PELVE FEMININA

Dr. Felipe Andrade

Embriologia

3ª até 6ª semana - desenvolvimento indiferenciado para os dois sexos

3ª e 5ª semana - processo de dupla migração. As células germinativas chegam a sua localização na
crista genital sob o epitélio celômico.

6ª semana - Estágio indiferenciado da gônada primitiva está completo. Interação entre epitélio
celômico, mesênquima subjacente e mesonefros inicia a diferenciação. Nesse momento não há
participação das células germinativas primordiais. Ao mesmo tempo, ocorre maturação das células
germinativas primordiais em células germinativas com características sexuais dimórficas.
Ocorrendo a compartimentalização do tecido gonádico.
Os vasos sanguíneos vêm da parte medular do ovário e vão irrigar o córtex e penetrar nas células
epiteliais que rodeiam as ovogônias.

O aparelho genital feminino inicia a sua diferenciação a partir dos canais de Muller, que vão dar
origem às trompas, fundindo-se para formar o útero e a porção superior da vagina, ao mesmo tempo
que se inicia a regressão dos canais de Wolff. 
Este processo começa na 8ª semana e termina perto do final da gestação:
8ª semana - os canais de Muller dirigem-se um para o outro, na linha média.
9ª semana - os canais de Muller estão encostados, mas ainda não iniciaram a fusão. A extremidade
distal encosta, sem abrir, à parede do seio uro-genital, que se espessa e dá origem ao tubérculo de
Muller.
10ª semana - dá-se a fusão dos canais de Muller segundo um gradiente crânio-caudal, formando-se
o canal útero-vaginal. Os dois tubérculos de Muller fundem-se num só. O esboço uterino começa a
perder a forma em "V" pelo afastamento progressivo dos segmentos proximais das trompas e pelo
desenvolvimento do miométrio. Desenha-se o esboço do colo.

11ª semana - reabsorção progressiva do septo inter-Mulleriano que separa as duas cavidades,
iniciando-se no local do futuro istmo, progredindo para cima e para baixo simultaneamente.

12ª semana - desaparecimento completo do septo em condições normais; a partir desta data inicia-
se uma progressiva diferenciação anatômica e estrutural do útero até à 40ª semana.
15ª semana - glândulas cervicais; esboço do orifício externo do colo.
16ª semana - desenvolvimento do endométrio.
17ª semana - diferenciação da produção cervical do útero; individualização do istmo; diferenciação
e organização da parede uterina.
18ª semana - multiplicação das células musculares parietais.
19ª semana - diferenciação das glândulas do corpo uterino.
20ª semana - identificação da junção uterina-tubar e da musculatura uterina; miométrio quase
definitivo.
22ª semana - o colo atinge 10 mm.
24ª semana - diferenciação completa das camadas musculares do útero.
25ª semana - o fundo uterino perde a forma em V.
34ª semana - o colo atinge 35 mm.
40ª semana - o útero inicia a anteversão e o esboço da anteflexão e as relações peritoneais e
anatômicas já são idênticas às do adulto.

Anatomia

1. Osso

O esqueleto da pelve é formado:

- anterior e lateralmente: 2 ossos do quadril (ílio, ísquio e púbis)
- posteriormente: sacro e cóccix
 A avaliação das estruturas ósseas é limitada, pelo fato do ultrassom não penetrar osso, porém
é possivel avaliar superfícies ósseas e tecidos moles do revestimento pélvico. As superfícies ósseas
são melhor visibilizadas na via transabdominal.
Em corte longitudinal linha mediana: é possivel verificar linha curvilinea, ecogênica,
posterior ao útero (sacro) e separada dele por estrutura alongada com finos ecos no interior (reto).
Em corte transversal: acima do sacro, as vértebras lombares e sacrais são em forma de "U" invertido
e fortemente ecogênico. Na altura dos discos intervertebrais, pode-se identificar o canal medular. As
cristas ilíacas são identificadas como estruturas curvilíneas muito ecogênicas.

2. Músculos pélvicos

Os músculos aparecem como estruturas hipoecogênicas separadas por septos fibroadiposos

hiperecogênicos. Assim como os ossos, são simétricos, permitindo a comparação contralateral.
- Psoas maior: é um músculo longo e grosso que se origina na região vertebral paralombar e
desce anterior e lateralmente, através da pelve falsa.
- Ilíaco: tem aspecto achatado, origina-se na concavidade dos 2/3 superiores da fossa ilíaca,
convergindo para a porção distal e lateral do tendão do músculo psoas, ambos inserindo-se no
trocanter menor do fêmur.
- Piriforme: aspecto triangular, com ápice apontado para o sacro, localizado na parede posterior
da pelve verdadeira, origina-se nos processos laterais do 1º ao 4º forame sacral e inserindo-se no
trocanter maior do fêmur. Localiza-se posterior ao útero, vagina e reto e, no exame via suprapúbica,
pode ser confundido com ovario. É mais bem visibilizado em corte transversal angulado
cranialmente.
- Obturador interno: situado parte na cavidade pélvica e parte atrás da articulação do quadril.
Melhor visibilizado em corte transversal anteroposterior, angulando-se caudalmente em 10 a 15º,
com bexiga distendida. É vista como estrutura ovóide, alongada e hiperecogênica. Eventualmente,
poderá ser confundido com ovario, via suprapúbica.
- Levantador do ânus: forma a maior parte do diafragma pélvico. Corresponde a estrutura mais
caudal da cavidade. Deve angular o transdutor caudalmente para visibilizar (imagem curvilinea
hipoecogênica, situada posterior, medial e caudalmente ao músculo obturador interno.
- Coccigeo: porterior ao levantador do ânus. Aparece como músculo delgado em forma de fita.
- Reto do abdome: possuem orientação longitudinal, paramediana e inserção na crista do pubis.
- Oblíquos interno e externo + transverso do abdome: fundem-se com o reto do abdome para
formar a linha alba na linha mediana.

3. Vascularização

Artérias:
 Ilíacas comuns: ilíaca externa (trajeto com obliquidade inferior, frontal e lateral,
relacionando-se com músculo psoas anteriormente). Ilíaca interna (oferece a maior parte
da irrigação dos órgãos da pelve, relaciona-se com músculo íliopsoas, lateralmente com
obturador interno, posteriormente com sacro e músculo piriforme e, medialmente com
peritônio pélvico.
 Uterina: originada da iliaca interna, dirige-se ântero-inferiormente e medialmente ao
longo da parede pélvica, junto ao ureter. Em seguida a uterina principal ascende para
região lateral do útero. Após invadir 1/3 da espessura do miometrio, surgem as artérias
arqueadas, que circundam o útero. Destas, surgem as artérias radiais que se dirigem para a
cavidade uterina e que, ao cruzar a junção miometrio-endometrio, tornam-se espiraladas.
As espiraladas tornam-se mais desenvolvidas durante o ciclo menstrual. A artéria uterina
estende-se para o ligamento largo e tuba uterina, dividindo-se em 2 ramos (ovariano e
tubario), sendo que no hilo ovariano, elas se anastomosam com ramos da artéria ovariana.
  Ovariana: origina-se da aorta abdominal e, juntamente com o ramo anexial da uterina,
nutri o ovário. Em torção de ovario, pode ter maior comprometimento de uma das artérias
e com o estudo do Doppler colorido, ser pouco preciso.

Veias:

As vênulas do endometrio formam densa rede, aumentando seus calibres e formam o plexo
venoso do miometrio. O sangue do corpo uterino, do colo e parte superior da vagina, formam os
plexos venosos uterinos e da vagina. As veias satélites dos ramos da artéria ovariana formam os
plexos pampiniformes, que formam troncos únicos chamados veias ovarianas. Estas drenam, à
direita para veia cava inferior e à esquerda, para veia renal esquerda.

