Síntese:

Aula 1 – Neoplasia e Proliferação – Colo Uterino

1 - Explicar o conceito de anastomose e como ela acontece entre vasos sanguíneos; (Tortora,
p.735)

Anastomoses
A maioria dos tecidos do corpo recebe sangue de mais de uma artéria. A união dos ramos
de duas ou mais artérias que irrigam uma mesma região do corpo é chamada anastomose (ver
Figura 21.21C). As anastomoses entre as artérias constituem vias alternativas para o sangue chegar
a um tecido ou órgão. Se o fluxo sanguíneo for interrompido por um curto período de tempo
quando movimentos normais comprimem um vaso, ou se o vaso for bloqueado por uma doença,
lesão ou cirurgia, então a circulação para essa parte do corpo não é necessariamente
interrompida. A via alternativa de fluxo sanguíneo para uma parte do corpo por meio de uma
anastomose é conhecida como circulação colateral. As anastomoses também podem ocorrer
entre veias e entre arteríolas e vênulas. As artérias que não se anastomosam são conhecidas
como artérias terminais. A obstrução de uma artéria terminal interrompe a irrigação sanguínea a
todo um segmento de órgão, provocando necrose (morte) desse segmento. Vias alternativas de
sangue também podem ser fornecidas por vasos sem anastomose que irrigam uma mesma região
do corpo.
Uma anastomose pode naturalmente estar presente em um órgão particular; exemplos
específicos são o coração do feto, no qual os átrios direito e esquerdo estão em comunicação
um com o outro, ou as anastomoses arterio-venosas, veno-venosas e arterio-arteriais. Em outras
circunstâncias, uma anastomose pode ser anormal ou patológica (como ocorre, por exemplo, no
caso de forame oval patente ou fístulas arteriovenosas).

Anastomoses fisiológicas
As anastomoses fisiológicas estão naturalmente presentes em nosso corpo e não causam
danos; na verdade, eles são indispensáveis para permitir a comunicação de distritos ou órgãos
que de outra forma estariam isolados uns dos outros. Entre estes, os mais conhecidos são, muito
provavelmente, as anastomoses presentes no sistema circulatório. De fato, existem muitas
anastomoses naturalmente presentes nos vasos arteriais e venosos. A tarefa das anastomoses dos
vasos sanguíneos é garantir a circulação sanguínea, mesmo no caso de estenose ou oclusão dos
grandes vasos de que derivam as anastomoses. Portanto, esses links podem ser considerados uma
espécie de by-pass natural. Não é por acaso que as anastomoses arteriais são particularmente
numerosas nos órgãos abdominais, no nível coronariano e nas áreas articulares.

Anastomoses patológicas
As anastomoses patológicas - como podem ser facilmente deduzidas a partir de seu próprio
nome - são uniões e ligações patológicas que são formadas entre órgãos, vasos sanguíneos, ou
entre cavidades internas e pele; como regra, essas anastomoses não devem estar presentes e sua
formação causa danos ao organismo. Para indicar diferentes tipos de anastomoses patológicas, o
termo "fístulas" é preferencialmente usado. Os últimos, na verdade, são definidos como canais
anômalos que conectam várias áreas anatômicas adjacentes que, em condições fisiológicas,
devem ser separadas umas das outras.
Entre os diferentes tipos de anastomoses patológicas mais conhecidas, lembramos: Fístulas
anorretais; Fístulas retovaginais; Fístulas ureter-vaginais; Fístulas vesico-vaginais; Fístulas do colo do
útero; Fístulas broncofágicas; Fístulas do sistema digestivo; Fístulas dentários.
Naturalmente, o tipo e a gravidade dos sintomas que podem ocorrer após a formação
dessas fístulas dependem do tipo de anastomose patológica que veio a ser criada, assim como a
estratégia terapêutica que você decide realizar dependerá da causa desencadeante.
anastomose, sua gravidade e os distritos anatômicos afetados. No entanto, para informações
mais detalhadas sobre isso, recomendamos a leitura do artigo dedicado já neste site "Fístula:
sintomas, complicações e terapia".

Anastomose Cirúrgica
A anastomose cirúrgica é um tipo particular de anastomose produzida artificialmente pelo
médico durante a execução de um procedimento cirúrgico específico; Por esse motivo, também
é chamado de anastomose artificial. Geralmente, as anastomoses cirúrgicas são realizadas para
conectar órgãos ocos, como vasos sanguíneos, intestinos, brônquios, ureteres, etc. A anastomose
cirúrgica, geralmente, é usada para unir dois órgãos ocos ou partes do mesmo, a fim de retomar a
função normal - previamente interrompida - desse mesmo órgão. Anastomoses cirúrgicas podem
ser realizadas pelo médico de diferentes maneiras e com diferentes técnicas, dependendo dos
distritos anatômicos que você pretende colocar em comunicação e de acordo com o objetivo
que você pretende alcançar.
Entre os diferentes tipos de anastomoses cirúrgicas que podem ser realizadas, lembramos a
anastomose ileo-anal,
anal, realizada para conectar o íleo e o ânus (para informações mais detalhadas
sobre isso, veja o artigo "Ileostomia")
stomia") e anastomose gastro
gastro-entérica,
entérica, realizada para conectar o
estômago ao intestino (por exemplo, bypass gástrico para indivíduos obesos ou gastro gastro-entero-
anastomose em caso de tumores gástricos).

