Medicina UFPel – Patologia Especial

Aula 1 – Patologia do esôfago

1. Estrutura do esôfago
2. Anomalias congênitas
3. Divertículos e hernias
4. Perturbações circulatórias
5. Lesões traumáticas
6. Esofagites
7. Tumores benignos e malignos

Morfologia do esôfago
• Definição/função: função única, fazer a condução alimentar da faringe ao estômago
• Localização: posterior à traquéia, na região cervical e torácica, e na cavidade peritoneal; inicia no
mediastino posterior e termina no abdome, fazendo a transição no cárdia com o estômago.
• Esqueletopia: C7 a T12
• Comprimento médio: 25 a 30cm
• Estratigrafia: (víscera tubular) adventícia, muscular própria (com 2 camadas: longitudinal externa e
circular interna) e mucosa (epitélio escamoso estratificado) com pregueamento longitudinal.
Obs:
• A camada adventícia só não está presente no momento que o esôfago passa pelo diafragma em
direção ao peritônio. Esse aspecto facilita o espalhamento de tumores nessa região para o resto do
corpo
• Entre as duas camadas musculares, há tecido elástico e tecido conjuntivo intermuscular, e um plexo
nervoso chamado plexo de Auerbach (mioentérico), responsável por induzir o peristaltismo
• A camada longitudinal diminui o comprimento do esôfago favorecendo a passagem do bolo alimentar;
a circular conduz o conteúdo alimentar em direção ao estômago.
• Na camada submucosa há o plexo nervoso de Meissner, responsável por regular a secreção da mucosa
• A camada mucosa é constituída de epitélio escamoso estratificado não queratinizado

Anomalias congênitas
• Os tipos mais frequentes são graves
• Apresentam sintomas precoces (disfagia, vômitos após alimentação, regurgitação, sialorreia,
emagrecimento e, em certos casos, dificuldade respiratória, tosse e infecções pulmonares)
• Algumas são passíveis de correção cirúrgica
• Em cerca de 50% dos casos, associam-se a outras malformações (cardíacas, urinárias, intestinais,
anorretais etc.)
• Em aproximadamente 30% ocorrem em prematuros

Agenesia (atresia)
A ausência, ou agenesia, do esôfago é extremamente rara, mas a atresia, na qual o desenvolvimento é
incompleto, é mais comum. Na atresia esofágica, um cordão fino e não canalizado substitui o segmento do
esôfago, causando uma obstrução mecânica

Manoella Becker Jaccottet

Anomalia congênita mais importante. Representa mais de 80% das malformações do órgão. A lesão ocorre
preferencialmente na altura da carina e pode ser de dois tipos:
• Atresia pura, sem FTE
• Atresia com FTE

Fístula
Anastomose anômala que conecta as bolsas esofágicas, superior e inferior, a um brônquio ou à traqueia. A
fístula pode levar a aspiração, sufocamento, pneumonia e desequilíbrio de fluidos e eletrólitos graves

Obs: a combinação de atresia + FTE é a apresentação mais comum das anomalias

Relevância: raras, graves (risco eminente de vida), sinais são precoces ao nascimento, passíveis de correção
cirúrgica, comumente tem associação com outras malformações (50%).

Obs: Síndrome V.A.C.TE.R.L. (Vater) (10%): anormalidades em vertebras, ânus imperfurado, anormalidades
cardiovasculares, malformações traqueais, esofágicas, renais e dos membros (Limbs, encurtamento dos
membros)

Divertículos
Divertículos são dilatações circunscritas da parede esofágica, congênitas ou adquiridas, que se comunicam com
a luz do órgão.
Um divertículo verdadeiro inclui todas as três camadas da parede intestinal. Quando não inclui todas as chama-
se de pseudo-divertículo. As sedes principais são:
• Divertículo de Zenker ou faringoesofágico: logo abaixo do esfíncter esofágico superior, na porção
mediana e posterior da hipofaringe
o É o mais comum e mais frequente em idosos.
▪ Prevalência: 75-85% dos divertículos
o Fraqueza da camada muscular entre as fibras oblíquas do músculo constritor inferior e a
horizontal do músculo cricofaríngeo
o Forma por mecanismo de impulsão (aumento da pressão intraluminal por hérnia de hiato,
acalasia, espasmos, dobras etc.; pode resultar também de incoordenação motora da
musculatura)
• Divertículo de Rokinski ou epibrônquico: porção média do esôfago, próximo do hilo pulmonar
 o A lesão surge em crianças e adultos, especialmente na porção anterior e lateral
o Este é considerado divertículo por tração, provocada por aderências periesofágicas por
processos inflamatórios, principalmente tuberculose, sarcoidose de linfonodos do hilo
pulmonar
• Divertículo epifrênico: próximo da junção esofagogástrica, geralmente do lado direito .
o É muito raro
o Pode ser formado por pulsão ou tração

