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Modelo Laudo Acuidade Visual

Este documento é um relatório de exame de acuidade visual realizado por uma clínica oftalmológica. O relatório contém informações sobre o paciente como nome, idade, data de nascimento e empresa solicitante. Faz perguntas sobre uso de óculos ou lentes de contato e histórico de problemas oftalmológicos. Realiza testes de acuidade visual usando a tabela de Snellen e teste de Jaeger e conclui se a acuidade é satisfatória ou insatisfatória.

Enviado por

Nayara Guepy
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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MEDCORP SGA MEDICAL SERVICES LTDA MEDCORP SERVIÇOS MÉDICOS LTDA

CNPJ:046.563.558/0001-86
(85) 9 9158.7509/ 9645.5079
CNPJ:14.506.221/0001-40
(85) 9 8225-6407/ 9706.3591 !"# Clinic

ACUIDADE VISUAL Data Aplicação: ____/___/____

Identificação Colaborador:
Nome: _____________________________________________________________ Idade: __________
Data de Nascimento: ___/____/_____ CPF: ____________________ Função: ________________

Empresa Solicitante:
Razão Social: ____________________________________________________CNPJ: _________________

QUESTIONÁRIO

Usa óculos ou lentes de contato ? Sim Não


História prévia de patologia (s) Oftalmológica(s) ?
Sim Não
Especifique:
Exame realizado com lentes corretivas? Sim Não

TABELA DE SNELLEN

20/200(1) 20/100(2) 20/70(3) 20/50(4) 20/40(5) 20/30(6) 20/25(7) 20/20(8)


O.D
O.E
A.O

TESTE DE JAEGER

J6 J5 J4 J3 J2 J1
O.D
O.E
A.O

Satisfatória>
APRESENTA ACUIDADE VISUAL:
Insatisfatória>

Observações:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________

Médico Examinador
CRM:

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