2 - Descrever a anatomia do genital feminino intern

interno; (Moore, p.566)

a) Relações com peritônio: divisão do lig. largo do útero e conteúdo do lig. suspensor do ovário;
O útero é parcialmente revestido pelo peritônio. Quando o peritônio se reflete a partir do
útero para o reto e para bexiga, duas pregas são fformadas:
ormadas: a bolsa ou escavação reto-uterina
reto
(de Douglas) e a bolsa ou escavação vesicouterina, respectivamente. Vários ligamentos
peritoneais sustentam o útero e o mantêm no lugar: ligamento largo, ligamento redondo,
ligamento cardinal, ligamento útero sacr
sacro e ligamento pubocervical.
O ovário, a tuba uterina e grande parte do útero estão recobertos pelo peritônio. Na
margem superior do Lig. largo do útero encontra
encontra-sese a tuba uterina, e em sua face posterior, o
ovário que é fixado ao Lig. largo por meio de uma estrutura peritoneal própria, em forma de faixa,
o Lig. útero ovárico (lig. próprio do ovário). Estas estruturas de tecido conjuntivo, recobertas pelo
peritônio têm, em relação aos órgãos genitais, a mesma função que os mesentérios no sistema
digestório e são, portanto,, denominadas de modo análogo: mesovário (para o ovário);
mesossalpinge (para a tuba = salpinge); mesométrio (para o útero).

b) A irrigação do útero: trajeto da a. uterina e sua ramificação (vaginal e ascendente);

O útero é irrigado principalmente
ipalmente pela artéria uterina, que emerge da artéria ilíaca interna.
O ramo superior da artéria uterina supre o corpo e o fundo, enquanto o ramo inferior irriga o colo
do útero. O sangue venoso do útero é drenado através do plexo venoso uterino para a vei veia
ilíaca interna.
c) A irrigação do ovário: trajeto da a. ovárica e sua ramificação;

Os ovários recebem seu suprimento arterial das artérias ovarianas, que emergem da aorta
abdominal. Esses vasos sanguíneos alcançam as gônadas percorrendo um trajeto dentro dos
ligamentos suspensores. O sangue venoso dos ovários é drenado pelo plexo pampiniforme. Essas
veias posteriormente se fundem para formar as veias ovarianas. A veia ovariana direita drena
para a veia cava inferior, enquanto a veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda.
d) A irrigação na mesossalpinge/mesovário: anastomose arterial - a. uterina e a. ovárica;

A tuba uterina recebe suprimento arterial das artérias uterina e ovariana. A primeira é um
ramo da artéria ilíaca interna e a segunda emerge da aorta abdominal. A drenagem venosa das
tubas uterinas é mediada pelas veias tubárias. Estas drenam para os plexos venosos: uterino e
pampiniforme.
e) Trajeto da drenagem linfática do colo do útero aos linfonodos ilíacos e sacrais; cisterna do
quilo; ducto torácico (via metástase).
A drenagem linfática do útero ocorre para os linfonodos lombares, inguinais superficiais,
ilíacos (internos e externos) e sacrais. A linfa dos órgãos abdominais chega aos troncos linfáticos
lombares (direito e esquerdo) e intestinais, passando pelos linfonodos ao redor dos grandes vasos
abdominais. Estes troncos se unem na cisterna do quilo (cisterna chyli), formando o ducto
torácico. Este grande vaso linfático se esvazia no sistema circulatório venoso, na junção entre a
subclávia esquerda e as veias jugulares internas.
A drenagem linfática da pelve se parece muito com a do abdômen. A linfa das vísceras
pélvicas chega aos linfonodos ilíacos comuns após passar por outros linfonodos (ilíacos externos,
ilíacos internos e sacrais), localizados junto aos grandes vasos sanguíneos pélvicos. Os troncos
linfáticos lombares coletam subsequentemente a linfa dos linfonodos ilíacos comuns.
3 - Definir neoplasia e explicar a nomenclatura (“oma"; sarcoma; carcinoma); explicar as
características de distinção de tumores malignos e benignos; explicar as vias de proliferação;
Explicar a disseminação vascular e realojamento das células tumorais; destacar o papel da
imuno-histoquímica como auxiliar no diagnóstico; (Robbins, cap. 6, 189-196, 222-223)

 Tumor: aumento de volume das células. (Pensar em inflamação) (massa)

