ARTIGO TRADUZIDO

ANOMALIAS DENTÁRIAS ASSOCIADAS: RELATO DE CASO

GARIB, D.G.; ZANELLA, N.L.; PECK, S. Multiple dental anomalies: case report. J.
Appl. Oral Science, v. 13, n. 4, p. 431-436, 2005.

Resumo
Certas anomalias dentárias humanas freqüentemente ocorrem
concomitantemente, contribuindo para validar as evidências do controle genético
nos distúrbios de desenvolvimento. O presente estudo relata um caso raro e
interessante de uma jovem de 12 anos de idade, com associação de
anormalidades dentárias múltiplas, incluindo agenesia, ectopia e atraso no
desenvolvimento dentário. A etiologia e tratamento planejados são discutidos com
referência à literatura. As implicações clínicas do padrão de anomalias dentárias
geneticamente controladas são importantes no estabelecimento do diagnóstico
precoce e de adequada intervenção ortodôntica.

Introdução
A agenesia dentária constitui a anomalia de desenvolvimento mais comum
da dentição humana, ocorrendo em 25% da população 1. Os terceiros molares (M3)
representam os dentes mais afetados por esta anomalia 2, 3, com uma prevalência
de 20,7%3. Por outro lado, a agenesia dos segundos molars permanentes (M2)
apresentam ocorrência rara, evidenciada em apenas 2 of 6,000 pacientes
ortodônticos tratados consecutivamente (0.03%) 4.
Excluindo os terceiros molares, a prevalência de agenesia é
aproximadamente 4.3 a 7.8%4, 5 e o segundo pré-molar inferior (MnP2) representa
o dente mais freqüentemente ausente, com uma prevalência de 2.2 a 4.1% 4, 5. Na
realidade, o MnP2 mostra-se altamente variável em termos de desenvolvimento.
Além da alta prevalência de agenesia, este dente geralmente mostra um
significante atraso no desenvolvimento, especialmente em pacientes com
agenesias de outros dentes permanentes 6. Apesar da mineralizaçao do segundo
pré-molar iniciar-se em media aos 3 anos de idade (variando de 2a3m a 3a7m) 7,
este dente pode aparecer radiograficamente até os 6 anos de idade 8, e alguns
relatos da literature mostraram seu aparecimento após os 9 anos e até mesmo aos
13 anos de idade9, 10. Adicionalmente, o MnP2 representa aproximadamente 24%
de todos os dentes impactados, excluindo-se os terceiros molares 11. A ectopia mais
prevalente relatada para os MnP2 não irrompidos consiste na distoangulação, com
uma prevalência de 0.2% em pacientes da clínica dentária 12. Tal anomalia de
posição mostra-se frequentemente associada à agenesia do segundo pré-molar
inferior contralateral13.
Diversas investigações sugeriram uma base genética e hereditária para a
etiologia das anomalias dentárias de número, tamanho e posição 3, 6, 13-27
. Tais
evidências provêm de estudos em família, em gêmeos homozigóticos assim como
na observação de associações entre certas anomalias dentárias. Este artigo visa
apresentar um caso clínico de uma jovem não sindrômica demonstrando diversas
anomalias dentárias, contribuindo para as evidências do padrão de anomalias
dentárias geneticamente associadas.

