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Revista Brasileira de Odontologia

Brazilian Journal of Dentistry Associação
Brasileira de Odontologia - Seção Rio de Janeiro DOI: http://dx.doi.org/
10.18363/rbo.v77.2020.e1891 Comunicação Breve / Medicina Oral

Abordagem conservadora de um unicístico

Ameloblastoma em Paciente Jovem - Relato de Caso
Lucas Alberto dos Santos Nunes,1 Bruno Teixeira Gonçalves Rodrigues,1 Sarah Aparecida Antero,1 Nathália de Almeida Freire,1 Mônica Simões Israel1
1
Departamento de Diagnóstico e Terapêutica, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
• Conflitos de interesse: não declarados.

Resumo
Objetivo: relatar o sucesso do tratamento conservador de ameloblastoma unicístico em paciente jovem. Relato de caso: jovem de 12 anos, sexo masculino,
compareceu à consulta de Estomatologia com queixa principal de assimetria facial e dificuldade de abertura bucal. Ao exame clínico extrabucal , observou-se a
presença de edema facial do lado esquerdo. Ao exame intraoral, observou-se edema e vestíbulo apagado na região posterior esquerda da mandíbula. A
radiografia panorâmica mostrou uma lesão osteolítica unilocular, radiolúcida, que envolvia o corpo, ângulo e ramo da mandíbula e causava o deslocamento
superior do dente 38. A tomografia computadorizada de feixe cônico mostrou expansão do osso vestibular e lingual. Diante desses achados, as hipóteses
diagnósticas foram: Cisto Dentígero; Ameloblastoma Unicístico e Fibroma Ameloblástico. Foi realizada biópsia incisional, que estabeleceu o diagnóstico definitivo
de ameloblastoma unicístico. A paciente foi submetida a marsupialização e sete meses após, enucleação. Após 7 anos de acompanhamento clínico, o paciente permanece liv
Conclusão: o tratamento cirúrgico conservador do ameloblastoma unicístico pode ser indicado em pacientes jovens, a fim de evitar um procedimento mutilante.
Palavras-chave: Tumores Odontogênicos; Ameloblastoma; Tratamento conservador.

Introdução O
ameloblastoma (UA) é uma entidade distinguível

unicístico dos ameloblastomas, correspondendo a um terço ou menos

de todos os casos. Essa variante é clinicamente distinta - pois
mostra uma leve preferência por pacientes em torno dos 13 anos
(variando de 5 a 16 anos) - e prognosticamente, pois são observadas
menores taxas de recorrência desse tumor quando tratado de forma
conservadora.1,2,3,4,5 Portanto, permanece um dilema terapêutico
sobre se a AU deve ser tratada como o Ameloblastoma convencional
ou de forma menos invasiva, uma vez que a maioria dos pacientes é
mais jovem e a cirurgia radical pode resultar em perda de dentes,
alterações no crescimento ósseo e alterações emocionais significativas.
Portanto, relatamos um caso de AI em um paciente jovem de 12
anos, do sexo masculino, tratado de forma conservadora e com
seguimento de 7 anos.

Relato de
Caso Paciente jovem de 12 anos de idade,
encaminhada por um ortodontista que já havia iniciado
tratamento ortodôntico para avaliação de edema facial
do lado esquerdo há 2 meses, restrição na abertura da
boca e lesão radiolúcida localizada na mandíbula
esquerda. A história médica não foi contributiva. O
exame clínico extraoral mostrou um grande inchaço
unilateral esquerdo - referindo dor à palpação - na região
do terço inferior e médio esquerdo da face, estendendo- Figura 1. Achados clínicos e radiográficos iniciais. A. Vista frontal - Observa-se grande
se desde o canto da boca até a região do ramo molar assimetria facial à esquerda. B. Vista de perfil direito sem alterações. C. Vista de perfil
esquerdo - edema facial estendendo-se do canto da boca até a região do ramo do ângulo
do ângulo da mandíbula e continuando até o coronoide
molar da mandíbula e continuando até o processo coronoide, resultando em assimetria facial.
resultando em assimetria facial (Figura 1A, 1B, 1C). O D. Aspecto intrabucal mostrando edema mandibular posterior esquerdo coberto por mucosa
exame clínico intraoral revelou a presença de edema normal; deslocamento dos dentes 36 e 37.
mandibular recoberto por mucosa oral normal e
E. Uma grande lesão radiolúcida unilocular em associação com o dente 38, causando
apagamento do vestíbulo na região posterior esquerda reabsorção radicular do primeiro e segundo molar inferior esquerdo pode ser observada na
e também, mobilidade e deslocamento dos primeiros e segundos
radiografia molares inferiores esquerdos (Figura 1D).
panorâmica inicial.