O diagnóstico de um divertículo se da por meio de endoscopia ou radiografia com contraste (bário)

Complicações dos divertículos

• Pode haver resíduo alimentar dentro da saculação, levando a halitose
• Regurgitação do alimento (pois há uma peristalse inversa)
• Estimulação da salivação (sialorréia), pois há presença de alimento no tubo digestório
• Pode haver uma inflamação da mucosa, levando a uma diverticulite, e por fim levar a uma perfuração
do esôfago (cirurgia urgente, é um quadro que se não for corrigido é letal)
• Com a inflamação frequente da mucosa (diverticulite – processo inflamatório crônico), podem ocorrer
alterações no DNA das células epiteliais, originando um foco displásico e depois de alguns anos pode
haver transformação maligna (carcinoma).

Hernias
Hernia é a protrusão de uma víscera através de uma parede. No caso do esôfago, a hernia ocorre em relação ao
diafragma, e é chamada de hernia de hiato. Hérnia de hiato consiste na passagem de parte do conteúdo
abdominal para a cavidade torácica através do hiato diafragmático.

A frequência da lesão, que é mais comum em mulheres, aumenta com a idade (85% ocorrem após os 45 anos
Há quatro tipos de hérnia de hiato:
• Tipo I, ou esôfago curto, que traciona o estômago para a cavidade torácica
• Tipo II, hérnia paraesofágica ou por rolamento, em que o esôfago permanece em posição normal, mas
parte do fundo gástrico e, às vezes, do omento penetra no tórax (a porção distal do esôfago mantém-
 se abaixo do diafragma). Esse tipo de hérnia pode provocar dor semelhante à da isquemia do
miocárdio. Quando volumosa, pode ocorrer encarceramento, às vezes letal
o Muito comum, prevalência de 20% da população, mais frequente em mulheres, principalmente
na gestação
• Tipo III, hérnia esofagogástrica ou por deslizamento, que é a mais comum (Figura 20.5). A porção
subdiafragmática do esôfago e parte do estômago entram no tórax
• Tipo IV, no qual, além do estômago, ocorre herniação de outros órgãos (baço, intestinos).

Obs: Linha Z é a transição brusca do epitélio escamoso estratificado esofágico para o epitélio simples glandular
gástrico. Demarca a transição gastroesofágica, que está logo abaixo do nível do diafragma.

Na figura central, tanto a região do cárdia como a do fundo gástrico, ultrapassam o hiato diafragmático. Ou
seja, a transição gastroesofágica (linha z) se encontra acima da linha diafragmática. Isso é uma hérnia hiatal por
deslizamento. Acontece no hiato esofágico e o cárdia e o fundo gástrico deslizam. É a mais frequente.

Na figura mais à direita, temos a manutenção da linha Z na sua topografia mas o fundo gástrico transpassa o
hiato diafragmático. Não tão frequente.

As hérnias de hiato podem ser sintomáticas ou não.

• As primeiras manifestações são as de esofagite de refluxo, que é sua complicação mais frequente.
(pirose, metaplasia, esôfago de Barret)
• Esofagite agrava os episódios de regurgitação, pirose e dor. Embora disfagia não seja queixa frequente,
pode manifestar-se nos casos mais graves.
• Quando fica fixada permanentemente acima do diafragma, a hérnia pode facilitar o agravamento do
refluxo acidopéptico e predispor à formação de úlcera péptica na porção herniada.
• Hemorragia, discreta ou acentuada, causa anemia ou hematêmese.
• Doença pulmonar crônica decorrente de regurgitação e aspiração noturna é complicação comum.

