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Relato de Caso/Técnicas Clínicas
Trato sinusal cutâneo oral, fratura radicular vertical e
Osteonecrose relacionada aos bifosfonatos: relato de caso
Ronald Wigler, DMD,* Nelly Steinbock, DMD,* e Tal Berg, DMD†
Resumo
Introdução: Os tratos sinusais cutâneos orais (OCSTs) de
origem dentária são frequentemente mal diagnosticados e
tratados de forma inadequada. O diagnóstico preciso é
especialmente importante em casos de terapia com bifosfonatos
(BP), porque a extração pode levar ao risco de osteonecrose.
Um relato de caso de diagnóstico incorreto relacionado a
um dente com fratura radicular vertical em um paciente
oncológico tratado com BPs é relatado aqui. Métodos: Em
2011, uma mulher de 75 anos foi examinada no ambulatório
de medicina bucal devido a dor e inchaço na região
submandibular esquerda. O histórico médico da paciente
incluía terapia oral e intravenosa com BP porque ela foi
diagnosticada com câncer de mama metastático e
osteonecrose da mandíbula induzida por agente
antirreabsortivo de estágio 1 na maxila esquerda. A região
odontogênica inferior esquerda não apresentou sinais ou
sintomas, e nenhuma patologia apical foi observada nos
exames de imagem. Embora tenham sido aplicados
antibióticos, os sintomas clínicos pioraram e apareceu uma
OCST. Foi realizado tratamento antibiótico intravenoso. A
biópsia e o esfregaço direto da fístula não foram conclusivos.
Foi estabelecido o diagnóstico de uma variante não exposta
da osteonecrose da mandíbula induzida por agentes
antirreabsortivos de estágio 3. Resultados: Os sintomas
desapareceram após 2 semanas de tratamento com
antibióticos e reapareceram um mês depois. O exame
endodôntico revelou que a origem do OCST foi o dente nº. 18 causado por fratura radicular vertical, e o dente foi extraído.
O paciente foi agendado para exames de rotina devido ao
fato de que a osteonecrose pode ocorrer em pacientes
tratados com BP intravenosa. Conclusões: O diagnóstico
precoce e correto pode prevenir antibioticoterapia e
intervenção cirúrgica desnecessárias e ineficazes, o que
não é recomendado em casos de PA intravenosa. (J Endod
2013;39:1088–1090)
Palavras-chave
Osteonecrose da mandíbula induzida por agente
antirreabsortivo, bifosfonato, tratos sinusais cutâneos orais,
fratura radicular vertical
Dos Departamentos de Endodontia e Traumatologia Dentária e endereçar
solicitações de reimpressões ao Dr. Ronald Wigler, Escola de Pós-Graduação em Odontologia, Departamento de Endodontia e Traumatologia Dentária, Rambam Health Care Campus,
Haifa, Israel. Endereço de e-mail: dr.wigler@gmail.com 0099-2399/$
- ver capa Copyright ª 2013
American Association of Endodontists. http://dx.doi.org/10.1016/
j.joen.2013.04.024
1088 Wigler et al.
Tratos sinusaisvezes
e muitas cutâneos orais (OCSTs)
inicialmente na face eincorretamente
diagnosticados pescoço de origem dentária
e tratados são raros
inadequadamente
(1). Pacientes com essa condição geralmente procuram ajuda de cirurgiões plásticos ou
dermatologistas, e não de dentistas. As OCSTs são geralmente causadas por periodontite
apical associada à cárie (1, 2). A terapia convencional de canal radicular e, às vezes, a extração
são eficazes na obtenção da cura de OCSTs em poucas semanas (2, 3). O diagnóstico preciso
é especialmente importante em casos de terapia com bifosfonatos (BP), porque a extração pode
levar ao risco de osteonecrose (4, 5).
