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ARTIGO NA IMPRENSA

Vol. 00 nº 00 && 2019

A radioluscência pararradicular com polpa vital:

características clinicopatológicas de 21 rupturas de cemento
Hiba Qari, BDS, MSc,aSamuel O. Dorn, DDS,bGary N. Blum, DDS, MS,ce Jerry
E. Bouquot, DDS, MSDd,e

Objetivo.A investigação foi conduzida para melhor caracterizar as características clínicas, radiográficas e histopatológicas das rupturas de
cimento a partir de uma revisão de 21 casos.
Design de estudo.Esta foi uma revisão retrospectiva de casos consecutivos coletados de prontuários de pacientes dos investigadores.
Resultados.Vinte e um casos foram identificados durante um período de 8 anos. Os incisivos superiores foram os mais acometidos (47,6%).
Todas as lesões apresentavam dor. Eles ocorreram como radioluscências ao longo da raiz de um dente vital ou tratado endodonticamente e
foram classificados como em forma de D (38,1%), linha vertical fina (23,8%), linha vertical grossa (14,3%), forma de J ( 19,0%) ou
radioluscências periapicais (4,8%). Todas as lesões mostraram destruição focal da lâmina dura, com 66,7% exibindo extensão para o osso
medular. Os diagnósticos histopatológicos incluíram cicatriz fibrosa intramedular (28,6%) e osteomielite crônica fibrosante (71,4%), todos
associados a fragmentos de cemento embutidos. Cinco dentes associados também foram examinados: Todos mostraram rasgos abaixo do
cemento remanescente. Quatro casos foram tratados com sucesso com curetagem sem extração dentária;

Conclusões.Rasgos de cimento produziram inflamação crônica sintomática e localizada, caracterizada geralmente por uma radiolucência
vertical adjacente a uma raiz. Essas lesões podem não ser tão raras quanto se pensava e a extração pode não ser o melhor tratamento. (Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019;000:1-10)

As rupturas do cemento ocorrem quando uma camada de
espessura total do cemento é forçosamente separada in vivo da
dentina radicular subjacente como resultado de forças oclusais
excessivas ou trauma nos maxilares.1-18O fragmento cimentado
cisalhado permanece dentro do ligamento periodontal (PDL) por
meses ou anos, agindo como um irritante móvel constante. Isso
pode resultar em uma inflamação de baixo grau indolor ou
minimamente dolorosa do PDL e osso circundante. Alguns
indivíduos aparentemente têm uma predisposição para este
problema devido a uma fraqueza não identificada no
desenvolvimento das fibras e/ou adesivos que ligam o cemento à
dentina na junção cemento-dentina (CDJ).15
Esta entidade apresenta um dilema diagnóstico estranho
porque parece ser considerada apenas raramente no diagnóstico
diferencial, apesar do fato de que normalmente tem uma
apresentação óbvia. As lesões apresentam uma radiolucência
vertical (em forma de D; fina, linear regular; espessa,
aProfessor Assistente e Diretor de Patologia Oral e Maxilofacial,
Departamento de Ciências Diagnósticas, Faculdade de Odontologia da
West Virginia University, Morgantown, WV, EUA.
bProfessor e presidente do Departamento de Endodontia da Escola de
Odontologia da West Virginia University, Morgantown, WV, EUA.
cConsultório particular de Periodontia, Corpus Christi, TX, EUA.
dProfessor adjunto e ex-presidente do Departamento de Ciências Diagnósticas
e Biomédicas da Faculdade de Odontologia da Universidade do Texas em
Houston, Houston, TX, EUA.
eDepartamento de Ciências Diagnósticas, Faculdade de Odontologia da West
Virginia University, Morgantown, WV, EUA.
Recebido para publicação em 14 de janeiro de 2019; devolvido para revisão em 3 de julho de
2019; Aceito para publicação em 21 de julho de 2019.
- 2019 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
2212-4403/$-consulte a matéria inicial
https://doi.org/10.1016/j.oooo.2019.07.012
linear irregular; em forma de J; ou periapical) com destruição
da lâmina dura (figura 1), adjacente à superfície lateral da raiz
de um dente vital.17A lesão periapical ocasional é mais difícil de
avaliar, mas as rupturas de cimento devem sempre ser
suspeitadas quando os testes pulpares são vitais.14
Até recentemente, a lesão parecia ser a forma mais rara de
fratura dentária, com apenas algumas dezenas de casos humanos
in vivo relatados desde que Lehm e Reissig publicaram o primeiro
caso em 1989.1-19No entanto, uma recente série multicêntrica de 71
casos sugeriu que talvez não seja tão raro quanto se suspeitava
anteriormente e que alguns casos podem ser diagnosticados
erroneamente como necrose pulpar sem testes pulpares
apropriados.20Conseguimos identificar, durante um período de 8
anos, 21 casos bem documentados e microscopicamente
comprovados, alguns dos quais apresentados anteriormente.17,21,22
Além disso, um dos investigadores (JEB) observou centenas de
exemplos de dentes extraídos com áreas radiculares de cemento
rompido, conforme ilustrado emFigura 2, e todas as lágrimas foram
localizadas no CDJ.
Neste estudo, procuramos caracterizar melhor essa lesão e aumentar
ainda mais a conscientização dos profissionais sobre suas características
diagnósticas, pois o diagnóstico clínico adequado pode evitar
tratamentos inadequados, especialmente desnecessários
Declaração de Relevância Clínica
A ruptura do cemento não é bem conhecida e pode simular
fratura radicular, infecção apical ou doença periodontal. É
necessária uma melhor compreensão clínica de seus sinais
e sintomas para fornecer o tratamento adequado e evitar
erros de diagnóstico.

