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APG 24

Anatomia do Peritonio e Cavidade Peritoneal

O peritônio é a maior membrana serosa do corpo; é constituído de uma camada

de epitélio simples pavimentoso (mesotélio) com uma camada de sustentação
de tecido conjuntivo subjacente. O peritônio é dividido em peritônio parietal,
que reveste a parede da cavidade abdominal pélvica, e peritônio visceral ou
serosa, o qual recobre alguns órgãos na cavidade. O delgado espaço entre as
porções parietal e visceral do peritônio, chamado cavidade peritoneal, contém
líquido seroso lubrificante. Em algumas doenças, a cavidade peritoneal pode ser
distendida pelo acúmulo de vários litros de líquido, um distúrbio denominado
ascite.

Alguns órgãos estão encostados na parede posterior do abdome e não se

projetam para a cavidade peritoneal. Esses órgãos são denominados órgãos
retroperitoneais (retro = atrás). Alguns deles, como os colos ascendente e
descendente, o duodeno e o pâncreas, são cobertos por peritônio apenas nas
superfícies anteriores. Outros órgãos retroperitoneais são separados do
peritônio por gordura e não há peritônio sobre eles, como os rins e as glândulas
suprarrenais.

Ao contrário do pericárdio e da pleura, que recobrem uniformemente o coração

e os pulmões, o peritônio tem grandes pregas cheias de gordura onde o
mesotélio se reflete do peritônio parietal para o peritônio visceral ou do
peritônio visceral de um órgão par ao de outro. As pregas unem os órgãos uns
aos outros e às paredes da cavidade abdominal. Eles também contém os vasos
sanguíneos, vasos linfáticos e nervos que suprem os órgãos abdominais. Existem
cinco pregas peritoneais principais: omento maior, ligamento falciforme, omento
menor, mesentério e mesocolo.

O omento maior, uma grande prega peritoneal, pende sobre o colo transverso e
as alças do intestino delgado como um “avental adiposo”. O omento maior é
uma lâmina dupla que se dobra sobre si mesma, produzindo quatro camadas ao
todo. A partir das fixações ao longo da curvatura maior do estômago e da parte
inicial do duodeno, o omento maior estende-se para baixo anteriormente ao
intestino delgado, depois faz uma curva, estende-se para cima e fixa-se ao colo
transverso.

Clarissa Leal
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Normalmente, o omento maior tem uma quantidade considerável de tecido

adiposo. Os muitos linfonodos do omento maior provem macrófagos e
plasmócitos produtores de anticorpos, que ajudam a combater e a conter
infecções do trato GI.

O ligamento falciforme fixa o fígado à parede anterior do abdome e ao

diafragma. Esse remanescente do mesentério ventral do embrião foi o trajeto da
veia umbilical desde o cordão umbilical até a veia cava inferior no feto. O fígado
é o único órgão do sistema digestório que está fixado à parede anterior do
abdome.

O omento menor origina-se como uma prega anterior da serosa do estômago e

do duodeno. Sustenta o estômago e o duodeno a partir do fígado. É a via
seguida por vasos sanguíneos que entram no fígado e contém a veia porta do
fígado, a artéria hepática comum e o ducto colédoco, além de alguns linfonodos.
Outra prega do peritônio, chamada de mesentério (mes = meio), tem forma de
leque e une o jejuno e o íleo do intestino delgado à parede posterior do
abdome. É a maior prega peritoneal e geralmente tem bastante gordura, o que
contribui muito para o abdome volumoso dos indivíduos obesos. Estende-se a
partir da parede posterior do abdome, envolve quase todo o comprimento do
intestino delgado e volta à origem, formando uma estrutura com duas camadas.
Entre as duas camadas há vasos sanguíneos (ramos e tributários da artéria e da
veia mesentérica superiores), vasos linfáticos e linfonodos associados ao jejuno e
ao íleo. Para que a cavidade abdominal comporte todo o intestino delgado e seu
grande mesentério, ambos são pregueados juntos, como um leque, de modo a
se tornarem mais compactos.

