Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.

br/endodontiaonline

FRATURA RADICULAR HORIZONTAL EM DOIS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES TRATADOS COM CONTENO-RELATO DE CASO HORIZONTAL ROOT FRACTURE IN TWO INCISOR UPPER TREATED WITH CONTENTION-CASE REPORT

Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa Cludia Medianeira Londero Pagliarinb Emerson Roloc Fabiana Vargas Ferreirad Marcos Vincius Fernandes Machadoe Michel Luiz Harlosf Resumo Fraturas radiculares envolvem dentina, cemento, polpa e ocorrem com maior freqncia na regio de incisivos superiores. O sucesso do tratamento e o prognstico dependem da possvel contaminao da linha de fratura e da condio pulpar, cuja vitalidade possui significativa relevncia no processo de reparo da fratura. O objetivo deste trabalho foi relatar uma fratura radicular em dois incisivos centrais superiores permanentes tratados apenas com a execuo de conteno. Ao exame clinico no havia alterao da coroa dental e os testes de percusso, palpao e sensibilidade pulpar estavam dentro da normalidade. Pela explorao radiogrfica realizada em diferentes ngulos foi observada uma leve fratura horizontal do incisivo central superior esquerdo e fratura. Com deslocamento para palatino do fragmento coronrio do incisivo central superior direito. Depois de realizada a reduo da fratura, os dentes fraturados foram imobilizados com uma conteno rgida que permaneceu por aproximadamente 3 meses. O acompanhamento do caso est sendo realizado periodicamente atravs de controle clinico-radiogrfico, no qual se notou o sucesso do tratamento pela normalidade da sensibilidade pulpar e ausncia de alteraes patolgicas durante esse perodo. PALAVRAS-CHAVE: Fraturas dos dentes Traumatismo Dentrio Raiz Dentria.

a b

Professora Adjunto. Departamento de Estomatologia. UFSM. Doutora em Endodontia. Granada. Espanha. Professora Assistente. Departamento de Estomatologia. UFSM. Mestre em Endodontia. Universidade Luterana do

Brasil / Campos - Canoas

c d e f

Acadmico do Curso de Odontologia da UFSM Acadmica do Curso de Odontologia da UFSM Acadmico do Curso de Odontologia da UFSM Acadmico do Curso de Odontologia da UFSM

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

Abstract Root fractures involve dentin, cement, pulp and occur with higher frequency in the region of upper incisors. The success of the treatment and the prognostic depend on the possible contamination of the fracture line and of the pulpar condition, whose vitality possesses significant relevance in the process of fracture repair. The objective of this work was to report a clinical case that describes root fracture in two central upper incisor treated only with the execution of contention. At the clinical exam there was no alteration of the dental crown color and the test of percussion, touch and pulpar sensibility were normal. By the radiographic exploration carried out in peculiar angles it was observed a light horizontal fracture of the upper left-central incisor and a fracture with palatal displacement of the coronary fragment of the upper right-central incisor. After the fracture reduction was carried out, teeth fractured were immobilized with a rigid contention that remained for approximately 3 months. The case follow up is being carried out periodically through clinical-radiographic control, where the success of the treatment was noticed by the normality of the pulpar sensibility and absence of pathological alterations during that period.

KEYWORDS: Tooth fractures Dental Trauma Dental Root

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

INTRODUO As fraturas radiculares horizontais ou obliquas, tambm da chamadas de intra-alveolares com (Soares e Goldberg), caracterizam-se por uma alterao imediata estrutura dentaria rompimento radicular envolvendo cemento, dentina e polpa (Pereira e colaboradores). A fratura geralmente resulta de um impacto horizontal decorrente de leses traumticas desencadeadas pela prtica de esportes, acidentes automobilsticos e brigas (Pereira e colaboradores10). Esse impacto geralmente fora o fragmento coronrio no sentido palatino e em uma direo ligeiramente extruda (Andreasen e Andreasen). A fratura radicular ocorre com maior freqncia nos incisivos centrais superiores, na faixa etria compreendida entre 11 e 20 anos e responsvel por aproximadamente 0,5% a 7% das leses traumticas dentrias e geralmente o tero mdio o mais acometido (Pereira
12

