ANAMNESE NEUROPSICOPPEDAGÓGICA

1- IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Apelido: Gosta do Apelido:
Quem escolheu:

Data do Nascimento: ____/____/____ Idade: ____meses: _____

Local de nascimento: Língua Materna:

Nome da mãe: Ocupação:

Idade: Escolaridade:

Telefone: E-mail:
Nome do pai: Ocupação:

Idade: Escolaridade:

Telefone: E-mail:
Endereço:

Religião da família:

2- IDENTIFICAÇÃO DA QUEIXA

2.1- Encaminhado (a) por:________________________________________

2.2- Qual a queixa: _______________________________________________

2.3- Quando começaram as dificuldades: ______________________________

2.4- A família relaciona estas dificuldades com alguns destes fatos:

Separação dos Pais ( ) Doença de um membro da família ( )

Divórcio ( )
Mudança de escola ( )
Nascimento de outro filho ( )
Problemas Legais ( )
Relatar algum outro problema:
Mudança de residência ( )
Perda/Mudança de emprego ( )
Estresse financeiro ( )
Outros ( )
 2.5- De que forma esta dificuldade afetou a sua família? Como a família reagiu
frente a dificuldade?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3- HISTÓRICO GESTACIONAL E DE SAÚDE

Adoção (quais dados que a família possui):

Filho (a) biológico (a):

Histórico de aborto anterior ao nascimento da criança que avaliaremos:
Sim ( ) Não ( )
Aborto natural ou provocado:

Quantidade de gravidez:
Alguma complicação? De qual filho?
A gravidez da criança que avaliaremos foi desejada?
Criança cujo nascimento não foi planejado:
Filho (a) desejado (a):
Com quanto tempo de união engravidou?
Investigar se ocorreu qualquer complicação no período de gravidez desta
criança (anemia, pressão alta, diabetes, infecções, hospitalizações, etc.).
3.1- História do nascimento

Duração do parto:
Parto Induzido: Fórceps:
Cesárea:
Cordão em volta do pescoço:
Nasceu roxinho:
Necessitou de oxigênio:
Problemas para respirar: Teve convulsões:
Apgar:
Peso ao nascimento: Cm:
Icterícia: Qual:
Foi empregado algum tipo de medicação: Qual:
Outros:

Sucção? Choro?
Rejeição de alimentos? Sono?
Cólica? Apneia (paradas na respiração)
Vômitos?
Como foi a passagem da alimentação líquida para a pastosa?

Como é a alimentação atual?

3.2- Desenvolvimento
Controle da cabeça (mês)
Engatinhar___ meses OU ____ano(s)
Fala 2/3 palavras numa frase
Fala (compreensão/expressão)
Correr, saltar, atividades físicas
Forma de brincar
Sentar sozinho (mês)
Andar sem apoio ____meses OU
____ ano(s)
Controle dos esfíncteres:
Diurno ________Noturno ________
Funcionamento independente (comer,
vestir-se, higiene pessoal) ________
Desenvolvimento social (habilidades
 sociais, interação com colegas, jogos)

3.3- Doenças na Infância (Lembrete: de acordo com colocação em nossa

formação, este tópico precisa ser revisto)
Febre alta Sarampo Caxumba
Meningite Encefalite Lesões cerebrais
Problema cardíaco Enxaqueca Dor de cabeça
AIDS Problemas visuais Problemas de audição
Pólio Tontura Alergia à comida
Tosse Calafrios frequentes Alergia a medicamentos
Catapora Febre alta Asma
Infecção de ouvido Sinusite Bronquite

Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? Caso
positivo, explique:

Internação/acidente/cirurgias?
Idade?
Período da internação?
Sua criança não vai à escola frequentemente, por causa da doença?
Quantas vezes faltou este ano?

Exames ou acompanhamentos que já realizou:

TESTE IDADE LOCAL QUANDO RESULTADO
Audição
Visão
EEG
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética

Alergias
Psicológico
Fonoaudiológico
Psicopedagógico
Outros
 3.4- Sintomas físicos e alterações atuais (Creio que este tópico também
mereça ser revisto)
Diz se sentir fraco:
Há alguma paralisia- Especifique:
Dor de cabeça:
Relata outro tipo de dor:
Problemas ortopédicos:
Náusea:
Problemas visuais:
Problemas auditivos:
Relata ver coisas, pessoas, animais que outras pessoas não estão vendo;

Relata não sentir gosto (paladar):

Problemas com olfato:
Controle urinário:
Mudança de apetite/peso:
Alteração no padrão do sono:
Tonturas:
Outros:

4- HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

Que tipo de acidente ou doença (físicas, neurológicas ou psiquiátricas) a sua

família teve de lidar? (Nome da doença, diagnóstico, ano do início, condição
atual).