1
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A B

C D

Fig. 1. Exemplos das várias apresentações radiográficas de roturas de cimento. A, Bem demarcado em forma de D ao longo da raiz, com formato de D
reverso no lado oposto da raiz (de envolver em torno da raiz), e com perda de lâmina dura no incisivo central inferior esquerdo. B, Linha vertical na raiz
mesial, com perda da lâmina dura, neste caso com extensão para o ápice no primeiro molar superior esquerdo. C, formato em J estendendo-se do ápice
à crista óssea, com perda da lâmina dura no incisivo central superior direito. D, Radioluscência apical com alguma extensão da raiz em ambos os lados,
aqui com uma lasca de cemento visível no incisivo central superior esquerdo (seta).

extração do dente afetado.13,18,23-27Apresentamos a
segunda maior série de rupturas de cimento publicada e
fornecemos descrições clinicopatológicas detalhadas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta foi uma revisão retrospectiva de registros e lâminas
microscópicas, com todas as características demográficas dos
pacientes e informações clínicas derivadas diretamente dos
registros do consultório, formulários de solicitação de biópsia
e conversas com cirurgiões contribuintes. Os casos foram
selecionados a partir dos grupos de pacientes dos
investigadores, incluindo um grande serviço de biópsia de
patologia oral que recebe tecidos de mais de 25 estados. O
protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de revisão
institucional do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
do Texas, Houston, Texas.
Critérios de inclusão e exclusão
Todos os casos foram derivados da exploração cirúrgica de uma
radiolucidez local, geralmente dolorosa. Os critérios de inclusão
foram (1) a presença pré-operatória de uma radiolucidez dolorosa
ou não dolorosa ao longo da superfície radicular; (2) o teste de
dente associado vital via teste de polpa ou tendo
terapia endodôntica anterior sem teste pulpar prévio (com
base na comunicação com os dentistas da atenção primária) e
sem resolução após a terapia endodôntica; (3) tecido de
biópsia sendo obtido de osso pararradicular no momento da
extração ou tratamento da ruptura do cemento; (4) tamanho
do tecido adequado para processamento adequado e
avaliação histopatológica; (5) identificação microscópica de
uma faixa destacada de cemento embutida ou parcialmente
coberta por estroma fibrovascular não consistente com o
ligamento periodontal (PDL) de rotina; e (6) informações
clínicas, radiográficas e históricas aceitavelmente detalhadas.
Os critérios de exclusão foram (1) presença de infecção pulpar
comprovada (por exemplo, abscesso periapical, granuloma
periapical ou cisto periapical associado a um dente não vital);
(2) identificação de perda óssea local e profundidades de
sondagem estendidas causadas por periodontite; (3)
diagnóstico prévio de uma doença com defeitos de cemento
conhecidos (por exemplo, displasia cleidocraniana ou
hipofosfatemia); (4) uma tira de cimento removida durante a
extração sem tecido de granulação ou tecido fibroso não PDL
aderido ao fragmento de cimento (presume-se que represente
descolamento no momento da extração); e (5)
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Volume 00, Número 00 Qari et al.3