A associação de hérnia de hiato, diverticulose do cólon e calculose da vesícula biliar é conhecida como tríade de
Saint.

Perturbações circulatórias
A vascularização do esôfago se dá por meio de artérias que dão ramos esofágicos a medida que o esôfago
passa pelas proximidades. É um órgão tubular e sua vascularização contém anastomoses entre as artérias que
irrigam o órgão.

Síndrome de Mallory-Weiss
As dilacerações longitudinais no esôfago próximo à junção gastroesofágica são denominadas dilacerações de
Mallory-Weiss e estão mais frequentemente associadas a ânsias e vômitos graves secundários à intoxicação
aguda por álcool. As lacerações geralmente cruzam a junção gastroesofágica, mas podem também estar
localizadas na mucosa gástrica proximal. Na maioria das vezes restritas à mucosa da junção esofagogástrica, as
quais raramente se aprofundam até a submucosa
Mais de 10% dos sangramentos GI superiores, os quais frequentemente se apresentam como hematêmese,
resultam de lacerações esofágicas superficiais, tais como aquelas associadas à síndrome de Mallory-Weiss.

A doença surge também após vômitos ou esforços de qualquer natureza. A lesão foi descrita após traumatismo
abdominal, tosse, defecação, gastroscopia, bulimia, levantamento de peso e reanimação cardíaca.

A manifestação mais importante é hematêmese (85% dos pacientes), nos casos clássicos precedida de vômitos
ou esforços (a afecção é causa de 10 a 15% das hemorragias digestivas altas).

A lesão tende para cura ou cicatrização em 48 a 72 h, caso o motivo dos vômitos seja resolvido.

Varizes esofágicas
Varizes esofágicas são dilatações circunscritas das veias dos plexos submucoso e periesofágico, quase sempre
adquiridas e secundárias a hipertensão porta

São mais comuns nos terços distal e médio do esôfago, cujas veias se comunicam com a veia gástrica esquerda,
a qual contribui para formar a veia porta. Nos estados de hipertensão porta, o fluxo pelo sistema porta intra-
hepático fica comprometido e parte do sangue reflui para as chamadas vias hepatofugas, entre estas a veia
gástrica esquerda, que apresenta anastomoses na parede do fundo e do corpo gástricos com ramos das veias
esofágicas inferiores.

Em vez de retornar diretamente para o coração, o sangue venoso do trato GI é liberado para o fígado através
da veia porta antes de alcançar a veia cava inferior. As doenças que impedem o fluxo normal causam uma
hipertensão portal e podem levar ao desenvolvimento de varizes esofágicas, uma causa importante de
sangramento esofágico.

O sangue venoso que entra no fígado por meio da veia porta, é drenado para as veias hepáticas, que desaguem
na veia cava inferior. A veia porta é formada pelas veias mesentérica superior, esplênica, e drena o sangue das
veias gástrica esquerda – que possui afluentes esofágicas a nível da junção gastroesofágica – e gástrica direita.
As veias esofágicas formam um plexo anastomótico que drena sangue para a veia porta, que desagua na cava
inferior e para o sistema ázigos, que desagua na cava superior
Ruptura constitui a principal complicação das varizes do esôfago, como ocorre em pacientes cirróticos (cerca
de 1/3 deles morre por hemorragia digestiva
pequenas hemorragias recorrentes ao longo da mucosa do esôfago podem levar a anemia (em alguns, anemia
pode ser o primeiro sinal de varizes do esôfago)

No Brasil, as causas mais comuns de varizes do esôfago são

• Cirrose hepática
• Forma hepatoesplênica da esquistossomose mansoni
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Trombose da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari)
• Trombose da veia porta
• Compressão da veia porta por tumores
Mecanismos que provocam hemorragia
• Vasos ingurgitados e mais próximos da mucosa adelgaçada estão sujeitos a traumatismos e ruptura por
alimentos sólidos e ásperos.
• Pequenos vasos presentes na lâmina própria permanecem também congestos e são os que mais
facilmente se rompem na luz do esôfago, nos casos de pequenas ulcerações superficiais do epitélio de
revestimento, que geralmente se apresenta atrófico.
• Elevação súbita da pressão venosa portal,
• Erosão péptica ou ulceração da mucosa por refluxo do conteúdo gástrico (as varizes parecem alterar o
funcionamento do esfíncter esofagogástrico.