Relato de caso
Uma jovem do sexo feminino, 12 anos de idade, foi encaminhada para
tratamento ortodôntico pela sua odontopediatra, devido à retenção dos incisivo
lateral inferior esquerdo (MnI2). Inicialmente, a paciente apresentava padrão facial I
e má oclusão de Classe I no segundo período transitório da dentadura mista com
persitência do incisivo lateral inferior decíduo esquerdo e ausência de apinhamento
dentário (Figura 1). A linha media inferior apresentava-se desviada para a
esquerda (Figura 1B).
A radiografia panorâmica inicial (Figure 1F) evidenciava uma formaçao
cística no folículo pericoronário do MnI2 não irrompido, sugestivo de cisto
dentígero, que além de ocasionar a sua retenção, parecia influenciar
negativamente na odontogênese do canino inferior esquerdo que mostrava-se com
atraso irruptivo em relação ao seu contralateral já totalmente irrompido na cavidade
bucal. Entretanto, a retenção do MnI2 esquerdo não representava a única
irregularidade presente. Outras notáveis características radiográficas incluíam
agenesia do segundo pré-molar inferior esquerdo, distoangulação e retardo no
desenvolvimento do segundo pré-molar contralateral, agensia do segundo molar
inferior direito e ausência de todos os terceiros molares. A agenesia de terceiros
molares confirmou-se nas radiografias panorâmicas tomadas após os 14 anos de
idade, idade crítica para o aparecimento radiográfico desses dentes 2, 25.
O tratamento iniciou-se com a instalação de um arco lingual de Nance,
extração do incisivo lateral e do canino inferiores decíduos seguido pelo
tracionamento ortodôntico do MnP2 esquerdo com mola cantlevers. Requisitou-se
também a extraçao do segundo molar inferior decíduo direito na tentativa de
estimular a correção espontânea do trajeto irruptivo do MnP2 direito 10, 30. O laudo
histopatológico pós-cirúrgico confirmou a suspeita inicial de cisto dentígero no
MnP2 esquerdo.
Após 6 meses de tratamento, o left MnI2 alcançou a cavidade bucal,
quando então o aparelho fixo inferior parcial pré-ajustado foi instalado para corrigir
a linha média e simultanemante recuperar o espaço para o canino inferior
esquerdo (MnC) que ainda mostrava potencial irruptivo devido à rizogênese
incompleta.
Após 18 meses da extração do segundo molar inferior decíduo direito, o
sucessor permanente ainda mantinha a mesma magnitude de distoangulação e
desenvolvimento atrasado. Decidiu-se pelo tracionamento ortodôntico do MnP2
direito. Em 3 meses de tracionamento, o MnP2 direito verticalizou e após 5 meses,
irrompeu na cavidade bucal. Na realidade, foi necessária uma ulectomia ao final do
tracionamento para expor a coroa deste dente, pois mesmo próximo ao plano
oclusal a coroa não perfurou a mucosa, apenas estirou-a. Neste ínterim, o MnC
esquerdo irrompeu espontaneamente. Foi então montado aparelho fixo total
superior e inferior, e a fase de mecânica corretiva estendeu-se por mais 1 ano e 3
meses. Optou-se por preservar o segundo molar inferior decíduo esquerdo no arco
até sua esfoliação espontânea, quando seria substituído por um implante dentário.
 Aos 3 anos e 2 meses de terapia, o aparelho foi removido (Figure 2). Nesta
fase, observava-se ainda a rizogênese incompleta do MnP2 direito e o segundo
molar permanente superior direiro (MxM2) não irrompido (Figura 2F). Planejou-se a
instalação de uma contenção para evitar a extrusão do MxM2 direito assim que ele
completar sua irrupção, esta contenção devendo permanecer até o final do
crescimento, quando será possível a realização do implante dentário na região do
MnM2 direito.

