Estratégia MED

REVISÃO FINAL
CIRURGIA GERAL

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 ESTATÍSTICA
REVALIDA INEP
Trauma

Abdome agudo
3%1%
5% Complicações pós-op
6% 21%
Vesícula
5% Vascular

7% Cirurgia Pediátrica

Hérnia inguinal

9% 19% Ferimentos

Proctologia
8% Queimadura
8% 8%
Urologia

Temas gerais

[Link]
Estratégia MED

ABDOME AGUDO
OBSTRUTIVO

Prof. Renatha Paiva

CRM: 109.768

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QUADRO CLÍNICO
DOR E DISTENSÃO
ABDOMINAL SINAIS SISTÊMICOS

PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FEZES E

TIMPANISMO
FLATOS

NÁUSEAS E VÔMITOS RHA AUMENTADOS

DIARREIA PARADOXAL CICATRIZ ABDOMINAL *

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DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA
TOQUE RETAL!!!

EXAME FÍSICO

ROTINA RADIOLÓGICA DE
ABDOME AGUDO

EXAME DE IMAGEM

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LABORATÓRIO

✓ LEUCOCITOSE / ANEMIA;
✓ ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA, HIPOCLORÊMICA.
✓ HIPONATREMIA
✓ ACIDOSE METABÓLICA e LACTATO AUMENTADO = ISQUEMIA
INTESTINAL (fase avançada)

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EXAMES RADIOLÓGICOS
ROTINA RADIOLÓGICA DE ABDOME AGUDO

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TRATAMENTO INICIAL
MEDIDAS DE SUPORTE
• Jejum
• Sonda nasogástrica: descompressão do trato gastrointestinal.
• Hidratação endovenosa.
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos.
• Analgesia.
• Antibióticos: a princípio, só há indicação de fazer antibióticos nos pacientes
com indicação de tratamento cirúrgico (profilaxia) ou na presença de
complicações.
• Tratamento conservador x tratamento cirúrgico

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ADERÊNCIAS INTESTINAIS - BRIDAS

✓ Causa mais comum de obstrução intestinal

✓ Cirurgias abdominais prévias

✓ Exames de imagem com padrão de obstrução intestinal alta

✓ Tratamento:

• Conservador - 60-85%

• Cirúrgico: lise de bridas

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ÍLEO BILIAR

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ÍLEO BILIAR

TRÍADE DE RIEGLER

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ÍLEO BILIAR

TRÍADE DE RIEGLER

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ÍLEO BILIAR - TRATAMENTO

✓ Cirurgia = Laparotomia e enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia.

✓ Pacientes de baixo risco (ASA I ou II): acrescentar procedimento íleo biliar
(colecistectomia e fechamento da fístula).
✓ Síndrome de Bouveret: Litotripsia por endoscopia

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NEOPLASIA COLORRETAL

✓ Causa mais comum de obstrução intestinal baixa

✓ Mais comum entre 60 a 80 anos
✓ Neoplasias de reto e cólon esquerdo = maior probabilidade de obstrução
✓ Obstrução em alça fechada = risco de perfuração de ceco (> 11 cm)
✓ Quadro clínico, exame físico rx com padrão de obstrução baixa
✓ Antecedente de alteração do hábito intestinal, emagrecimento, sangramento retal
✓ Dor e distensão abdominal, aguda ou subaguda
✓ Parada de eliminação de fezes e flatos (obstrução completa)
✓ Vômitos fecaloides e tardios = válvula ileocecal incompetente
✓ Toque retal: pode identificar neoplasia de canal anal e reto distal

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NEOPLASIA COLORRETAL - TRATAMENTO

CIRÚRGICO
✓ Medidas de suporte
✓ Critérios importantes: localização, estabilidade hemodinâmica do paciente,
expectativa de vida e presença de perfuração proximal com peritonite difusa.