Lesões traumáticas
Síndrome de BOERHAAVE
Perfuração espontânea (síndrome de Boerhaave) por aumento brusco da pressão esofágica, embora rara, é a
mais grave das rupturas do tubo digestivo, pois leva à morte em 100% dos casos quando não é tratada
precocemente.

A lesão é mais frequente em homens e ocorre, em geral, na parede lateral esquerda, logo acima do diafragma

• Alimentação copiosa, ingestão exagerada de bebidas alcoólicas

• Perfuração do esôfago secundária a outras doenças (úlceras, neoplasias, esofagites graves)
• Ferimentos por arma de fogo, faca ou acidentes automobilísticos.
• Tosse violenta ou vômitos repetidos que forçam a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago de
maneira brusca
• Complicação de procedimentos endoscópicos rotineiros
• Cirurgias endoscópicas (mucosectomia, dissecção da submucosa)
• Procedimentos endoscópicos para dilatação do esôfago
• Perfuração por instrumentos é mais comum no estreitamento cricofaríngeo, que se mantém fechado
devido à contração tônica do músculo inferior da faringe

Esofagite
Processo inflamatório do esôfago, centralizado na mucosa e submucosa. Classificamos assim como
classificamos os processos inflamatórios, em agudos e crônicos.
• Agudas
o Infiltrado inflamatório NEUTROFÍLICO
o Edema da mucosa (espongiose)
o Erosão e/ou úlceras
▪ Erosão (solução de continuidade do epitélio)
▪ Quando o processo atinge a muscular da mucosa é considerado úlcera, caracterizando
o aspecto mais grave da esofagite aguda.
o A inflamação pode ser circunscrita ou difusa e adquire os aspectos catarral, fibrinoso,
purulento e/ou ulcerativo.
• Crônicas
o Infiltrado inflamatório mononuclear (linfócitos, macrófagos)
o Hiperplasia epitelial (tempo suficiente para o organismo organizar sua resposta)
o Fibrose da parede (processo destrutivo e organização do colágeno)
▪ Estreitamento da luz e estenose do esôfago

O processo de inflamação crônica da mucosa esofágica pode evoluir para metaplasia, displasia e até neoplasia.

Causas
Esofagite aguda pode ser causada por
• Bactérias (estafilococos, estreptococos, salmonelas etc.)
• Vírus (influenza, herpes, citomegalovírus etc.)
• Fungos (Candida, Aspergillus etc.),
 • Irritantes: alimentos quentes, substâncias cáusticas
• Traumatismos (sondas)
• Uremia (compostos nitrogenados irritam os epitélios, pacientes com insuficiência renal crônica e outras
doenças renais)
Esofagites crônicas podem ser provocadas por
• Estase alimentar (estenose ou compressão do esôfago, megaesôfago etc)
• Esofagites crônicas específicas (tuberculose, sífilis etc.) são raras.
• Na doença de Crohn, as lesões são semelhantes às do intestino e podem provocar estenose ou fístulas.

Esofagite de refluxo
O refluxo de conteúdos gástricos no esôfago inferior é a causa mais frequente de esofagite. A condição clínica
associada é chamada de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Fatores protetores da mucosa

• Epitélio pavimentoso estratificado do esôfago resistente à abrasão dos alimentos, mas é sensível ao
ácido.
• Glândulas submucosas contribuem para a proteção da mucosa por meio da secreção de mucina e
bicarbonato.
• Tônus constante do esfíncter esofágico inferior previne o refluxo de conteúdos gástricos acídicos, os
quais estão sob pressão positiva e que de outro modo entrariam no esôfago.

Patogenia. O refluxo dos sucos gástricos é central para o desenvolvimento de injúria na mucosa na DRGE.
As condições que diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior ou aumentam a pressão abdominal
contribuem para a DRGE e incluem
• O uso de álcool e tabaco
• Obesidade
• Depressivos do sistema nervoso central
• Gravidez
• Ascite
• Hérnia do hiato
• Atraso no esvaziamento gástrico (p. ex. estenose pilórica)
• Volume gástrico aumentado
• Constipação crônica
• Em muitos casos, nenhuma causa definitiva é identificada.

