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Recebido: 17 de outubro de 2016 Revisado: 3 de janeiro de 2018
DOI: 10.1002/JPER.16-0671
WORKSHOP MUNDIAL 2017
Condições mucogengivais na dentição natural: revisão
narrativa, definições de caso e considerações diagnósticas
Pierpaolo Cortellini1
1Grupo Europeu de Investigação Periodontal
(ERGOPerio, CH); consultório particular, Florença,
Itália
2Departamento de Periodontia, Caso
Universidade Western Reserve, Faculdade de Odontologia
Medicina, Cleveland, OH, EUA
Correspondência
Nabil F. Bissada, Professor e Diretor do
Programa de Pós-Graduação, Departamento de
Periodontia e Reitor Associado de Relações Globais,
CaseWestern Reserve University, School of Dental
Medicine, Cleveland, Ohio.
E-mail: nabil.bissada@case.edu
Os anais do workshop foram publicados conjunta
e simultaneamente no Journal of Periodontology e no
Journal of Clinical Periodontology.
© 2018 Academia Americana de Periodontia e Federação Europeia de Periodontia
S204 wileyonlinelibrary.com/journal/jper
Aceito: 6 de fevereiro de 2018
Nabil F. Bissada2
Abstrato
Antecedentes: As deformidades mucogengivais, e a recessão gengival em particular, são
um grupo de condições que afetam um grande número de pacientes. Dado que a esperança
de vida está a aumentar e as pessoas retêm mais dentes, é provável que a recessão gengival
e os danos relacionados na superfície radicular se tornem mais frequentes. Portanto, é
importante definir as características anatômicas/morfológicas das lesões mucogengivais e
outras condições predisponentes ou tratamentos que provavelmente estejam associados à
ocorrência de recessão gengival.
Objetivos: Os defeitos mucogengivais, incluindo recessão gengival, ocorrem frequentemente
em adultos, têm tendência a aumentar com a idade e ocorrem em populações com altos e
baixos padrões de higiene oral. A exposição da superfície radicular está frequentemente
associada a comprometimento estético, hipersensibilidade dentinária e lesões cervicais
cariosas e não cariosas. Os objetivos desta revisão são os seguintes (1) propor uma
classificação clinicamente orientada das principais condições mucogengivais, em particular a
recessão; (2) definir o impacto dessas condições nas áreas de estética, hipersensibilidade
dentinária e alterações da superfície radicular na região cervical; e (3) discutir o impacto dos
sinais e sintomas clínicos associados ao desenvolvimento de recessões gengivais no futuro
estado de saúde periodontal.
Resultados: Uma extensa pesquisa bibliográfica revelou os seguintes resultados: 1) a saúde
periodontal pode ser mantida na maioria dos pacientes com cuidados domiciliares ideais; 2)
biótipos periodontais finos correm maior risco de desenvolver recessão gengival; 3) higiene
bucal inadequada, tratamento ortodôntico e restaurações cervicais podem aumentar o risco
de desenvolvimento de recessão gengival; 4) na ausência de patologia, o monitoramento de
locais específicos parece ser a abordagem adequada; 5) a intervenção cirúrgica, seja para
alteração do biótipo e/ou para cobertura radicular, pode ser indicada quando o risco de
desenvolvimento ou progressão de patologia e danos radiculares associados é aumentado e
para satisfazer as exigências estéticas dos pacientes.
Conclusões: O impacto clínico e a prevalência de condições como lesões na superfície
radicular, hipersensibilidade e preocupação estética do paciente associadas a recessões
gengivais indicam a necessidade de modificar a classificação de 1999. A nova classificação
inclui informações adicionais, como gravidade da recessão, dimensão da gengiva
J Periodontologia. 2018;89(Suplemento 1):S204–S213.
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CORTELLINI AND BISSADA
(biótipo gengival), presença/ausência de cárie e lesões cervicais não cariosas,
preocupação estética do paciente e presença/ausência de hipersensibilidade dentinária.
PALAVRAS-CHAVE
perda de inserção, classificação, diagnóstico, progressão da doença, estética, recessão gengival, periodontal
biótipo
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
As deformidades mucogengivais são um grupo de condições que afetam
um grande número de pacientes. Classificação e definições são
disponível em uma revisão anterior1 e no relatório de consenso
sobre deformidades mucogengivais e condições ao redor dos dentes
(Tabela 1).
Dentre as deformidades mucogengivais, a falta de tecido queratinizado
recessão tecidual e gengival são as mais comuns e são
o foco principal desta revisão. Um consenso recente concluído
que uma quantidade mínima de tecido queratinizado não é necessária
para evitar a perda de apego quando boas condições estão presentes.
