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ACUIDADE VISUAL Data Aplicação: ____/___/____

Identificação Colaborador:
Nome: _____________________________________________________________ Idade: __________
Data de Nascimento: ___/____/_____ CPF: ____________________ Função: ________________

Empresa Solicitante:
Razão Social: ____________________________________________________CNPJ: _________________

QUESTIONÁRIO

Usa óculos ou lentes de contato ? Sim Não

História prévia de patologia (s) Oftalmológica(s) ?
Sim Não
Especifique:
Exame realizado com lentes corretivas? Sim Não

TABELA DE SNELLEN

20/200(1) 20/100(2) 20/70(3) 20/50(4) 20/40(5) 20/30(6) 20/25(7) 20/20(8)

O.D
O.E
A.O

TESTE DE JAEGER

J6 J5 J4 J3 J2 J1
O.D
O.E
A.O

Satisfatória>
APRESENTA ACUIDADE VISUAL:
Insatisfatória>

Observações:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________

Médico Examinador
CRM: