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4° etapa Uc1 - Roteiro 1 Morfologia

1)Explicar o conceito de anastomose e como ela acontece entre vasos sanguíneos; (Tortora, p.735)
A união dos ramos de duas ou mais artérias que irrigam uma mesma região do corpo é chamada
anastomose. As anastomoses entre as artérias constituem vias alternativas para o sangue chegar a um
tecido ou órgão. Se o fluxo sanguíneo for interrompido por um curto período de tempo quando movimentos
normais comprimem um vaso, ou se o vaso for bloqueado por uma doença, lesão ou cirurgia, então a
circulação para essa parte do corpo não é necessariamente interrompida. A via alternativa de fluxo
sanguíneo para uma parte do corpo por meio de uma anastomose é conhecida como circulação
colateral. As anastomoses também podem ocorrer entre veias e entre arteríolas e vênulas. As artérias
que não se anastomosam são conhecidas como artérias terminais. A obstrução de uma artéria terminal
interrompe a irrigação sanguínea a todo um segmento de órgão, provocando necrose (morte) desse
segmento. Vias alternativas de sangue também podem ser fornecidas por vasos sem anastomose que irrigam
uma mesma região do corpo.

2) Descrever a anatomia do genital fem. interno: (Moore, 566-568; Schunke, v2-p.357- 5.3, 5.17 e 18)
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a) Relações com peritônio: divisão do lig. largo do útero e conteúdo do lig. suspensor do ovário;

Os anexos do útero (ovário e tuba uterina) estão unidos à margem superior e à face posterior do Lig.
largo do útero, por meio de reflexões peritoneais (mesovário e mesossalpinge). O Lig. largo do útero, que
acompanha a anteflexão do útero, fixa o útero às paredes laterais da pelve e conduz os vasos
sanguíneos e nervos uterinos. O ovário é suprido com vasos e nervos ainda por uma 2ª estrutura
peritoneal, o Lig. suspensor do ovário.
O ovário, a tuba uterina e grande parte do útero estão recobertos pelo peritônio. Na margem superior do Lig.
largo do útero encontra-se a tuba uterina, e em sua face posterior, o ovário que é fixado ao Lig. largo por
meio de uma estrutura peritoneal própria, em forma de faixa, o Lig. útero-ovárico (lig. próprio do
ovário). Estas estruturas de tecido conjuntivo, recobertas pelo peritônio têm, em relação aos órgãos genitais,
a mesma função que os mesentérios no sistema digestório e são, portanto, denominadas de modo análogo:
mesovário (para o ovário); mesossalpinge (para a tuba = salpinge); mesométrio (para o útero).
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b) A irrigação do útero: trajeto da a. uterina e sua ramificação (vaginal e ascendente);

A artéria uterina é outro ramo da artéria ilíaca interna em mulheres, geralmente com origem separada
e direta da artéria ilíaca interna. Pode originar-se da artéria umbilical. É o homólogo embriológico da artéria
para o ducto deferente em homens. Desce sobre a parede lateral da pelve, anterior à artéria ilíaca
interna, e segue medialmente para chegar à junção do útero com a vagina, onde há protrusão do colo
do útero na parte superior da vagina. Ao seguir medialmente, a artéria uterina passa diretamente
acima do ureter. A correlação entre o ureter e a artéria costuma ser lembrada pela expressão “A água
(urina) passa sob a ponte (artéria uterina)”. Todavia, a artéria “serpenteia” por metade (ou mais) do
comprimento da parte descendente do ureter, passando superior e anteriormente ao mesmo. Ao
chegar ao lado do colo, a artéria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor, que irriga
o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do útero,
irrigando-o. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovárico e tubário, que continuam a suprir as
extremidades mediais do ovário e da tuba uterina e anastomosam-se com os ramos ovárico e tubário
da artéria ovárica.
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c) A irrigação do ovário: trajeto da a. ovárica e sua ramificação;

