Curso Continuado de Cirurgia Geral do Captulo de So Paulo do Colgio Brasileiro de Cirurgies
CNCER DE ESFAGO
Carlos Haruo Arasaki 2006
Epidemiologia do Cncer de Esfago
1% de todos os cnceres 3 cncer mais freqente do aparelho digestrio Gnero masc/fem = 3:1 Faixa etria: > 60 anos Maior incidncia: China, Ir, frica do Sul, Frana e Japo
Quadro Clnico
Disfagia rapidamente progressiva alimentos slidos pastosos lquidos Odinofagia Sialorria Regurgitao Hematmese Caquexia
Sinais e Sintomas de Doena Avanada
Afagia (incapacidade para deglutir) Pneumonia aspirativa (estenose do esfago) Rouquido (infiltrao de nervo larngico recorrente) Tosse durante deglutio (fstula esfago-traqueal) Insuficincia respiratria (infiltrao de traquia)
Sinais e Sintomas de Doena Avanada
Hematmese macia (fstula esfago-artica) Linfonodomegalia cervical (metstase linfonodal) Ictercia (metstase heptica) Ascite (metstase peritonial)
Fatores de Risco
Tabagismo Etilismo Ms condies de higiene oral Uso crnico de bebidas quentes Acalsia ou Megaesfago avanado Leso custica do esfago Esfago de Barrett
Outros Fatores de Risco
Ingesto de nitrosamidas Ingesto de aflatoxinas (fungos) Deficincias nutricionais (vitaminas A e C, ferro e zinco) Sndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-BrownKelly Tilose palmar/plantar Anemia ferropriva Papilomavrus humano Glossite atrfica
Anel esofgico
Diagnstico
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com bipsia
TUMOR DE ESFAGO
Tipo Histolgico e Localizao do Tumor
70% - Carcinoma espino-celular (CEC) 15% - tero superior 50% - tero mdio 35% - tero inferior 30% - Outros tipos: Adenocarcinoma (relao c/ DRGE e Barrett) Melanoma Leiomiossarcomas GIST (tumor estromal gastrointestinal) Linfomas
Diagnstico
Raio-X contrastado de esfagoestmago-duodeno (EED) til em neoplasia obstrutiva Avalia extenso do tumor Tu >10 cm pode ser irressecvel
TUMOR DE TERO MDIO
TUMOR DE TERO DISTAL
Estadiamento
Raio-X Trax metstase pulmonar Tomografia Computadorizada (TC) de Trax extenso do tumor no mediastino e metstase pulmonar Tomografia Computadorizada (TC) de Abdmen metstase heptica e de linfonodos abdominais Broncoscopia (e laringoscopia) tumores de tero mdio e proximal Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscpica infiltrao de parede e metstase linfonodal
ALARGAMENTO MEDIASTINAL
RAIO-X TRAX
METSTASE PULMONAR
RAIO-X TRAX
TC TRAX
TRAQUIA
AO
ART. PULM.
TUMOR PULMO ESQUERDO
PULMO DIREITO
TC TRAX
CORAO
LUZ DO ESFAGO AO
TUMOR
PULMO DIREITO
PULMO ESQUERDO
TC TRAX
CORAO
TUMOR AO
PULMO DIREITO
PULMO ESQUERDO
Invaso de Aorta: ngulo de Picus
CORAO CORAO TUMOR
<45
TUMOR
>90
ECO-ENDOSCOPIA
LN ESFAGO
LN
AORTA
Outros Exames de Estadiamento
Bipsia de linfonodo cervical metstase linfonodal Bipsia transbrnquica metstase pulmonar Mapeamento sseo por cintilografia metstase ssea Tomografia computadorizada (TC) de Crnio metstase no crebro Tomografia por emisso de psitron (PET-scan) pesquisa de metstase
PET-Scan
Estadiamento Invasivo
Toracoscopia Laparoscopia
Estadiamento TNM (AJCC)
Tumor Primrio (T) Tx Indeterminado T0 Sem sinais de Tu primrio Tis Carcinoma in situ T1 Tu invade a submucosa T2 Muscular prpria T3 Tecido periesofagico T4 Estruturas adjacentes Ndulos Linfticos Regionais (N) Nx Indeterminado N0 LN regionais neg N1 LN regionais + Metstases distncia (M) Mx Indeterminado M0 Ausente M1a Tu de esfago torcico superior metastatico para LN cervical ou Tu de esfago torcico inferior metastatico para LN celaco M1b Metstases para LN noregionais ou para outros locais distncia
AJCC: American Joint Committee on Cancer
Tumor (T)
T1 T2 T3 T4
Linfonodo (N) e Metstase (M)
M1b
M1b N0 N1 TUMOR M1a
Estadiamento TNM (AJCC)
Estadio 0 Estadio I Estadio IIa Estadio IIb Estadio III Estadio IV Estadio IVa Estadio IVb Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Qquer T Qquer T Qquer T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Qquer N Qquer N Qquer N Qquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b
Significado do Estadiamento
Classificao TNM avalia grau de disseminao do Tu T: tamanho e infiltrao da parede esofgica N: presena ou no de linfonodos comprometidos M: presena ou no de metstases Estdios I e II: doena ressecvel Estdio III: ressecabilidade curativa difcil Estdio IV: doena no-ressecvel e incurvel
Tratamento
Tumor precoce (apenas 5% dos casos): Cirurgia Esofagectomia Mucosectomia endoscpica? Tumor no-avanado: Cirurgia Esofagectomia Quimio-Radioterapia adjuvante Tumor avanado: Ressecvel Quimio-Radioterapia neo-adjuvante Reestadiamento com TC Cirurgia Esofagectomia Irressecvel ou inopervel: Quimio-Radioterapia isolada?
