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Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ
ANAMNESE IDOSO
IDENTIFICAÇÃO
Queixa: ____
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas:
Sensórias
Comprometimento visual ( )
Perda auditiva ( )
Preocupações Intelectuais
Linguagem
Habilidades não verbais
Memória
Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ( )
Ansiedade ou nervosismo ( )
Estresse ( )
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados?
Matrimonial/Familiar:
Financeiro/Jurídico:
( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Histórico Médico
Demência
Diabetes
Doenças cardíacas
Câncer
Grandes cirurgias
Problemas psiquiátricos
Outros
História da família
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus
irmãos? ________________________________________________________________
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Histórico Profissional
Hipótese Diagnóstica:
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Neuropsicopedagoga(o)