Várias terminologias foram aplicadas à osteonecrose da mandíbula secundária a BPs,
incluindo osteonecrose da mandíbula relacionada à BP, osteonecrose da mandíbula induzida
por BP e osteonecrose da mandíbula por BP. Agentes antirreabsortivos não-BP estão agora
disponíveis e alguns já foram associados à osteonecrose da mandíbula. Portanto, o Conselho
de Assuntos Científicos da Associação Odontológica Americana (5) propõe que todos os casos
de osteonecrose da mandíbula relacionados à administração de agentes terapêuticos
antirreabsortivos sejam denominados “osteonecrose da mandíbula induzida por agente antirreabsortivo” (ARO
O objetivo deste relato foi apresentar um caso de OCST mal diagnosticado originado de
uma fratura radicular vertical (FVR) em um paciente oncológico tratado com BPs. A lesão foi
resolvida somente após o diagnóstico preciso ter sido estabelecido por um endodontista. O
dente envolvido foi extraído apesar do alto risco de ARONJ.
Relato de caso
Uma mulher de 75 anos com queixa principal de dor na região molar superior esquerda
apresentou-se ao Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Rambam Health Care Campus,
Israel, em junho de 2010. Seu histórico médico revelou clodronato de sódio oral (Bonefos ;
Bayer Israel Ltd, Hod Hasharon, Israel), terapia com pamidronato intravenoso (Aredia; Zomera
Novartis Pharma Services AG, Petach Tikva, Israel) e ácido zoledrônico intravenoso (Zomera;
Zomera Novartis Pharma Services AG) desde 1999 porque ela foi diagnosticada com metástase.
câncer de mama. Apesar do tratamento com BP, os pré-molares e molares superiores esquerdos
foram extraídos 1 ano antes de seu primeiro exame em nosso departamento. O paciente
também foi tratado com agentes anti-hipertensivos como propranolol (Prolol; Dexxon Ltd, Or
Akiva, Israel), clonidina (Normopresan; Rafa Laboratories Ltd, Jerusalém, Israel), nifedipina
(Nifedipine-Teva; Teva, Petah Tikva, Israel), e ena-lapril (Enaladex; Dexcel Pharma, Or Akiva,
Israel). Além disso, recebeu sinvastatina (Simovil; Merck & Co, MSD Israel, Petach Tikva, Israel)
para hiperlipidemia.
De acordo com os critérios de diagnóstico da Associação Americana de Cirurgiões Orais
e Maxilofaciais de 2009 (4), o paciente foi diagnosticado com osteonecrose da mandíbula
relacionada à BP no estágio 1 da maxila esquerda, agora denominada ARONJ de estágio 1 (5).
Foi iniciado tratamento com 100 mg de doxiclina oral (Docyline, Dexxon Ltd) diariamente durante
um mês. O paciente reapareceu apenas um ano depois, apresentando dor e inchaço na região
submandibular esquerda. O exame inicial confirmou uma massa dura e inchada na área
submandibular esquerda. A região odontogênica inferior esquerda não apresentava sinais ou
†
Cirurgia Oral Maxilofacial, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel.
JOE — Volume 39, Número 8, agosto de 2013
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Figura 1. OCST na região submandibular esquerda.
sintomas, e nenhuma patose apical foi observada na imagem. A lesão maxilar não
era supurativa, inchada ou dolorosa.
Foi descartada origem odontogênica e o paciente foi submetido a tomografia
computadorizada (TC). Uma biópsia aberta foi considerada. Enquanto isso, foi
administrado um curso de 875 mg de Augmentin (amoxicilina 875 mg + ácido
clavulânico 125 mg; GlaxoSmithKline Ltd, Petach Tikva, Israel). A tomografia
computadorizada revelou massa bem delimitada na região submandibular esquerda
e a biópsia aberta não foi conclusiva.
Entretanto, os sintomas clínicos pioraram e apareceu um OCST (fig. 1) com secreção
purulenta na área submandibular esquerda.