4. Técnica de exame (vias abdominal e transvaginal:

A avaliação ultrassonográfica da pelve pode ser feita através das vias: transabdominal, transvaginal,
transperineal e transretal.
 Via transabdominal: é necessaria adequada repleção vesical, que tem o objetivo de
promover o deslocamento das alças intestinais e melhorar a visibilização das estruturas, por meio
da janela acústica. Essa repleção inadequada poderá deformar os órgãos pélvicos, quando
excessiva, ou não permitir adequada visualização do fundo uterino, quando parcialmente repleta.
Dificuldades para avaliação pélvica: transdutor de baixa resolução, atenuação do feixe acústico,
biotipo do paciente, cicatriz abdominal, útero retrovertido.
 Via transvaginal: permite avaliação aproximada das estruturas. Utiliza sondas com alta
resolução, não necessita de repleção vesical. Possui inúmeras indicações: avaliação de
infertilidade, reprodução assistida, alterações ginecológicas, screening de tumores ovarianos e
endometriais, incontinência urinaria e avaliação de massas pélvicas não ginecológicas.
Limitações dessa via de acesso: campo de visão restrito, penetração limitada do feixe
ultrassonográfico, perda da orientação anatômica, mobilidade limitada do transdutor na vagina.

5. Malformações Congênitas

A anomalias dos ductos de Muller ocorre em cerca de 0,5% das mulheres. Dos dois ductos
de Muller, desenvolvem-se tubas uterinas, útero, cérvix e os 2/3 superiores da vagina. O 1/3 inferior
da vagina e os ovários tem uma origem diferente.
 Malformações uterinas: 3 diferentes causas (desenvolvimento tardio dos ductos de Muller,
falha na fusão dos mesmos e falha na reabsorção do septo mediano).
 O desenvolvimento tardio, causa agenesia ou hipoplasia uterina. Pode se apresentar
com hipoplasia ou agenesia vaginal, cervical, fúndica, tubaria, ou agenesias e
hipoplasias combinadas. A agenesia unilateral de um ducto Mulleriano leva a um
útero bicorno com uma única tuba uterina. Em alguns casos, um corno rudimentar
contralateral pode ser visto. Este corno rudimentar pode não se comunicar com o
lado normal e gerar menstruação retrógrada e endometriose, sendo necessaria a
ressecção cirúrgica. Útero bicorno possui a pior chance de sobrevida fetal, dentre as
anomalias. O unicorno pode confundir com útero pequeno, sendo dificil avaliar
(procurar o corno rudimentar para ajudar a diferenciação).
 A falha completa da fusão dos ductos Mullerianos leva ao útero didelfo (2 úteros,
cada um com sua cérvix). Septo vaginal sagital poderá estar presente. Não causa
problemas na gestação e são facilmente identificados no US. A fusão parcial dos
ductos leva ao útero bicorno com uma única cérvix. A porção fúndica é côncava e os
cornos são divergentes. Deve ser diferenciado do útero didelfo.
 A falha na reabsorção do septo após a fusão completa dos ductos, leva a formação do
útero septado. O contorno uterino encontra-se achatado ou com uma endentação
menor que 1 cm. Grande índice de aborto. Na US o contorno uterino liso é
diagnóstico, com cavidades endometriais próximas separadas por um septo muito
fino.
O útero arqueado é uma variante da normalidade, com porção fúndica espessada,
endentando levemente o canal uterino. O contorno externo do útero é normal, possui uma única
cavidade e não tem risco maior para perda gestacional.
Uso de dietilestilbestrol, usado entre 1940-1970, resultou em úteros em forma de " T " .
Relacionada ao maior número de abortos espontâneos, partos prematuros e gestações ectópicas. Na
US apresenta útero pequeno, com aspecto irregular e cavidade uterina em forma de " T ".