A B

C D

Fig. 2. Rasgos de cimento. A, B, Fragmentos de cemento de espessura total circundados por tecido cicatricial fibroso, com inflamação mínima
e com reabsorção focal (seta;£40 &£20). C, Fragmento de cemento ainda aderido à lâmina dura por tecido fibroso denso, defigura 1D (£40). D,
Fragmento de cemento com borda voltada para a superfície radicular recoberta por tecido fibroso com numerosas células inflamatórias
crônicas, com todo o fragmento localizado fora da área de destruição da lâmina dura e com reabsorção parcial (seta), defigura 1A (£40).

aparência microscópica de neoplasia ou outra doença não
inflamatória e não isquêmica.
Processamento de tecidos
Todos os espécimes de biópsia foram colocados imediatamente em
formalina tamponada a 10% e submetidos a um laboratório de
patologia cirúrgica, onde foram suavemente descalcificados em
ácido fórmico a 5% por 2 a 6 dias e avaliados quanto à maciez
diariamente. Uma vez macio o suficiente para posterior
processamento, o tecido foi cortado mais grosso do que o normal
(7m)para reduzir o risco de remoção artificial da lâmina de
osteócitos e cementócitos e, em seguida, corados de forma
rotineira com hematoxilina e eosina.
Histopatologia
A microscopia de luz foi utilizada para avaliação tecidual. Os
critérios diagnósticos para inflamação óssea e isquemia foram
retirados diretamente da literatura ortopédica. As doenças
ósseas inflamatórias e isquêmicas, quando encontradas, foram
classificadas de acordo com o sistema apropriado de
classificação microscópica de Bouquot-McMahon (Tabela I).25,26
Todos os espécimes foram reexaminados microscopicamente
por um patologista (JEB) com amplo treinamento e experiência
em isquemia e inflamação
doenças ósseas, com casos representativos também revisados
pelo autor principal (HQ).
Critérios histopatológicos específicos para casos
positivos incluíram o seguinte:
1. Um fragmento de cemento estava presente na amostra da
biópsia.
2. Pelo menos uma parte do fragmento estava
embutida ou ligada a tecido de granulação, tecido
fibroso inflamado ou tecido cicatricial não inflamado
não consistente com PDL normal.
3. Apenas células inflamatórias de rotina estavam presentes
(normalmente apenas linfócitos), sem formação de
granuloma ou outras formas celulares únicas.
4. Fragmentos de tecido mostraram envolvimento inflamatório
do osso esponjoso, não apenas do osso cortical (lâmina
dura).
5. A inviabilidade óssea não foi necessária para fazer o
diagnóstico.
RESULTADOS
Ilustrações radiográficas de rupturas de cemento
são apresentadas emfigura 1. Fotomicrografias do
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RADIOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL OOOO
4Qari et al. &&2019

Tabela I.Classificação Bouquot-McMahon de doenças ósseas inflamatórias e isquêmicas25,26

Osteomielite aguda (OA): Doença medular isquêmica crônica (CIMD):
- Osteomielite aguda/subaguda, SOE - Edema da medula óssea
- actinomicose Mielofibrose isquêmica
- Osteonecrose relacionada aos bisfosfonatos dos maxilares (BRONJ) Degeneração gordurosa reticular
- Granuloma periapical supurativo Congestão da medula (vasos dilatados)
Osteomielite crônica não supurativa (CNO): Osteoporose isquêmica regional
- Osteomielite crônica não supurativa, SOE - Cicatriz fibrosa intramedular
- Osteomielite crônica fibrosante - Atrofia medular isquêmica (osso em favo de mel)
- Garr-e osteomielite - Cavitação óssea isquêmica Cisto
- Osteomielite granulomatosa crônica ósseo traumático
- Reação de corpo estranho intramedular Doença óssea isquêmica crônica (CIBD):
- osteomielite sarcóide - Osso focalmente inviável
- Osteomielite sifilítica/tubercular - Sequestro ósseo (osso completamente inviável)
- Osteomielite esclerosante crônica Fragmento cortical de Hellstein
- osteíte condensante - Osteonecrose isquêmica (necrose avascular)
- Granuloma periapical não supurativo - Osteosclerose isquêmica
- Periodontite (raramente) Cicatriz óssea
osteíte condensante
- Novo osso inibido (mal formado)
- Defeito medular osteoporótico focal

não,não especificados.

lesões cementárias são apresentadas emFigura 2. Características clínicas e radiológicas