No entanto, a gengiva inserida é importante para manter a saúde gengival
em pacientes com controle de placa subótimo.2 Falta
do tecido queratinizado é considerado um fator predisponente para
o desenvolvimento de recessões gengivais e inflamação.2
A recessão gengival ocorre frequentemente em adultos, tem tendência a
aumentar com a idade3 e ocorre em populações com
padrões elevados e baixos de higiene oral.4–6 Pesquisas recentes
revelaram que 88% das pessoas com idade ÿ65 anos e 50%
das pessoas de 18 a 64 anos têm ÿ1 local com gengiva
recessão.3 Vários aspectos da recessão gengival a tornam clinicamente
significativa.3,7,8 A presença de recessão é esteticamente
inaceitável para muitos pacientes; hipersensibilidade dentinária pode
ocorrer; as superfícies radiculares desnudas são expostas ao ambiente
oral e podem estar associadas a lesões cariosas e não cariosas.
lesões cervicais (NCCL), como abrasões ou erosões. A prevalência e a
gravidade da LCNC parecem aumentar com a idade.9
Porque a esperança de vida está a aumentar e as pessoas estão a manter
mais dentes, tanto a recessão gengival quanto os danos relacionados
à superfície da raiz provavelmente se tornarão mais frequentes.
O foco desta revisão é propor um método clinicamente orientado
classificação das condições mucogengivais, especialmente recessão
gengival; e para definir o impacto no paciente e no local
essas condições quanto à estética, hipersensibilidade dentinária e
alterações da superfície radicular na região cervical. Portanto,
A definição da condição mucogengival “normal” é a base para descrever
“anormalidades”. A definição de anatomia
e características morfológicas de diferentes biótipos periodontais e outras
condições e tratamentos predisponentes irão
Seja apresentado. O terceiro foco desta revisão é discutir a
impacto dos sinais e sintomas clínicos associados
o desenvolvimento de recessões gengivais no futuro periodonto
Estado de saúde.
S205
MÉTODOS
Este artigo baseia-se principalmente na contribuição dos mais
revisões sistemáticas e meta-análises recentes. Além disso, caso
relatório, série de casos e ensaios clínicos randomizados publicados
mais recentemente estão incluídos. Os autores avaliaram criticamente
literatura associada a deformidades mucogengivais em
recessão geral e gengival em particular para responder às seguintes
questões mais comuns e clinicamente relevantes: 1)
O biótipo gengival fino é uma condição associada à
recessão? 2) Ainda é válido que uma certa quantidade de penhoras
gengiva é necessária para manter a saúde gengival e prevenir
recessão gengival? 3) A espessura da gengiva e
osso alveolar subjacente é crítico na prevenção da recessão gengival?
4) A escovação dentária diária causa recessão gengival? 5)
Qual é o impacto da colocação da margem restauradora intrasulcular no
desenvolvimento da recessão gengival? 6) O que é
o impacto do tratamento ortodôntico no desenvolvimento de
recessão gengival? 7) A recessão gengival progressiva é previsível? Se
sim, poderia ser evitado com tratamento cirúrgico? 8)
Qual é o impacto da exposição ao meio bucal sobre
a superfície da raiz na região cervical?
Fontes de informação
Uma extensa pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando as seguintes
bases de dados (pesquisadas de março a junho de 2016): 1)
PubMed; 2) o Registro de Ensaios Especializados do Cochrane Oral
Health Group (Biblioteca Cochrane); e 3) busca manual de
o Journal of Periodontology, o International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry, o Journal of Clinical Periodontology e o Journal of
Periodontal Research.
Procurar
Os seguintes termos de pesquisa foram usados para identificar relevantes
literatura: 1) gengiva inserida; 2) aumento gengival; 3)
biótipo periodontal/gengival; 4) recessão gengival; 5) tecido queratinizado;
6) hipersensibilidade dentinária; 7) terapia mucogengival; 8) tratamento
ortodôntico; 9) resultado relatado pelo paciente;
10) lesões cervicais não cariosas; 11) cárie cervical; e 12)
margem restauradora.
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S206
TABELA 1 Deformidades mucogengivais e condições ao redor dos dentesa
1. Recessão gengival/tecidos moles
a. superfícies faciais ou linguais
b. interproximal (papilar)
2. falta de gengiva queratinizada 3.
diminuição da profundidade vestibular
4. Posição aberrante da broca/músculo
5. excesso gengival
a. pseudo-bolso
b. margem gengival inconsistente
c. exposição gengival excessiva
d. aumento gengival
6. cor anormal
a(AAP 1999, Relatório de Consenso)
MUCOGENGIVAL NORMAL
DOENÇA
Definição
Dentro da variabilidade individual da anatomia e morfologia, a “condição
mucogengival normal” pode ser definida como a “ausência de patologia
(ou seja, recessão gengival, gengivite, periodontite)”. Haverá condições
extremas sem patologia óbvia, nas quais o desvio do que é considerado
“normal” na cavidade oral está fora da faixa de variabilidade individual.
Aceitando esta definição, algumas das “condições e deformidades mucogin-
givais” listadas anteriormente (Tabela 1), como falta de tecidos
queratinizados, diminuição da profundidade vestibular, posição aberrante
do frênulo/músculo, são discutidas, uma vez que são condições não
necessariamente associadas ao desenvolvimento de patose. Por outro
lado, em casos individuais podem estar associados à saúde periodontal.