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NUNES LAS et al.
Na radiografia panorâmica inicial, observou-se grande lesão
unilocular, bem delimitada e expansiva, associada ao dente 38
incluso - medindo 8,5 cm em seu maior diâmetro - estendendo-se
desde os primeiros dentes mandibulares esquerdos até o processo
coronoide, resultando em reabsorção dos dentes 36 e 37 (Figura
1E). Foi solicitada tomografia computadorizada de feixe cônico e
foi possível observar expansão das corticais vestibular e lingual do
corpo, ângulo e ramo mandibular (Figura 2). O diagnóstico clínico
diferencial foi cisto dentígero, ameloblastoma unicístico e fibroma
ameloblástico. A cavidade foi puncionada antes da biópsia incisional
e marsupialização - ambas realizadas sob anestesia local (Figura
3A).
O espécime foi imerso em formol a 10% e
Figura 2. Exame de tomografia computadorizada de feixe cônico. A. Reconstrução 3D; seta apontando para a lesão. B. Corte coronal; seta
apontando para uma lesão hipodensa bem circunscrita sem ruptura cortical e o dente 38 deslocado até o processo coronoide. C. Corte axial; seta
apontando para a lesão, sugestiva de lesão cística sem ruptura cortical.
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enviado para análise histológica. Os cortes histológicos corados
com hematoxilina e eosina mostraram um revestimento cístico com
células basilares semelhantes a ameloblastos, sem evidência de
invasão estromal. (Figura 3B). Devido aos achados clínicos,
radiológicos e histológicos foi estabelecido o diagnóstico de AI. A
paciente foi submetida ao cirurgião oral para enucleação da lesão
após um período de marsupialização de 7 meses, quando a lesão
apresentava-se menor do que inicialmente (Figura 3C). A
recuperação do paciente transcorreu sem intercorrências (Figura
4A) e um acompanhamento radiográfico de 2 anos mostrou
neoformação óssea e reparo na área (Figura 4B). Em seguimento
de 3 anos, não havia sinais radiográficos da doença (Figura 4C). A
paciente permanece em acompanhamento clínico e não há sinais
ou sintomas de recidiva local após sete anos.
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Abordagem Conservadora de Ameloblastoma Unicístico em Paciente Jovem - Relato de Caso
Figura 3. Achados de biópsia e marsupialização. A. O exame de punção coletou sangue
da cavidade. B. Características histológicas da lesão mostrando um revestimento cístico
com células basilares semelhantes a ameloblastos sem invasão estromal (Hematoxilina
e eosina). C. A radiografia panorâmica após um período de marsupialização de 7 meses
antes da enucleação mostrou uma diminuição no tamanho da lesão.
Figura 4.Seguimento clínico e radiográfico. A. Aspecto clínico extrabucal sem assimetria.
B. Acompanhamento radiográfico de 2 anos mostrando neoformação e reparo ósseo. C.
Um acompanhamento radiográfico de 3 anos não mostrou sinais da doença.
Discussão
O AU é uma variante do ameloblastoma que apresenta algumas
características distintas como seus padrões radiográficos e