 Neoplasia: proliferação de células de um clone mutado. Vai gerar um tumor (exceto
linfoma) pode ser benigna ou maligna. De um clone mutado que se prolifera.
 Hiperplasia: Aumentou a célula (volume) não é um tumor. Não há mutações, algum
estímulo faz as células se proliferarem.
 Câncer: neoplasia maligna. Todo câncer é uma neoplasia, mas nem toda neoplasia é um
câncer.
Nomenclaturas:
 Rabdomiossarcoma: (sarcoma é neoplasia maligna de origem mesenquimal), rabdo
músculo esquelético e mio músculo.
 Adenocarcinoma:
 Carcinoma: (neoplasia maligna de origem de tecido epitelial).
 Adeno: glandular.
 Lipoma: (benigno).
*Gordura:
OMA neoplasia benigna. (Exceto linfoma que é maligno, melanoma também)
● In Cito: no local.
● Invasivo: se invade outras Camadas.
Estadiamento (TNM)
● T Tamanho (não em número, mas em extensão) (T1 in cito, T2 invadindo, T3 e T4 em outros
órgãos) (de massa primária)
● N linfonodo (N0 sem metástase em linfonodo, N1 se tem. Pode chegar em N2)
● M Metástase em outros órgãos que não o linfonodo. (M0, M1)
O estadiamento pode ser: clínico, radiológico e patológico (definitivo).

Diferença entre benigno e maligno:

Benigno Maligno

No tecido Pode infiltrar tecidos

Regular e bem delimitado Mal delimitado

Mais homogêneo (fibroso) Neoangiogênese - hemorragia- mais

heterogêneo
 Necrose tumoral graças ao rápido
crescimento.

Não tem metástase Metástases

Disseminação Vascular e Realojamento de Células Tumorais:

Quando em circulação, as células tumorais são vulneráveis à destruição pelas células
imunes do hospedeiro. Na circulação sanguínea, algumas células tumorais formam êmbolos por
agregação e adesão aos leucócitos circulantes, particularmente plaquetas; a agregação das
células tumorais proporciona, portanto, alguma proteção contra as células efetoras antitumorais
do hospedeiro. A maior parte das células tumorais, porém, circulam como células únicas. O
extravasamento das células tumorais ou de êmbolos tumorais envolve a adesão ao endotélio
vascular, seguida pela saída através da membrana basal dentro do parênquima do órgão por
meio de mecanismos semelhantes àqueles envolvidos na invasão.
O local de extravasamento e a distribuição das metástases no órgão geralmente podem ser
previstos pela localização do tumor primário e sua drenagem vascular ou linfática. Muitos tumores
metastatizam-se para o órgão que apresenta o primeiro leito capilar que encontram após entrar
na circulação. Em muitos casos, porém, as vias naturais de drenagem não explicam a distribuição
das metástases. Como se ressaltou anteriormente, alguns tumores (p. ex., cânceres de pulmão)
tendem a envolver as suprarrenais com muita frequência, mas quase nunca se disseminam para o
músculo esquelético.
Apesar da “habilidade” de escapar de seus locais de origem, as células tumorais são
bastante ineficientes em colonizar órgãos distantes. Milhões de células tumorais são descartadas
diariamente, mesmo as dos pequenos tumores. Essas células podem ser detectadas na circulação
sanguínea e em pequenos focos na medula óssea, até em pacientes nos quais nunca se
desenvolvem lesões metastáticas macroscópicas. De fato, o conceito de dormência, que se
refere à sobrevivência prolongada das micrometástases sem progressão, é bem descrito no
melanoma e nos cânceres de mama e de próstata.
Embora os mecanismos moleculares de colonização estejam apenas começando a ser
revelados em modelos camundongos, um tema consistente parece ser o de que esses tumores
secretam citocinas, fatores de crescimento e proteases que agem sobre as células estromais
residentes, os quais por sua vez tornam o local metastático habitável para a célula cancerosa.
Com a melhor compreensão molecular dos mecanismos de metástase, a capacidade do clínico
para visá-las terapêuticamente será bem maior. Apesar das considerações precedentes, a
localização precisa das metástases não pode ser prevista em qualquer forma de câncer.

Diagnóstico:
A imunocitoquímica oferece um poderoso adjuvante ao exame histológico de rotina. A
detecção de citoqueratina por anticorpos monoclonais marcados com peroxidase aponta para
um diagnóstico de carcinoma indiferenciado, em vez de um grande linfoma celular. Da mesma
forma, a detecção de antígeno específico da próstata (PSA) em depósitos metastáticos por
coloração imuno-histoquímica permite o diagnóstico definitivo de um tumor primário na próstata.
A detecção imunocitoquímica de receptores estrogênicos permite prognosticar e direcionar a
intervenção terapêutica nos cânceres de mama.
A fluxocitometria é usada rotineiramente na classificação de leucemias e linfomas. Nesse método,
os anticorpos fluorescentes contra moléculas de superfície celular e antígenos de diferenciação
são usados para obter o fenótipo de células malignas. Ou seja, estudos de imuno-histoquímica e
fluxocitometria ajudam no diagnóstico e na classificação dos tumores porque diferentes padrões
de expressão da proteína definem diferentes entidades.