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NEOPLASIA COLORRETAL - TRATAMENTO

✓ Paciente instável/peritonite: Ressecção e ostomia

✓ Paciente estável/cólon em boas condições: Ressecção e anastomose
primária
✓ Obstrução em alça fechada com perfuração de ceco: Colectomia
total e ileostomia
✓ Neoplasia de reto médio/baixo e canal anal: Ostomia em alça
✓ Paliação: Derivação intestinal / stent

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CIRURGIA DE HARTMANN

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COLOSTOMIA EM ALÇA

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VOLVO DE SIGMOIDE
✓ Segunda causa mais comum de obstrução intestinal baixa
✓ Sigmoide – 75% dos casos
✓ Fatores de risco: Pacientes institucionalizados, doenças neurológicas e
psiquiátricas, uso de medicamentos psicotrópicos, constipação
crônica, doença de Chagas.

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VOLVO DE SIGMOIDE

SINAL DO GRÃO DE CAFÉ

SINAL DO “U” INVERTIDO
SINAL DO “TUBO INTERNO DOBRADO"

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TRATAMENTO

INSTÁVEL E PERITONITE LAPAROTOMIA E

HARTMANN.

COLONOSCOPIA OU RETOSSIGMOIDOSCOPIA
DESCOMPRESSIVA.

ESTÁVEL E SEM PERITONITE

PROGRAMAR SIGMOIDECTOMIA PARA

MESMA INTERNAÇÃO.

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Estratégia MED

ABDOME AGUDO
PERFURATIVO

Prof. Renatha Paiva

CRM: 109.768

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ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA
PRINCIPAL CAUSA DE AAP
✓ Mais comum em homens
✓ Duodenais mais frequente que gástricas - MAIS FREQUENTE: BULBO DUODENAL (1º), PRÉ-PILÓRICA (2º)

SEGUNDA COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE (Sangramento é a primeira)

FATORES DE RISCO:

✓Infecção pelo H. pylori : + úlcera duodenal e pacientes mais jovens (20-50 anos)

✓Uso AINE ou AAS (pacientes mais velhos)

✓Tabagismo e álcool

[Link]
QUADRO CLÍNICO
DOR ABDOMINAL SÚBITA
SINAIS SISTÊMICOS

NÁUSEAS E VÔMITOS ABDOME EM TÁBUA

HISTÓRICO DE TABAGISMO E
USO DE AINE PERITONITE

SINAL DE JOBERT
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LABORATÓRIO

✓ Leucocitose com desvio à esquerda;

✓ Aumento da PCR

✓ Aumento da amilase (diagnóstico diferencial com pancreatite aguda)

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DIAGNÓSTICO – EXAME DE IMAGEM

ROTINA RADIOLÓGICA DE ABDOME AGUDO

• RADIOGRAFIA DE TÓRAX PÓSTERO-ANTERIOR (PA) EM PÉ

• RADIOGRAFIA DE ABDOME ÂNTERO-POSTERIOR (AP) EM PÉ E DEITADO

ENDOSCOPIA
CONTRAINDICADA

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RADIOGRAFIA SIMPLES

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TOMOGRAFIA

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TRATAMENTO
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA = CIRURGIA!!!

✓ 1º: Medidas de suporte: TRANSFERIR O

✓ Jejum PACIENTE!!!
✓ SNG
✓ Reposição volêmica
✓ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
✓ Analgesia
✓ Iniciar antibióticos

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PATCH DE GRAHAM

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Estratégia MED

ABDOME AGUDO
VASCULAR

Prof. Renatha Paiva

CRM: 109.768

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CLASSIFICAÇÕES
QUANTO À LOCALIZAÇÃO

✓ Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado

✓ Isquemia colônica: acomete o intestino grosso

QUANTO AO TEMPO DE EVOLUÇÃO

✓ Isquemia mesentérica aguda

✓ Isquemia mesentérica crônica

QUANTO AO SEGMENTO VASCULAR ACOMETIDO

✓ Oclusão arterial

✓ Oclusão venosa

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ETIOLOGIAS DA ISQUEMIA INTESTINAL

✓ ISQUEMIA COLÔNICA: responsável por mais de 50% dos casos

✓ ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
✓ ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

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Estratégia MED

ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

Prof. Renatha Paiva

CRM: 109.768

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ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Embolia
Oclusiva
Aguda Trombose
Arterial Não oclusiva

Isquemia Crônica
mesentérica
Trombose Venosa
Venosa
mesentérica

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 ETIOLOGIA CARACTERÍSTICAS INCIDÊNCIA
Ocorre devido a um trombo desalojado do átrio esquerdo,
ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta proximal.
EMBOLIA ARTERIAL 50%
O local mais comum da obstrução é a artéria mesentérica
superior.