Na verdade, é bem documentado e uma observação clínica comum que
a saúde periodontal pode ser mantida apesar da falta de tecido
queratinizado, bem como na presença de frena e vestíbulo raso quando o
paciente aplica medidas adequadas de higiene oral e manutenção
profissional. na ausência de outros fatores associados
com risco aumentado de desenvolvimento de recessão gengival, gengivite
e periodontite.2,10 Dessa forma, o que pode fazer a diferença, para a
necessidade de intervenção profissional, é o comportamento do paciente
em termos de cuidados bucais e a necessidade de procedimentos
ortodônticos, implantes, e tratamentos restauradores.
DEFINIÇÕES DE CASO
Biótipo periodontal
Uma forma de descrever as diferenças individuais relacionadas ao foco
desta revisão é o “biótipo periodontal”. O “biotipo” tem sido rotulado por
diferentes autores como “gengival” ou “periodontal”, “biótipo”, “morfotipo”
ou “fenótipo”. Em
CORTELLINI AND BISSADA
nesta revisão, ele será referido como biótipo periodontal. A avaliação do
biótipo periodontal é considerada relevante para avaliação de resultados
de terapia em diversas disciplinas odontológicas, incluindo terapia
periodontal e de implantes, prótese dentária e ortodontia. De modo geral,
a distinção entre os diferentes biótipos é baseada nas características
anatômicas dos componentes do complexo mastigatório, incluindo 1)
biótipo gengival, que inclui em sua definição a espessura gengival (GT) e
a largura do tecido queratinizado (KTW); 2) morfotipo ósseo (MO); e 3)
dimensão do dente.
Uma revisão sistemática recente usando os parâmetros relatados
anteriormente, classificou os “biótipos” em três categorias:11
• Biótipo recortado fino no qual há maior associação com coroa triangular
delgada, convexidade cervical sutil, contatos interproximais próximos
à borda incisal e zona estreita de KT, gengiva clara, fina e delicada e
alveolar relativamente fino. osso.
• Biótipo espesso e plano mostrando coroas dentárias mais quadradas,
convexidade cervical pronunciada, grande contato interproximal
localizado mais apicalmente, uma ampla zona de KT, gengiva espessa
e fibrótica e um osso alveolar comparativamente espesso. • Biótipo
espesso e recortado mostrando uma gengiva fibrótica espessa, dentes
delgados, zona estreita de KT e uma pronunciada deformação gengival.
A associação mais forte dentro dos diferentes parâmetros utilizados
para identificar os diferentes biótipos é encontrada entre GT, KTW e BM.
Foi relatado que esses parâmetros estão frequentemente associados ao
desenvolvimento ou progressão de defeitos mucogengivais, em particular
recessão.
A largura do tecido queratinizado varia em um biótipo fino de 2,75
(0,48) mm a 5,44 (0,88) mm e em um biótipo espesso de 5,09 (1,00) mm
a 6,65 (1,00) mm. A média ponderada calculada para o biótipo grosso foi
de 5,72 (0,95) mm (IC 95% 5,20; 6,24) e 4,15 (0,74) mm (IC 95% 3,75;
4,55) para o biótipo fino.
A espessura gengival varia de 0,63 (0,11) mm a 1,79 (0,31) mm. Um
GT geral mais fino foi avaliado ao redor do canino e variou de 0,63 (0,11)
mm a 1,24 (0,35) mm, com média ponderada (fino) de 0,80 mm (0,19). Ao
discriminar entre biótipo periodontal fino ou espesso em geral, um GT
mais fino pode ser encontrado em uma população de biótipo fino,
independentemente do estudo selecionado.
O morfotipo ósseo resultou em espessura óssea vestibular média de
0,343 (0,135) mm para o biótipo fino e 0,754 (0,128) mm para o biótipo
grosso/médio. Os morfotipos ósseos foram medidos radiograficamente
com tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).12,13
Posição do dente
A influência da posição do dente no processo alveolar é importante. A
posição vestíbulo-lingual dos dentes apresenta maior variabilidade no GT,
ou seja, a posição vestibular dos dentes é
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CORTELLINI AND BISSADA
frequentemente associada a gengiva fina14 e osso labial fino
placa.13
A prevalência de diferentes biótipos varia em estudos que consideram
diferentes parâmetros nesta classificação. Em geral,
um biótipo espesso (51,9%) é mais frequentemente observado do que um
biótipo fino (42,3%) quando avaliado com base na
espessura e distribuídos de forma mais uniforme quando avaliados no
com base no morfotipo gengival (grossa 38,4%, fina 30,3%, normal 45,7%).
É geralmente afirmado que biótipos magros têm uma tendência
desenvolver mais recessões gengivais do que as espessas.2,10
Isso pode influenciar a integridade do periodonto
ao longo da vida do paciente e constituem um risco ao aplicar
tratamentos ortodônticos,15 sobre implantes,16 e restauradores.17
A espessura gengival é avaliada por:
• Sondagem transgengival (precisão aproximada de 0,5 mm).