Duas pregas separadas de peritônio, denominadas mesocolo, unem o colo

transverso (mesocolo transverso) e o colo sigmoide (mesocolo sigmoide) à
parede abdominal posterior; essas pregas conduzem os vasos sanguíneos (vasos
mesentéricos superiores e inferiores) e os vasos linfáticos até o intestino. O
mesentério e o mesocolo mantém o intestino frouxamente no lugar, permitindo
grande movimento à medida que as contrações musculares misturam e
deslocam o conteúdo intestinal ao longo do trato GI.

Uma causa comum de peritonite, inflamação aguda do peritônio, é a

contaminação do peritônio por microrganismos infecciosos, que pode ser
causada por feridas acidentais ou cirúrgicas na parede do abdome, ou por
perfuração ou ruptura de órgãos abdominais.

Clarissa Leal
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Por exemplo, o acesso de bactérias à cavidade peritoneal através de uma

perfuração intestinal ou ruptura do apêndice pode causar uma forma aguda de
peritonite, com risco de vida. Um tipo menos grave (mas doloroso) de peritonite
pode ser consequência do atrito entre superfícies peritoneais inflamadas. O
aumento do risco de peritonite é preocupante principalmente nas pessoas que
necessitam de diálise peritoneal, procedimento em que o peritônio é usado para
filtrar o sangue quando a função renal é inadequada.

Obstrucao Intestinal

A obstrução intestinal do trato GI pode ocorrer em qualquer nível, mas o

intestino delgado está mais frequentemente envolvido por causa de sua luz
relativamente estreita. Coletivamente hérnias, aderências intestinais e vólvulos
representam 80% das obstruções mecânicas. As manifestações clínicas da
obstrução intestinal incluem dor e distensão abdominais, vômito e constipação.

Hernias

Uma hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por
um defeito em suas paredes circundantes. Embora uma hérnia possa ocorrer em
vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente envolvem a parede
abdominal, em particular a região inguinal. As hérnias da parede abdominal
ocorrem apenas em locais onde a aponeurose (membrana que envolve músculo)
e a fáscia (lâmina) não são cobertas por músculo estriado. Esses locais mais
comumente incluem as áreas inguinal, femoral e umbilical, a porção inferior da
linha semilunar e locais de incisões anteriores. O denominado colo ou orifício de
uma hérnia é localizado na camada musculoaponeurótica mais interna, enquanto
o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo. Não existe
relação consistente entre a área do defeito da hérnia e o tamanho do saco
herniário. A prevalência de hérnias aumenta com a idade, particularmente para
as hérnias inguinal, umbilical e femoral. A probabilidade de estrangulamento e a
necessidade de hospitalização também aumentam com o envelhecimento.

A hérnia redutível é quando seus conteúdos podem ser reposicionados por

entre a musculatura circundante, e é irredutível ou encarcerada quando não
pode ser reduzida. Uma hérnia estrangulada tem suprimento sangüíneo
comprometido para seus conteúdos, o que é uma complicação grave e
potencialmente fatal. Ocorre estrangulamento com mais frequência nas hérnias
grandes que têm pequenos orifícios.

Clarissa Leal
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Nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a

drenagem venosa, ou ambos para os conteúdos do saco herniário. Adesões
entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco podem
proporcionar um ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da
hérnia e predispõe à obstrução intestinal e ao estrangulamento.

Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as camadas da parede

abdominal, enquanto uma hérnia interna é uma protrusão do intestino através
de um defeito na cavidade peritoneal. Uma hérnia interparietal ocorre quando
o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede
abdominal. A maioria das hérnias da parede abdominal pode ser separada em
hérnias inguinais e ventrais.