histológicos, menores taxas de recidiva local e maior sucesso
quando tratado conservadoramente quando comparado ao
ameloblastoma convencional1-3. Essa condição tem igual
predileção por homens e mulheres e a maioria dos pacientes é
diagnosticada na segunda década de vida (idade média de 13
anos; intervalo de 5 a 16 anos). A localização anatômica mais
comum para AU é a mandíbula posterior e apresenta-se como uma
radiolucidez unilocular solitária bem definida que pode causar
reabsorção radicular, deslocamento de dentes e destruição
cortical.4,5,6 O presente caso, uma AU afetando um 12- paciente
do sexo masculino de um ano de idade localizado na mandíbula
posterior esquerda que causou a reabsorção das raízes do primeiro
molar inferior esquerdo e do segundo molar inferior esquerdo e o
deslocamento do terceiro molar inferior esquerdo está de acordo com a ma
O ameloblastoma e suas variantes só podem ser diagnosticados
após exame histopatológico. A biópsia incisional continua sendo o
padrão ouro para seu diagnóstico. Este método diagnóstico é
importante, uma vez que se trata de uma lesão radiolúcida na
região posterior da mandíbula - especialmente quando associada
a um dente impactado como no presente caso - para excluir outros
tumores/cistos odontogênicos como o cisto dentígero, ceratocisto
odontogênico e até mesmo o ameloblastoma convencional.7 ,8 O
ameloblastoma unicístico pode ser classificado em três tipos
histológicos diferentes (Figura 5) - o subtipo luminal , no qual
as células semelhantes a ameloblastos, as células estreladas/
retículas e as células vacuolizadas estão confinadas à linha do
epitélio; O subtipo intraluminal é caracterizado pela proliferação
de nódulos tumorais no interior do lúmen do cisto e por fim, o
subtipo mural em que o epitélio do ameloblastoma invade a parede
do tecido conjuntivo.9,10 Diferentemente do ameloblastoma
convencional - cujos subtipos histológicos não alteram seu
tratamento - a classificação histopatológica do AU tem papel
importante na decisão terapêutica, taxa de recidiva e prognóstico
enquanto que os subtipos luminal e intraluminal apresentam bom
prognóstico e raramente recidiva e o mural apresenta características
semelhantes ao ameloblastoma convencional.9 Em nosso caso,
como o exame histopatológico não mostrar invasão mural , embora
a recidiva fosse possível, optamos por tratar de forma conservadora,
devido à morbidade que a cirurgia radical poderia causar em um
homem jovem.
Apesar das diferenças entre as modalidades terapêuticas -
conservadora vs radical - de cada subtipo de AI, sua incidência,
prognóstico e taxa de recorrência podem variar de cada série de
casos relatados. Siriwarden et ai. 11 relataram que 63% dos casos
de AI apresentavam-se como subtipo luminal ou intraluminal e a
recorrência foi observada apenas em 3,5% para todos os casos,
enquanto Philipsen e Reichart5 relataram uma taxa de recorrência
de 10,7% para os subtipos luminal e intraluminal. Uma revisão sistemática
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NUNES LAS et al.

