ANAMNESE

1 - IDENTIFICAÇÃO:
Nome:______________________________________________________________Sexo_____

Idade:___________Nascimento: _____/_____/_____Natural de:________________________

Escolaridade:________________________Período:_________________________________

Escola:_________________________________________________________Tel.::______________

Pai:_______________________________________________________Idade:_____________

Tel:____________________Profissão:____________________Escolaridade_________________

Mãe:_____________________________________________________Idade:____________

Tel.:____________________Profissão:_________________Escolaridade_________________

2 - IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A que você atribui a causa do problema?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Até o momento, quais medidas foram tomadas para lidar com as suas preocupações?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
De que forma este problema afetou sua família?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Separação dos pais Doença de um membro da família

Divórcio Mudança de residência

Mudança de escola Perda/mudança de emprego

Nascimento de outro filho- Estresse financeiro

Quantos e idades.

Problemas legais Outros (especificar)

3 – CONCEPÇÃO
- Filho natural ( ) Adotivo ( )
- Qual a condição do casal quando a criança foi concebida:
Casados ( ) Noivos ( ) Namorando ( ) Morando juntos ( )
- Foi planejada ou casual? - Tentativa de aborto?

4 – GESTAÇÃO
- Acompanhamento pré natal ?
- Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas?
- Quedas ou acidentes durante a gestação?
- Doenças: rubéola ?( )- Toxoplasmose? ( ) -Sífilis?( ) -Pressão alta? ( )
OUTRAS ___________________________

- Condições emocionais?

5 – PARTO
HISTÓRIA DO NASCIMENTO:
Cesária? Normal?

6- HISTÓRIA CLÍNICA

Febre alta Sarampo Caxumba

Meningite Encefalite Lesões cerebrais

Problema cardíaco Enxaqueca Dor de cabeça

AIDS Problemas visuais Problemas de audição

Pólio Tontura Alergia à comida

Tosse Calafrios frequentes Alergia à medicamentos

Catapora Febre alta Asma

Infecção de ouvido Sinusite Bronquite

Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente?

Sofreu tombos graves?

Que partes do corpo machucou?

Teve convulsão com febre?

Desmaios?
 Está tomando alguma medicação atualmente (especifique)?

Sua criança não vai à escola frequentemente por causa da doença?

Internação/acidente/cirurgias? Idade? Período de internação?

Exames/acompanhamentos que fez

Teste Idade Local de Quando Resultado
realização

Audição

Visão

EEG

Tomografia computadorizada

Ressonância Magnética

Alergias

Psicológico

Fonoaudiológico

Psicopedagógico

Neurológico

Psiquiátrico

Outros

7 - SINTOMAS FÍSICOS E ALTERAÇÕES ATUAIS

Fraqueza

Paralisia

Desajeito

Dor de cabeça

Dor

Náusea
Problemas visuais

Problemas auditivos

Problemas com o paladar

Problemas com o olfato

Controle urinário

Mudança de apetite/peso

Alteração no padrão de sono

Tonturas

OUTROS:

8- HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

Que tipo de acidentes ou doenças (físicas, neurológicas ou psiquiátricas) a sua família teve de
lidar? (nome da doença, diagnóstico, ano do início, condição atual)

9- HISTÓRIA DAS PRIMEIRAS APRENDIZAGENS E EVOLUÇÃO GERAL

A - PRIMEIRA APRENDIZAGEM: ALIMENTAÇÃO

- Mamou no peito? - Como foi a passagem do peito para a mamadeira?

- Até quando usou mamadeira? E como foi a retirada da mesma?
- Como foi a introdução da papinha?
- Hoje tem hora para comer ? - Como a criança come? Rápido, devagar?

- Comem juntos ? Onde? Vendo TV ?

B – SEGUNDA APRENDIZAGEM: MARCHA / EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

- Sentou? - Engatinhou?
- Com que idade andou? -Caía muito?
- Como aprendeu a andar? - Tem problemas ortopédicos?

C – TERCEIRA APRENDIZAGEM: FALA

- Com que idade começou a falar ?

- Quais foram as primeiras palavras?

D –QUARTA APRENDIZAGEM : ELIMINAÇÃO

- Com que idade parou de usar fraldas?

- Como foi a passagem para o troninho (Segurava? Molhava a roupa? Brincava e saia correndo era
repreendido? Chorava? )
- Como eram as fezes ? Normal?
- Como é hoje o funcionamento de seu intestino?

E – COGNIÇÃO
Hoje como é em relação às atividades de rotina diária? Higiene, alimentação, organização e
autonomia?
Vive muitas vezes em um mundo de fantasia?

F - CUIDADOS COM A CRIANÇA

Normalmente, quem cuida/disciplina seu(sua) filho(a):

Quais métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinar/educar sua criança (usar
recompensas, retirar privilégios, isolar, bater, etc

Como seu filho reage à disciplina?

10 - Comportamentos atuais
Tiques musculares Resistência (desafiante)

Tiques vocais Comportamento imaturo

Medos Problemas de alimentação

Resposta lentificada Alterações de humor

Destrutividade Problemas com o sono

Irritabilidade Terror noturno

Tristeza excessiva Pesadelos

Autoagressão Bruxismo

Teimosia Chupar o dedo

Problemas com o sono Prende a respiração

Pensamento suicida Medo da separação

Isolamento Coloca fogo nas coisas

Alto nível de atividade Mentira

Crueldade com animais/crianças Rouba/furta

Agressividade Facilmente frustrável

Agitação Manias

Atrapalhado/desajeitado Outros:

11 - HISTÓRIA ESCOLAR:
- Frequentou creches - Idade que entrou para a escola? Por quê?
- Repetiu de ano? - Por quê?
- Houve problema com professor (es)?

- O que você acha da escola? - Há uma abertura, um diálogo?

SEU (SUA) FILH0 (A)

Gosta da escola? ( ) sim ( ) não

Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não

Bom relacionamento com ( ) sim ( ) não

os colegas?

É organizado [material ( ) sim ( ) não

escolar e/outros]

Liste os problemas escolares que o(a) aflijam:

O que você vê como forças (pontos fortes) em seu(sua) filho(a):

12- ESTIMULAÇÃO :
- De que atividades ele(a) participa: Música ? Dança ? Esporte?
- Como a criança brinca? Sozinha? Com os amiguinhos? Só meninas? Misto?
- Tem ciúmes de seus brinquedos? É organizada?
- Que tipos de brincadeiras ou brinquedos gostava mais quando tinha, por exemplo 2 anos, 4
anos, 6 anos, etc.

13- FINALIZANDO:

O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?_______________________________________________

O que você não gosta nele(a): _____________________________________________________
Responsável pelo preenchimento: _______________________________________________
Ass: _______________________________________________________________________

Ocauçu, _____de __________de_______.