4 - Descrever lesão intraepitelial cervical - LIE (citopatologia), neoplasia intraepitelial cervical

(NIC) e carcinoma invasivo do colo do útero; estadiamento; (Robbins 717-720; Febrasgo, 853-863)

Lesão intraepitelial cervical - LIE (citopatologia): Tipos

 Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC):

A carcinogênese relacionada com o HPV começa com a alteração pré-cancerosa epitelial
denominada NIC, que geralmente precede o desenvolvimento de um câncer evidente por muitos
anos, por vezes décadas. Em consonância com essa ideia, a incidência de NIC atinge o ponto
máximo por volta dos 30 anos. A NIC normalmente começa com displasia de baixo grau (NIC I) e
progride para displasia moderada (NIC II) e, então, displasia grave (NIC III) ao longo do tempo;
entretanto, exceções foram relatadas, e alguns pacientes já têm NIC III quando a condição é
diagnosticada
icada pela primeira vez. Como as decisões sobre o manejo do paciente são de dois
níveis (ou seja, observação versus tratamento cirúrgico), esse sistema de classificação de três níveis
foi recentemente simplificado para um sistema de dois níveis, com NIC I renomeado para lesão
intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) e NIC II e NIC III combinados em uma categoria
denominada lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG).

 NIC I (Displasia Lese) é caracterizado por alterações displásicas no terço inferior do epitélio
escamoso e alterações coilocitóticas nas camadas superficiais do epitélio.
 NIC II (Displasia Moderada)
Moderada), a displasia estende-se
se para o terço médio do epitélio e toma
a forma de maturação retardada dos queratinócitos. Também está associ associada a alguma
variação na célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da cromatina nuclear e
presença de mitoses acima da camada basal que se estende para o terço médio do
epitélio. A camada superficial de células mostra alguma diferenciação e, ocasionalmente
ocasionalmente,
demonstra as alterações coilocitóticas descritas. O próximo estágio.
 NIC III (Displasia Acentuada e Carcionoma in situ) é marcado pela perda quase completa
de maturação, variação ainda maior na célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da
cromatina, orientação
ntação desordenada das células e mitoses normais ou anormais; essas
alterações afetam praticamente todas as camadas do epitélio. A alteração coilocitótica
geralmente está ausente.
 Carcinoma invasivo do colo do útero:
Os carcinomas do colo do útero mais c comuns
omuns são os carcinomas de células escamosas
(75%), seguidos por adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos mistos (20%) e carcinomas
neuroendócrinos de pequenas células (menos de 5%). Todos esses tipos de carcinomas são
causados por HPV.
O carcinoma de células
élulas escamosas tem um pico de incidência por volta dos 45 anos, 10
10-15
anos após a detecção do precursor NIC. Como já foi discutido, a progressão do NIC para
carcinoma invasivo é variável e imprevisível, e requer infecção por HPV, bem como mutações em
genes como LKB.
Os carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem na zona de transformação e
variam de focos microscópicos de invasão estromal até tumores exofíticos macroscópicamente
visíveis. Os tumores que circundam o colo do útero e penetram o estro
estroma
ma subjacente produzem
um colo do útero em barril, que pode ser identificado por meio de palpação direta. A extensão
para os tecidos moles paramétricos pode afixar o útero nas estruturas pélvicas vizinhas.

A probabilidade de disseminação para linfonodo

linfonodoss pélvicos relaciona-se
relaciona com a
profundidade da invasão tumoral e a presença de células tumorais em espaços vasculares. O
risco de metástases aumenta de menos de 1% para os tumores com menos de 3 mm de
profundidade para mais de 10% quando a invasão excede 3 mm. Com exceção dos tumores
incomuns que apresentam diferenciação neuroendócrina, que são uniformemente agressivos em
seu comportamento, os carcinomas cervicais são classificados com base em seu grau de
diferenciação escamosa.

 Estadiamento:
5 - Caracterizar a morfologia normal dos ovários, útero, endométrio, colo do útero, vagina e suas
relações no estudo ultrassonográfico via abdominal e transvaginal; (Kamaya,140-165)

