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Formulario de Triagem Oftalmologica PDF

Este documento é um formulário de triagem oftalmológica que coleta informações pessoais do paciente como nome, idade, data de nascimento e telefone, além de antecedentes médicos e queixas oftalmológicas. O formulário também avalia a acuidade visual, refração, biomicroscopia, pressão intraocular e possíveis hipóteses diagnósticas para orientar a conduta médica.

Enviado por

Josué Ribeiro
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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Este documento é um formulário de triagem oftalmológica que coleta informações pessoais do paciente como nome, idade, data de nascimento e telefone, além de antecedentes médicos e queixas oftalmológicas. O formulário também avalia a acuidade visual, refração, biomicroscopia, pressão intraocular e possíveis hipóteses diagnósticas para orientar a conduta médica.

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FORMULÁRIO DE TRIAGEM OFTALMOLÓGICA DATA: ___/___/___

INFORMAÇÕES DO PACIENTE
*Nome: Idade:

Data Nascimento: Sexo: *Telefone:


( )Masculino ( )Feminino

Endereço:

Cidade/Estado: Encaminhado por:

ANTECEDENTES PESSOAIS
( )Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Outros:

Medicamentos em uso:

*INFORMAÇÕES DE TRIAGEM
Quando baixa visão Outros:
( )OD _______ ( )OE _________

*REFRAÇÃO - LONGE ADIÇÃO AV

OD

OE

*BIO: *( ) PIO ____h


____________________________________
*Catarata: ( ) ausente OD ______ OE _____
( )Nuclear ( )SCP ( )Central ++++/4
Circule intensidade [Link].

*FO:
__________________________________________________________

*HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
*MÉDICO/CARIMBO

Conduta:

*Preenchimento Obrigatório

OBSERVAÇÃO:

Após recebimento desta ficha preenchida pelo médico, sua


consulta só será agendada se for aprovada pela Comissão de Triagem de
acordo com as normas e critérios desta Instituição.
Caso o médico oftalmologista tenha preferência de utilizar seu
próprio receituário, será aceito desde que conste as informações de
preenchimento obrigatório (*) conforme acima.

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