Ocorre como um fenômeno sobreposto em pacientes com

TROMBOSE ARTERIAL 15% a 25%
história de isquemia intestinal crônica por doença aterosclerótica.

Pode ser idiopática (por exemplo, estados hipercoaguláveis) ou

TROMBOSE VENOSA por causas secundárias (por exemplo, malignidade ou cirurgia 5%
abdominal anterior). Raramente envolve o cólon.

ISQUEMIA MESENTÉRICA
Resultado de hipoperfusão esplâncnica e vasoconstrição 20% a 30%
NÃO OCLUSIVA

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ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
✓ Local mais comum: Artéria mesentérica superior
✓ Ausência de estenose pré-existente (embolia)
✓ Circulação colateral (trombose)
✓ Origem dos êmbolos: átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta
proximal.
✓ Fatores de Risco:
✓ Doença cardíaca: Arritmia (fibrilação atrial), infarto do miocárdio recente, doença
valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e insuficiência cardíaca.
✓ Doença aórtica: Aterosclerose e aneurisma da aorta.
✓ Tabagismo, diabetes, coronariopatia (angina), insuficiência arterial periférica
(claudicação intermitente, histórico de amputação de membro), dados que sugerem
ateroescletrose sistêmic
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QUADRO CLÍNICO
DOR ABDOMINAL
ARTERIOPATAS
DESPROPORCIONAL AO
EXAME FÍSICO

Náuseas e vômitos
Dor súbita, intensa, mesogástrica
ou difusa

Isquemia avançada:
taquicardia, hipotensão,
taquipneia e febre.
Não responde a opióides

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LABORATÓRIO

✓ Leucocitose com desvio à esquerda

✓ Hematócrito elevado (hemoconcentração)
✓ Aumento da PCR, amilase (elevada em 50% dos casos), fosfato e D-dímero*
✓ ACIDOSE METABÓLICA - VALORES DE REFERÊNCIA: PH: 7,35-7,45
✓ AUMENTO DO LACTATO - VALORES DE REFERÊNCIA: 0,5-2,0 MMOL/L OU 4,5 A
18 MG/DL
✓ TGO, TGP, LDH e CK podem estar elevadas

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DIAGNÓSTICO
EXAME INICIAL
ANGIOTOMOGRAFIA
EXAME INICIAL DE ESCOLHA
EMBOLIA = Falha de enchimento abrupto e arredondado (“Sinal do menisco”) em
segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e/ou distal da artéria
mesentérica superior;
TROMBOSE = Falha de enchimento em segmento arterial calcificado, na origem da
artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco. Presença de circulação colateral (indica
um processo mais crônico);
Pneumatose intestinal, gás no sistema portal/mesentérico e pneumoperitônio =
isquemia avançada

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DIAGNÓSTICO
EXAME INICIAL

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ARTERIOGRAFIA
EXAME PADRÃO OURO

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TRATAMENTO
✓ Medidas de suporte

✓ Jejum (repouso intestinal)

✓ Descompressão gastrointestinal se houver íleo (SNG)

✓ Hidratação endovenosa

✓ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos;

✓ Evitar vasopressores e suspender drogas vasoconstrictoras (exemplo: digoxina), que podem exacerbar a isquemia;

✓ Antibioticoterapia empírica de amplo espectro

✓ ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (heparina não fracionada): prevenir e evitar a propagação do trombo

✓ Longo prazo: prevenir futuros eventos embólicos com o uso de anticoagulantes orais e antagonistas da vitamina K.

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EMBOLIA ARTERIAL - TRATAMENTO
TRATAMENTO DE ESCOLHA

EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA

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TROMBOSE ARTERIAL - TRATAMENTO
TRATAMENTO DE ESCOLHA
REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA

✓ Aberta, endovascular ou combinada

✓ Realizada até 6 a 8 horas após o início dos sintomas

✓ Sem evidência clínica de isquemia avançada ou outras contraindicações à terapia trombolítica

✓ Endovascular: trombólise e angioplastia e colocação de stent (< 6-8 hs de evolução)

✓ By-pass mesentérico: TRATAMENTO DE ESCOLHA = enxerto (autólogo com veia safena reversa ou com prótese

vascular de politetrafluoretileno - PTFE) entre a aorta ou ilíaca para um local distal à oclusão da artéria

mesentérica superior

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TRATAMENTO

ANGIOPLASTIA

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TRATAMENTO

BYPASS

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TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO

✓ Sinais clínicos (peritonite e instabilidade hemodinâmica), laboratoriais e radiológicos de isquemia avançada

✓ Ressecção intestinal das alças claramente necrosadas

✓ Second look: dúvida quanto a viabilidade intestinal e/ou o paciente instável

✓ Paliação?

