FICHA DE INSPEÇÃO DO TRABALHADOR

PACIENTE: _________________________________________________________
EMPRESA: Eva Brasil Indústria de Componentes e Calçados Ltda

1. Possui problemas cadíaco? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? __________________________

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2. Tem algum problema ósseo (reumático, osteoporose, traumático)?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual? _______________________________________________________

3. Antecedentes oncológicos? SIM ( ) NÃO ( ) Ativo ( ) Tratado ( )

Há quanto tempo? ____________________________________________________________
4. Presença de prótese? SIM ( ) NÃO ( ) Local:__________________________

5. Problema de circulação sanguínea (flebites, varizes)? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?

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6. Alteração ou lesões cutâneas? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? _______________________

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7. Hipertensão? SIM ( ) NÃO ( )

8. Realizou alguma cirurgia? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? _____________________________

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9. Tem alguma alergia ou hipersensibilidade? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?______________

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10. Tem ou sente alguma doença? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_______________________

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11. Faz algum tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_______________________

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12. Toma algum tipo de medicamento diariamente? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_______

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13. Empresas onde já trabalhou?
EMPRESA FUNÇÃO TEMPO

14. Algo a mais de importante? _________________________________________________

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Assinatura do trabalhador

Eva Brasil Indústria de Componentes e Calçados Ltda

08.397.578/0001-35
Av. Madre Nely Sobreira, 710, Tiradentes, Juazeiro do Norte/CE