Esta técnica deve ser realizada sob anestesia local,
o que poderia induzir um aumento de volume local e possível
desconforto do paciente.18
• Medição ultrassônica.19 Isso mostra uma alta reprodutibilidade (dentro da
faixa de 0,5 a 0,6 mm), mas um erro médio de medição intra-individual é
revelado em segundos e
áreas de terceiros molares. Um coeficiente de repetibilidade de 1,20 mm
foi calculado.20
• Visibilidade da sonda21 após sua colocação no sulco facial. A gengiva foi
definida como fina (ÿ1,0 mm) ou espessa (>1
mm) após observação da sonda periodontal visível
através da gengiva. Descobriu-se que este método tem um alto
reprodutibilidade de De Rouck et al,22 mostrando 85% de repetibilidade
interexaminadores ( valor k = 0,7, valor P = 0,002).
Os autores classificaram o GT como fino, médio ou grosso. Recentemente,
uma sonda codificada por cores foi proposta para identificar quatro
biótipos (fino, médio, grosso e muito grosso).23
A largura do tecido queratinizado é facilmente medida com uma sonda
periodontal posicionada entre a margem gengival e a margem gengival.
junção mucogengival.
Embora a avaliação da espessura óssea através da TCFC tenha
alta precisão diagnóstica12,13,24 a exposição à radiação é
um fator potencialmente prejudicial.
Recessão gengival
A recessão gengival é definida como o deslocamento apical da gengiva
margem em relação à junção amelo-cementária (JCE);1
está associado à perda de apego e à exposição do
superfície radicular ao meio bucal. Embora a etiologia
das recessões gengivais permanece obscura, vários fatores predisponentes
fatores foram sugeridos.
Biótipo periodontal e gengiva inserida
Biótipo periodontal fino, ausência de gengiva inserida e
espessura reduzida do osso alveolar devido a dentes anormais
posição no arco são considerados fatores de risco para o desenvolvimento
S207
tratamento da recessão gengival.2,3,11 A presença de tecido gengival
aderido é considerada importante para a manutenção da saúde gengival. O
consenso atual, baseado em séries de casos e
relatos de casos (baixo nível de evidência), é que cerca de 2 mm de
KT e cerca de 1 mm de gengiva inserida são desejáveis ao redor
dentes para manter a saúde periodontal, mesmo que um mínimo
quantidade de tecido queratinizado não é necessária para evitar a perda de
inserção quando o controle ideal da placa está presente.2
O impacto da escovação dentária
O método “impróprio” de escovação dentária tem sido proposto como o
fator mecânico mais importante que contribui para o desenvolvimento de
recessões gengivais.3,25–28 Uma revisão sistemática recente
no entanto, concluiu que os “dados para apoiar ou refutar a
associação entre escovação dentária e recessão gengival são
inconclusivo”.28,29 Entre os 18 estudos examinados, um concluiu que as
escovas dentais reduziram significativamente as recessões
nas superfícies dos dentes faciais durante 18 meses, dois concluíram que
parecia não haver relação entre a frequência de escovação dentária e a
recessão gengival, enquanto oito estudos
relataram associação positiva entre frequência de escovação dentária e
recessão. Vários estudos relataram risco potencial
fatores como duração da escovação, força da escovação, frequência de
troca da escova, dureza da escova (cerdas)
e técnica de escovação dentária.
O impacto das margens restaurativas cervicais
Uma recente revisão sistemática2 relatou observações clínicas
sugerindo que locais com pouca ou nenhuma gengiva associada
com margens restauradoras intrasulculares são mais propensas à recessão
gengival e inflamação. Os autores concluíram que
O aumento gengival é indicado para locais com presença mínima ou
nenhuma gengiva que esteja recebendo margens de restauração intra-
creviculares. No entanto, estas conclusões baseiam-se principalmente em dados clínicos.
observações (baixo nível de evidência).
O impacto da ortodontia
Existe a possibilidade de início de recessão gengival ou progressão da
recessão durante ou após o tratamento ortodôntico
dependendo da direção do movimento ortodôntico.30,31
Vários autores demonstraram que a recessão gengival
pode se desenvolver durante ou após a terapia ortodôntica.32–36 O
prevalência relatada está variando de 5% a 12% no final do
tratamento. Autores relatam um aumento da prevalência até
para 47% na observação de longo prazo (5 anos). no entanto
foi demonstrado que, quando um dente posicionado facialmente
é movido em direção lingual dentro do processo alveolar,
a dimensão do tecido apico-coronal em sua face facial será
aumento na largura.37,38 Uma recente revisão sistemática2 concluiu
que a direção do movimento dentário e a posição vestibular
espessura lingual da gengiva pode desempenhar papéis importantes na
alteração dos tecidos moles durante o tratamento ortodôntico. Há
maior probabilidade de recessão durante a movimentação dentária em
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S208
áreas com <2 mm de gengiva. O aumento gengival pode
ser indicado antes do início do tratamento ortodôntico em
áreas com <2 mm. Estas conclusões baseiam-se principalmente
observações clínicas históricas e recomendações (baixo nível
de evidência).