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ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

✓ Pacientes com estreitamento aterosclerótico das origens do tronco

celíaco ou da artéria mesentérica superior
✓ Presença de circulação colateral
✓ É mais frequente em mulheres (3:1).

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QUADRO CLÍNICO

Paciente com mais de 60 anos

Histórico de arteriopatia
Emagrecido, sopro
epigástrico
Dor abdominal em cólica após
ingesta alimentar

Medo de comer / perda de peso

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DIAGNÓSTICO

ANGIOTOMOGRAFIA
EXAME INICIAL DE ESCOLHA
✓ Estenose proximal de alto grau em pelo menos 2 vasos principais
✓ Extensa rede de colaterais.
ARTERIOGRAFIA = PADRÃO-OURO
ULTRASSOM DOPPLER: Rastreio

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TRATAMENTO
Avalição e suporte nutricional

Medidas de prevenção secundária para limitar a progressão da doença aterosclerótica: terapia antiplaquetária,

tratamento de hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes e cessação do tabagismo.

REVASCULARIZAÇÃO (ABERTA OU ENDOVASCULAR): presença de sintomas e confirmação nos exames de imagem de

estenose de alto grau dos vasos mesentéricos.

Tratamento endovascular: angioplastia, com ou sem a colocação de stent. Atualmente é o TRATAMENTO DE

ESCOLHA, principalmente em pacientes com várias comorbidades. Mas apresenta maior taxa de re-estenose.

Cirurgia aberta: bypass aortomesentérico e/ou celíaco com veia safena autóloga ou prótese.

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TRATAMENTO
BYPASS

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Obrigada
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Estratégia MED

HÉRNIAS DA REGIÃO
INGUINAL

Prof. Renatha Paiva

CRM: 109.768

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EPIDEMIOLOGIA
HÉRNIA INGUINAL
✔ 75% hernias da parede abdominal
✔ Indireta mais comum.
✔ Mais comum em homens, do lado direito;
✔ Estrangulamento: 1-3%
HÉRNIA FEMORAL (< 3%)
✔ Mais comum em mulheres (10:1)
A maioria das hérnias estranguladas são hérnias
✔ Estrangulamento: 15 a 20% inguinais indiretas.

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HÉRNIA INGUINAL X HÉRNIA FEMORAL

Hérnia mais comum da

Hérnias mais raras
parede abdominal

Abaixo do ligamento Acima do ligamento

inguinal inguinal

Mais comum no sexo Hérnia inguinal

feminino que no indireta é a mais
masculino (10:1) comum

Alto risco de Baixo risco de

encarceramento e/ou encarceramento e/ou
estrangulamento estrangulamento

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FISIOPATOLOGIA

Congênita → patência do
Hérnia inguinal indireta conduto peritônio vaginal

Hérnia inguinal direta Adquirida → fraqueza da

Hérnia femoral parede posterior

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 ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL

TRIÂNGULO DE HESSELBACH
✔ Local em que ocorrem as hérnias inguinais DIRETAS.
✔ Limite medial: Borda lateral da bainha do músculo reto
abdominal;
✔ Limite superolateral: Vasosepigástricos inferiores;
✔ Limite inferior: Ligamento Inguinal (ou de Poupart).

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QUADRO CLÍNICO

O DIAGNÓSTICO DE HÉRNIA INGUINAL É

CLÍNICO!

✓ Exame de imagem: USG → dúvida diagnóstica.

✓ RNM: maiores sensibilidade e especificidade.