Fotomicrografias ilustrando o tecido fibroso ou osso ao
redor dos fragmentos de cimento são representados
em Figura 3. Fotomicrografias dos defeitos cementários
e sua relação com os dentes são apresentadas em
Figura 4.
Vinte e um casos de rompimento do cimento foram
identificados em 12 homens e 9 mulheres (faixa etária de
51 a 91 anos; idade média de 65,2 anos) (Tabela II). Os
dentes mais acometidos foram os incisivos superiores
(47,6%), principalmente os incisivos centrais (38,1%), com

A B

C D

Fig. 3. Rasgos de cimento in situ. .A, Dois fragmentos de cimento (Setas; flechas)circundado por tecido fibroso e parcialmente circundado por
osso (não lâmina dura), com inflamação crônica mínima (£20). B, Visão em maior aumento da reabsorção leve (seta)no final de um fragmento
(£100). C, Tecido fibroso avascular denso envolve vários fragmentos de cemento (Setas; flechas)sem resposta inflamatória, com o dente
afetado (canto superior direito)mostrando cemento intacto porque as rupturas ocorreram fora do plano de corte (£
10). D, Visão em maior aumento dos fragmentos de cimento em A (£100).
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A B

C D

Fig. 4. Dentes extraídos com lacerações de cimento. A, Área de cemento rasgado e removido mostra uma ruptura sob o cemento remanescente com
mínima tentativa de reparo (na direita).B, Grande região de cemento é arrancada da superfície radicular adjacente a uma área com falta de cemento (
principal).C, Dente tratado endodonticamente com uma grande área de cemento arrancado da dentina (esquerda).
D, Borda de uma região na superfície radicular onde a lágrima de cimento desapareceu, mostrando tentativa de reparo.

radioluscências igualmente divididas entre as superfícies
mesial e distal. Os primeiros e segundos molares foram os
próximos mais frequentemente afetados (33,3%) e 3 caninos
(1,4%) apresentaram roturas. Nenhum terceiro molar ou pré-
molar foi identificado entre os casos, exceto em um caso em
que o cirurgião não tinha certeza se a ruptura surgiu de um
primeiro pré-molar superior ou do canino adjacente.
Todos os exemplos foram associados com dor leve (28,6%) a
moderada (71,4%), geralmente mais perceptível durante forte
pressão oclusal. Apenas 3 pacientes (14,3%) apresentaram
sinais clínicos de inflamação aguda no momento do exame
inicial, cada um deles apresentando destruição óssea
atingindo a crista óssea e simulando bolsas periodontais, mas
não apresentaram profundidades de sondagem profundas.
Treze dentes sem tratamento endodôntico anterior (61,9%)
foram todos vitais para o teste pulpar térmico. Cuidados foram
tomados para se comunicar com os consultórios de clínica
geral que forneceram os 8 casos restantes (38,1%) de dentes
tratados endodonticamente. Todos os clínicos admitiram
realizar terapia endodôntica sem teste pulpar pré-operatório;
todos eles simplesmente presumiram que a radiolucência
pararradicular representava uma extensão da doença pulpar
inflamatória. Nenhum dos tratamentos resultou na resolução
da radioluscência e nenhum foi histologicamente compatível
com uma cicatriz periapical. Deve-se mencionar que muitos
casos de rupturas de cemento identificadas
histopatologicamente foram
excluídos do presente estudo porque o clínico
inicial não poderia ou não admitiria tratar o dente
sem realizar testes pulpares pré-operatórios.
Vinte lesões radiolúcidas (95,2%) apresentaram-se como
lesões verticais ao longo da superfície da raiz afetada. O
tamanho médio das radiolucências verticais foi de 1,1 cm,
conforme medido em radiografias periapicais, e as
radiolucências foram uniformemente localizadas nas faces
mesial ou distal das raízes. A aparência vertical mais
comum foi a radioluscência em forma de D (8 casos
[38,1%]), às vezes produzindo uma forma de D invertida no
lado oposto da raiz como o envolvimento ósseo
envolvendo a raiz (verfigura 1A). Oito lesões (38,1%)
apresentavam linhas verticais finas (5 [23,8%]) ou espessas
(3 [14,3%]) (verfigura 1B), não apenas PDLs espessados
porque todos mostraram perda de densidade óssea na
lâmina dura ou uma radioluscência linear abaixo ou fora
da lâmina dura. Quatro radioluscências (19,0%) eram em
forma de J, com o componente vertical combinando ou
fundindo-se com um componente apical (ver figura 1C).
Uma radioluscência (4,8%) era estritamente uma lesão
periapical (verfigura 1D). Houve evidência radiográfica de
leve reabsorção radicular externa em 3 casos. Todas as
lesões apresentaram destruição focal da lâmina dura, com
14 (66,7%) exibindo extensão para o osso medular.
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Tabela II.Resumo de 21 casos de roturas de cimento identificadas por aparência radiolúcida e confirmadas por biópsia,
listados por localização anatômica