Outras condições
Existe um grupo de condições, frequentemente relatadas por médicos, que
podem contribuir para o desenvolvimento de lesões gengivais.
recessões (baixo nível de evidência).39 Estas incluem recessões persistentes
inflamação gengival (por exemplo, sangramento à sondagem, inchaço,
edema, vermelhidão e/ou sensibilidade) apesar de intervenções terapêuticas
apropriadas e associação da inflamação
com profundidade vestibular rasa que restringe o acesso para higiene oral
eficaz, posição do frênulo que compromete a eficácia
higiene oral e/ou deformidades dos tecidos (por exemplo, fendas ou fissuras).
Futuros estudos e documentação com foco nessas condições deverão ser
realizados.
Considerações diagnósticas
Elementos clínicos propostos para uma recessão orientada para o tratamento
classificação são as seguintes.
Profundidade da recessão
Uma meta-análise recente conclui que quanto mais profunda a recessão,
menor a possibilidade de cobertura completa da raiz.40
Como a profundidade da recessão é medida com uma sonda periodontal
posicionado entre a JCE e a margem gengival, é
Está claro que a detecção do CEJ é fundamental para esta medição. Além
disso, o CEJ é o marco para cobertura radicular.
Em muitos casos, no entanto, o CEJ não é detectável devido a
cárie radicular e/ou lesões cervicais não cariosas (NCCL), ou é
obscurecido por uma restauração cervical. A odontologia moderna deveria
considerar a necessidade de reconstrução anatômica da JAC antes
cirurgia de cobertura radicular para restabelecer o ponto de referência adequado.41,42
Espessura gengival
GT <1 mm está associado à probabilidade reduzida de cobertura radicular
completa ao aplicar retalhos avançados.43,44 GT
pode ser medida com diferentes abordagens, conforme relatado
anteriormente. Até o momento, uma abordagem reproduzível e fácil é observar
uma sonda periodontal detectável através dos tecidos moles após
sendo inserido no sulco.21–23
Nível de inserção clínica interdental (CAL)
É amplamente divulgado que as recessões associadas à integridade
do acessório interdental têm o potencial para completa
cobertura radicular, enquanto a perda de inserção interdental reduz
o potencial para cobertura radicular completa e perda de CAL interdental
muito grave prejudica essa possibilidade; alguns estudos, no entanto,
relatam cobertura total da raiz em locais com interdentalidade limitada.
perda de apego.45,46
CORTELLINI AND BISSADA
Uma classificação moderna de recessão baseada na interdental
A medição de CAL foi proposta por Cairo et al.47
• Recessão Tipo 1 (RT1): Recessão gengival sem perda
de inserção interproximal. A JCE interproximal não é clinicamente
detectável nos aspectos mesial e distal da
dente.
• Recessão Tipo 2 (RT2): Recessão gengival associada
com perda de inserção interproximal. A quantidade de perda de inserção
interproximal (medida desde a JCE interproximal até a profundidade do
sulco/bolsa interproximal)
é menor ou igual à perda de inserção bucal (medida da JCE bucal até a
extremidade apical da articulação bucal).
sulco/bolsa).
• Recessão Tipo 3 (RT3): Recessão gengival associada
com perda de inserção interproximal. A quantidade de perda de inserção
interproximal (medida a partir da inserção interproximal
CEJ até a extremidade apical do sulco/bolsa) é maior que
a perda de inserção bucal (medida a partir da JEC bucal
até a extremidade apical do sulco/bolsa bucal).
Esta classificação supera algumas limitações do
classificação de Miller amplamente utilizada48 , como a difícil identificação
entre Classe I e II, e o uso de “osso ou mole
perda de tecido” como referência interdental para diagnosticar uma doença periodontal
destruição na área interdental.49 Além disso, a classificação de Miller foi
proposta quando as técnicas de recobrimento radicular foram
no seu amanhecer e a previsão de potencial cobertura radicular no
quatro classes de Miller não correspondem mais aos resultados do
tratamento das técnicas cirúrgicas mais avançadas.49
A classificação do Cairo é uma classificação orientada para o tratamento.
ção para prever o potencial de cobertura radicular através do
avaliação do CAL interdental. No Cairo RT1 (Miller
Classe I e II) 100% de cobertura radicular pode ser prevista; em
o Cairo RT2 (sobrepondo a classe III de Miller) alguns ensaios clínicos
randomizados indicam o limite do CAL interdental
perda dentro da qual é previsível 100% de cobertura radicular aplicando
diferentes procedimentos de cobertura radicular; no Cairo RT3
(sobrepondo a classe IV de Miller) a cobertura total da raiz não é
alcançável.46,47
Condições clínicas associadas a recessões gengivais
A ocorrência de recessão gengival está associada a vários problemas
clínicos que introduzem um desafio sobre se
ou não optar pela intervenção cirúrgica. Uma pergunta básica a ser
A resposta é: o que ocorre se uma recessão gengival existente for
deixado sem tratamento? Uma meta-análise recente avaliou a longo prazo
resultados de defeitos de recessão gengival facial não tratados.50 O
autores concluíram que a recessão gengival facial não tratada em
indivíduos com boa higiene oral têm grande probabilidade de resultar em
aumento na profundidade da recessão durante o acompanhamento de longo prazo.