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DE VALSAVA
TRATAMENTO CONSERVADOR

✔ ASSINTOMÁTICOS

✔ OLIGOSSINTOMÁTICOS (com poucos sintomas)

✔ RISCO CIRÚRGICO ELEVADO

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 TRATAMENTO CIRÚRGICO – COM TELA

LICHTENSTEIN

✔ Técnica padrão-ouro

✔ Fixação da tela ao tubérculo púbico e ao ligamento inguinal

✔ Corrige o defeito na parede posterior e no canal inguinal

✔ Baixos índices de recidiva

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TRATAMENTO CIRÚRGICO – COM TELA
TAPP
✔ Técnica laparoscópica de abordagem pré-peritoneal
pela via transabdominal
TEP
✔ Técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal
✔ A tela não necessita de fixação com grampos
✔ Necessita de instrumental apropriado, maior custo

HÉRNIAS BILATERAIS e HÉRNIAS RECIDIVADAS

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HÉRNIAS COMPLICADAS

✓ Mais comum em idosos

✓ Hérnias femorais = maior risco para o estrangulamento/mais nas

mulheres

✓ Hérnia agudamente encarcerada: Cirurgia imediata

✓ Se < 6-8 horas de evolução, paciente de alto risco cirúrgico =

Tentativa de redução manual

• Sucesso: programar cirurgia eletiva

• Sem sucesso: cirurgia imediata

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HÉRNIAS COMPLICADAS

✓ Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento (febre,

taquicardia, hiperemia/hipertermia da pele sobrejacente,
tempo de evolução > 6-8 horas) = Cirurgia imediata via
inguinotomia ou laparotomia se houver redução inadvertida
ou espontânea na indução anestésica.
✓ Isquemia ou perfuração: contraindicado o uso de telas
sintéticas para correção da hérnia.

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TRATAMENTO

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Estratégia MED

SUPORTE NUTRICIONAL
PERIOPERATÓRIO

Prof. Renatha Paiva

CRM: 109.768

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SUPORTE NUTRICIONAL
CRITÉRIOS PARA INICIAR SUPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIO
Histórico médico prévio: desnutrição grave, doença crônica
Perda involuntária > 10 – 15% do peso corporal usual dentro de 6 meses ou > 5% dentro
de 1 mês PERÍODO IDEAL DE SUPORTE
NUTRICIONAL É DE 10 A 14
Perda sanguínea esperada > 500 mL durante a cirurgia
DIAS.
Peso 20% abaixo do peso corporal ideal ou IMC < 18,5 kg/m²
Falha em melhorar nas curvas de crescimento e desenvolvimento pediátrico VIA ENTERAL É
Albumina sérica < 3,0 g/dL ou transferrina < 200 mg/dL, na ausência de estado PREFERENCIAL

inflamatório, disfunção hepática ou disfunção renal.

Previsão de que o paciente não conseguirá cumprir os requisitos calóricos dentro do

período perioperatório de 7-10 dias
Doença catabólica ([Link], queimadura ou trauma significativo, sepse, pancreatite, etc)
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PROJETO ACERTO
✓ Recomendações nas prescrições nutricionais aplicadas ao período perioperatório de
procedimentos eletivos em cirurgia geral (TGI, parede abdominal e CCP)

✓ Abreviar abreviar o jejum pré-operatório com líquidos contendo carboidratos para 2h antes da
anestesia

✓ Alimentar precocemente no pós-operatório

✓ Deambulação precoce
• OBJETIVOS:
➢ Diminuem complicações pós-operatórias (morbimortalidade)
➢ Reduzir o tempo de internação com segurança

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PROJETO ACERTO - PRÉ-OPERATÓRIO
✓ LÍQUIDOS CLAROS = 2 horas contendo carboidratos (maltodextrina)
• Se associar glutamina, proteína do soro do leite = 3 hs
• Exceto: retarda de esvaziamento esofágico e gástrico (gastroparesia: DM/obesos/gestante)
• Líquidos claros: água, sucos sem polpa, café ou chá sem leite e bebidas com carboidratos e
não devem incluir álcool.

✓ ALEITAMENTO MATERNO = 4 horas

✓ SÓLIDOS: 6 a 8 hs
• Leite industrializado, fórmulas, alimentação leve, líquidos não claros = 6 horas
• Carne ou alimentos gordurosos = 8 horas

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PRÉ-OPERATÓRIO

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PROJETO ACERTO - PÓS-OPERATÓRIO

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Obrigada
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