Caso não. Gênero Idade Localização Dor? radiolúcido Anterior cirurgicamente Biópsia óssea
(Anos) forma, raiz RCT?* fragmento visível?* diagnóstico
cobertura

1 F 91 #3 Sim Linha vertical fina, Não Sim IFS

terço coronal
2 M 61 # 5/6 Sim Linha vertical fina, Não Não Diretor Financeiro

terço apical
3 M 65 #8 Sim em forma de J, inteiro Sim Sim Diretor Financeiro

raiz
4 F 66 #7 Sim Linha vertical fina, Não Sim Diretor Financeiro

raiz inteira
5 M 79 #8 Sim em forma de D, apical Sim Não IFS
metade

6 F 48 #8 Sim em forma de D, apical Não Não Diretor Financeiro

metade

7 F 53 # 8/9 Sim em forma de D, inteiro Não Sim Diretor Financeiro

raiz
8 F 87 #9 Sim em forma de D, inteiro Não Sim Diretor Financeiro

raiz
9 F 69 #9 Sim Periapical Não Sim Diretor Financeiro

radiolúcido
10 M 74 # 10 Sim em forma de J, apical Sim Sim IFS
terceiro

11 M 79 # 11 Sim em forma de D, inteiro Não Não Diretor Financeiro

raiz
12 M 56 # 18 Sim em forma de J, inteiro Não Não Diretor Financeiro

raiz
13 F 80 # 19 Sim Vertical grosso Sim Não Diretor Financeiro

linha, furca
envolvido, inteiro
raiz
14 M 59 # 14 Sim em forma de D, inteiro Sim Sim Diretor Financeiro

raiz
15 M 55 # 22 Sim Linha vertical fina, Não Não IFS
metade coronal
16 M 52 # 24 Sim em forma de D, inteiro Sim Sim Diretor Financeiro

raiz
17 F 65 # 30 Sim Vertical grosso Sim Sim Diretor Financeiro

linha, terço apical

18 M 58 # 31 Sim Vertical grosso Não Não Diretor Financeiro

linha, furca
envolvimento,
com apical
radiolúcido
19 M 56 # 31 Sim em forma de J, inteiro Não Sim Diretor Financeiro

raiz
20 M 51 #9 Sim em forma de D, apical Não Não IFS
terceiro

21 F 67 #8 Sim Linha vertical fina, Sim Não IFS

terço apical
57,1% média idade: A maioria com- 100% 8 em forma de D 8 com 8 cirurgicamente 6 IFS, 15
machos 65.2 seg: maxil- radiolúcidos RCT visível Diretor Financeiro

anos Lary cacos

incisivos

* Fragmento de cemento foi visto radiograficamente ou no momento da cirurgia.

DIRETOR FINANCEIRO,osteomielite fibrosante crônica;F,fêmea;IFS,cicatriz fibrosa intramedular;M,macho;RCT,tratamento de canal radicular.

