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  • Acuidade Visual - Modelo

    Enviado por

    Cempeas Assessoria
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    O documento é um formulário de avaliação de acuidade visual de um funcionário, contendo informações sobre a empresa, o funcionário, setor e cargo, além de campos para preenchimento dos resultados dos exames dos olhos direito e esquerdo classificados como bom, regular ou ruim de acordo com os índices listados. O formulário inclui também campo para observações e é assinado pelo médico responsável pela avaliação.

    Descrição original:

    Título original

    ACUIDADE VISUAL- MODELO

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

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    de 1

    ACUIDADE VISUAL

    Empresa: Sexo:

    Funcionário: Tipo:

    Setor: Idade:

    Cargo: RG:

    AVALIAÇÃO

    Uso de lentes Auxiliares: ( ) Sim ( ) Não

    Olho Direito Olho Esquerdo

    Bom Regular Ruim Bom Regular Ruim

    Índices:

    Entre 20/20 - 21/15 = Bom

    Entre 20/40 – 20/25 = Regular

    Entre 20/20 – 20/70 – 20/50 = Ruim

    OBS:

    Data do exame:

    ________________________ ______________________
    Md. Antônio Carlos Folle
    CRM: 9628
    242.496.290-15

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