Preparo Pr-Operatrio
Suporte nutricional Dieta oral Dieta enteral (sonda de Dobbhoff) Fisioterapia respiratria Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar Anticoagulante Meia elstica Deambulao precoce
Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago cervical Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia Esofagocologastroplastia Esofagogastroplastia (tubo gstrico) Esofagectomia cervical Interposio de intestino delgado com implante microvascular
Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago abdominal Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia Via trans-hiatal Via trans-torcica Esfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia Via trans-hiatal Via trans-torcica
Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago torcico (proximal e mdio) Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia Via trans-hiatal Via trans-torcica (cirurgia de Ivor Lewis) Cirurgia assistida por vdeo-toracoscopia
Esofagectomia Trans-hiatal
Esofagectomia Transtorcica (Ivor Lewis)
Cirurgia Vdeo-Assistida
Vdeo-Toracoscopia
Acesso aos Linfonodos Periesofagianos
Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago torcico (distal) Esofagectomia subtotal + Esofagogastroplastia Via trans-hiatal Traco-freno-laparotomia esquerda
Esofagectomia Subtotal
Via Trans-Hiatal
Cervicotomia Esquerda
Platisma Tireide EsternoCleidoMastideo Jugular, Cartida e Vago
Msculos PrTireoidianos Traquia Esfago Coluna Cervical
Piloroplastia a Weinberg
Esfago Cervical Traquia Tubo Gstrico no Mediastino Posterior Duodeno
FUNDO GSTRICO
ESFAGO
CRDIA
TUMOR DE TERO DISTAL
ESFAGO
ESTMAGO
Outros exemplos de peas cirrgicas
Ca de Esfago (Macroscopia)
TUMOR DO TERO MDIO
TUMOR DO TERO MDIO
TUMOR DO TERO DISTAL
Riscos e Complicaes Cirrgicas
Mortalidade: 5-20% Principais complicaes precoces: Atelectasia, BCP, derrames pleurais Arritmia cardaca, IAM Infeco de ferida, mediastinite, fstula Leso de nervo larngeo recorrente Complicao tardia: Estenose de anastomose
Fstula na Esofagectomia
Deiscncia de anastomose ou fstula (5-10%) Intratorcico mediastinite sepse Cervical boa evoluo
Tratamento Cirrgico Paliativo
Indicao: Tumor irressecvel Tamanho > 10 cm Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente Fstula esfago-traqueal/brnquica Metstase Tipos: Tubo gstrico por via retroesternal Gastrostomia a Stam-Senn Jejunostomia a Witzel
Tubo Gstrico Retroesternal
Indicao: Ca de esfago irressecvel (Tratamento paliativo)
TUBO GSTRICO
TNEL RETROESTERNAL
DIAFRAGMA FGADO
Tratamento No-Cirrgico Paliativo
Sonda de Dobbhoff (nutrio enteral) Prtese auto-expansiva Braquiterapia Laser Alcoolizao Dilatao Terapia fotodinmica
Prognstico
Sobrevida em 5 anos Global (todos estadios): 20-25% Estadio 0: 75% Estadio I: 50% Estadio IIa: 40% Estadio IIb: 20% Estadio III: 15% Estadio IV: <5% QTx+RTx neoadjuvante Cirurgia: 48%
Muito obrigado.