Discussão
À parte da retenção do incisivo lateral inferior esquerdo ocasionada por um
cisto dentígero e do atraso no desenvolvimento do dente vizinho, o canino inferior,
este interessante caso ilustra a ocorrência concomitante de cinco anomalias
dentárias notáveis: a agenesia dos terceiros molares, a agenesia do segundo
molar inferior direito, a agenesia do segundo pré-molar inferior esquerdo, e a
distoangulação e o atraso no desenvolvimento do segundo pré-molar inferior
direito. A literatura demonstrou um considerável número de evidências sugerindo
que os genes desempenham um papel fundamental na etiologia de muitas
anomalias dentárias. Parece haver uma inter-relação genética na determinação de
anomalies dentárias coincidentes, considerando-se a alta freqüência de
associações. Inferiu-se que um defeito genético comum pode determinar diferentes
manifestações fenotípicas, incluindo agenesias, atraso no desenvolvimento e
ectopias10, 13, 14, 22, 23, 25, 30-32, exatamente as anomalias observadas no presente caso
clínico, além da microdontia. Evidências também sugeriram que quando um
terceiro ou um Segundo pré-molar encontra-se ausente, existe uma maior
probabilidade de ocorrer agenesia dos demais dentes permanentes 24, 28.
A agenesia dentária apresenta uma origem genética clara. Grahnen 16
conduziu um estudo em crianças com agenesias dentárias e acharam mais de 50%
do irmãos e pais desses pacientes também apresentavam agenesias, uma alta
prevalência comparada à taxa esperada para a população em geral. Um
interessante estudo com gêmeos mostrou uma alta taxa de concordância para
agenesia em gêmeos homozigóticos, enquanto todos os pares de gêmeos
heterozigóticos eram discordantes18. Estes estudos sugeriram que a herança
poderia ser explicada por um único gene autossômico dominante com penetrância
incompleta. Recentemente, Vastardis et al. 26, analisando uma grande família cujo
todos os membros demonstravam agenesia de todos os segundos pré-molares e
terceiros molares, identificaram uma mutação no gene MSX1, localizado no
cromossomo 4. Sugere-se ainda que o atraso irruptivo, assim como a microdontia,
constituam uma expressividade parcial do mesmo gene determinante da
agenesia15, 33.
Numa amostra com agenesia unilateral do segundo pré-molar inferior,
Shalish et al.13 constataram que o germe contralateral apresentava, em média, 10º
de distoangulação comparado a um grupo controle, e portanto esta ectopia
constituiria um diferente fenótipo do mesmo defeito genético que ocasionou a
agenesia. Mensurado na radiografia panorâmica, o ângulo formado entre a borda
inferior da mandíbula e o longo eixo do MnP2 não irrompido correspondeu à média
de 85.5º no grupo controle e 75.6º no grupo experimental. No caso clínico atual,
encontrou-se uma situação análoga, porém mais grave. A distoangulação do MnP2
direito correspondia inicialmente a 25º. Baseados nos relatos literários de que a
má posição dos MnP2 geralmente auto-corrige-se redundando em sua irrupção
espontânea no arco dentário10, 12, 13, 29
, optou-se inicialmente por uma abordagem
mais conservativa, a extração do antecessor permanente. Após 6 meses de
acompanhamento, no entanto, houve uma melhora de apenas 5º na angulação do
germe dentário, e passado um ano e meio, período estimado para a auto-correçao
do trajeto ectópico29, o germe movimentou-se suavemente para distal, mas ainda
mostrava uma angulação de 31º. A acentuada distoangulação do MnP2 direito
talvez tenha contribuído para o insucesso da abordagem mais conservativa, apesar
de Collett29 ter reportado uma boa resposta à mesma intervenção, no caso de um
MnP2 com seu longo eixo direcionado transversalmente no sentido
vestibulolingual.
Outro ponto controverso na condução deste caso trata-se da solução
terapêutica para a agenesia do MnP2 esquerdo. O fechamento ortodôntico do
espaço unilateral certamente ocasionaria o desvio da linha média para a
esquerda34,35, a menos que movimento mesial do primerio molar permanente
esquerdo pudesse ser ancorado por implantes. Como recentemente descrito, em
estágios precoces da dentadura mista, o desgaste controlado, a hemisecçao e
remoção da metade distal do segundo molar decíduo seguido pela extração da
metade mesial poderia levar a um contínuo fechamento de espaço sem ou com o
mínimo de efeitos colaterais36, 37. Entretanto, o deslocamento mesial do primeiro e
Segundo molar permanente, considerando a ausência do terceiro molar, poderia
deixar o segundo molar superior esquerdo sem antagonista. Por outro lado, um
acompanhamento longitudinal demonstrou que, em casos com agenesias de pré-
molares, o molar decíduo pode ser mantido na cavidade bucal por um longo
período de tempo38-40. Bjerklin & Bennet38 acompanharam pacientes com agenesias
de segundos pré-molares inferiors e retenção do segundo molar decíduo, desde os
11 anos de idade até a terceira década de vida. Durante o período de observação,
apenas 2 dos 59 dentes decíduos exfoliaram, e após os 20 anos de idade nenhum
molar decíduo exfoliou. Adicionalemente, 45% dos molars decíduos não
apresentavam infra-oclusão, e dentre os dentes afetados por esta anomalia, o grau
de infra-oclusão aumentou menos que 1.4mm até a idade de 18 anos.
Complementando este estudo, Sletten et al. 40 avaliaram longitudinalmente molars
decíduos em adultos (dos 36.1 + 12.9 anos até os 48.5 + 13. 9 anos de idade). De
28 molares decíduos com retençao prolongada, 24 (86%) continuaram em função.
Apenas 4 (14%) foram perdidos na idade média de 51 anos devido a cáries ou
problemas periodontais. Considerando esses resultados e o fato do encurtamento
médio da raíz dos molars ter se mostrado desprezível (0.16mm), os autores
concluíram que a manutenção de segundos molares decíduos inferiores constitui
uma alternativa de tratamento viável em casos de agenesia de segundos pré-
molares.
O único ponto negativo da manutenção do molar decíduo inferior é a
impossibilidade de finalizar o tratamento com a relação molar de Classe I no
referido lado. Todavia, a extração do molar decíduo a fim de possibilitar a chave de
oclusão dos molares poderia redundar em perdas ósseas alveolares significantes
durante o período de tempo em que a paciente teria que aguardar o final do
crescimento para a realização do implante 41. De posse destas informações, a
paciente e a família optaram por manter o dente decíduo, e estavam
concientizadas da necessidade de reposição protética futura caso o molar decíduo
esfoliasse.
A implicação clínica do padrão de anomalias dentárias controladas
geneticamente é muito relevante, uma vez que o diagnóstico precoce de uma
determinada anomalia dentária pode alertar o clínico da possibilidade de
desenvolvimento de outras anomalias associadas no mesmo paciente ou em
outros membros da família13, 33
, permitindo a intervenção ortodôntica mais
apropriada.

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FIGURAS

FIGURA 1- Fotos intraorais (a-e) e radiografia panorâmica (f) iniciais.

FIGURA 2- Fotos intraorais (a-e) e radiografia panorâmica (f) finais.