Há alguma doença recorrente em sua família?

5- COMPORTAMENTO

5.1- Comportamentos atuais

Tiques musculares Resistência (desafiante)

Tiques vocais Comportamento imaturo
Medos Alteração de humor
Resposta lentificada Terror noturno
Destrutividade Pesadelos
Irritabilidade Bruxismos
Tristeza excessiva Chupar o dedo
Autoagressão Prende a respiração
Teimosia Medo da separação
Problemas com o sono Coloca fogo nas coisas
Pensamento suicida Mentira
Isolamento Rouba/furta
Alto nível de atividade Facilmente frustrável
Agressividade Manias
Agitação Atrapalhado/desajeitado
Crueldade com animais
O que mais gosta no(a) seu/sua filho(a)

O que incomoda no(a) seu/sua filho(a)

5.2- Cuidados com a criança

Normalmente, quem cuida/disciplina seu (sua) filho(a):

Quais métodos, você acha que foram eficazes para disciplinar/educar sua
criança (usar recompensas, retirar privilégios, isolar, bater, etc.)
 Como o seu (sua) filho(a) reage à disciplina:

6- EXPERIÊNCIAS ESCOLARES

Escola que frequentou Adaptação Desempenho Reprovação

Observações:

6.1- Como foi o processo de alfabetização de seu/sua filho(a)? (investigação do

método)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________

6.2- Em relação à leitura, à escrita e ao cálculo, como seu/sua filho(a) se

encontra? (Dê exemplos do que ele (a) já sabe ler/escrever?).
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
6.3- O que os professores dizem a respeito das dificuldades de seu/sua filho
(a)? Tem algum dado sobre o que está acontecendo com ele(a) em sala de
aula?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
6.4- E em casa, como é seu/sua filho(a)? (Queixa secundária)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________

6.5- Fale-me sobre o dia do(a) seu/sua filho(a), desde o momento em que ele
(a) se levanta, até deitar e dormir:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________

6.6- Fale-me sobre a rotina do final de semana:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

6.7- Como é o comportamento de seu/sua filho(a) ao fazer os deveres

escolares?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6.8- E como vocês reagem?

 6.9- Seu/sua filho(a):

Gosta da escola Sim ( ) Não ( )

Gosta dos professores Sim ( ) Não ( )

Bom relacionamento com os colegas Sim ( ) Não ( )

É organizado com seus pertences Sim ( ) Não ( )

Faz uso do lápis Sim ( ) Não ( )

Faz uso da caneta Sim ( ) Não ( )

Liste os problemas escolares que o (a) aflijam:

O que você vê como forças (pontos fortes) em eu/sua filho(a)...

Qualidades:
Habilidades:

Informações adicionais:

Você está satisfeito (a) com o programa escolar atual de seu/sua filho(a)?
Sim ( ) Não ( )

6.10- E os outros filhos, como são?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

7- ASPECTOS GERAIS (OBSERVAÇÕES/ANOTAÇÕES DO TERAPEUTA)

Nível intelectual global (só psicólogos avaliam este item)

Planejamento/organização (observação do material escolar e perguntar à
família)

Completar uma atividade (perguntar como a criança faz as tarefas em casa e

se há queixas dos professores)

Adaptação à mudança (rigidez- Ex: Amanhã iremos ao parque, mas chove e o

passeio foi cancelado. Como a criança se comporta?)

Concentração (perguntar à família e observar durante as sessões)

Distração (perguntar à família e observar durante as sessões)

Impulsividade/agitação e inquietude (perguntar à família e observar durante as

sessões)

Aprendizado e evocação (relata dar branco durante a prova). A família vê que

ele estuda e toma o “ponto” que a criança diz ter esquecido?

Compreensão (compreende o que é falado, ou necessita da repetição para que

ocorra a compreensão?)

Expressão (se expressa com clareza?)

Perde-se facilmente (ao ler, ao falar, ao brincar?)

Escrita espontânea (dificuldades, postura)

Leitura (lenta, silabada, pula linha)

Matemática (manejo com dinheiro em brincadeiras no consultório. Pergunte

aos pais se acriança tem vivência com dinheiro).

Confusão/Desorientação

Outros:

Data;
__________________________,_______ de ___________________de______
Assinatura do responsável pelas informações

__________________________________
Grau de parentesco

__________________________________

Assinatura da Neuropsicopedagoga

__________________________________