Ovários
Ultrassonografia
 Exame entre o útero e a parede pélvica lateral;
o Os ovários geralmente são adjacentes aos vasos ilíacos internos.
 A medula é brandamente hiperecoica em comparação com o córtex hipoecoico;
 Folículo dominante no período periovulatório;
o Cumulus ooforus: nódulo ou cisto na margem do folículo dominante, representando
o óvulo maduro.
 O corpo lúteo pode apresentar um anel espesso e ecogênico;
o Doppler: parede vascular ou “anel”.
o Hemorragia comum.
 Focos ecogênicos comuns;
o Sem sombras, com 1-3 mm.
o Representam reflexos especulares das paredes de pequeninos cistos não resolvidos
ou pequenos vasos na medula.
 Doppler: onda arterial de baixa velocidade e baixa resistência;
 O volume (0,523 × comprimento × largura × altura) é mais preciso do que as medidas
individuais;
Útero
Miométrio
 Camada interna (zona juncional): delgada e hipoecoica, <12 mm;
 Camada média: espessa e homogeneamente ecogênica;
 Camada externa: camada delgada e hipoecoica, periférica aos vasos arqueados;
Endométrio
 Fase proliferativa;
o Início: linha ecogênica delgada.
o Espessamento hipoecoico progressivo (4-8 mm), aparência trilaminar clássica.
 Fase secretória;
o Maior ecogenicidade e espessamento até 16 mm.
 Fase menstrual;
o Início: áreas císticas no endométrio ecogênico, indicando a perda endometrial.
o Heterogeneidade progressiva com regiões císticas (sangue) e hiperecoicas (coágulos
ou endométrio degenerado).
Colo Uterino
Ultrassonografia
 Exame transabdominal;
o O muco presente no canal endocervical geralmente cria uma interface ecogênica.
o Na fase periovulatória, o muco cervical fica hipoecoico devido ao alto teor de fluido.
o Camada mucosa: ecogênica.
– A espessura e a ecogenicidade apresentam alterações cíclicas similares às observadas no
endométrio
o Camada submucosa: hipoecoica.
o Estroma cervical: intermediário a ecogênico.
 Exame transvaginal;
o O ângulo de insonação deve ser otimizado para a melhor visualização.
o As imagens podem ser melhoradas com o recuo parcial da sonda na porção medial
da vagina.
Ressonância Magnética (RM)
 Importante no estadiamento local do câncer cervical;
 Sinal intermediário e uniforme em imagens ponderadas em T1 (T1WI);
 Anatomia zonal em imagens ponderadas em T2 (T2WI);
o Canal endocervical: sinal alto.
o Estroma cervical: sinal predominantemente baixo, contíguo à zona juncional.
o Camada externa de músculo liso (presente de forma variável): sinal intermediário.
o Paramétrio: sinal de intensidade variável.
– O ligamento cardinal e os plexos venosos associados apresentam sinal alto.
– O ligamento sacrocervical apresenta sinal baixo.
Vagina
Ultrassonografia
 A US transabdominal com distensão da bexiga é a técnica padrão de diagnóstico por
imagem;
o Angulação caudal no exame longitudinal e transversal.
o A vagina é comumente observada na linha média, sagital, da pelve ou adjacente.
o O comprimento e a espessura da parede variam em resposta ao enchimento da
bexiga e do reto.
o A espessura combinada das paredes vaginais anteriores e posteriores não deve ser
superior a 1 cm no exame transabdominal com bexiga distendida.
o Aparência característica de três linhas paralelas.
– A mucosa é altamente ecogênica em sua região central e pode ser difícil visualizá-la caso
distendida pela bexiga cheia.
– As paredes musculares são moderadamente hipoecoicas.
 A US transperineal com bexiga não distendida é realizada para avaliação de prolapso
uterino ou em casos difíceis;
o A vagina, especialmente o canal vaginal, não é tão bem definida.
6 - Descrever usando a terminologia ultrassonográfica adequada os achados desses órgãos que
caracterizam alterações relacionadas ao câncer de colo uterino;

Imagens:
 Massa de partes moles:oles: hipoecoica ou isoecoica ± necrose
necrose;
 Hidro ou hematometrio a partir da obstrução cervical
cervical;
 A RM é a melhor modalidade para o estadiamento local e planejamento da radioterapia
radioterapia;
o Tumor: massa com sinal intermediário a elevado substituindo o estroma cervic cervical
escurecido nas sequências ponderadas em T2 T2.
o Acurácia superior ao estadiamento da FIGO para detecção do tamanho, extensão
parametrial, linfonodos
linfonodos.
 Emm mãos experientes, a ultrassonografia pode ser superior à RM para estadiamento local e
é mais amplamente disponível do que a RM RM;
 A PET/TC é a melhor modalidade para o estadiamento geral: doença nodal, metástases
hepáticas, ósseas e pulmonares
pulmonares;
 Estadiamento revisado da FIGO utiliza a informação obtida na imagem de TC ou RM;
citoscopia e sigmoidoscopia não são obrigatórias;

Principais diagnósticos diferenciais

diferenciais:
 Mioma cervical;
 Pólipo cervical;
 Câncer endometrial;
 Linfoma cervical primário
primário;
 Adenoma maligno/adenocarcinoma com desvio mínimo
mínimo;
 Carcinoma neuroendócrino/de pequenas células
células.

Patologia:
 Aproximadamente 80%-90% 90% são carcinomas escamosos
escamosos;
 Surgem na junção escamocolunar
escamocolunar;
 Lesões precursoras;
o Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus II-III.

Questões clínicas:
 Sangramento anormal, dor ou corrimento
corrimento;
 Detectado pela citologia de triagem com o esfregaço d
dee Papanicolau;
Papanicolau
o ± teste para HPV de alto risco
risco.
Características gerais:
 Melhor dica diagnóstica;
o Massa envolvendo o estroma cervical
cervical.