Figura 5. Subtipos histológicos de ameloblastoma unicístico: O subtipo luminal no qual as células semelhantes a ameloblastos, células semelhantes a
retículo/estrelado e células vacuolizadas estão confinadas à linha do epitélio; O subtipo intraluminal é caracterizado pela proliferação de nódulos tumorais
no lúmen do cisto e o subtipo mural no qual o epitélio do ameloblastoma invade a parede do tecido conjuntivo. Apesar das diferenças histológicas, o aspecto
radiográfico da AU é o mesmo para todas as variantes - apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular que pode causar deslocamento dentário e
reabsorção radicular, além disso, em 50% dos casos a lesão está associada a um dente impactado.

por Lau e Samman3 mostraram que a cirurgia radical resultou
na menor taxa de recorrência (3,6%) entre todas as opções de
tratamento. Em uma revisão sistemática e meta-análise relatada
por Hendra et al.12 , a taxa de recorrência foi de 3% e 21%
após tratamento radical e conservador, respectivamente. É
importante ressaltar que a maioria das AI acomete pacientes
pediátricos a jovens e que a cirurgia radical pode acarretar
diversas morbidades além das funcionais, como sociológicas e
psicológicas. Além disso, o tratamento de pacientes mais jovens
é sempre um desafio devido à sua morfologia e fisiologia -
crescimento facial contínuo, mais osso trabecular, aumento da
remodelação óssea e presença de dentes não irrompidos.13,14
Portanto , abordagens conservadoras ao tratar AI que afetam
os mais jovens devem ser inicialmente considerado.
No presente caso, apesar da possibilidade de recidiva,
optamos por um tratamento conservador para evitar várias
sequelas em um jovem do sexo masculino. Esta escolha foi
feita pelo facto de estarmos a tratar de uma AI e não da
convencional - era o subtipo luminal que se descreve com
menores taxas de recorrência e melhor prognóstico quando
tratado de forma conservadora e por não haver sintomas ou
risco para neuro- vasculares 4 Rev. Bras. Odontol.
estruturas. Nesse caso, o uso da marsupialização prévia
à enucleação foi fundamental para seu sucesso.
A marsupialização é um procedimento para o tratamento
de grandes lesões císticas e pode ser utilizada para aliviar
os sintomas e promover uma enucleação mais conservadora
posteriormente, descomprimindo -a.15,16 Além disso,
diminui o mecanismo de pressão hidrostática intracística
que resulta na redução da invasividade e osso reabsorção
( a pressão hidrostática elevada pode regular positivamente
a expressão de MMP-2 e MMP 9 por meio da via Wnt/ÿ-
catenina).17 A taxa de recorrência e a imprevisibilidade
dessa técnica representam suas contraindicações. Apesar
de seus resultados promissores, alguns estudos sugerem
que a marsupialização pode não ser indicada como
tratamento inicial quando, especificamente, três fatores
estão envolvidos - reabsorção radicular, perfuração do osso
cortical ou quando se trata do subtipo histopatológico
mural.18 Em nosso caso, mesmo embora um desses
fatores estivesse presente, entendemos que essa prática poderia g
Portanto, como a lesão diminuiu de tamanho, a remodelação
óssea e a osteogênese foram observadas e permitiram uma
enucleação mais fácil 7 meses após o procedimento.

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Abordagem Conservadora de Ameloblastoma Unicístico em Paciente Jovem - Relato de Caso

Conclusão O entidade, a fim de causar menos morbidade.

ameloblastoma unicístico (AU) é uma entidade distinguível do
ameloblastoma que apresenta preferência por pacientes mais Agradecimentos
jovens, melhor prognóstico e menor taxa de recorrência quando Agradecemos ao Professor Fábio Ramôa Pires - Laboratório
tratado conservadoramente. Portanto, a gestão conservadora de Patologia Bucal da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
deve ser considerada em primeiro lugar, uma vez que lida com este incomum
- pelo exame histopatológico realizado neste caso.

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Mini Currículo e Contribuição do Autor

1. Lucas Alberto dos Santos Nunes – DDS. Contribuição: participação científica e intelectual efetiva para o estudo; aquisição de dados, interpretação de dados; preparação e
redação do manuscrito; escrita do manuscrito. ORCID: 0000-0002-1095-5332 2. Bruno Teixeira Gonçalves Rodrigues – DDS. Contribuição: Participação científica e intelectual
efetiva para o estudo; Concepção e desenho de figuras; aquisição de dados, interpretação de dados; Concepção do estudo; preparação e redação do manuscrito; redação do
manuscrito; revisão crítica e aprovação final. . ORCID: 0000- 0001-7678-2588 3. Sarah Aparecida Antero- DDS; MSc. Contribuição: Procedimentos técnicos, redação de relato de
caso. ORCID: 0000-0003-3523-9591 4. Nathália de Almeida Freire - DDS; MSc. Contribuição: Revisão do manuscrito. ORCID: 0000-0002-3053-0665 5. Mônica Simões Israel DDS;
PhD. Contribuição: Professor orientador, responsável pelos procedimentos técnicos; preparação e redação do manuscrito; revisão crítica e aprovação final. ORCID:
0000-0002-9234-7903

Submetido: 08/03/2020 / Aceito para publicação: 08/10/2020

autor correspondente
Mônica Simões Israel

E-mail: monicasisrael@gmail.com

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