A artéria ovárica origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal, mas bem
superiormente à artéria mesentérica inferior. Enquanto segue inferiormente, a artéria ovárica adere
ao peritônio parietal e passa anteriormente ao ureter na parede abdominal posterior, geralmente
emitindo ramos para ele. Ao entrar na pelve menor, a artéria ovárica cruza a origem dos vasos ilíacos
externos. A seguir, continua medialmente, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário, que
irrigam o ovário e a tuba uterina, respectivamente. Esses ramos anastomosam-se com os ramos
correspondentes da artéria uterina.
d) A irrigação na mesossalpinge/mesovário: anastomose arterial - a. uterina e a. ovárica;
As artérias e as veias seguem no peritônio: as A. e V. ováricas no Lig. suspensor do ovário, e as A. e V.
uterinas no ligamento largo do útero.
e) Trajeto da drenagem linfática do colo do útero aos linfonodos ilíacos e sacrais; cisterna do quilo; ducto
torácico (via metástase)
O sistema genital, considerado em conjunto, tem a sua linfa drenada por diferentes cadeias de linfonodos
parietais e, finalmente, para os Ll. lombares, ao redor da parte abdominal da aorta e da V. cava inferior.
Órgãos genitais externos (e a parte inferior da vagina): Ll. inguinais superficiais e profundos; por meio
de uma via lateral (não mostrada aqui) diretamente para os Ll. ilíacos.
Órgãos genitais internos:
•Ovário e partes da tuba uterina: via de drenagem longa para os Ll. lombares em volta da parte abdominal da
aorta e da V. cava inferior
•Fundo e corpo do útero e partes da tuba uterina (principalmente as partes próximas ao útero): Ll. sacrais;
Ll. ilíacos internos e externos
•Útero (colo do útero) e as partes médias e superiores da vagina: Ll. inguinais profundos.
Observação: Pequenos linfonodos viscerais para o útero e a vagina (Ll. parauterinos, Ll. paravaginais, não
mostrados aqui) situam-se adjacentes aos órgãos, no tecido conjuntivo regional (paramétrio e paracolpo).

RESUMINDO A CIRCULAÇÃO DOS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS:

Os órgãos genitais internos femininos são supridos por duas grandes artérias e seus ramos:
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•Ovário: possui dois suprimentos arteriais: um, principalmente derivado da A. ovárica, e outro, de um R.
ovárico da A. uterina
•Útero: a partir da A. uterina
•Tuba uterina: cada tuba recebe um R. tubário da A. ovárica e outro da A. uterina.
As duas grandes artérias se originam de diferentes troncos: a A. ovárica habitualmente é derivada da parte
abdominal da aorta (para variações, ver C), e a A. uterina é derivada da A. ilíaca interna (ramo visceral).
Observe a chamada arcada do ovário (ver b), que é de particular importância nas cirurgias: ela é formada
pela A. ovárica e pelo R. ovárico da A. uterina.
A drenagem venosa dos órgãos genitais internos se dá por duas grandes veias e plexos venosos:
•Útero: pelo plexo venoso uterino, em parte pelo plexo venoso vaginal para a V. uterina, e daí para a V.
ilíaca interna
•Ovário: pela V. ovárica para a V. cava inferior, à direita, a drenagem é direta, enquanto à esquerda a
drenagem é feita indiretamente pela V. renal esquerda; pelo plexo venoso ovárico: anastomoses venosas
entre a V. ovárica e a V. uterina (o plexo drena para ambas as veias).
As artérias e as veias seguem no peritônio: as A. e V. ováricas no Lig. suspensor do ovário, e as A. e V.
uterinas no ligamento largo do útero.
3) Definir neoplasia e explicar a nomenclatura (-oma, -sarcoma, –carcinoma); explicar as características de
distinção de tumores malignos e benignos; explicar as vias de proliferação; explicar a disseminação vascular
e realojamento das células tumorais; destacar o papel da imuno-histoquímica como auxiliar no diagnóstico
(Robbins, cap. 6, 189-196, 222-223;)
Conceitos básicos
Neoplasia significa “novo crescimento”, e um novo crescimento é denominado de neoplasma. O termo
tumor foi originalmente aplicado ao edema causado pela inflamação, mas o uso não neoplásico de tumor
praticamente desapareceu; portanto, o termo atualmente se iguala a neoplasia.
Nos tempos modernos, uma neoplasia pode ser definida como um distúrbio do crescimento celular que é
desencadeado por uma série de mutações adquiridas que afetam uma única célula e sua progênie clonal.
Conforme discutido mais adiante, as mutações causais fornecem para as células neoplásicas uma vantagem
de sobrevivência e de crescimento, resultando em proliferação excessiva que é independente de sinais
fisiológicos de crescimento (autônoma).
Todos os tumores apresentam dois componentes básicos: (1) células neoplásicas clonais que constituem o
parênquima tumoral, (2) estroma reativo feito de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e números variáveis de
células do sistema imune inato e adaptativo. A classificação dos tumores e seu comportamento biológico são
baseados principalmente no componente parenquimatoso, mas seu crescimento e disseminação são
criticamente dependentes do seu estroma. Em alguns tumores, o tecido conjuntivo é escasso e então a
neoplasia é macia e carnosa. Em outros casos, as células do parênquima estimulam a formação de um
estroma colagenoso abundante, referido como desmoplasia. Alguns tumores desmoplásicos – por exemplo,
alguns cânceres da mama feminina – são duros como pedra ou cirróticos.
Tumores benignos
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Um tumor benigno é caracterizado por crescimento ativo localizado e leva ao desenvolvimento de uma
massa celular ou tumoral com estrutura similar e, às vezes, características funcionais semelhantes às das
células de origem.
As neoplasias benignas ou os tumores benignos geralmente são encapsulados, crescem de modo lento e não
se espalham a distância por invasão de vasos sanguíneos ou linfáticos.
Em geral, os tumores benignos são designados ligando o sufixo -oma ao nome do tipo de célula a partir do
qual se origina o tumor. Por outro lado, a nomenclatura dos tumores epiteliais benignos é mais complexa;
alguns são classificados com base em suas células de origem, outros no padrão microscópico, e ainda outros
em sua arquitetura macroscópica.
Tumores malignos
Um tumor maligno pode ser diferenciado, assemelhando-se ao tecido original, pouco diferenciado, retendo
algumas características do tecido de origem, e não diferenciado ou anaplásico, quando as células ou o tecido
de origem não podem ser identificados.
Os tumores malignos podem invadir e destruir as estruturas adjacentes e se disseminar para áreas distantes
(metastatizar), levando à morte.
A nomenclatura dos tumores malignos segue essencialmente o mesmo esquema usado para as neoplasias
benignas, com adição de algumas expressões.
Os tumores malignos que surgem em tecidos mesenquimais sólidos são geralmente chamados de sarcomas.
As neoplasias malignas de origem nas células epiteliais, derivadas de qualquer uma das três camadas
germinativas, são denominadas carcinomas.
Quando as alterações displásicas são marcantes e envolvem toda a espessura do epitélio, porém a lesão não
penetra na membrana basal, ela é considerada como uma neoplasia pré-invasiva e é denominada carcinoma
in situ. Uma vez que as células tumorais tenham rompido a membrana basal, diz-se que o tumor é invasivo.
Características de um tumor maligno
Quanto à morfologia:
 Pleomorfismo. Células cancerígenas sempre mostram pleomorfismo – uma variação no tamanho e
na forma. Assim, as células dentro do mesmo tumor não são uniformes, mas variam desde células
pequenas com um aspecto indiferenciado, até células tumorais gigantes, muitas vezes maiores do que
as suas vizinhas.
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 Morfologia nuclear anormal. Caracteristicamente, os núcleos são desproporcionalmente grandes