Qualquer fraqueza ou defeito na parede abdominal pode permitir a protrusão

de uma bolsa de peritônio revestida por serosa chamada de saco herniário.
Hérnias adquiridas tipicamente ocorrem anteriormente, através dos canais
inguinal e femoral, umbigo ou em locais onde há cicatrizes cirúrgicas, e são
comuns, ocorrendo em até 5% da população. Elas são a causa mais frequente de
obstrução intestinal em todo o mundo, e são a terceira maior causa de obstrução
nos EUA. A obstrução ocorre geralmente devido à protrusão visceral (herniação
externa) e está mais frequentemente associada a hérnias inguinais, as quais
tendem a apresentar orifícios estreitos e sacos largos. As alças do intestino
delgado estão tipicamente envolvidas, mas o omento ou o intestino grosso
também se projetam, e qualquer um desses pode ficar aprisionado. A pressão no
colo da bolsa pode prejudicar a drenagem venosa da víscera aprisionada. A
estase e edema resultantes aumentam o volume da alça herniada, levando a um
aprisionamento permanente (encarceramento) e, ao longo do tempo,
comprometimento arterial e venoso (estrangulamento) e infarto.

Hérnia abdominal é o escape (protrusão) parcial ou total de um ou mais órgãos

por um orifício que se abre, por má formação ou por enfraquecimento nas
camadas de tecido protetoras dos órgãos internos do abdômen. A hérnia de
parede abdominal ocorre também por uma falha da parede abdominal onde
algum conteúdo intra-abdominal se projeta através desse orifício ou defeito para
um espaço não apropriado.

Clarissa Leal
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Localizacoes mais Comuns

Epigástrica; femoral; incisional; inguinal; lombar; spiegel; umbilical.

Redutibilidade

As hérnias na parede abdominal são classificadas em redutíveis ou irredutíveis.

As hérnias redutíveis de projetam através do orifício (ou defeito herniário) e
retornam ao local de origem dentro do abdome. Já as irredutíveis são aquelas
que não retornam ao ponto anatômico de origem e podem assim se tornar
encarceradas ou estranguladas quando existe comprometimento do suprimento
vascular desde conteúdo herniário.

Tipos de Hernias

➡ Hérnias Epigástricas: A hérnia epigástrica é qualquer protrusão que ocorra

na topografia epigástrica, ou seja, entre o umbigo e o apêndice xifoide,
(estando em geral distantes 5 a 6 cm do umbigo) devido à um defeito na linha
média do abdome, como resultado do afastamento dos músculos retos
abdominais localizados na parte anterior e central do abdômen. Corresponde
a 3% das hérnias, e é 6 vezes mais comum em homens, ocorrendo
frequentemente entre os 20 e 50 anos de idade, são pequenas e múltiplas em
20% dos casos. A causa mais comum é a adquirida, associado a esforço físico
e gestações repetidas.

➡ Hérnias Umbilicais ou para-umbilicais: A hérnia umbilical é a protrusão

através de um defeito aponeurótico na cicatriz umbilical. Elas aparecem em
volta do umbigo e, geralmente, são causadas pela passagem de alguma alça
intestinal através do tecido muscular. Sua incidência é maior nos bebês e
podem desaparecer espontaneamente, estima-se que 10% das crianças
nascem com hérnia umbilical. Em adultos representam 6% das hérnias de
paredes abdominais, mais comum em mulheres (3:1) entre a quinta e sexta
década de vida. As hérnias dos adultos não resultam da persistência das
hérnias infantis, em 90% dos casos ocorrem por um defeito adquirido pelo
enfraquecimento gradual do tecido cicatrizar umbilical, podendo aumentar ao
longo do tempo. São situações que provocam o aumento da pressão da
parede abdominal: obesidade, gestação, atividades físicas, tumores
abdominais, ascite etc.

Clarissa Leal
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➡ Hérnias Inguinais: As hérnias inguinais são classificadas como diretas ou

indiretas. O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno
obliquamente em direção ao anel inguinal externo e por fim para o escroto.
Em contrapartida, o saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora
e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e vasos epigástricos
inferiores. A hérnia inguinal pode ser congênita ou adquirida. Surgem na
virilha (zona de junção entre a coxa e a parte inferior do abdômen). Nos
homens, os testículos se formam dentro do abdome e somente depois se
deslocam para a bolsa escrotal, através do anel inguinal. A hérnia então pode
estender-se até os testículos provocando a hérnia inguinoescrotal. Nas
mulheres, o conteúdo dessa estrutura é formado pelo ligamento redondo,
uma das estruturas de sustentação do útero. Este ponto anatômico resulta em
uma área de fraqueza da parede abdominal, se associando a condições que
cursem com aumento da pressão intra-abdominal, como tosse crônica
atividades físicas, obesidade etc. As hérnias inguinais correspondem a 70%
das hérnias, sendo mais frequente em homens que em mulheres.