6. Condições uterinas benignas

Adenomiose

Condição comum, observada em 70% das histerectomias, se caracteriza por migração de

glândulas endometriais do estrato basal para o miometrio. Em geral, ocorre hiperplasia reacional do
músculo liso.
Fatores de risco: trauma uterino (parto ou manipulação cirúrgica), endometrite crônica e
hiperestrogenismo. Mais comum em pacientes com idade reprodutiva e menos comum em nulíparas
e pós-menopausa.
Sintomas: aumento das dimensões, sensibilidade uterina, dismenorreia e menorragia.
Tratamento: inibidores dos hormônios liberadores de gonadotrofinas, contraceptivos orais, AINES e
ablação endometrial; e definitivo: histerectomia. A especificidade e sensibilidade entre US e RNM
são semelhantes.
Diferenciar de: miomas uterinos, síndrome de congestão pélvica, endometriose, pólipos e
carcinoma de endometrio. Em 60% pode estar associada aos leiomiomas. O útero, frequentemente,
fica com aspecto globoso, com aumento do órgão sem que haja uma massa definida ou deformidade
do contorno. O miometrio torna-se heterogeneo (áreas hiperecogênicas ou hipoecogênicas),
estriações hipoecoicas irradiam por todo parênquima acometido. O que ajuda na diferenciação de
leiomioma é o efeito de massa e a ausência de margens definidas, além da hipervascularização
difusa que há na adenomiose.
No US: áreas anecoicas / císticas (corresponde a dilatação das glândulas) e focos
hiperecogênicas (representando tecido endometrial) e má definição da junção endometrio-
miometrial (por conta de tecido heterotópico estendendo-se da camada basal). Na adenomiose focal,
apresenta imagem focal circunscrita, com margens maldefinidas, em contraste com leiomiomas que
possuem margens bem definidas.
Hiperplasia endometrial e carcinoma ocorrem com maior frequência em pacientes com
adenomiose, porém, raramente um adenocarcinoma origina-se de um foco de adenomiose e sua
diferenciação é muito dificil.

Leiomioma

São as neoplasias mais comuns do útero (20-30% das mulheres acima de 30 anos).
Geralmente são múltiplos, causando aumento do útero e lobulação da superficie, diferente da
adenomiose - útero globoso de superficie lisa.
Apresentam-se, comumente, como massas palpáveis, útero aumentado, sintomas de dor
pélvica e/ou hemorragia disfuncional.
Podem-se apresentar como: intra ou transmurais, submucosos, subserosos, intracavitários,
cervicais, intraligamentar (pode simular massa ovariana) e exofíticos ou pediculados.
O crescimento é dependente dos níveis de estrogênio. A presença de leiomiomas está
associada a maior risco de perda fetal precoce, especialmente em gestações múltiplas. O miometrio
circunjacente pode ser comprimido e formar uma pseudo cápsula e ao crescerem rapidamente,
podem perder seu suprimento sanguíneo, resultando em degeneração.
A maioria são hipoecogênicos e sua ecogenicidade aumenta à medida que sofrem mudanças,
como: crescimento, aumento da fibrose, degeneração e calcificação.
Principais tipos de degeneração: hialina, mixoide, calcificante, cística e hemorrágica. A
calcificação distrófica ocorre predominantemente em pacientes pós-menopausa. Tais calcificações
são curvilíneas, com atenuação importante do feixe de US.
Nos miomas grandes, a ultrassonografia transvaginal poderá ser limitada, sendo necessario
transabdominal.

Tumores uterinos lipomatosos

Condições benignas raras. Apresenta-se como massa muito ecogênica no interior do

miometrio sem qualquer fluxo ao Doppler, geralmente assintomáticos e não precisa de tratamento
cirúrgico.

7. Condições uterinas malignas

Sarcomas

Embora benigno, os leiomiomas, com crescimento rápido em pacientes peri e pós-

menopausa levantam suspeita de transformação sarcomatosa. A maioria dos leiomiossarcomas tem
origem independente e uma pequena parte surge de um leiomioma pré-existente. É agressivo e o
diagnóstico precoce pode aumentar sobrevida.
Se torna dificil diferenciar um leiomioma degenerado de um leiomiossarcoma em
desenvolvimento, quando não há exames anteriores para observar evolução das porções sólidas do
mioma degenerado.