Evidências limitadas, no entanto, sugerem que a presença de KT
e/ou maior espessura gengival diminuem a probabilidade de
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aumento da profundidade da recessão ou do desenvolvimento de novas
recessão.
Agudio et al.51 (2016) compararam as condições periodontais de sítios de
aumento gengival versus sítios contralaterais homólogos não tratados
apresentando biótipo gengival fino.
com ou sem recessões em uma população altamente motivada
pacientes. Ao final do período de acompanhamento (média de 23,6
± 3,9 anos, faixa de 18 a 35 anos), a extensão da recessão foi reduzida em
83% dos 64 locais tratados, enquanto
aumentou em 48% dos 64 locais não tratados. No entanto, o
a quantidade de aumento da recessão em 20 anos foi muito limitada:
1 mm em 24 unidades, 2 mm em 6 e 3 mm em uma. Este estudo
mostraram que biótipos gengivais finos aumentados por procedimentos de
enxerto permanecem mais estáveis ao longo do tempo do que biótipos gengivais finos. a 10 – muito bom). O SEI foi considerado reprodutível
biótipos; no entanto, pacientes altamente motivados podem prevenir o
desenvolvimento/progressão de recessão e inflamação gengival por mais de
20 anos. Evidências limitadas também sugerem
que a recessão gengival existente ou em progresso não leva
à perda dentária.50,51 Embora a progressão da recessão gengival pareça não
prejudicar a sobrevivência dos dentes a longo prazo, pode
estar associada a problemas como comprometimento estético, dentina
hipersensibilidade e condições dentárias que preocupam o paciente
e o clínico.
Estética
A estética do sorriso está se tornando uma preocupação dominante para os pacientes,
em particular quando é necessário tratamento dentário. No entanto, a maioria
dos artigos publicados sobre este tema não
considere os resultados relatados pelo paciente.2,52 Uma pesquisa recente de
a Academia Americana de Odontologia Cosmética (2013), composta por 659
entrevistas, relatou que 89% dos pacientes
decidiu iniciar tratamento odontológico estético para melhorar
atratividade física e autoestima. Vários fatores são
importante na estética do sorriso, inclusive facial
linha média, linha do sorriso, recessão papilar interdental,
tamanho, formato, posição e cor dos dentes, da estrutura gengival e da
estrutura labial.53–59 Todos esses fatores contribuem para a estética de um
sorriso. Em particular, os fatores associados à estrutura gengival são a posição
do tecido livre
margens gengivais, a cor/textura da gengiva, a presença de cicatrizes e a
quantidade de gengiva exibida pelo
sorriso.53,54,56–58 Entretanto, mesmo que todos esses fatores sejam
identificados pelos médicos, pouca informação está disponível sobre
quais variáveis são melhor percebidas pelos pacientes.60 É
É muito claro que as classificações estéticas são baseadas em avaliações
subjetivas. Em um estudo recente, a percepção dos pacientes sobre as
recessões faciais e suas solicitações de tratamento foram avaliadas por meio de lesões cervicais não cariosas (LCNC)70,71 podem estar associadas
de um questionário.61 Dos 120 pacientes inscritos, 96 apresentaram
783 recessões gengivais, das quais 565 passaram despercebidas.
Das 218 recessões percebidas, 160 foram assintomáticas, 36
apresentaram hipersensibilidade dentária, 13 problemas estéticos e nove
questões estéticas + hipersensibilidade. Apenas 11 pacientes solicitaram
tratamento para suas 57 recessões. Os autores concluíram que
S209
percepção das recessões gengivais e as solicitações dos pacientes por
O tratamento deve ser avaliado cuidadosamente antes de prosseguir
tratamento. Curiosamente, uma pesquisa entre dentistas mostrou que
a estética é responsável por 90,7% da justificativa para procedimentos de
recobrimento radicular.62 Recentemente, o Smile Esthetic Index (SEI)
foi proposto e validado.63 Dez variáveis foram escolhidas
sen como determinantes para a estética do sorriso: linha do sorriso
e linha média facial, alinhamento dentário, deformidade dentária,
discromia, discromia gengival, recessão gengival, excesso gengival, cicatrizes
gengivais e diastema/ausência de papilas. O
presença/ausência das variáveis citadas correspondem
a um número (0 ou 1), e a soma dos números atribuídos representa o SEI
daquela disciplina (de 0 – muito ruim,
método para avaliar o componente estético do sorriso, útil
para a fase de diagnóstico e para definir o tratamento adequado
planos.