Duas lesões (9,5%) apresentaram-se principalmente envolvimento; o último caso não apresentava epitélio e,
como radioluscências verticais na área de furca - 1 com portanto, não era um cisto de bifurcação bucal. No total, 3
envolvimento apical contíguo e 1 apenas com furca lesões (14,3%) localizadas na porção coronal da raiz
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foram inicialmente pensados para representar a doença
periodontal de rotina radiograficamente (verFiguras 1C e3C). Um
apresentava-se como uma “pseudo-bolsa” periodontal
radiograficamente profunda, mas com profundidade de sondagem
de 3 mm, enquanto os outros apresentavam profundidade de
sondagem de 4 mm. O PDL foi focalmente espessado em apenas 5
exemplos (23,8%).
Fragmentos de cemento não eram aparentes
radiograficamente na maioria dos casos, nem foram
identificados no momento da cirurgia. No entanto, lascas
radiopacas verticais de cemento foram observadas em 6 casos
(28,6%) (verFiguras 3A-3C), com mais 2 lascas identificadas
grosseiramente no momento da cirurgia. Dois exemplos (9,5%)
demonstraram “descamação” completa do cemento apical em
uma única peça em forma de tigela (verFigura 4). Em casos que
não apresentavam fragmentos de cimento radiograficamente
óbvios, presumiu-se que a ruptura não estava localizada na
superfície radicular mesial ou distal. A tomografia
computadorizada de feixe cônico possivelmente auxiliaria na
localização desses fragmentos, mas esteve disponível em
apenas 1 dos nossos casos; isso será relatado separadamente.
Histopatologia
Todos os casos, por definição, incluíam fragmentos de
cemento rompido (verFiguras 2-4). Havia uma pequena
camada de dentina aderida a uma porção de um fragmento,
mas fora isso eles eram compostos completamente de
cemento e pareciam representar a camada completa de
cemento – ou seja, o rasgo estava na CDJ. Um total de 17
fragmentos (81%) mostrou contornos relativamente suaves,
sem evidência de tentativa de reabsorção, embora a
reabsorção fosse evidente nos 4 fragmentos restantes (19,0%)
(verFiguras 2A e2D). Apenas 3 casos (14,3%) demonstraram
cemento rompido com inserção óbvia do ligamento
periodontal. Tecido degenerativo fibroso e de granulação
envolveu parcial ou completamente todos os fragmentos de
cemento (verFiguras 2 e3).
Todo o osso era viável, com mínima atividade osteoblástica
e nenhuma atividade osteoclástica; 2 fragmentos de cimento
foram parcialmente circundados por osso (ver Figura 3A). Seis
amostras de tecido (28,6%) tinham regiões de fibrose avascular
tão densa com tão poucas células inflamatórias que
obviamente representavam cicatriz fibrosa intramedular (ver
Figuras 3C e3D).25,27Todos os outros (71,4%) demonstraram
espaços medulares preenchidos por tecido fibroso e/ou de
granulação relativamente frouxo, com numerosas células
inflamatórias crônicas, compatíveis com osteomielite
fibrosante crônica (CFO), ou seja, osteomielite crônica primária
(verFigura 3B).28-30
Células inflamatórias agudas não foram observadas.
Cinco amostras de biópsia incluíram os dentes afetados.
Quatro deles mostraram perda traumática e focal de
cemento (verFigura 4A), e 1 mostrou descamação completa
do cemento apical (cemento desenluvado).
ARTIGO ORIGINAL
Qari et al.7
Além disso, 3 dos 5 dentes mostraram o cemento afastado
da dentina na borda do cemento ausente (verFigura 4B), e
todos mostraram fenda ao longo do CDJ adjacente ou
distante. As margens das regiões ausentes do cemento
mostraram tentativas mínimas de reparo (ver Figura 4A),
mas 1 caso mostrou arredondamento do cemento na
borda do defeito, sem cementoclastos ativos visíveis ao
longo dos tecidos duros, sugerindo episódios passados
de reabsorção (verFigura 2A). Uma borda demonstrou
formação óssea ou formação de novo cemento, mas,
novamente, sem atividade osteoblástica/cementoblástica
aparente no momento da extração (verFigura 4D).
Todos os dentes tratados endodonticamente mostraram um
bom selamento apical, sem restos pulpares necróticos residuais e
sem células inflamatórias nos canais ou no ápice.
Tratamento
Dezessete casos foram tratados com extração e curetagem
cirúrgica conservadora da área radiolúcida; isso incluiu os 8
casos com tratamento endodôntico prévio. Quatro casos,
nenhum com radioluscência apical, foram tratados com
sucesso sem extração, por meio de curetagem cirúrgica
conservadora. O osso cicatrizou bem em todos os casos, assim
como os tecidos moles sobrejacentes, conforme
acompanhamento de curto prazo de 3 a 6 meses. Um caso foi
sem extração e foi acompanhado por mais de 3 anos, com
osso “normal” radiograficamente, resultados normais do teste
pulpar térmico e nenhuma evidência de inflamação
periodontal ou mucosa.
DISCUSSÃO
