Anamnese

Data:____/_____/______
Hora:________________
Local: _______________

Queixa/Motivo principal da consulta:

Medicação: ___________________________________________________

1 – Identificação:

Nome:_________________________________________________________________

Sexo:
Data Nascimento:
Idade:
Naturalidade:
Morada:
Telefone:
Estado Civil:
Profissão:

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2- História Familiar

Nome do Pai
Data Nascimento
Idade
Estado Civil
Profissão
Habilitações
Morada
Telefone
Naturalidade

Doenças

Nome Da Mãe
Data Nascimento
Idade
Estado Civil
Profissão
Habilitações
Morada
Telefone
Naturalidade
Doenças

Irmãos
Nome
Data Nascimento
Idade
Estado Civil
Profissão
Habilitações
Morada
Telefone

2
Naturalidade
Doenças

Outros Familiares

3- Ambiente familiar

Observações

4- História Pessoal
Gravidez
Desejada
Assistida
Evolução (vómitos, rubéola, doenças infeciosas, acidentes,…)

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Parto

 Local

 Prematuro
 De termo
 Pós-termo
 Induzido
 Cesariana?
Peso

Reação da mãe
Reação do pai
Atitude face ao sexo da criança

Alimentação
 Natural?
o Se sim até quando?
 Artificial?
o Como foi feita a passagem (desmame)
 Fácil?
 Dificil?

Doenças infantis
 Acidentes
 Internamentos
 Intervenções cirúrgicas

Sintomas diversos:
 Enurese
 Encoprese
 Convulsões

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  Roer as unhas
 Medos
 Tiques
 Crises
 Mentira
 Temores noturnos
 Sonambulismo
 Birras
 Gaguez
 Dificuldades alimentares
 Insónias
 Fugas

Relacionamento (partilhar e esperar pela sua vez, como reage quando

contrariado, etc.)

Com as outras crianças? (No caso dos irmãos, se for o caso.)

Com os outros adultos?

Autonomia
 Alimenta-se sozinho
 Utiliza adequadamente os talheres
 Despir-se
 Vestir-se
 Abotoar-se
 Atar atacadores
 Independente na sua higiene pessoal

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Escolaridade
 Ama
 Creche
 Jardim infantil
 Outros

Adaptação

 Idade em que iniciou a primária

o Se ainda frequenta… qual o ano
 Nível geral de aproveitamento
o Reduzido
o Medio
o Bom
o Elevado
 Dificuldades Especiais
o Sim
o Quais
o Não

Repetências
 Sim
o Quantas vezes
 Em que fase
 Não

 Gosta da escola ?
o Sim
o Não
 Absentismo : Reduzido , Medio, Elevado
 Adaptação

Sintomas diversos:
 Tem vómitos antes de ir para a escola

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  Dores antes de ir para a escola
 Pede frequentemente para ir ao WC
 Chora frequentemente
 Isola-se
 Tiques
 Roi as unhas
 Chucha no dedo
 Falta de atenção
 Falta de concentração
 Mente
 Rouba
 Crises
 Gagueja

Historial (atitude para com a escola, relação com os colegas, relação com os
professores, expectativas dos pais em relação ao ensino, dificuldades
específicas)

Aproveitamento, Frequência e adaptação aos diversos anos escolares

Passatempos e actividades (casa, rua, leitura, música, tv, desporto, tarefas caseiras,
cinema, circo…)

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Adolescência

 Como foi vivida a puberdade?

 Sexualidade e contracepção
 Relação com os pais (focar no caso de haver separação)
 Relações Sociais (interesses, participação em grupos, etc..)
 Modificação do comportamento (consumo de álcool, substâncias, delitos,
agressividade, etc..)

Sexualidade

 Idade da 1ª relação
 Parceiro
 Iniciativa sexual

 Comportamento sexual predominante (hétero, homo, masturbação,

abstinência)
 Alterações sexuais (impotência, ejaculação precoce e retardada, vaginismo,
frigidez)
 Adaptação sexual
 Contracepção (pilula, DIU, anel, coito interrompido, preservativo, calendário,
temperaturas, espermicidas, cones)
 Abortos (espontâneos, provocados,)
 Gravidezes?