Hipersensibilidade dentinária
A hipersensibilidade dentinária (HD) é uma doença comum, muitas vezes transitória
condição de dor oral. A dor, curta e aguda, resulta imediatamente da
estimulação da dentina exposta e desaparece
remoção do estímulo, pode afetar a qualidade de vida.64,65 De um estudo
população de 3.000 pacientes, 28% afirmaram que a HD afetava
são importantes ou muito importantes.66 Números de prevalência
variam amplamente de 15% a 74%, dependendo de como os dados
foram coletados. Os fatores de risco incluem recessão gengival. Além disso,
uma dieta e um estilo de vida erosivos estão ligados à perda dentária.
desgaste e hipersensibilidade dentinária, especialmente em adultos jovens.66
Porque a esperança de vida está a aumentar e as pessoas estão a manter
dentes mais vitais ou minimamente restaurados,67 a hipersensibilidade
dentinária ocorre com mais frequência. As modalidades de tratamento incluem
o uso de diferentes agentes aplicados nas superfícies radiculares68 ou o
aplicação de procedimentos de recobrimento radicular.69 Em uma revisão
sistemática recente,69 os autores analisaram nove estudos sobre a influência
dos procedimentos de recobrimento radicular na HD cervical. Uma redução
na DH cervical foi relatada em todos os estudos revisados. O significativo
o percentual de diminuição da HD foi de 77,83%. Os autores concluíram que
esses resultados devem ser vistos com cautela porque
a maioria dos estudos apresentou alto risco de viés e HD cervical
foi avaliado como desfecho secundário. Não há o suficiente
evidências para concluir que os procedimentos cirúrgicos de cobertura radicular
reduzir previsivelmente a DH cervical.
Condições dentárias
Diferentes condições do dente, incluindo cárie radicular67 e
com recessão gengival. Historicamente, a NCCL tem sido
classificadas de acordo com sua aparência: áreas em forma de cunha, em
forma de disco, achatadas e irregulares.70,71 Uma ligação entre
as características morfológicas das lesões e o
suspeita-se dos principais fatores etiológicos. Assim, um formato em U ou
lesão larga e rasa em forma de disco, com contornos mal definidos
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S210
TABELA 2 Sistema de classificação de quatro classes diferentes de raiz
concavidades superficiais
CEJ Etapa Descritores
Classe A - (A/B)
CEJ detectável sem etapa
Classe A + CEJ detectável com degrau
Classe B - RT1
CEJ indetectável sem etapa
Classe B + CEJ indetectável com passo
margens e esmalte liso adjacente sugerem uma
causa erosiva por alimentos, bebidas e medicamentos ácidos. Lesões
causadas por forças abrasivas, como
técnicas de escovação dentária, geralmente apresentam
margens e no exame revelam traços superficiais duros de
coçando. Não há nenhuma evidência cientificamente sólida de que
carga oclusal anormal causa lesões cervicais não cariosas
lesões (abfração).9 Contudo, a forma não pode ser considerada
determinante da etiologia. Estudos recentes encontrados
uma prevalência de LCNC variando de 11,4% a 62,2%. A
achado comum é que a prevalência e a gravidade da LCNC
parece aumentar com a idade.70-72
A presença dessas lesões dentárias provoca modificações
da superfície da raiz/dente com um potencial desaparecimento da
CEJ original e/ou a formação de concavidades (degraus) de
diferentes profundidades e extensões na superfície radicular. Pini Prato
et al.73 (2010) classificaram a presença/ausência de CEJ como Classe
A (CEJ detectável) ou Classe B (CEJ indetectável), e o
presença/ausência de concavidades cervicais (degrau) na raiz
superfície como Classe + (presença de degrau cervical >0,5 mm) ou
Classe – (ausência de degrau cervical). Portanto, uma classificação
inclui quatro cenários diferentes de condições relacionadas aos dentes
associada a recessões gengivais. (Mesa 2).
A prevalência de deformidades dentárias associadas a recessões
gengivais é muito elevada. No estudo citado73 mais de metade
das 1.010 recessões gengivais examinadas estavam associadas a
deformidades dentárias: 469 mostraram uma JCE identificável sem
pisar na superfície radicular (Classe A-, 46%); 144 um identificável
CEJ associado a um escalão (Classe A+, 14%); 244 CEJ não
identificável com degrau (Classe B+, 24%); e 153 um CEJ não
identificável sem qualquer etapa associada (Classe B-, 15%). O
presença de LCNC está associada a uma probabilidade reduzida de
cobertura completa da raiz.74,75
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES BASEADAS EM
CLASSIFICAÇÃO DE PERIODONTAL
BIOTIPOS, RECESSÃO GENGIVAL,
E CONDIÇÕES DA SUPERFÍCIE RAIZ
Com base nos vários aspectos discutidos no presente
revisar uma abordagem diagnóstica da unidade dento-gengival é
propôs classificar as recessões gengivais e as
CORTELLINI AND BISSADA
TABELA 3 Classificação do biótipo gengival e recessão gengival
Local gengival Local do dente
GRAVANDO CEJ Etapa
(+/-)
Profundidade GT KTW
Sem recessão
RT2
RT3
RT = tipo de recessão, REC Depth = profundidade da recessão gengival, GT= gengival
espessura, KTW= largura do tecido queratinizado, CEJ = junção cimento-esmalte (Classe
A = CEJ detectável. Classe B = CEJ indetectável), Degrau = concavidade da superfície radicular
(Classe + = presença de degrau cervical >0,5 mm. Classe – = ausência de degrau cervical
etapa).
condições mucogengivais relevantes e lesões cervicais com
visão orientada para o tratamento (Tabela 3). O diagnóstico proposto
tabela é baseada em uma matriz 4 × 5 e é explicada através do
seguintes casos a a d.