A maior fraqueza potencial da presente investigação é
que aceitamos as informações que nos foram dadas
pelos consultórios odontológicos contribuintes; isso
representava um problema, principalmente no que diz
respeito aos casos de tratamento endodôntico de
dentes sem teste pulpar. No entanto, tivemos muito
cuidado em obter informações clínicas detalhadas de
consultórios especializados e de cuidados primários e
excluímos dezenas de casos de laceração do cimento
que careciam de detalhes suficientes para garantir um
alto nível de garantia de um diagnóstico pré-
tratamento adequado. Acreditamos que esta due
diligence tenha sido adequada para permitir um alto
grau de confiança nos resultados. Além disso,
lembramos ao leitor que, como em todas as séries de
casos provenientes de um serviço de biópsia,
As bordas laterais afiadas ou irregulares dos fragmentos de cimento
nas amostras de nosso estudo confirmam uma etiologia traumática,
como tem sido sugerido por praticamente todos os relatos da literatura.
Os resultados também confirmam que, quando tais fragmentos
permanecem dentro ou perto do ligamento periodontal, os visíveis
radiograficamente estão rotineiramente associados a alterações
inflamatórias e/ou isquêmicas crônicas (tecido cicatricial fibroso) que se
estendem até e através
 ARTIGO NA IMPRENSA
RADIOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL
8Qari et al.
a lâmina dura, causando perda de densidade óssea no
osso medular subjacente.
Parece lógico, então, assumir que a ruptura do cemento
age apenas como um nicho etiológico, enquanto a doença
real, produzindo a radiolucência local e geralmente dor
nominal, é uma inflamação crônica não supurativa e de
baixo grau do osso - CFO, também chamadaosteomielite
crônica primária,com ou sem doença óssea isquêmica
crônica associada.29,30Deve ser fortemente enfatizado que
este diagnóstico implica uma forma indolente, muito
crônica, anatomicamente limitada e minimamente
destrutiva de osteomielite ou doença óssea isquêmica
crônica, caracterizada por substituição fibrosa da medula
óssea, pequeno número de células inflamatórias crônicas e
quase nenhuma perda de viabilidade óssea. Não é a
osteomielite estereotipada com produção de pus, dor
intensa e destruição extensa, incluindo perfuração cortical.
31,32A natureza indolente do CFO é exemplificada pelo fato
de estar presente em pelo menos 16% dos sítios ósseos
alveolares edêntulos assintomáticos.33Para evitar
confusão, sugerimos que “rasgo cementário” continue
sendo o termo diagnóstico em uso clínico.
Aproximadamente um quarto dos nossos casos mostrou
fragmentos de cimento envoltos por tecido cicatricial
denso, avascular e fibroso (verFigura 3C). Essas cicatrizes
fibrosas intramedulares são fenômenos ósseos raros. Eles
nunca foram relatados fora dos maxilares, exceto em
linhas de fratura mal consolidadas. Nos maxilares, a
cicatriz periapical é uma variante bem conhecida, mas uma
série de cicatrizes fibrosas intramedulares não associadas
à infecção pulpar foi relatada apenas recentemente, com a
sugestão de que essas cicatrizes representam um efeito
isquêmico e não um efeito inflamatório.28,34
Presumivelmente, a ruptura do cemento representa um
caso em que a conexão entre as fibras de Sharpey e o cemento
é mais forte do que a ligação entre o cemento e a dentina; ele
puxa fisicamente uma porção de cemento para longe do
dente, quase sempre no nível do CDJ, e eventualmente se
torna um irritante embutido no PDL para iniciar uma resposta
de cicatriz fibrosa inflamatória crônica ou relacionada à
isquemia.35-37A CDJ começa embriologicamente como uma
camada pobre em fibrilas na superfície da dentina e se torna
uma camada de 1-3 mícrons de espessura composta
principalmente de proteoglicanos com mucopolissacarídeos,
embora em seu desenvolvimento inicial a sialoproteína óssea e
a osteopontina também estejam presentes.35,36,38,39
Embora o entrelaçamento das fibrilas do cemento com as
fibrilas da dentina forneça parte da força na CDJ, várias
manipulações de pesquisa concluíram que os próprios
proteoglicanos fornecem a maior parte da força de inserção.
Mesmo na maturidade, esta interface contém
significativamente menos fibrilas de colágeno em comparação
com a dentina subjacente ou as camadas de cemento
sobrejacentes, especialmente em regiões de cemento primário
(acelular). Este adesivo ou “cola” parece ser a raiz
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elo mais fraco, explicando por que ocorrem tantas rupturas de
cimento no CDJ.
Todas as novas fibrilas de cimento se ligam fortemente às
camadas de cimento à medida que se formam, não aos
componentes do CDJ. Camadas superiores, portanto, apresentam
maior densidade de fibrilas e menor quantidade de proteoglicanos,