Achados Ultrassonográficos:
 Ultrassonografia em escala de cinza
cinza;
o Massa de partes moles, hipoecoica ou isoecoica ± necrose, menos comumente
hiperecoica.
o Massa estendendo-se se para a porção superior da vagina
vagina.
o Invasão da parede vesical posterior
posterior.
o Invasão da parede anterior do reto reto.
o Linfonodos aumentados
aumentados.
o Hidro ou hematometrio por obstrução cervical
cervical.
o Hidronefrose implica a a doença no estágio IIIB
IIIB.
 3D;
o Pode ser utilizada para avaliar o volume do tumor antes/depois da terapiaterapia.
 Doppler colorido/de amplitude
amplitude;
o Fluxo colorido interno abundante
abundante;
o Vascularização pode predizer resposta à terapia
terapia.
o Útil para detecção de tumores isoecisoecoicos.
 Ultrassonografia para guiar o tratamento
tratamento;
o Colocação de dispositivos de radioterapia intersticial
intersticial.
o Orientação para dilatação de estenose cervical/vaginal pós pós-radiação
radiação.

Achados na TC:
 TC-CC;
 Para o estadiamento do corpo inteiro: doença nodal, metásta
metástases
ses hepáticas, ósseas e
pulmonares;
 Menos sensível para o estadiamento local
local;
o Massa de partes moles ± necrose
necrose.
Achados na RM:
 T2WI;
o Tumor: massa de sinal intermediário a alto substituindo o estroma cervical escurecido.
– Pesquisar a ruptura do “anel” de estroma escurecido nas imagens axiais verdadeiras do colo.
 DWI;
o Tumor e linfadenopatia: sinal elevado em DWI com baixo ADC.
 T1WI C+;
o Tumores variáveis e menores apresentam maior realce do que os tumores maiores.
 Estudo de escolha para identificação de doença além do colo;
 Acurácia para o tamanho do tumor: 93%;
 Invasão parametrial: acurácia: 88%-97%, especificidade: 93%, valor preditivo negativo
(VPN): 94%-100%;
 Valor preditivo negativo elevado para invasão vesical e retal: 100%;
 Essencial para pacientes sendo consideradas para a traquelectomia (ressecção do colo);
 Ideal para o planejamento da radiação;

Achados na Medicina Nuclear:

 PET/TC;
o Estudo de escolha para o estadiamento do corpo inteiro, principalmente linfonodos.
o Pode reduzir as intervenções cirúrgicas desnecessárias/alterar a abordagem
terapêutica.
o Para o reestadiamento após terapia e seguimento.

Recomendações para Aquisição de Imagens:

 Melhor ferramenta para aquisição de imagens;
o RM é a melhor modalidade para estadiamento local e planejamento da radioterapia.
o Acurácia superior ao estadiamento da FIGO para o tamanho, extensão parametrial,
linfonodos.
o PET/TC é a melhor modalidade de estadiamento geral.
o Em mão experientes, a ultrassonografia pode ser superior à RM para estadiamento
local e é mais amplamente disponível do que a RM.
 Recomendações de protocolo;
o Otimizar o estudo de RM por.
– Obtenção de imagens perpendiculares ao colo.
– Distensão da vagina com gel hidrossolúvel.
7 - Descrever os achados e contribuições dos exames de imagem (USG, TC, RNM) para
diagnóstico e estadiamento de câncer de colo uterino; (Cerri, V.2, 1370-1374)
O estadiamento clínico do câncer cervical tem deficiências na avaliação de vários fatores
prognósticos importantes, incluindo tamanho do tumor, invasão parametrial e da parede pélvica
e avaliação de metástases linfonodais. A concordância entre o estadiamento cirúrgico e o clínico
tem sido relatada de 85,4%, 77,4%, 35,3% e 20,5% para os estádios IB, IB2, IIA e IIB, respectivamente.
Isso é um problema, pois a avaliação pré-tratamento precisa desses fatores prognósticos,
especialmente da presença de invasão parametrial, para ajudar a determinar a escolha
adequada do tratamento inicial, garantindo o melhor resultado para a paciente.
Existem duas opções de tratamento: cirurgia radical na fase inicial (IA, IB1 e IIA1) ou
quimioterapia e radioterapia primária para as pacientes com doença volumosa/ tumores > 4 cm
(IB2 IIA2) ou doença localmente avançada (estádio IIB ou superior).
Se uma paciente for submetida ao tratamento cirúrgico primário para um tumor que pelo
estadiamento clínico aparentava ser restrito ao colo, mas que depois foi encontrada invasão
parametrial e/ou linfonodos acome- tidos no exame histológico, a paciente necessitará de
quimioterapia adjuvante e radioterapia, levando ao aumento da morbidade.
A RNM é o método ideal para o estadiamento local, sendo superior para avaliar o tamanho
do tumor, invasão parametrial, extensão vaginal e extensão para parede pélvica.
Pacientes jovens, com tumores pequenos que desejam preservar a fertilidade, podem
realizar a traquelectomia radical, que tem taxas de recorrências semelhantes à cirurgia de
Wertheim-Meigs. A RM é um excelente método para definir critérios para traquelectomia: tumores
restritos ao colo, ≤ 2,0 cm, distando mais de 1 cm do orifício interno e sem linfonodos (Figura 69).
 Pacientes
cientes com tumores que
apresentam invasão do
paramétrio (IIB) já não são mais
candidatas ao tratamento
cirúrrgico
gico e sim ao tratamento
quimiorradioterápico. A avaliaça
ã̃o
do paramétrio é realizada com
uma sequên ncia
cia ponderada em
T2, axial fina (3-5 mm),
perpendicular ao colo uterino
(Figura 70). Por isso, essa é uma
das sequências mais importantes
na avaliação do estadiamento
local- regional, que pode ajudar
na determinação da conduta.