fratura radicular horizontal deve variar entre 15 e 20 em relao ao plano da fratura (Tosta e Imura14). Geralmente, um dente com fratura radicular apresentar sensibilidade percusso; pode haver sangramento proveniente do sulco gengival, e, muitas vezes, o dente no responder aos procedimentos trmicos ou eltricos de teste pulpar (Cohen e Burns6). Entretanto, este ltimo fator no deve ser levado em considerao para a realizao de uma endodontia, pois segundo De Deus7 freqentemente o teste de vitalidade no um indicador da exata condio pulpar, pois o suprimento sanguneo poder estar comprometido embora o suprimento nervoso esteja intacto. O prognstico de uma fratura radicular est relacionado ao grau de deslocamento do fragmento coronrio, ao estgio de desenvolvimento da raiz e, tambm, se o tratamento foi feito ou no. A localizao da fratura, aparentemente, importa menos. Entretanto, caso se desenvolva uma comunicao entre o sulco gengival e a linha de fratura, o prognstico dever ser considerado desfavorvel (De Deus7). O tratamento inicial de uma fratura radicular consiste no reposicionamento do fragmento coronrio (caso esteja deslocado) e imobilizao rgida (splint) contendo o dente lesado ao dente contguo para possibilitar a recuperao (Andreasen e Andreasen2). O splint ser mais bem realizado se for utilizado um fio ortodntico fixado com resina composta posicionada na superfcie vestibular. Esta conteno deve ser prpria para durar pelo menos 12 semanas, que o tempo de fixao recomendado (De Deus7). A proservao desses dentes deve ser feita inicialmente a cada 2 meses. Depois, se as boas condies alteraes Alvares1). se mantiverem, os como a ausncia entre de as patolgicas, intervalos

colaboradores ;

Poi

colaboradores ). O diagnstico de uma fratura radicular baseia-se na mobilidade clnica do dente, no deslocamento do fragmento coronrio, na sensibilidade palpao sobre a raiz e no aspecto radiogrfico (Cohen e Burns ). No primeiro momento, possvel observar uma coroa normal ou extruda. A sensibilidade palpao e/ou a percusso permite a identificao do dente traumatizado, mas no identifica a existncia da fratura. A mobilidade do fragmento coronrio aumenta medida que a trao de fratura se encontra mais prximo do tero cervical (Soares e Goldberg ). Normalmente as fraturas do tero apical e mdio da raiz tomam um curso oblquo, localizando-se mais apicalmente no lado vestibular do que no palatino (Estrela e Figueiredo8). Nestas localizaes, necessria uma exposio radiogrfica relativamente inclinada para a boa deteco da fratura (Andreasen e Andreasen2). A angulao ideal para visualizao de
13 6

verificaes podem se estender por 6 meses (Alvares e

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

REVISO DA LITERATURA As fraturas radiculares so leses relativamente incomuns, mas representam padres de cicatrizao bastante complexos, devido a leso concomitante da polpa, As do ligamento, da dentina e do cemento
2

Os autores concluram que os dois aspectos mais importantes no tratamento de razes fraturadas que podem contribuir para o sucesso so o reposicionamento imediato e ntimo do fragmento e sua efetiva fixao. Alguns autores relatam que uma das manifestaes mais comuns do processo de reparo de uma fratura radicular a calcificao intensa do espao pulpar, que foi relatada em 69 a 86% dos casos (Cohen e Burns6). Outro achado comum no controle a longo prazo a reabsoro interna auto-reparada no local da fratura (Pereira e colaboradores11). Este processo seguido por posterior mineralizao de tecido e cicatrizao devida interposio conjuntivo. Portanto, essa

(Andreasen e Andreasen ). cicatrizaes que ocorrem subseqentemente dependem de duas condies: eventual dano da polpa e da possvel invaso bacteriana na linha de fratura2 . Dessa maneira, quatro situaes de reparo podem ser observadas: reparo pela unio dos fragmentos atravs da formao de tecido duro; interposio de tecido conjuntivo e osso entre os fragmentos; cura pela formao de tecido conjuntivo; falsa unio, pela presena de tecido inflamatrio crnico entre os fragmentos (Tosta e Imura14; Alvares e Alvares ). Nas trs primeiras situaes, pode-se considerar o xito clnico. Na ltima,contudo, pelo comportamento do organismo em no aceitar as condies nas quais est mantendo o dente, so necessrias outras intervenes, como o tratamento de canal e a remoo cirrgica do fragmento e curetagem do tecido de granulao (Alvares e Alvares ). Andreasen e
9 1 1