para a célula, com uma razão núcleo-citoplasma que pode chegar a 1:1, em vez da relação normal de
1:4 ou 1:6. A forma do núcleo é variável e muitas vezes irregular, e a cromatina está normalmente
agrupada de forma desordenada e distribuída pela membrana nuclear, ou com uma coloração mais
escura que o normal (hipercromática). Nucléolos anormais grandes também são comumente
observados.
 Mitoses. Diferentemente dos tumores benignos e de algumas neoplasias malignas bem diferenciadas,
nos tumores indiferenciados, muitas células estão na mitose, refletindo atividade proliferativa maior
das células parenquimatosas. A presença de mitoses, contudo, não indica, necessariamente, que um
tumor seja maligno ou que o tecido seja neoplásico. As mitoses são indicativas de crescimento
celular rápido. Mais importante como característica morfológica de malignidade são as figuras
mitóticas atípicas, bizarras, algumas vezes com fusos tripolares, quadripolares ou multipolares
 Perda de polaridade. Além das anormalidades citológicas, a orientação das células anaplásicas é
significativamente alterada. Lençóis ou grandes massas de células tumorais crescem de maneira
anárquica e desorganizada.
 Outras alterações. Células tumorais em crescimento obviamente requererem um suprimento
sanguíneo mas, frequentemente, o estroma vascular é escasso e, como resultado grandes áreas
centrais de necrose isquêmica desenvolvem-se em vários tumores malignos de crescimento rápido.
O crescimento dos cânceres é acompanhado por infiltração progressiva, invasão e destruição do tecido
circundante. Ademais, tumores malignos são, no geral, pouco demarcados em relação ao tecido normal ao
seu redor e não há um plano de clivagem bem definido.
A metástase é definida pela propagação de um tumor para áreas que são fisicamente descontínuas com o
tumor primário e de forma inequívoca marca um tumor como maligno, pois, por definição, neoplasias
benignas não formam metástases.
Características de um tumor benigno
Como se pode presumir, quanto maior a diferenciação da célula transformada, mais ela retém as capacidades
funcionais da sua contraparte normal. Portanto, as neoplasias benignas e carcinomas bem diferenciados de
glândulas endócrinas frequentemente secretam hormônios característicos de sua origem.
Quase todos os tumores benignos crescem como massas expansivas coesas que permanecem em seu local de
origem e não possuem capacidade para se infiltrar, invadir ou formar metástase em áreas distantes.
Como os tumores benignos crescem e se expandem lentamente, geralmente eles desenvolvem um contorno
de tecido fibroso comprimido, algumas vezes referido como uma cápsula que os separam do tecido
hospedeiro. Esta cápsula é constituída em grande parte de matriz extracelular depositada pelas células
estromáticas, tais como fibroblastos, que são ativados por danos hipóxicos resultantes da pressão do tumor
em expansão. Essa encapsulação não evita que o tumor cresça, mas cria um plano tecidual que torna o tumor
bem definido, facilmente palpável, móvel (não fixo), e facilmente excisável por enucleação cirúrgica.
Vias de disseminação tumoral
A disseminação dos cânceres pode ocorrer através de três vias: (1) implante direto nas cavidades ou
superfícies corpóreas, (2) disseminação linfática e (3) disseminação hematológica.
Disseminação vascular
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A disseminação hematogênica é típica dos sarcomas, mas também é vista nos carcinomas. As artérias, com
suas paredes mais espessas, são menos prontamente invadidas do que as veias. Contudo, a disseminação
arterial pode ocorrer quando as células tumorais passam através dos leitos capilares pulmonares, ou através
dos shunts arteriovenosos pulmonares, ou quando as metástases pulmonares por si mesmas originam
êmbolos tumorais. Nessa disseminação vascular, diversos fatores influenciam os padrões de distribuição das
metástases. Com a invasão venosa, as células produzidas pelo sangue seguem o fluxo venoso de drenagem
do local da neoplasia, enquanto as células tumorais frequentemente se detêm no primeiro leito capilar que
encontram. É compreensível que o fígado e os pulmões estejam mais frequentemente envolvidos em tal
disseminação hematogênica, porque toda a drenagem da área portal flui para o fígado e todo o sangue da
veia cava flui para os pulmões.