As características do cân
ncer
cer do colo u útero na RM são:
 T2: sinal intermediárrio,
io, hipersinal em relac
relação ao estroma
oma fibroso do colo (Figura 71);
 Difusão: restringe à difusão (Figura 72);
 T1 pós-contraste:
contraste: realce eé variável,
vel, a depender do componente de necrose/liquefaç
necrose/liquefacão da
lesão
o.. Geralmente hiperv
hipervascular
ascular nas fases precoces, hipovascular nas fases mais tardias
(Figura 73).
 A principal via de disseminação do tumor de colo é por contiguidade. O tumor pode
estender-se superiormente para o corpo uterino, inferiormente para a vagina, lateralmente para
os paramétrios e/ou para a parede pélvica, anteriormente para a bexiga e posteriormente para o
reto. Todas as estruturas acometidas devem ser mencionadas no relatório.
Estadiamento:
 I: tumor restrito ao colo. IA é um tumor microscópico e IB macroscópico. A partir de IB ele pode
ser avaliado por RM e aparecerá como uma lesão restrita ao colo.
 II: o estádio II é definido como o crescimento do tumor para além do colo do útero, mas sem
extensão para a parede lateral pélvica ou o terço inferior da vagina.
o IIA: invasão dos dois terços superiores da vagina sem invasão parametrial,
representados em T2 como in- terrupção segmentar do hipossinal da parede vaginal.
o IIB: tumor com invasão parametrial: a avaliação do pa- ramétrio deve ser realizada na
sequência ponderada em T2 axial fina perpendicular ao colo uterino observando- -se
descontinuidade da espessura total do anel estromal com baixo sinal em T2, com
nodularidades no contor- no cervical, bordas irregulares entre o tumor e o tecido
parametrial ou com a presença de massa no paramétrio envolvendo plexo vascular
periuterino (Figura 74).

Falso-positivo pode ocorrer por edema ou alterações inflamatórias peritumorais,

principalmente em tumores grandes e/ou pós-biópsia.
A presença do estroma cervical com baixo sinal em T2 com espessura > 3 mm exclui invasão
parametrial com uma especificidade de 96-99% e com valor preditivo negativo de 94-100%.
 III: é definido como extensão do tumor ao terço inferior da vagina e/ou parede lateral
pélvica.
o IIIa: tumor envolve o terço inferior da vagina, sem extensão à parede lateral pélvica
(Figura 75).
o IIIb: invasão da parede pélvica é representada na RM visualizando-se sinal de tumor
até 3 mm dos músculos: obturador interno, elevador do ânus ou piriforme;
envolvimento dos vasos ilíacos ou envolvimento ureteral com hidronefrose (Figura 76).
  IV: indica invasão de órgãos adjacentes ou metástases à distância.
o IVa: envolvimento da bexiga e/ou reto. Observa-se nas imagens ponderadas em T2 a
interrupção total do baixo sinal da parede, com sinal de tumor estendendo-se à
mucosa vesical ou retal (Figura 77). A preservação do plano gorduroso entre o tumor e
a bexiga/ reto exclui invasão (acurácia de 100%).
o IVb: metástase à distância.