➡ Hérnia Femoral: Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, que é
limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de
Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato
iliopúbico e do ligamento de Cooper (lacunar). Uma hérnia femoral produz
uma massa ou protuberância abaixo do ligamento inguinal. A hérnia femoral
corresponde à 5% dos casos e é sempre de etiologia adquirida. A incidência
da hérnia femoral aumenta com a idade devido à atrofia muscular própria do
envelhecimento. Atinge idades entre os 40 e 70 anos, com pico de incidência
durante a 6º década. O canal femoral tem forma de cone de 1 a 2 centímetros,
por onde passam os vasos femorais, localizado logo abaixo do ligamento
inguinal, na virilha. São três vezes mais comuns em mulheres, pois nelas o
canal é mais largo quando em comparação aos homens.

➡ Hérnia Incisional: A hérnia incisional é aquela que se origina através de uma

incisão abdominal prévia e quando não tratadas tendem a aumentar
progressivamente, como resultado de uma tensão excessiva e cicatrização
inadequada, associando-se a infecção no local. De todas as hérnias
encontradas, as hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis de
tratar. Sua incidência depende de vários fatores, como obesidade, cirurgias
ginecológicas ou de urgências, é mais predominante no sexo feminino e varia
sua incidência na faixa etária entre 30 e 60 anos de idade. A localização mais
frequente são as incisões medianas infra-umbilicais.

Clarissa Leal
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➡ Hérnia Lombar: As hérnias lombares são defeitos raros, representando 2%

das hérnias, surgindo através de falha na parede abdominal póstero-lateral,
podendo ser congênitos (associados a defeitos ou má formações
musculoesqueléticas) ou adquiridos (associados a traumas, infecções, alto ou
baixo índice de massa corporal, idade, doenças crônicas debilitantes e atrofia
muscular). É dividida em hérnia lombar inferior (de Petit) ou superior (de
Grynfeltt). A primeira tem como limite anatômico inferior a crista ilíaca, lateral
a margem posterior do músculo oblíquo externo e posterior a margem
anterior do músculo grande dorsal. A segunda limita-se superiormente pela
12ª arco costal, medialmente pelo músculo da espinha e lateralmente pela
margem posterior do músculo obliquo interno.

➡ Hérnia de Spiegel: A hérnia de Spiegel ocorre através da fáscia de Spiegel,

que é composta da camada aponeurótico entre o músculo reto medialmente
e a linha semilunar lateralmente. São hérnias raras (0,1 a 2% de todas as
hérnias) localizados através de defeitos na aponeurose de Spiegel, limitada
pela linha semilunar de Douglas e pela borda lateral do músculo reto
abdominal. São mais frequentes em mulheres idosas, com diâmetro menor
que 2 cm em 57% dos casos. Também pode ser congênito ou adquirido
(mais comum).

➡ Hérnia interparietal: As hérnias interparietais são raras e ocorrem quando o

saco herniário se localiza entre camadas da parede abdominal. Essas hérnias
ocorrem mais em incisões prévias.

Hernias Ventrais

A hérnia ventral é definida por uma protrusão através da fáscia da parede

abdominal anterior. Esses defeitos podem ser categorizados como espontâneos
ou adquiridos, ou por sua localização na parede abdominal. Hérnias
epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo, hérnias umbilicais
ocorrem no umbigo, e hérnias hipogástricas são raras hérnias espontâneas que
ocorrem abaixo do umbigo na linha média. Hérnias adquiridas ocorrem
tipicamente após incisões cirúrgicas e são portanto denominadas hérnias
incisionais. Embora não seja uma hérnia verdadeira, a diástase dos retos pode
apresentar-se como uma protrusão da linha média.

Clarissa Leal