situao no requer tratamento endodntico, mas apenas um acompanhamento regular (Andreasen e Andreasen2). Outros autores demonstraram que apenas 20 a 40% dos dentes com razes fraturadas eventualmente sofrem necrose pulpar, provavelmente pelo fato de que a rea fraturada atue como um caminho de escape para uma possvel circulao colateral auxiliando, dessa maneira, na manuteno da vitalidade da polpa. Foi demonstrado que as fraturas radiculares que conservam a vitalidade da polpa sofrem reparo em 77% das vezes (Cohen e Burns6). Andreasen e colaboradores avaliaram clnica e radiograficamente os resultados de 400 dentes com Hjorting-Hansen demonstraram que apud Hall possvel e a fratura radicular e concluram que so vrios os fatores envolvidos no sucesso de reparao de uma fratura radicular, entre eles, destacam-se a idade jovem do paciente, formao imatura da raiz, sensibilidade pulpar positiva e deslocamento do fragmento coronrio, pois quanto menor o deslocamento do fragmento coronrio, menor ser a possibilidade de ruptura ou estiramento da polpa na linha de fratura. De um modo geral, possvel afirmar-se que quanto maior o trauma aos tecidos de sustentao e a distncia entre os fragmentos, menor a possibilidade de reparo

colaboradores ,

reparao de cemento radicular em dentes humanos. Neste estudo, foram acompanhados 50 casos de fraturas horizontais de razes, nas quais foi possvel mostrar a formao de novo cemento quando um fragmento da fratura era mantido prximo ao outro, com imagens radiogrficas evidenciando essa situao. Um desses dentes foi extrado e foi constatado clinicamente a formao de cemento e tecido cementide radicular.

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

atravs da formao de tecido mineralizado (Soares e Goldberg13; Carvalho e colaboradores4). RELATO DE CASO CLNICO Um paciente do sexo masculino, de 13 anos de idade que sofreu um trauma quando brincava com seu irmo, ocasionando alterao imediata da estrutura dentria com fratura radicular envolvendo a dentina, cemento e polpa; recorreu disciplina de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), algumas horas aps o trauma,
Fig.2 - Exame Radiogrfico evidenciado fratura radicular horizontal no 11 e rea radiolcida perirradicular no 21.

apresentando deslocamento para palatino do fragmento coronrio do elemento 11 com um certo grau de mobilidade e extruso do elemento 21.

Para a realizao do reposicionamento do fragmento deslocado, faz-se necessrio a administrao de uma anestesia infiltrativa.

Fig.1 - Trauma na regio ntero-superior mostrando deslocamento do fragmento coronrio que apresentava um certo grau de mobilidade. Fig.3 Anestesia do infiltrativa fragmento para realizao do do

No havia alterao da cor da coroa dental e os testes de percusso, palpao e sensibilidade pulpar estavam dentro da normalidade. Pela explorao radiogrfica realizada com distintos ngulos, foi observada uma fratura radicular, intraalveolar, oblqua, ao nvel do tero mdio no 11 e rea radiolcida perirradicular no 21.

reposicionamento deslocado.

coronrio

dente

Na figura 4, nota-se o posicionamento correto do fragmento fraturado e esta posio deve ser confirmada radiograficamente antes da realizao da conteno. Em seguida, foi realizada a conteno rgida do fragmento, com resina composta e fio ortodntico, que permaneceu por aproximadamente 3 meses.

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

proservao

do

caso

est

sendo

realizada

periodicamente atravs de controle clnico e radiogrfico, no qual se observou o sucesso do tratamento pela normalidade da sensibilidade pulpar e ausncia de alteraes patolgicas durante esse perodo.

Fig.4

Aspecto

clnico

radiogrfico

aps

reposicionamento do fragmento coronrio do 11.

Fig.7 - Teste de sensibilidade mostrando que ambos incisivos centrais apresentavam-se normais.

Fig.5

Aspecto

clnico

da

conteno

rgida

(que

permaneceu por aproximadamente 3 meses) com fio ortodntico e resina composta.

Aps esse perodo, verificou-se a normalidade da sensibilidade pulpar e ausncia de alterao periapical, possibilitando, dessa maneira, a remoo da conteno

Fig.8: Proservao 1 ano aps o trauma.

Fig.9: Fig.6 - Aspecto radiogrfico aps remoo da conteno.

Proservao 3 anos aps a realizao do

tratamento.