Para a avaliação linfonodal, dois critérios são definidos para linfonodos acometidos:
 Linfonodo > 1 cm no menor eixo. No entanto, a RM muitas vezes não consegue diferenciar
aumento linfonodal inflamatório de metastático. Apresenta sensibilidade e especificidade
de 43-73% (tanto a TC quanto a RM).
 Linfonodos redondos, com margens irregulares/ massa extracapsular, sinal semelhante ao
tumor ou necrose central, mesmo com dimensões preservadas. Nesses casos, a
especificidade aumenta para 78-99%.
Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) tem a melhor
acurasse para detectar linfonodo metastático. Vale lembrar que a presença de linfonodomegalia
retroperitoneal indica doença à distância (IVb).
Modelo de laudo de RM no câncer de colo uterino:
 Localizar lesão:
o Circunferencial, lábios/parede (anterior, posterior, lateral);
o Tamanho.
o Endofítico versus exofítico.
o Obstrução da cavidade endocervical.
o Distensaão da cavidade uterina.
 Disseminação por contiguidade (principal via de disseminação);
o Cranial: istmo/corpo uterino.
o Caudal: vagina: dois terços superiores – terço inferior.
o Lateral:
– Paramétrios.
– Parede pélvica (ureter, vasos ilíacos, musculatura pélvica).
o Anterior: bexiga, espaço/ligamento vesicouterino.
o Posterior: reto, espaço retrouterino.
 Linfonodos. Critério: menor eixo > 1 cm. Arredondados, margens irregulares, sinal
semelhante ao tumor e presença de necrose, mesmo com dimensões preservadas.
 Disseminação hematogênica.
Avaliação pós-tratamento quimiorradioterápico:
Geralmente há rápida e significativa redução do sinal e do volume da lesão após o
tratamento (4-8 semanas).
São critérios para resposta completa (Figura 78):
 Estroma cervical com sinal baixo e homogêneo em T2 (VPN > 97%);
 Realce homogêneo e tardio no pós-contraste;
 Não detecção de lesão cervical;
São critérios para recidiva/remanescente:
 Alteração no colo com sinal intermediário/discreta- mente alto em T2;
 Realce heterogêneo, geralmente hipervascular na fase arterial;
 Aumento da lesão em relação aos exames anteriores;
 Algumas vezes é difíccilil diferenciarmos recorre
recorrência/
ncia/ remanescente tumoral de alteraç
alteracões
actínicas/inflamatórias, principalmente dentro dos primeiros 6 meses do tratamento. Exames de
controle são necessárrios
ios para avaliar a evoluc
evolução dessas alterações. A recorrê
recorrencia tende a
permanecer com as caracteríssticas ticas da lesa
lesão primária
ria e aumentar de tamanho
t em exames
subseqüentes.

Adenoma malignum:
É um subtipo raro de adenocarcinoma mucinoso do colo do u útero
tero e a sua prevalê
prevalencia é
muito baixa (1-3% de todos os adenocarcinomas colo do u útero). O adenoma malignum exibe um
padrão de crescimento endofíttico
ico e por imagem apresenta
apresenta-se como múltiplas
ltiplas formaç
formacões císticas,
semelhantes a cistos de naboth. O padra
padrão é de lesões multicísticas
sticas que se estendem a partir das
glânndulas
dulas endocervicais para estroma cervical profundo, podendo apresentar component componentes
sólidos.
À RM apresenta-se:
 T1: isointenso (maioria) ou ligeiramente hiperintenso em relac
relação ao útero;
tero;
 T2: hiperintensos em relac
relação ao útero;
 T1 + C (Gd): os componentes so sólidos mostram realce;
# Pós-contraste
O sintoma inicial comum e é secreçao ̃ aquosa vaginal ou sangramento. O diagnóstico
baseia-se na histopatologia. Estudos anteriores demonstraram que a ana análise
lise citoló
citologica do colo do
útero não é suficiente. No entanto
entanto, a biópsia do colo do útero tero e do canal cervical (com
profundidade
dade > 5 mm) e conizac
conizaçaõ cervical podem contribuir para o diagnó
diagnostico definitivo.
Exames de imagem como RM e USG sa são muitas vezes difíceis
ceis de diagnosticar em razãrazao da
aparência benigna da lesão o.. Pore
Porém,
m, desempenham um papel importante na avaliaç avaliacão da
disseminação da doença. Há relatos de associac
associaçaõ de adenoma malignum com sí sindrome de
Peutz-Jeghers
Jeghers e tumor mucinoso do ova ovário. O prognóstico
stico tem sido descrito como desfavorá
desfavoravel,
uma vez que pode ocorrer disseminac
disseminação peritoneal na fase inicial ial da doenç
doenca, além de
apresentar pouca resposta a radio e quimioterapia.
RESUMINHO SETORIAL:
ANATOMIA
Anastomose: comunicação de duas ou mais artérias de calibre menor se juntam para formar uma de calibre maior
e irrigar uma região. É uma comunicação. (exemplo: ponte safena é uma anastomose). A anast anastomose é de estruturas
tubulares.
- Arteira: irriga;
- Vaso: drena.
Anastomoses arterial:
 Pode ter uma arterial entre duas outras (atividade física – aumenta a vascularização do músculo);
músculo)
 Anastomose regional, não vê a comunicação entre o vaso - funcional (útero). A pressão da artéria é maior que
dá veia, menor pressão átriotrio direito
PATOLOGIA
 Neoplasia do colo do útero;
 Neoplasia – proliferação anômalas das células do epitélio
epitélio;
 Neoplasia intraepiteliais – alterações dentro do epitélio de revestimento
revestimento;
- Baixo grau: NIC I (parte basal).
- Alto grau: NIC II e NIC III.
- Carcinoma: epitélio todo tomado.
RADIOGRAFIA
 Anecogênico  preto (líquido);;
 Hiperecogênico  branco (osso) (osso);
 Hipoecogênico  cinza escuro (partes moles)
moles);
 Isoecogênico  cinza.