O tratamento antibiótico intravenoso com penicilina 4 milhões de unidades (Sandoz
GmbH, Kundl, Áustria) e metronidazol 1 g/d (Merck Generiques, Lyon, França) foi
realizado após nenhum resultado conclusivo do esfregaço direto. Foi estabelecido o
diagnóstico de uma variante não exposta do estágio 3 da ARONJ (6).
Como os sintomas desapareceram após 2 semanas de tratamento com
antibióticos intravenosos e reapareceram um mês depois, o paciente foi encaminhado
a um endodontista (clínica privada) para descartar a origem dentária, especificamente
o dente nº. 18 com canais radiculares mal obturados (fig. 2). Infelizmente, a origem
dentária do OCST foi descartada e outro curso de Augmentin oral foi aplicado.
Durante cada tratamento com antibióticos, a massa inchada desapareceu, embora o
OCST não tenha desaparecido e reapareceu quando o tratamento terminou. O
paciente foi encaminhado para realização de exames odontológicos para obter mais
informações sobre a área envolvida, e outro exame endodôntico foi agendado
Figura 2. Radiografia do dente nº. 18.
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Relato de Caso/Técnicas Clínicas
Figura 3. Permaneceu cicatriz deprimida na região submandibular esquerda.
no Departamento de Endodontia e Traumatologia Dentária porque parecia que o
OCST se originou do dente nº. 18. O exame endodôntico confirmou que a origem do
OCST foi o dente nº. 18, que foi causado por uma FRV na raiz mesial, e o dente foi
extraído apesar do alto risco para ARONJ.
Quando o paciente retornou, cerca de 1 mês depois, tanto o OCST quanto a
massa inchada foram completamente resolvidos. O paciente não apresentava sinais
ou sintomas. Permaneceu apenas uma cicatriz deprimida na região submandibular
esquerda (fig. 3). Uma área muito pequena de osso exposto (cerca de 2 mm) foi
observada no local da extração (fig. 4). Não foram observados inchaço ou descargas
purulentas e o paciente estava livre de dor. O paciente continua com exames de
rotina em nossa clínica.
Discussão Devido
à patologia radicular, a infecção pode se espalhar através do espaço medular,
perfurar o osso cortical, espalhar-se nos tecidos moles entre os espaços fasciais e,
finalmente, perfurar uma superfície mucosa ou cutânea (2, 3). A infecção geralmente
se espalha pelo caminho de menor resistência, mas por alguma razão desconhecida
a infecção não se espalhou pelo periodonto e pelas bolsas periodontais como
esperado.
Os principais fatores que influenciam a disseminação de OCSTs são a virulência
bacteriana, a resistência corporal do paciente e a posição do forame apical do dente
afetado em relação às inserções musculares (3, 7).
No presente caso, os exames foram realizados por vários dentistas
Figura 4. ARONJ estágio 1 mandibular esquerdo.
Osteonecrose relacionada à PA 1089
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incluindo um endodontista (clínica privada) e repetidamente diagnosticado incorretamente,
submetendo o paciente a rodadas desnecessárias de antibioticoterapia, tomografia
computadorizada e até mesmo uma biópsia. O exame radiológico (fig. 2) não encontrou
evidências conclusivas de patologia apical, embora o padrão de perda óssea evidente na
radiografia periapical seja considerado patognomônico para VRF. As características
radiográficas mais frequentes da VRF são uma radiolucidez periapical e perilateral combinada
em um ou ambos os lados da raiz (a aparência de “halo”), radiolucência periodontal lateral ao
longo do lado da raiz ou reabsorção angular da crista óssea ao longo a raiz sem envolver a
área periapical mimetizando uma ''radilucência periodontal'', como visto no presente caso
(Fig. 2) (8, 9). Os sinais e sintomas mais comuns da VRF são defeitos ósseos profundos,
especialmente na face vestibular dos dentes e raízes suscetíveis, e um trato sinusal altamente
localizado (8).
No presente caso, o diagnóstico de FRV foi finalmente alcançado após exame
minucioso no Departamento de Endodontia e Traumatologia Dentária. Os sinais diagnósticos
de VRF incluíram uma bolsa periodontal estreita e profunda paralela à raiz mesial do dente
nº. 18 e penetração da fratura com explorador endodôntico.