com subsequente aumento da força de ligação em relação ao CDJ.
Algumas rupturas de cimento, no entanto, ocorrem acima do CDJ.16
Embora isso não pareça ser uma ocorrência comum, há uma
explicação. É bem conhecido que o cemento humano torna-se mais
espesso com o tempo, especialmente o cemento secundário ou
celular na região apical. No entanto, é menos conhecido que o
cemento se torna mais calcificado e as fibrilas incorporadas
tornam-se mais fracas com a idade ou que o cemento é
estratificado intermitentemente à medida que a pessoa envelhece,
formando anéis concêntricos de diferentes densidades e conteúdo
de fibra.39
Essa formação de anel, conhecida comoanulação de cemento,é
usado para estimar a idade em mamíferos; os anéis, que podem
ser contados de maneira semelhante à contagem dos anéis das
árvores, começam a se desenvolver antes da erupção e do contato
oclusal.39-42Camadas menos calcificadas de cemento e camadas de
menor conteúdo de fibrilas ou orientação entre os anéis de
cimento parecem ser locais suscetíveis a ruptura sob pressões
oclusais excessivas.
Em uma nota final, o teste pulpar apropriado e a sondagem periodontal
continuam sendo os principais procedimentos de diagnóstico para
Tabela III.Listagem de diagnóstico diferencial de entidades
susceptíveis de se apresentar como radioluscências verticais
perto das raízes dos dentes, listadas em ordem alfabética
Cisto botrioide (periodontal)*
Cisto de bifurcação bucal
Carcinoma metastático
Lágrima de cimento
Dente/raiz rachado (síndrome)
Dentes flutuantesy
Defeito osteoporótico focal da medula
Cisto gengival de adulto
cisto globulomaxilar
Reabsorção interna/externa
Cicatriz fibrosa intramedular
Fratura de mandíbula
Cisto radicular lateral/granuloma
Cisto do ducto nasopalatino
Canal nutritivo, bolsa periodontal
alargada ou dilatada
Periodontite, localizada Alvéolo
residual (fantasma) Sarcoma,
primário no osso Sulco radicular
vertical, inflamado
Observação:Esta lista exclui distúrbios que se apresentam apenas com
espessamento do ligamento periodontal.
* O cisto periodontal lateral rotineiro é centrado no osso
medular, entre as raízes; ele corrói a lâmina dura do lado
medular.
yPor exemplo, histiocitose de células de Langerhans,
neutropenia cíclica e síndrome de Papillon-Lef-evre.
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Volume 00, Número 00
avaliação de possíveis roturas cementárias, mas mesmo com
viabilidade pulpar comprovada e profundidades de sondagem
normais (fornecendo forte suspeita de rotura), é importante
confirmar o diagnóstico por biópsia, pois várias outras doenças
podem produzir radioluscências verticais ou apicais sem
inflamação pulpar, algumas com consequências graves (Tabela III).
O tratamento e os resultados com base em um diagnóstico correto
foram amplamente discutidos por Lin et al.16,20Para rasgos de
cimento perto da crista óssea, raspagem agressiva e alisamento
radicular são apropriados, desde que os instrumentos quebrem a
fixação crevicular para aplainar profundamente o suficiente. Para
lesões localizadas mais apicalmente, a curetagem conservadora
com ou sem colocação de material de enxerto tem se mostrado
promissora. O acompanhamento demonstrou, pelo menos em
alguns casos, que tais tratamentos podem preservar o dente e
evitar extrações.
ção.13,18,23-27
CONCLUSÕES
A ruptura do cemento parece ser principalmente um
defeito induzido por trauma na CDJ, tornado suscetível por
um desenvolvimento ou fraqueza inexplicada da CDJ. As
respostas dos tecidos circundantes presumivelmente
resultam de irritação crônica à medida que o fragmento de
cemento se move no PDL durante a mastigação,
resultando em inflamação periodontal localizada bastante
limitada. É importante que o clínico esteja ciente disso para
garantir que o tratamento adequado possa ser fornecido.
Além disso, é importante a compreensão adequada das
limitações causadas pela doença. Para evitar o tratamento
excessivo, sugerimos não mudar o termo diagnóstico de
“ruptura do cemento” para “osteomielite crônica”, mesmo
que este último seja um termo histopatologicamente mais
apropriado.
É importante considerar a ruptura do cemento no
diagnóstico diferencial de qualquer radioluscência vertical
adjacente à superfície radicular, especialmente quando a
sondagem periodontal é negativa, o teste pulpar prova que o
dente ou dentes associados são vitais e a lâmina dura está
destruída. Assim, pode-se evitar o diagnóstico incorreto de
casos como infecções endodônticas ou periodontais e o
recurso à extração como tratamento padrão, como é frequente
hoje em dia. A curetagem local conservadora parece ser um
tratamento muito mais apropriado.
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