Importância da imunohistoquímica no diagnóstico de neoplasias

A avaliação prognóstica por meio da imuno-histoquímica consiste na avaliação da expressão de proteínas
que podem indicar um caráter mais agressivo em determinadas neoplasias. Podemos, avaliar o índice de
proliferação celular de um tumor, a expressão de proteínas associadas com a invasão e metástase. A
imuno-histoquímica pode ainda funcionar na avaliação preditiva por meio da avaliação da expressão de
proteínas ligadas à resposta à determinados tratamentos.
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4) Descrever lesão intraepitelial cervical - LIE (citopatologia), neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e
carcinoma invasivo do colo do útero; estadiamento (Robbins 717-720; Febrasgo, 853-863)
Lesão Intraepitelial Cervical e Neoplasia Intraepitelial Cervical
O sistema de classificação mais antigo classificava as lesões como apresentando displasia leve em uma
extremidade e displasia/carcinoma grave na outra. Isto foi seguido pela classificação de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), com a displasia leve chamada de NIC I, a displasia moderada de NIC II, e a
displasia grave chamada de NIC III. Já que a decisão relativa à conduta para a paciente tem dois níveis
(observação versus tratamento cirúrgico), o sistema de classificação de três níveis foi simplificado
recentemente para um sistema de dois níveis, com NIC I renomeada para lesão intraepitelial escamosa de
baixo grau (LSIL, do inglês, low-grade squamous intraepithelial lesion) e NIC II e NIC III combinadas em
uma categoria citada como lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL, do inglês, high-grade squamous
intraepithelial lesion).
A LSIL é associada com a infeção de HPV produtiva. Na LSIL, há um alto nível de replicação viral e apenas
pequenas alterações no crescimento das células hospedeiras. A LSIL não progride diretamente para
carcinoma invasivo, e, na verdade, em muitos casos, regride espontaneamente; apenas uma pequena
porcentagem progride para HSIL. Por esse motivo, a LSIL não é tratada como uma lesão pré-maligna. Na
HSIL, por outro lado, ocorre uma desregulação progressiva do ciclo celular pelo HPV, que resulta em
aumento da proliferação celular, diminuição ou parada da maturação epitelial e uma menor taxa de
replicação viral, em comparação à LSIL. O desarranjo do ciclo celular na HSL pode se tornar irreversível e
resultar em um fenótipo maligno totalmente transformado. Dessa forma, considera-se que as HSILs
oferecem um alto risco de progredirem para um carcinoma. As LSILs são 10 vezes mais comuns do que as
HSILs.
O diagnóstico de SIL (do inglês, squamous intraepithelial lesion) se baseia na identificação de atipia nuclear
caracterizada por aumento nuclear, hipercromasia (coloração escura), presença de grânulos grosseiros de
cromatina e variação dos tamanhos e formas nucleares . As mudanças nucleares são frequentemente
acompanhadas por halos citoplasmáticos. No nível ultraestrutural, esses halos consistem em vacúolos
perinucleares, uma mudança citopática criada em parte por uma proteína codificada no HPV chamada E5
que se concentra nas membranas do retículo endoplasmático. As alterações nucleares e o halo perinuclear
associado são chamados de atipia coilocitótica. A classificação de SIL em baixo ou alto grau se baseia na
expansão da camada de células imaturas a partir de sua localização basal normal. Se as células escamosas
imaturas estiverem confinadas ao terço inferior do epitélio, a lesão é classificada como LSIL; se houver
expansão para dois terços da espessura epitelial, é classificada como HSIL.
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Carcinoma Invasivo do Colo do Útero