Morfologia/achados anatomopatológicos
• Esofagite edematosa
• Esofagite erosiva
• Estenose péptica mural
• Esôfago de Barret (metaplasia glandular)
o Corantes para Barret: Alcian Blue, PAS, muscicanim; corantes específicos, comprovam a
presença de mucina
• Displasias
• Adenocarcinomas (esofagite de refluxo é um caminho para o desenvolvimento de neoplasias)

As complicações da esofagite de refluxo incluem ulceração esofágica, hematêmese, melena, desenvolvimento

de estrangulamento e esôfago de Barrett.

Esofagite Edematosa
• Edema do epitélio
• Hiperplasia de células basais
• Infiltrado inflamatório de leucócitos esparsos (eosinófilos) mesclados com o epitélio.
• Significa que o processo inflamatório está em atividade.
Esofagite Erosiva
• Ascensão das papilas conjuntivas do córion.
o O epitélio delgado → soluções de continuidade → erosões coalescentes (confluentes) → caso
atingirem a muscular da mucosa → úlceras pépticas ao nível do esôfago.

Estenose Péptica Mural

• Fibrose (indicativa de cronificação) da parede
o Retração e estreitamento do lúmen esofágico → estenose.

Esôfago de Barret
• Metaplasia: substituição do epitélio escamoso estratificado por epitélio colunar com células
caliciformes ou gástricas do tipo intestinal.
• No esôfago normal, a mucosa esofágica cinzenta e pregueada que abruptamente termina no que
chamamos de LINHA Z. dando lugar a a mucosa gástrica (mais rosada, vermelho viva, glandular, epitélio
simples).
• No esôfago de Barret: o nível correspondente a LINHA Z se encontra bem acima do usual.

A importância maior do EB reside nas suas complicações:

• Úlcera péptica (úlcera de Barrett), muitas vezes profunda e cuja evolução pode ser semelhante à da
úlcera péptica gástrica, com fibrose e estenose.
• Risco de malignização. O risco de adenocarcinoma do terço distal do esôfago no EB é 30 a 40 vezes
maior do que na população em geral

Características Clínicas. Entre as consequências esofágicas da DRGE, duas são mais importantes pela frequência
e pela morbidade: esofagite de refluxo e esôfago de Barrett. A DRGE é mais comum em adultos acima dos 40
anos de idade, mas também ocorre em bebês e crianças. Os sintomas clínicos mais comuns são disfagia, azia e,
menos frequentemente, uma regurgitação perceptível de conteúdos gástricos com sabor ácido.

Neoplasias
Benignas
Raras, sendo que leiomioma e papiloma são as neoplasias menos raras
• Tecido mesenquimal
o Leiomioma
o Fibroma
o Lipoma
o Hemangioma
• Tecido epitelial
o Papilomas
Malignas
As neoplasias malignas no esôfago são muito mais comuns do que as benignas. Como a maioria dos pacientes
permanece assintomáticas por longo tempo, em geral as lesões são diagnosticadas tardiamente e permitem
sobrevida curta. O câncer do esôfago é mais frequente em homens do que em mulheres (4:1)
A etiologia ainda não é totalmente conhecida, mas muitos fatores são apontados. Entre eles:
• Refluxo gastroesofágico e epitélio de Barrett, em adenocarcinomas;
• Baixo o consumo de frutas e vegetais e deficiência de vitaminas A, B e C;
• Alimentos estão contaminados com Aspergillus
• Quantidade elevada de nitrosaminas ou seus precursores, glicosamina
• Hábito de fumar e consumo de álcool
• Hábito de ingerir alimentos muito quentes, particularmente chá
• Fatores hereditários não estão demonstrados, embora sejam conhecidos casos familiares em até três
gerações sucessivas (doença celíaca ou com tilose - hiperceratose palmar e plantar)
• Estreitamentos, acalasia e divertículo
• Certos tipos do vírus do papiloma humano (HPV) papel na carcinogênese esofágica.