1. Ausência de recessões gengivais
A classificação é baseada na avaliação da gengiva
biótipo, medido através de GT e KTW, seja na íntegra
cavidade oral ou em sítios únicos (Tabela 3).
Caso A. Biótipo gengival espesso sem recessão gengival:
prevenção por meio de boas instruções de higiene bucal e
acompanhamento do caso.
Caso b. Biótipo gengival fino sem recessão gengival:
isto implica um risco maior para o desenvolvimento futuro de
recessões gin-gival. Atenção dos médicos à prevenção
e o monitoramento cuidadoso deve ser aprimorado. Com respeito
aos casos com aplicação severa de biotipo gengival fino de
cirurgia mucogengival em locais de alto risco pode ser considerada
para prevenir futuros danos mucogengivais. Isto se aplica
especialmente nos casos em que tratamentos adicionais como
ortodontia, odontologia restauradora com margens intrasulculares e
terapia com implantes está planejada.
2. Presença de recessões gengivais
Uma classificação orientada para o tratamento poderia ser baseada na
nível de inserção clínica interdental (pontuação Cairo RT1-3)
e enriquecido com os qualificadores profundidade de recessão,
espessura, largura do tecido queratinizado e condição da superfície
radicular. Outros contribuintes potenciais são a posição dos dentes,
desgaste dentário e número de recessões adjacentes.
Caso c. Uma atitude clínica conservadora deve empregar o
mapeamento das lesões periodontais e da superfície radicular e
monitorá-las ao longo do tempo quanto à deterioração. A distância do
CEJ para FGM deve ser registrada, bem como a distância
entre MGJ e MGF para determinar a quantidade de KT
presente. O desenvolvimento e o aumento da gravidade das lesões
periodontais e dentárias orientariam os médicos a
tratamento adequado (ver Caso d).
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*Figura 1 Modificada do Relatório de Consenso da AAP 1999, mostrada na
Tabela 1.
Caso d. Uma abordagem orientada para o tratamento, especialmente em
biotipos magros e quando justificada pela preocupação ou reclamação
do paciente em termos de estética e/ou hipersensibilidade dentinária e
pela presença de cárie cervical ou LCNC, deve considerar a cirurgia
mucogengival para cobertura radicular e reconstrução da JAC. quando
necessário. Isto se aplica especialmente aos casos em que estão
planejados tratamentos adicionais como ortodontia, odontologia
restauradora com margens intrasulculares e terapia com implantes.
Informações recentes sobre as melhores abordagens para prevenir a
ocorrência de recessões gengivais ou para tratar recessões únicas ou
múltiplas podem ser encontradas em revisões e relatórios dos workshops
da Federação Europeia de Periodontia (EFP) de 2014 e da Academia
Americana de Periodontia (AAP) de 2015.2 , 8,45,46,76,77 O impacto
clínico e a prevalência de
lesão na superfície radicular, hipersensibilidade e preocupação estética
do paciente associada às recessões gengivais indicam a necessidade de
modificação da classificação de 1999 sobre deformidades e condições
mucogengivais.
A nova classificação inclui informações adicionais, como biótipo
periodontal, gravidade da recessão, dimensão da gengiva residual,
presença/ausência de cárie e lesões cervicais não cariosas, preocupação
estética do paciente e presença de hipersensibilidade dentinária (Figura 1).
SUMÁRIO E CONCLUSÕES
A saúde periodontal pode ser mantida na maioria dos pacientes sob
condições bucais ideais, mesmo com quantidades mínimas de tecido
queratinizado. No entanto, existe um risco aumentado de
S211
desenvolvimento ou progressão de recessão gengival em casos que
apresentam biótipos periodontais finos, higiene oral abaixo do ideal e que
necessitam de tratamento restaurador/ortodôntico.
• O desenvolvimento e a progressão da recessão gengival não estão
associados ao aumento da mortalidade dentária. No entanto, causa
preocupação estética em muitos pacientes e está frequentemente
associada à ocorrência de hipersensibilidade dentinária e lesões
cervicais cariosas/não cariosas na superfície radicular exposta.
• A preocupação estética, a hipersensibilidade dentinária, as lesões
cervicais, os biótipos gengivais finos e as deformidades mucogengivais
são melhor abordados pela intervenção cirúrgica mucogengival quando
considerada necessária.
• Uma nova classificação orientada para o tratamento baseada no
a avaliação do biótipo gengival, da gravidade da recessão gengival e
das lesões cervicais associadas é proposta para auxiliar no processo
de decisão clínica.
AGRADECIMENTOS E DIVULGAÇÕES
Os autores não relatam conflitos de interesse relacionados a este documento
de definição de caso.
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Como citar este artigo: Cortellini P, Bissada NF.
Condições mucogengivais na dentição natural: revisão
narrativa, definições de caso e considerações
diagnósticas. J Periodontologia. 2018;89(Suplemento 1):S204–S213.
https://doi.org/10.1002/JPER.16-0671