Os VRFs são bastante comuns em dentes previamente tratados e são causados
principalmente por razões iatrogênicas (por exemplo, moldagem excessiva do canal, pressão
excessiva durante a condensação da guta-percha e pressão excessiva durante a colocação
de pinos endodônticos) (10–12). Fuss et al (11) concluíram que a colocação do pino e o
tratamento do canal radicular são os principais fatores etiológicos das fraturas radiculares.
Eles recomendam recordações frequentes para diagnosticar precocemente a FRV,
especialmente em dentes suscetíveis, como pré-molares e raízes mesiais de molares
inferiores (11). Força oclusal excessiva ou trauma também podem causar VRFs (10).
Um VRF causando um OCST não é comum na literatura publicada (3). O princípio de
tratamento de tais casos permanece o mesmo (ou seja, remover a fonte da infecção dentária).
Os pacientes que apresentam uma OCST raramente a relacionam com uma infecção dentária
e geralmente procuram dermatologistas ou cirurgiões plásticos para obter ajuda. Muitas vezes
ocorrem erros de diagnóstico e atraso no tratamento adequado. Portanto, ao tratar casos de
seios faciais de causa desconhecida, médicos ou cirurgiões devem sempre consultar o
dentista para descartar origem dentária, mesmo que não haja queixa de sintomas dentários
(3).
A osteonecrose da mandíbula pode resultar de vários fatores, incluindo infecção não
controlada e terapia antirreabsortiva (5). Os BP intravenosos são utilizados principalmente e
são eficazes no tratamento e gestão de condições relacionadas com o cancro, incluindo
eventos relacionados com o esqueleto associados a metástases ósseas no contexto de
tumores sólidos, como o cancro da mama (4). Os cirurgiões orais e maxilofaciais reconheceram
e relataram pela primeira vez casos de osso exposto que não cicatrizava na região maxilofacial
em pacientes tratados com BPs intravenosos já em 2003. Em 2005, um alerta mais amplo de
classe de medicamentos sobre esta complicação foi emitido para todos os BPs, incluindo as
preparações orais (4 ). Estudos epidemiológicos estabeleceram uma associação convincente,
embora circunstancial, entre BPs intravenosos e ARONJ no contexto de doença maligna (4,
5).
Portanto, antes do tratamento com BPs intravenosos mensais, o paciente deve ser submetido
a um exame oral completo que inclua a
1090 Wigler et al.
remoção de quaisquer dentes insalubres. Todos os procedimentos odontológicos invasivos
devem ser concluídos e a saúde periodontal ideal deve ser alcançada (4, 5). Embora tratados
com BPs intravenosos, todos os procedimentos restauradores de rotina devem ser realizados
com o objetivo de minimizar o impacto no osso, de modo a não aumentar o risco de infecção.
Manter uma boa higiene bucal e cuidados dentários é muito importante na prevenção de
doenças dentárias que podem exigir cirurgia dentoalveolar. Procedimentos que envolvam
lesão óssea direta devem ser evitados (4, 5). No entanto, no diagnóstico de FVR, não há
como evitar lesão óssea porque a extração é atualmente o único tratamento disponível ao
clínico (8, 9).
Neste caso, havia o dilema de extrair o dente nº. 18 devido ao possível desenvolvimento
de ARONM, considerando o fato de o paciente já sofrer de ARONJ estágio 1 na região
maxilar esquerda. Como o tratamento conservador falhou, não houve escolha senão extrair o
dente fraturado, apesar do alto risco de ARONJ.
Conclusões
O diagnóstico precoce e correto pode prevenir antibioticoterapia e intervenção cirúrgica
desnecessárias e ineficazes, o que não é recomendado em casos de PA intravenosa.
Agradecimentos Os autores negam
quaisquer conflitos de interesse relacionados a este estudo.
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