de trauma ou incidente de mordida de objeto duro, o
histórico de trauma oclusal associado à restauração de
cobertura total não pode ser eliminado como um possível
fator.
Os sinais e sintomas clínicos associados ao presente
caso podem sugerir um possível diagnóstico diferencial de
fratura radicular vertical. No entanto, a apresentação
radiográfica e a história (ausência de lesão ou terapia
endodôntica) tornaram este diagnóstico diferencial
improvável. A ausência de fratura radicular vertical foi
confirmada durante a intervenção cirúrgica.
Relatórios clínicos1,2,5-9de rupturas de cemento publicadas na
literatura de língua inglesa encontradas por meio de uma pesquisa no
PubMed foram revisadas para obter uma sinopse da apresentação
clínica dessa entidade (Tabela 2). A idade média dos 13 pacientes foi de
63,1 anos (variação: 50 a 79), e 70% eram do sexo masculino. Seis dos
14 dentes revisados (43%) foram tratados endodonticamente. As
rupturas de cemento afetam principalmente dentes com raiz única,
mais frequentemente incisivos e pré-molares. Os pacientes
geralmente apresentam sintomas assintomáticos
bolsas periodontais de início súbito e progressão rápida, e
muitas vezes estão cientes de sinais como supuração. As
lesões são mais frequentemente acompanhadas por evidência
radiográfica de um fragmento de cemento (apresentando-se
como uma estrutura em forma de espinhos no lado afetado
do dente envolvido) parcialmente2,7ou completamente1,2,5
separado da superfície radicular e evidência de perda óssea
alveolar concomitante. Quando os casos são acompanhados
ao longo do tempo, pode haver evidência de separação
progressiva do fragmento.2Em raras ocasiões, a aparência
radiográfica pode ser o único achado,2enquanto em outros
casos qualquer manifestação radiográfica pode ser retardada
em relação aos sinais clínicos.2A falta de evidência radiográfica
pode dificultar o diagnóstico inicial,2,8e nesses casos a cirurgia
exploratória pode ser necessária. A localização apicocoronal
das lacerações varia, muitas vezes sendo cervical/próximo ao
cervical1-3,5,7e ocasionalmente apicais.2Com exceção do
presente caso, onde a ruptura radicular ocorreu dentro da
dentina, os casos histológicos relatados indicam que as
rupturas ocorrem na junção entre o cemento e a dentina.
Uma observação digna de nota no presente caso foi o tamanho do
fragmento destacado. Um fragmento de 8,6 mm de comprimento por
6,5 mm de largura foi removido em uma única peça.

Mesa 2.

Apresentação clínica de rupturas de cimento relatadas

N pacientes Chefe Exame Radiográfico

Referência (N dentes) tipo de dente Reclamação* Duração Descobertas§ Evidência

Haney et ai.1 1 (1) Pré-molar inferior Inchaço 1 semana Edema, supuração Sim

Ishikawa et ai.2 6 (7) Incisivo superior (4) Halitose (2), NR† Supuração (2), Sim (7)
Pré-molar superior (1) supuração (3), mobilidade (5),
Pré-molar inferior (1) mobilidade (2), edema(1), fístula(1)
Molar inferior (1) inchaço (2)

Müller5 1 (1) canino inferior Mobilidade NR Mobilidade, Sim

inflamação

Harrel e 1 (1) Pré-molar inferior Dor, mobilidade, NR Recessão, mobilidade, Sim

Wright7 "mancha branca" frêmito, fístula
na gengiva bucal

Brunsvold e 1 (1) incisivo inferior Dor, mobilidade NR Mobilidade Sim

Lasho6

Camargo e outros.8 1 (1) Incisivo superior Trato sinusal NR Recessão, mobilidade, Não
trato sinusal

Marquam9 1 (1) Incisivo superior Nenhum N / D‡ Recessão, Não

saliência na raiz

relatório atual 1 (1) Pré-molar superior Dor 2 semanas Inflamação Sim

*Sintomas e sinais relatados pelo paciente. † Não
reportado.
‡ Não aplicável.
§Além de perda localizada de profundidade de sondagem/inserção moderada a grave.

1711
Tratamento a longo prazo da ruptura cementodentinária
De acordo com a área de superfície calculada ou estimada
(Tabela 1) dos casos que relatam as dimensões do fragmento,
o fragmento atual é o maior relatado até o momento. Com
base nos valores relatados da área total da superfície da raiz,
21estimou-se que o fragmento removido poderia representar
até 20% da superfície de fixação disponível (Tabela 1). Esta é
uma fração considerável do aparato de fixação, especialmente
quando se considera que ele foi aparentemente destruído
instantaneamente; ou seja, no momento em que o fragmento
cementodentinário se separou da raiz. O fato de que uma
porção significativa da raiz permaneceu desprovida de
cemento e ainda assim a terapia foi bem-sucedida não é
surpreendente, tendo em vista a evidência de que a terapia
periodontal mecânica pode resultar rotineiramente em
remoção de todo o cemento da área radicular
instrumentada.27-29
O tratamento de defeitos periodontais associados a
rupturas de cemento varia muito, desde terapia não cirúrgica
até procedimentos regenerativos combinados, e inclui
extração dentária6em casos com prognóstico desesperançoso.
Em contraste, quando uma ruptura do cemento é apenas um
achado radiográfico sem sinais ou sintomas associados, a
intervenção não é necessária.2Defeitos periodontais
associados a rupturas de cemento foram tratados apenas com
raspagem e alisamento radicular2ou em conjunto com
curetagem de tecidos moles,2por desbridamento de retalho
aberto2(como no presente caso), por enxerto ósseo,1apenas
pela regeneração tecidual guiada,5e por procedimentos
regenerativos combinados.7-9Deve-se enfatizar que uma
característica comum de todos os relatórios bem-sucedidos é
a remoção do fragmento de raiz separado. Os casos relatados
obtiveram resultados satisfatórios em seu tempo
documentado (de 8 meses a 4 anos). O presente caso ilustra o
acompanhamento de 7 anos de uma ruptura
cementodentinária tratada com desbridamento de retalho
aberto. O resultado obtido sugere que uma abordagem
cirúrgica periodontal convencional pode ser apropriada para o
tratamento de lesões radiculares, mesmo nos casos em que o
local de separação está dentro da dentina.
Em conclusão, rupturas cementodentinárias ou
cementárias são um fator único, localizado e relacionado ao
dente associado à perda de inserção. O diagnóstico
geralmente não é complicado, baseado em achados clínicos e
radiográficos. O sucesso a longo prazo é obtido com as
modalidades de tratamento regenerativo e não regenerativo,
mesmo quando o fragmento radicular constitui uma porção
significativa da área total de fixação (superfície radicular).
AGRADECIMENTOS
Os autores desejam expressar sua gratidão ao Sr. Jeffrey
Shirck e à Sra. Deborah Hooper, Faculdade de Odontologia,
The Ohio State University, Columbus, Ohio, pela assistência
técnica. Este trabalho foi apoiado pela Seção de
Periodontologia, Faculdade de Odontologia, The Ohio State
University.
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Volume 75 • Número 12
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