O tempo de progressão a partir da forma in situ até o carcinoma adenoescamoso e o carcinoma
neuroendócrino é mais curto do que no carcinoma das células escamosas, e os pacientes com esses tumores
frequentemente se apresentam em estágios avançados das doenças, tendo um prognóstico menos favorável.
O carcinoma cervical invasor pode se manifestar como massa vegetante (exofítico) ou infiltrativa. O
carcinoma de células escamosas é composto por ninhos e projeções de epitélio escamoso maligno,
queratinizado ou não queratinizado, invadindo o estroma cervical subjacente. Os adenocarcinomas são
caracterizados pela proliferação de epitélio glandular composto por células endocervicais malignas com
núcleos grandes, hipercromáticos, e citoplasma com relativa diminuição de mucina, resultando em um
aspecto escuro das glândulas, em comparação ao epitélio endocervical normal (Fig. 22-17A). Os carcinomas
adenoescamosos são tumores compostos por uma mistura de epitélio maligno glandular e escamoso. O
carcinoma cervical neuroendócrino tem uma aparência similar à do carcinoma de pequenas células do
pulmão (Cap. 15), mas a diferença é que ele é positivo para HPVs de alto risco.
O carcinoma cervical avançado se estende por disseminação direta para envolver tecidos contíguos,
incluindo os tecidos paracervicais, a bexiga, os ureteres (resultando em hidronefrose), o reto e a vagina. A
invasão linfovascular resulta em metástases de linfonodos locais e distantes. As metástases distantes também
podem ser encontradas no fígado, pulmões, medula óssea e outros órgãos.
Estadiação do câncer cervical
O câncer cervical é estadiado da seguinte forma:
Estádio 0 — Carcinoma in situ (NIC III, HSIL)
Estádio I — Carcinoma confinado ao colo uterino
Ia — Carcinoma pré-clínico, ou seja, diagnosticado apenas por microscopia
Ia1 — Invasão do estroma não mais profunda que 3 mm e não mais larga que 7 mm (o chamado carcinoma
microinvasor)
Ia2 — Profundidade máxima de invasão do estroma acima de 3 mm e não mais profundo que 5 mm,
considerado a partir da base do epitélio; invasão horizontal de no máximo 7 mm
Ib — Carcinoma histologicamente invasivo confinado ao colo uterino e maior que o estágio Ia2
Estádio II — O carcinoma se estende além do colo uterino, mas não até a parede pélvica. O carcinoma
envolve a vagina, mas não o terço inferior.
Estádio III — O carcinoma se estende para a parede pélvica. Ao exame retal não existe um espaço sem
câncer entre o tumor e a parede pélvica. O tumor envolve o terço inferior da vagina.
Estádio IV — O carcinoma se estende além da pelve verdadeira ou envolve a mucosa da bexiga ou do reto.
Esse estádio também inclui câncer com disseminação metastática.
5) Caracterizar a morfologia normal dos ovários, útero, endométrio, colo do útero, vagina e suas relações no
estudo ultrassonográfico via abdominal e transvaginal. (Kamaya, 140-165);
6) Descrever usando a terminologia ultrassonográfica adequada os achados desses órgãos que
caracterizam alterações relacionadas ao câncer de colo uterino;
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7) Descrever os achados e contribuições dos exames de imagem (USG, TC, RNM) para diagnóstico e
estadiamento de câncer de colo uterino. (Cerri, V.2, 1370-1374)