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

CONSIDERAOES FINAIS importante destacar que o diagnstico imediato do estado da polpa no fcil e, por isso mesmo no deve ser precipitado. A Endodontia como um procedimento preventivo ou interceptativo est contra-indicada. Por outro lado, quando h necrose, a endodontia deve ser imediata. Quando h fortes indcios clnicos da existncia de fratura como, por exemplo, a intensidade do impacto, e a radiografia com angulao normal no confirma a suspeita, aconselhvel efetuar mais de duas tomadas radiogrficas em angulaes verticais diferentes, com magnitude varivel (+10 e 10). Talvez por representarem um acontecimento pouco comum, as fraturas radiculares dos dentes permanentes se constituam num episdio em que muitas vezes, o prognstico do tratamento institudo negativamente previsvel face ao despreparo do profissional na administrao do problema. A interveno endodntica precipitada e intempestiva pode se constituir num dos fatores responsveis pelos insucessos na reparao de fraturas radiculares, assim concordamos com Pereira e colaboradores 10. Outro fator a ser observado que, quando o ligamento periodontal prximo fratura estiver saudvel, esta condio de normalidade favorece o sucesso do tratamento (HALL e colaboradores 9). Alm disso, um despreparo ou desconhecimento por parte do profissional pode levar a indicao equivocada de exodontia nos casos de fraturas radiculares horizontais. A deciso de manter o elemento dentrio, mesmo que inicialmente com prognstico duvidoso, pode ser vantajosa para o paciente, evitando desse modo a reabilitao prottica. Portanto, o sucesso que foi obtido neste caso est diretamente relacionado a um correto diagnstico e a um adequado tratamento realizado na consulta emergencial, no qual uma

conteno estabilizou os fragmentos fraturados, dando tempo ao organismo de utilizar os seus prprios mecanismos reparadores.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

ALVARES,

S.;

ALVARES,

S.

Tratamento

do

traumatismo dentrio e de suas seqelas. So Paulo: Santos, 1993, p.45-54. 2. ANDREASEN, J.O. e ANDREASEN, F.M.

Traumatismo Dentrio: Solues Clnicas. So Paulo: Panamerica, 1991, p.63-75. 3. ANDREASEN, J.O.; ANDREASEN, F.M.; MEJRE, I; CVEK, M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury factors such as sex, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol, v.20, n.4, p.192202, 2004. 4. CARVALHO, C.M. M.G.P. A de; PAGLIARIN, como C.M.L.; de

CORRA,

educao

forma

favorecimento ao prognstico de reimplante dental. Revista Dentstica On Line, v.2, n.6, jan./mar 2002. 5. ARANHA, V.M.S; NEVES, A.C.C; NEISSER, M.P; RODE, S.M. Tratamento endodntico com fratura radicular horizontal no tero mdio Relato de um caso com 30 meses de proservao. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.58, n.1, 2004. 6. COHEN, S.; BURNS, R.C. Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994, p.447-457. 7. De DEUS, Q.D. Endodontia. Rio de Janeiro: Medsi, 1992, p.595-598. 8. ESTRELA, C.; FIGUEIREDO, J.A Endodontia Princpios Biolgicos e Mecnicos. So Paulo: Artes Mdicas, 2001, p.795-799.

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 4, Julho/Dezembro, 2006. ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

9. HALL, D.A; OURIQUE, S.A.M; ITIKAWA, G.N. Restaurao p.10-15, 2004. 10. PEREIRA, A.J.A. de; ARAJO, C.Y.T. de; ALMEIDA, C.C.N. de; SOUZA, C de. Conseqncia do diagnstico equivocado no prognstico das fraturas radiculares. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.51, n.6, p.579-582, 1997. 11. PEREIRA, M.G.C de; BACA, G.A; BOTELLA, L.M.C. Estdio de la evolucin morfolgica del foramen mentale y la anatoma interna de los premolares inferiores: resultados de un estudio sobre poblacin prehistrica, medieval y moderna. BARCELONA, Editora E.T.D.S.A Multipublicaciones 1997. 710p. 12. POI, W.R.; MANFRIN, T.M.; HOLLAND, R.; de dentes fraturados: um estudo prolongado de 4 casos. Rev Paul Odontol, v.26, n.1,

SONODA, C.K. Repair characteristics of horizontal root fracture: a case report. Dent Traumatol, v.18, n.2, p.98102, 2002. 13. SOARES, I.J.; GOLDBERG, F. Endodontia: Tcnica e Fundamentos. Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas, 2001, p.325-335. 14. TOSTA, M.; IMURA, N. Reparao de fratura radicular horizontal em incisivo central superior. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.54, n.5, p.368-370, 2000.

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com conteno-relato de caso