Carcinoma Epidermóide (Carcinoma de células escamosas)

• 60 a 70% dos casos o tumor localiza-se nas regiões distal e média do esôfago
• Mais comum em homens (4 a 6:1), o tumor aparece especialmente depois de 55 anos de idade.
• No carcinoma avançado, o tumor apresenta os seguintes modos de crescimento e aspectos
macroscópicos:
o Ulcerado, que é formado por lesão de bordas elevadas, irregulares e endurecidas, com
escavação central anfractuosa. Pode provocar hemorragia e, raramente, perfuração
o Anular, de crescimento predominantemente infiltrativo e em anel, ao longo da circunferência
do órgão, provocando disfagia progressiva
o Vegetante, que cresce principalmente para a luz do órgão, em geral como massa sólida,
lobulada e às vezes de aspecto nodular
o Infiltrante difuso, com tendência de crescimento predominante

Microscopia: carcinoma epidermoide, células escamosas, com grau de diferenciação:

• Grau I: bem diferenciado
• Grau II: diferenciação média
• Grau III: não consegue identificar nem que tipo de célula é aquela
o PIOR, quanto mais indiferenciado mais agressivo é o tumor

Quando In Situ (localizado apenas no epitélio), é o melhor dos casos, pois ainda não infiltrou em nenhum vaso,
então com uma excisão há a cura do paciente
Passou para a lâmina própria, já pode atingir vasos linfáticos e chegar a um linfonodo assim sistematizando a
doença.

Classificação TNM: diz o prognóstico e conduz o tratado do paciente.

• T: tamanho / qual camada está invadindo (quanto maior 0-4, pior)
• N: número de linfonodos com metástases (1 linfonodos já é ruim, porém quanto mais pior)
• M: metástases a distância
Metástases: 3 principais
• pulmão,
• adventícia
• adrenais.

Já quanto aos linfonodos, depende do 1/3 do esôfago:

• Proximal: região peri-cervial
• Médio: epi-brônquicos
• Distal: região abdominal

Após diagnóstico a expectativa de vida é de 6 meses, 5-10% dos pacientes chegam aos 5 anos

Adenocarcinoma
Predomínio em homens brancos e acima de 65 anos de idade
Acredita-se que tenha alguns fatores de risco em comum com o carcinoma epidermóide e com outros
diferentes deste ou do adenocarcinoma gástrico não cárdico.
Esôfago de Barrett associado a esofagite de refluxo é a principal condição de risco para adenocarcinoma do
esôfago; e nesses casos é comum encontrarem-se, no mesmo paciente, epitélio de Barrett, displasia e
adenocarcinoma, indicando a sequência evolutiva da lesão.
Pacientes com esôfago de Barrett têm risco 40 vezes maior de desenvolver adenocarcinoma de esôfago do que
a população em geral; apesar desse risco elevado, a maioria dos pacientes com esôfago de Barrett não morre
por câncer do esôfago. Entre outros fatores de risco incluem-se tabagismo e obesidade.
Em grande número desses tumores, contudo, não se identifica qualquer lesão precursora nem os pacientes
têm história pregressa de doença de refluxo gastroesofágico

Adenocarcinoma do Cárdia:
• 1/3 inferior
• Principal fator de risco é refluxo
• Nos EUA, ultrapassou o carcinoma de células escamosas, principalmente devido a obesidade e a
geração atual fuma menos e bebe menos destilados diminuindo a incidência do células escamosas
• Prognóstico ainda pior

○ A partir do epitélio de Barret

• Invasão de carcinomas gástricos fúndicos.
o Se é tumor gástrico, usualmente vai ser adenocarcinoma (adeno → glandular).
• Glândulas mucosas, submucosas
o Eventualmente, algumas glândulas mucosas e submucosas do esôfago, ainda que não venham
de um epitélio de Barret, podem se tornar displásicas e neoplásicas dando origem a carcinoma.

História natural: Edema de mucosa → erosão → fibrose e estenose → metaplasia glandular no 1/3 inferior
(metaplasia de Barret - aumenta em 40x as chances de adenocarcinoma) → displasias → adenocarcinoma
(GENOMA ALTERADO, mutação, lesão pré-cancerosa) → invasão