Este protocolo de avaliação psicossocial tem objetivo auxiliar o médico, na investigação

dos riscos psicossociais conforme definido no item 33.3.4.1 da NR-33 e no item 35.4.1.2 da
NR-35, devendo ser utilizado como instrumento de triagem para avaliações mais detalhadas.
O formulário deverá ser preenchido e assino pelo trabalhador e avaliado pelo médico que
concluirá quanto a necessidade ou não de avalição especificas.

Dados Gerais:
Nome: Data de nascimento: ___/____/____
Sexo: F ( ) M ( ) Filhos :( )SIM ( )NÃO
Sim, Quantos? _______________ Estado Civil: ________________________
Naturalidade: __________________Religião: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espirita ( )
outro_____ Praticante religioso ( ) sim ( ) não
Mora atualmente com: ( ) Mae/Pai ( ) Sogro/Sogra ( ) Filhos ( ) Sozinho ( ) Outro
Nº de cômodos na casa: __________
Renda familiar: ( ) Até R$ 800,00 ( ) De R$ 800,00 a R$ 1.500,00 ( ) Acima De R$ 1.500,00
Empresa: ________________________________________________________________
Função: _________________________________________________________________

Antecedentes pessoais:
Responda as questões Se, sim especifique
abaixo? Sim Não abaixo:
01- Possui algum antecedente
psiquiátrico/neurológico?
02-Possui familiares com
antecedentes psiquiátricos?

03- Você já teve convulsões,

desmaios ou sincopes?
04-Voce faz uso de
alguma droga?
05-Voce faz uso de
bebidas alcoólicas ?
06-Voce faz uso de algum
medicamento ?
07- Sente efeitos colaterais deste
medicamento?
08-È fumante? Há quanto tempo? Quantos cigarros por dia?
PERCEPÇÕES
Responda as questões abaixo
Nunca Raramente Frequente Sempre
09- Costuma ouvir vozes de pessoas que
não estão presentes?
10- Enxerga vultos ou
tem visões?
11- Sente-se
perseguido?
12- Sente obrigado a agir
contrário a sua vontade?
RELACIONAMENTO INTERPESSOAL

Responda as questões abaixo:

13- Costuma ter brigas ou entrar em conflitos?

Se, sim com quem são as brigas? ( ) família ( esposa, filhos, pais, irmão) ( ) amigos ( ) colegas
de trabalho ( ) pessoas de CONVIVIO geral

Sintomas cognitivos

Costuma sentir ou ter: Nunca Raramente Frequente Sempre

14- Ideias fixas, e/ou permanentes?

15-Comportamentos compulsivos (sem
controle) não consegue deixar de fazer
qual(is)?

16- Sentimento de tristeza e/ou

desanimo.

17- Crise de choro.

18- Sentimento de abandono.

19- Insônia ou sono interrompido.

20-Duvidas sobre a sua própria

capacidade?

21-Falta de apetite ou apetite excessivo.

22- Vontade de isolar-se.

23-Mau-humor ou irritação.

24- Cansaço com facilidade.

25-Preocupações permanentes.
Qual (is)?

26-Desejo de morrer ou de se matar.

28-Agitação.

29- Falta de concentração.

30-Medo de altura.

31-Medo de espaços fechados.

32-Medo do escuro.

33- Outros medos (especifique).

Data:_______/__________/_________ Assinatura:____________________________

HISTÓRIA CLINICA:

DOENÇAS
CRONICAS:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

CASOS E
INTERNAÇÃO:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ENFRENTAMENTO:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

SINTOMAS FISICOS E/OU

PSICOLOGICOS:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
PSICOTERAPIA/FONO/FISIO/NEURO/
PSIQUIATRIA:________________________________________________________________
___________________________________________

Preenchimento médico:
Orientação Espaço- Temporal:

O paciente consegue localizar-se no tempo e no espaço? Sabe onde está, dia, semana?
( ) sim ( ) não

Aspecto Geral:

O paciente este vestido de maneira adequada, sua aparência de asseio, penteado, postura
adequada durante a consulta? ( ) sim ( ) não

Comportamento:

O paciente apresenta gesticulação normal, (sem exageros ou excessivamente imóvel) suas

fasces é normal, se, apresentar alterações? ( ) Sim ( ) não

Fala:

Percebe-se alguma alteração a sua fala? (Aceleração ou lentidão) ( ) sim ( ) não

Parecer:

( ) Existe a necessidade de encaminhamento do paciente para avaliação psicológica/psiquiátrica

para a definição de sua aptidão para trabalho em espaços confinados ou em altura

( ) Não existem indícios objetivos no momento que exijam algum encaminhamento para
avaliação especializada não havendo contra- indicação para trabalhos em, espaço confinados ou
em altura .

Antônio Carlos Folle- MD

 CRM 9628
Medicina do Trabalho
Pericia Médicas